LICEUL DE SERVICII ,,SF.

APOSTOL ANDREI „ PLOIEŞTI

DOMENIUL : Sănătate şi asistenţă pedagogică
SPECIALIZAREA : Asistent medical generalist
NIVEL DE CALIFICARE : 5

CAIET DE PRACTICĂ
ANUL I

ELEV:Popovici Ana-Maria
CLASA:1 C AMG
 PLAN DE ÎNGRIJIRE

1.Culegerea datelor

Metode de culegere a datelor : interviul, observaţia luarea de notite

Surse de culegere a datelor: pacientul, familia, dosarul medical

DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI:

 Nume:N
 Prenume:A
 Varsta:30 ani
 Sex:feminin
 Religie:ortodoxa
 Stare civilă:casatorita
 Nationalitate:romana
 Ocupaţia:functionar bancar
 Domiciliul:mediul urban
 Condiţii de viaţă şi de muncă : locuieste intr-o casa cu 5 camere la etajul 2 impreuna cu
soțul și cei doi copii
 Gusturi personale şi obiceiuri: consumă o cafea /zi, fumează 20 țigări/zi, nu consumă
alcool
 Mod de petrecere a timpului liber: îi plac plimbarile in aer liber impreuna cu familia

DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

A) DATE ANTROPOMETRICE
 Greutate :55kg
 Inălţime:1,65m
 Grup sanghin:AII
 Rh:negativ
B) LIMITE SENZORIALE

 Alergii:polen,penicilina

 Proteze:-

 Acuitate vizuală şi auditivă:in limite fiziologice

C) Somn:putin odihnitor,5 ore/noapte

 D) Alimentaţie:mese regulate,regim alimentar echilibrat

E) Eliminări: 2 mictiuni pe zi; afirmă că prezintă usturime la micțiune; un scaun/zi

F) Mobilitate:buna

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

Tata - astm bronsic infecto-alergic

Mama - HTA stadiul II

ANTECEDENTE PERSONALE
 Fiziologice: menarha la 13 ani, nașteri - 2 , avorturi - 0

 Patologice:
-Astm bronsic diagnosticat la 28 de ani
-Apendicectomie la 24 de ani
INFORMAŢII LEGATE DE BOALA
 Motivele internării:
Pacienta in varsta de 30 de ani se interneaza cu următoarele simptome:
-dispnee expiratorie tip Wheezing
-anxietate
-tuse seacă, secreție perlată
-durere toracică cu senzație de constricție
-cianoză ușoară la extremități

 Istoricul bolii:
Pacienta în vârstă de 30 de ani s-a prezentat la Unitatea Primirii Urgente în cu
următoarele simptome: strănut, rinoree, apoi s-au instalat dispneea și tusea seacă.
Această criză de astm bronsic a fost declanșată după ce a primit un buchet de flori,
pacienta fiind alergică la polen. Pacienta este cunoscută cu astm bronșic de la 28 de
ani

 Diagnosticul la internare:astm bronsic alergic in criza

 Data internării:17.12.2020

Analiza pe aparate:

- Stare generala :moderat alterata

-Stare de nutritive:stabila

- Starea de constienta :constienta

- Tegumente si mucoase : normal colorate și curate, dar uscate, mucoase uscate

- Tesut adipos :integru

- Sistem ganglionar :integru

- Sistem osteo - articular :integru morfo-functional, normoton, normotrof,

normokinetic

- Aparat respirator : torace normal conformat,vibrații vocale transmise, muurmur

vezicular, șoc apexian in spatiul intercostal V pe linia medio-claviculara,
R=14r/min

- Aparat cardio-vascular : TA=160/85mmHg, P=52 p/minut

- Aparat digestiv : mobil cu respirație, nedureros la palpare, tranzit intestinal

prezent cu normoscaun

- Aparatul uro-genital : eliminari urinare inadecvate cantitativ si calitatativ

- S.N.C :fara sechele neurologice

2. Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale

Nevoia Manifestarea Surse Manifestarea Problem No

Fundame de independenţă de de dependenţă a ta
ntală dificultate de
dependen
ţă
1.Nevoia Organe de simt spitalizare anxietate Comunic 2
de a integre a are
comunica Aparatul inadecva
locomotor integru ta la
Pacienta este nivel
orientata in timp afectiv
si spatiu
Stabileste relatii
 armonioase cu
semenii
2.Nevoia torace normal Alterarea Bradipnee Alterarea 3
de a conformat,vibrații parenchim R=14r/min respirati
respira si vocale transmise, ului Cianoza ei
a avea o murmur vezicular, pulmonar Stranut
buna șoc apexian in si a Rinoree
circulatie spatiul intercostal mucoasei Tuse seaca
V pe linia medio- bronsice Bradicardie
claviculara,puls P=52p/min
ritmic, amplu,tip Hipertensiune
de respiratie = T.A=160/85mm
costal spuerioara, Hg
ritmica Senzatie de
constrictie
Dispnee
Durere toracica
Sputa perlata
3.Nevoia Nutritie stabila Alterarea Mucoase Hidratar 2
de a bea abdomen mobil cu parenchim uscate, usoara e
si a respirație, ului deshidratare inadecva
manca nedureros la pulmonar ta prin
palpare, tranzit deficit
intestinal prezent
cu normoscaun

