Electrocardiograma normala

Morfologia undelor si axul electric

Analiza ECG

Ritm Frecventa Axa QRS

Frecventa=60/RR (sec)

Morfologia undei P Interval PR Morfologia QRS Segment ST Morfologia undei T Morfologia undei U Intervalul QT corectat

Analiza undelor

Contur Durata Amplitudine maxima (pozitiva, negativa) Ax

Derivatiile ECG standard (bipolare)

Orice axa de derivatie bipolara inregistreaza conform polaritatii sale deflexiuni pozitive si negative, mijlocul axei reprezentand punctul zero electric

Derivatiile bipolare exploreaza vectori ai campului electric care au proiectii favorabile in plan frontal

Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth leve

Derivatiile unipolare ale membrelor

n

Axa unei derivatii unipolare este linia imaginara care uneste electrodul explorator cu centrul electric cardiac. Proiectiile pe acest segment al axei de derivatie se inregistreaza pozitiv. Proiectiile pe prelungirea in sens opus se inregistreaza negativ. Derivatiile bipolare exploreaza fenomenele electrice in plan frontal

+ +

Plasarea electrozilor pentru derivatiile precordiale Click to edit Master text styles Click to edit Master text styles
Second level

Second level

Third level

Third level

Fourth level Fifth level

Fourth level Fifth level

nV1:

spatiul 4 intercostal parasternal drept

nV2: nV3: nV4:

spatiul 4 intercostal parasternal stang intre V2 si V4 spatiul 5 intercostal stang pe

Sistemul de axe ortogonale

Unda P
Activarea atriala
incepe in nodul sinoatrial sau in celule atriale cu functie de pacemaker din vecinatate

se raspandeste radial si depolarizeaza pe rand: atriul drept, septul interatrial, atriul stang

Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level

Unda P
Portiunea initiala - depolarizarea AD vector orientat care anterior Depolarizarea AS si a peretelui atrial drept inferior - orientata catre posterior

Ambele componente ale undei P sunt orientate catre inferior si catre stanga si formeaza o singura unda in plan frontal

Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level

Plan frontal O analiza atenta a undei P sau amplificarea ei releva de obicei prezenta unei incizuri la varf q Cele doua componente se vizualizeaza bine in derivatiile precordiale drepte (V1 si V2)
q

Unda P
n

Durata undei P care reprezinta durata activarii atriale variaza intre 80 110 ms

Durata 120 ms anormala

Axa undei P
Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level
in plan frontal variaza intre 0 si +75, cel mai frecvent intre +45 si +60

Unda P in derivatiile bipolare

n

Unda P sinusala este intotdeauna pozitiva in derivatiile DI si DII si negativa in derivatia aVR

In derivatia DIII poate fi pozitiva, bifazica sau negativa Bifazica deflexiunea initiala este pozitiva si a doua componenta este negativa Unda P bifazica in DIII - aproximativ 7% dintre subiectii normali Unda P in aVL este de asemenea variabila ca polaritate Negativa relativ frecvent Cand este bifazica prima deflexiune este negativa si a doua pozitiva In derivatia aVF unda P este de obicei pozitiva dar ocazional poate fi bifazica sau aplatizata

Unda P in derivatiile precordiale

de obicei bifazica in V1 si V2

deflexiunea initiala pozitiva cea terminala negativa

cand amplitudinea uneia dintre cele doua deflexiuni este prea mica unda poate sa apara in intregime pozitiva sau negativa in derivatia V1 dar in derivatia V2 foarte rar unda P este in intregime negativa - In restul derivatiilor precordiale (V3-V6) unda P este intotdeauna pozitiva pentru ca sensul depolarizarii atriale este de la dreapta la stanga

Unda P
Derivatiile DII si V1 cele mai bune pentru analiza undei P privesc depolarizarea atriala din 2 directii opuse

Unda P
Afectiunile care suprasolicita AD modificari ale primei componente a undei P Tipic - bolile pulmonare - unda P inalta P pulmonar Afectiunile care suprasolicita AS modificari ale componentei terminale a undei P P bifid in derivatia DII si deflexiune negativa larga in V1P mitral

