Ruptura uterină

1
2
 Definiţie

• Este o soluţie de continuitate nechirurgicală.

• Din categoria “ruptură uterină” sunt excluse
rupturile colului şi perforaţiile accidentale
(manevre abortive, chiuretaje).

Reprezintă o potenţială catastrofă

obstetricală şi o cauză majoră de mortalitate
maternă.

3
 Istoric

• Primul care descrie ruptura este

Guillemeau (1550-1613).
• Au mai fost: Gustav Adolf Michaelis
(1848), Ludwig Bandl (1875),
Houghton (1948), Raynolds (1949).

4
 Frecvenţa

• Este variabilă, 1 la 1500 naşteri până

la 1 la 5000 naşteri şi este în relaţie,
în special, cu calitatea consultaţiei
prenatale şi a asistenţei la naştere.

5
 Clasificare
• Pot apare în timpul sarcinii sau în cursul naşterii.
• Rupturile uterine în cursul sarcinii sunt excepţionale şi pot fi:
• Provocate
• Sunt foarte rare. Pot fi întâlnite la vârste de sarcină avansate. Cauze:
arme albe sau de foc, perforaţii prin corn de bovină, contuzii, accidente de
circulaţie.
• Se însoţesc de leziunile altor organe şi, de regulă, constituie urgenţe
obstetricale. În privinţa leziunilor uterine, şi în funcţie de importanţa lor
şi vârsta sarcinii, se practică: sutura uterină, cu sau fără evacuarea
conţinutului, histerectomie.
• Spontane
• Sunt excepţionale şi survin pe utere cu cicatrici consecutive invenţiilor de
tip: cezariană segmento-corporeală, miomectomie, histeroplastie.

6
 Rupturi în cursul naşterii

• spontane
(fără intervenţia obstetricianului) 15%
• provocate
(în timpul manevrelor obstetricale) 85%

7
 Etiopatogenie rupturi spontane

Cauze materne
• – multiparitatea 2/3 la multipare, 70% la femei cu cel puţin 4 copii. La
primipare în vârstă
• - cicatricile uterine, mai ales distanţă mică între o cezariană şi o sarcină
ulterioară
• - vârsta între 35-40 de ani
• - mediul social - 71% din mediul rural
• - cicatricile colului, rupte şi propagate
• - inserţii vicioase ale placentei, la sarcinile anterioare cu alterarea
structurii SI
• - tumori praevia
• - bazin patologic 20-75%
Cauze fetale – prezentaţii patologice neglijate
• hidrocefalie
• exces de volum total
8
9
 Etiopatogenie rupturi provocate

• intervenţii obstetricale: versiunea

internă, marea extragere (mai ales în
timpul extragerii craniului), forceps
(leziuni segmentare)
• utilizarea intempestivă a oxitocinei

10
 Anatomie patologică
• Corpul uterin este gros şi cu o contractilitate dominantă,
peritoneul de la acest nivel aderă strâns la organ.
• Segmentul inferior este subţire, cu contractilitate redusă;
peritoneul neaderent se decolează uşor. Cel mai frecvent
rupturile interesează acest segment.
• Ramurile arterei uterine, situate în parametre, abordează
uterul lateral. Colateralele corporeale sunt scurte, helicine,
cele cervicale sunt lungi şi ramificate. Din acest motiv
rupturile laterale sângerează mai mult.
• Vezica urinară este solidară uterului. Septurile vezico-
vaginal şi vezico-cervicale sunt dense. Rupturile complicate
pot interesa versantul urinar.

11
12
 Anatomo clinic

• Din punct de vedere anatomo-clinic rupturile pot fi:

• primitive şi complete - toate tunicile uterine (mucoasă,
musculoasă, seroasă) sunt interesate
• Incomplete

• Ruptura la nivelul cicatricii (completă sau incompletă) se

poate face pe o cicatrice dehiscentă sau nu. Ruptura
completă apare mai ales după cicatrice corporeală. Cea
incompletă poate evolua mult timp asimptomatic, cu
progresarea în continuare a sarcinii.