4.Nevoia Postura adecvata - - - 1

de a se Miscari adecvate
misca si a de extensie,flexie,
avea o Adductie,abductie,
buna rotatie,
postura Circumductie
Sistem muscular și
osteo-articular:
integru morfo-
functional,
normoton,
 normotrof,
normokinetic

ROT- prezent

5.Nevoia Somn fara Durere Somn Ore 2

de a cosmaruri toracica, neodihnitor insuficie
dormi si a Adoarme cu constrictie, nte de
se odihni usurinta tuse//altera somn-
rea 5ore/noa
parenchim pte
ului
pulmonar
6.Nevoia Culoare galben Alterarea Disurie, Eliminar 3
de a deschis parenchim Hiperstenurie,o e urinara
elimina Scaun in limite ului ligurie inadecva
normale, forma, renal//alter ta
culoare, area cailor cantitativ
transpiratii urinare si
minime calitativ
Alterarea Eliminare de Expector
parenchim sputa perlata atia
ului
pulmonar

7.Nevoia Vesminte adecvate - - - 1

de a se varstei,sexului,
imbraca greutatii
si
dezbraca
8.Nevoia Temperature in - - - 1
de a limite normale(37
mentine grade)
temperatu Piele roz
re
corpului
in limite
normale
9.Nevoia Par ingrijit,urechi Dezechilibr Tegumente Alterarea 2
de afi curate,cavitate u uscate tegument
curat,ingr bucala hidroelectr elor
ijit si de integra,unghii olitic Si
a-si curate,deprinderi mucoasel
proteja igienice or
tegumente corespunzatoare
le si
mucoasel
e
10.Nevoia Respectarea Deficit Predispozitie la Vulnerab 2
de a evita Masurilor de senzorial infectii,surme ilita
pericole prevenire a naj te fata de
accidentelor// pericole
securitate fizica si
psihica
11.Nevoia Convingeri - - - 1
de a fi personale despre
preocupat realitate
in vederea Spiritualitate
realizarii Morala
12.Nevoia Stima de sine Spitalizare tristete Refuz de 2
de a se Dragoste fata de a
recrea munca indeplini
activitati
recreativ
e
13.Nevoia Destindere - - - 1
de a Satisfactie
actiona Amuzament
conform
propiilor
convinger
isi de a
practica
religia
14.Nevoia Dorinta si Spitalizare Cunostinte Cunostin 2
de a interesul de a insuficiente te
 invata sa- independenta asupra bolii,a insuficie
si masurilor de nte
pastreze prevenire
sanatatea

Total scor :25, grad de dependenta II = dependenta moderata

Nevoi fundamentale afectate :

1. Nevoia de a comunica.
2. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie.
3. Nevoia de a bea si a manca.
4. Nevoia de a dormi si a se odihni.
5. Nevoia de a elimina.
6. Nevoia de afi curat,ingrijit si de a-si proteja tegumentele si mucoasele.
7. Nevoia de a evita pericole.
8. Nevoia de a se recrea.
9. Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea.

Diagnostic nursing (PES )

1. Comunicare inadecvata la nivel afectiv din cauza spitalizarii, manifestata prin anxietate.

2. Alterarea respiratiei din cauza alterarii parenchimului pulmonar, manifestata prin

bradipnee/brahicardie/tuse

3. Hidratare inadecvata prin deficit din cauza alterarii parenchimului pulmonar,

manifestata prin mucoase uscate.

4. Ore insuficiente de somn din cauza durerii toracice, manifestata prin somn neodihnitor.

5. Eliminare inadecvata cantitativ si calitativ din cauza alterarii cailor urinare/

parenchimului renal, manifestata prin disurie/hiperstenurie.

6. Expectoratia din cauza alterarii parenchimului pulmonar, manifestata prin eliminare de

sputa perlata.
 3. Planificarea îngrijirilor

3.1 Obiective
Pac sa prez respiratie adevcata in term de,,,,,,,,(R, P, TA, Temp
=obiectiv de cateva ore2-3-4)
Somn si alim = ob term mediu
Mobilitate= t.lung
1pb =1obiectiv
1obiectiv = pt mai multe pb

Pac sa prez confort psihic si fizic pe durata spitalizarii.

Pac sa prez resp adecvata in 3 ore.

3.2 Intervenţii
4.Aplicarea îngrijirilor

Problema Obiective Intervenţii autonome/ Evaluare

delegate
5. Evaluare

5.1 Externarea :

- Data externării

- Starea la externare

- Diagnostic la externare

5.2 Bilanţul autonomiei la externare

5.3 Plan de recuperare( Recomandări la externare)