Click to edit Master text styles DII Second level Third level Fourth level Fifth level

V1

Amplitudinea undei P
In derivatiile membrelor rareori depaseste 0.25 mV sau 25% din unda R normala In derivatia V1, deflexiunea negativa este de obicei sub 0.1 mV In derivatiile precordiale componenta pozitiva a undei P este de obicei sub 0.15 mV

De retinut

Depolarizare atriala normala incepe in NSA

Vectorul de depolarizare atriala este orientat predominent catre inferior si de la dreapta la stanga

Prima componenta a undei P reprezinta depolarizarea AD iar a doua componenta depolarizarea AS

Derivatiile DII si V1 sunt preferate pentru analiza undei P

Unda P normala nu depaseste ca durata 120 ms si are amplitudinea maxima de 2,5 mm

Unda P normala este intotdeauna pozitiva in DI, DII si V3 V6

Conducerea atrioventriculara
Third level

electric este condus Click to edit Master text styles impulsulla NAV prin cai de de la NSA

Second level

Fourth level Fifth level

conducere specializate care contin fibre Purkinje anterioara, mijlocie, posterioar internodala

Fasciculul Bachmann interatrial conecteaza atriul drept si atriul stang

Intervalul PR
Se masoara de la debutul undei P la debutul complexului QRS

Click to edit Master text styles Second level Third level timpul necesar propagarii impulsului de la atrii prin nodul atrioventricular la fasciculul His, ramurile sale Fourth level si sistemul Purkinje pana la debutul depolarizarii Fifth level ventriculare

nu include durata transmiterii impulsului de la NSA la miocardul atrial q normal durata 120 200 ms q se masoara in derivatia cu unda P cea mai larga si complexul QRS cu durata cea mai mare, evitand astfel erorile de masurare care pot sa
q

Intervalul PR
Intervalul PR include depolarizarea atriala (unda P) si repolarizarea atriala (Tp), orientat in sens invers axei undei P.

Cand amplitudinea repolarizarii atriale e redusa segmentul dintre sfarsitul undei P si debutul complexului QRS e orizontal.

Cand repolarizarea atriala e mai exprimata (ex: tahicardia de efort), segmentul PR este descendent in derivatiile conventionale cu exceptia aVR

Subdenivelarea sub 0.8mm si supradenivelarea sub 0.5 mm sunt in limite normale

Complexul QRS
Reprezinta depolarizarea ventriculara

Vectorii depolarizarii ventriculare: vectorul 1 reprezinta depolarizarea initiala septala si paraseptala - vectorul 2 activarea peretilor liberi ventriculari - vectorul 3 depolarizarea portiunii bazale ventriculare
-

Complexul QRS
Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level

Durata QRS

Click to edit Master text style Second level Third level Se masoara in derivatia cu complexul QRS cel Fourth level mai larg deoarece in unele derivatii portiunea initiala sau terminala a vectorilor poate fi Fifth level perpendiculara pe axul derivatiei generand un
segment izoelectric reducand in mod fals durata QRS

Complexul QRS cel mai larg se regaseste cel mai frecvent in derivatiile precordiale in special V2 si V3

La adult in mod normal durata QRS este intre 70 100 ms (50% dintre adulti 80 ms) Durata QRS este mai mare la barbati decat la femei si la indivizii inalti fata de cei scunzi

Axa QRS
Click to edit Master text styles Second level Reprezinta directia vectorului dominant al depolarizarii ventriculare in plan frontal Third level Fourth level Se determina folosind sistemul de referinta hexaaxial derivat din triunghiul echilateral al Fifth level lui Einthoven
In general se cauta derivatia cu complex QRS izoelectric : directia axei QRS este perpendiculara pe aceasta derivatie sensul - orientat catre polul pozitiv al derivatiei in care complexul QRS are deflexiunea pozitiva cu cea mai mare amplitudine

Metoda alternativa folosind derivatiile DI si aVF

Axa QRS
- Axul QRS in plan frontal este aproximativ +60 (intre -30 si +105). - Deviatie axiala stanga usoara- moderata intre +30 si 0; - Deviatie axiala dreapta usoara- moderata intre +90 si +120, Deviatie axiala stanga marcata aproximativ -60. Deviatie axiala dreapta marcata aproximativ +150. Deviatie axiala stanga superioara intre -60 si -90 Deviatie axiala dreapta superioara intre -180 si -90. - Axa QRS tinde sa se orienteze spre stanga cu varsta
-

Morfologia complexului QRS

Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level

Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level

Derivatiile membrelor

Unda Q
<30-40 ms Amplitudine : <1/3 din R in V5, V6 <1/4 din R in DIII, aVF

Apare cand vectorul initial al QRS fuge de electrodul explorator Cand axa QRS este verticala poate sa apara in derivatiile inferioare iar cand axul QRS este orizontal apare in DI si aVL Durata undei Q este importanta pentru diagnosticul electrocardiografic al infarctului miocardic cu exceptia derivatiilor DIII si aVR in derivatiile membrelor durata undei Q nu depaseste 30 ms In derivatia DIII ocazional durata Q este de 40 ms dar rareori paote fi de 50 ms

Unda R
Amplitudinea maxima a undei R se inregistreaza in derivatia a carei axa este paralela si are aceeasi polaritate cu vectorul dominant al depolarizarii ventriculare

Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level

Amplitudinea undei R: - in DI este dominanta normal < 15mm - in DII este dominanta normal < 19mm - Variabila in DIII: R sau S dominante - aVF similar DIII - aVL similar DI Amplitudini mai mari pot fi intalnite la adultii

Unda S
Unda S este dominanta in aVR La adultii tineri amplitudine pana la 16 mm Unde S relativ ample pot fi prezente in DIII si aVL in functie de axa QRS Amplitudinea S de obicei nu depaseste 9 mm In DI, DII si aVF amplitudinea undei S este subb 5 mm

Daca amplitudinea QRS este sub 5 mm in toate derivatiile membrelor hipovoltaj

Derivatiile precordiale
Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level

Proiectia in plan orizontal a vectorului dominant al depolarizarii ventriculare Activarea initiala a peretelui anterior si activarea tardiva a peretelui posterior explica componenta initiala pozitiva si componenta terminala negativa a QRS in derivatiile cu ax orientat anterior (V1-V4)

Derivatiile precordiale

Deoarece vectorul dominant al depolarizarii ventriculare este orientat la stanga, in derivatiile precordiale drepte se inregistreaza deflexiuni predominant negative (unde S) iar in cele stangi deflexiuni predominant pozitive (unde R)

Unda Q
La subiectii normali exista unde q mici in derivatiile precordiale stangi (cel mai frecvent in V6, mai putin frecvent in V5 si V4 si rar in V3 ) Unde q in aceste derivatii sunt mai frecvente la subiectii tineri decat la cei > 40 ani Unde q pot fi prezente in mai multe derivatii precordiale cand zona de tranzitie este deplasata la dreapta Durata undei Q este < 30 ms Amplitudinea (unde Q mai adanci pot fi intalnite mai frecvent la subiectii tineri) de obicei < 0.2 mV, pot ajunge la 3 sau 4 mm la adolescenti

Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level

Unda R
Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level
Creste in amplitudine de la dreapta la stanga Poate fi absenta in V1 complex QS Complex QS - rar in V2 Amplitudinea maxima a undei R 6 mm Pot fi mai inalte la adultii tineri Cea mai inalta unda R de obicei in V4 sau in V3 Unda R in general mai mica in V6 decat in V5 Apropierea VS de peretele toracic determina in principal amplitudinea undei R in V5 si V6 la subiectii normali.

Unda S
Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level
Cea mai adanca in derivatiile precordiale drepte de obicei in V1 Amplitudinea scade spre derivatiile stangi La indivizii normali ocazional poate ajunge la amplitudine de 30 mm De obicei absenta in V5 si V6 S < 3 mm in V1 anormal Daca amplitudinea QRS este sub 10 mm in orice derivatie precordiala hipovoltaj

De retinut

Depolarizarea de la NAV la miocardul ventricular dureaza intre 80 100 ms

-

Daca durata QRS este mai mare de 120 ms tulburare de conducere

-

In nici o derivatie precordiala unda Q nu trebuie sa depaseasca 40 ms

-

Undele Q din precordiale trebuie sa fie mai mici decat din amplitudinea undei R in aceeasi derivatie
-

Unda r trebuie sa creasca de la V1 la V4 (cel putin!)

Segmentul ST

ick to edit Master text styles In derivatiile membrelor segmentul ST e izoelectric la 75% dintre adultii normali cond level Third level Supra sau sub-denivelarea de pana la 1mm e in general considerata normala Fourth level Supradenivelarea e mai frecventa si de obicei prezenta in derivatiile inferioare. Fifth level
Subdenivelarea e rareori prezenta in derivatiile I, II, sau aVF deoarece vectorul ST in plan frontal, daca e prezent e orientat inferior si la stanga In derivatiile precordiale o discreta supradenivelare de ST e prezenta la peste 90% din subiectii normali Magnitudinea supradenivelarii e proportionala cu amplitudinea QRS.

Reprezinta intervalul dintre sfarsitul complexului QRS (punctul J point, sau jonctiunea ST) si debutul undei T

Orice subdenivelare de ST in derivatiile precordiale e considerata anormala, vectorul

Unda T

Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level

Vectorul undei T este in mod normal orientat spre stanga si inferior si in majoritatea cazurilor anterior La copii si adulti tineri (in special femei) orientarea poate fi usor catre posterior dar cu cresterea varstei orientarea predominenta este spre anterior Pentru ca vectorul este directionat catre stanga si inferior in plan frontal undele T sunt intotdeauna pozitive in DI si DII si inversate in aVR In DIII si aVL undele T pot fi pozitive sau negative in functie de orientarea verticala

Unda T
Amplitudine Normal sub 6 mm in toate derivatiile membrelor Cea mai inalta unda T - de obicei in DII in D I si DII nu trebuie sa fie sub 0.05 mV La femei amplitudinea undei T este mai mica decat la barbati in derivatiile precordiale cele mai inalte unde T se regasesc in derivatiiile V2 si V3 undele T tind sa fie mai mici in derivatiile precordiale stangi decat in V3 V4 normal amplitudinea undei T este sub 10% din cea a undei R

Unda T
normal unda T (pozitiva sau inversata) este asimetrica Panta portiunii initiale este mai lenta decat cea a portiunii terminale Panta initiala a undei T este usor concava

O unda T normala in derivatiile precordiale drepte poate fi bifazica cu o portiune initiala pozitiva si o portiune terminala negativa In timp ce o unda T bifazica negativa pozitiva este intotdeauna anormala, o unda T pozitiva negativa nu este intotdeauna normala

Intervalul QT
Durata sistolei electrice ventriculare

Click to edit Master text styles Second level Third level Intervalul QT scade cu cresterea frecventei cardiace Fourth level Cea mai folosita formula pentru corectia la frecventa Fifth level cardiaca formula Bazett in care limita superioara
De la debutul QRS la sfarsitul undei T in derivatia cu unda T cea mai larga si care are un sfarsit distinct a duratei QT corectat este de 440 ms pentru ambele sexe

Unda U

Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level

Postpotentiale in unele regiuni ale miocardului ventricular Este o unda diastolica cu amplitudine scazuta care apare dupa unda T Jonctiunea T-U e situata la sau aproape de linia izoelectrica , dar poate fi reprezentata de o discreta supra sau subdenivelare Unda U e de obicei: o deflexiune monofazica pozitiva sau negativa, desi poate fi si difazica Are forma rotunjita Durata de 0,15-0,25 sec Ax similar cu cel al undei T Amplitudine 2 mm

Click to edit Master text styles

Second level

Third level

Fourth level Fifth level