13
 Traiect

• După traiectul lor, rupturile pot fi oblice sau în forma literei L.

• În rupturile complete direcţia rupturii este verticală, aproape
totdeauna pe marginea stângă (datorită dextropoziţiei uterului).
• Rupturile marginei drepte sunt foarte rare şi au, de obicei, cauza
în traumatismele anterioare care au lăsat cicatrici.
• Întinderea rupturilor este variabilă. Cel mai frecvent interesează
întreaga înălţime a segmenului şi se pot propaga la col.
• Injurierea ramurilor uterine determină formarea de hematoame ce
se pot extinde către fosa iliacă sau regiunea lombară.

14
15
 Rupturi complicate

• Rupturile complicate pot interesa vaginul (“explozia”

domului vaginal asociată rupturii uterului), vezica urinară.
• Rupturi secundare (prin dezunirea cicatricii) sunt cele mai
frecvente rupturi întâlnite în practica actuală. Adesea, ele
sunt incomplete (subperitoneale) – marginile rupturilor sunt
mai nete şi plăgile mult mai puţin sângerânde.
• În rupturile uterului, fătul poate rămâne în uter sau poate fi
în cavitatea abdominală, cu sau fără placentă.

16
17
 Diagnostic clinic

• Tabloul rupturii spontane, forma clasică,

se întâlneşte rar.
• Perioada prodromică – travaliul este
trenant
• contracţii de tip hiperkinetic şi hipertonic,
cu relaxare insuficientă
• col gros, edemaţiat, inextensibil
• parturienta este agitată, anxioasă

18
 Iminenţa de ruptură uterină
• Uterul ia forma unei cupole, aşezat pe polul superior al fătului,
fătul este împins în segmentul inferior foarte destins şi subţiat,
mai larg decât cavitatea uterină.
• La palpare, segmentul este destins, împăstat, iar deasupra lui se
găseşte corpul, mai mic şi de duritate lemnoasă.
• Colul uterin este de culoare roşie-albastră, dur, edemaţiat, cu
marginile prinse şi comprimate între prezentaţie şi pereţii
bazinului.
• Dilatarea colului şi progresia prezentaţiei stagnează. Se remarcă
ascensionarea inelului de retracţie prin ascensionarea limitei
segment-corp: semnul Bandl-Frommel.
• - tensionarea ligamentelor rotunde
• - uterul cu aspect de “ceas de nisip” prin alungirea şi extensia SI
• - BCF absente
19
 Tabloul rupturii

• Simptome generale, durere abdominală “în

lovitură de pumnal”, paloare, tahicardie, stare
sincopală.
• Urmează o perioadă în care contracţiile dispar,
durerile se opresc, bolnava "se simte mai bine".
• Apare iritaţie peritoneală prin l.a. şi sânge, alături
de şocul cu tulburări hemodinamice şi hipoxice.
• Prin vagin se poate scurge l.a. şi meconiu, sânge.

20
 Tabloul rupturii
• - conturul uterin se anulează, fătul poate fi palpat în
abdomen, matitate pe flancuri,
• - BCF absente
• - EVD (când fătul n-a fost expulzat în abdomen) prezentaţia
nu mai poate fi identificată, poate fi evidenţiat traiectul
rupturii segmentare şi dacă el s-a propagat la col sau de la
col, uneori se pot percepe anse intestinale în cavitatea
uterină
• - bolnava este cu tensiune prăbuşită, puls la radială abia
perceptibil sau inexistent, dispneică, cianotică la buze,
transpiraţii şi extremităţi reci

21
22
 Forme clinice ale rupturii
spontane
• Insidioase – etiologia principală este
dezunirea cicatricii după cezariană sau a
cicatriciilor apărute după perforaţii sau
rupturi cervico-segmentare necunoscute.
• Sarcina ce evoluează în uterul cicatricial
se consideră sarcină cu risc obstetrical
crescut; uterul cu cicatrici după cezariană
reprezintă circa 85% din uterele
cicatriciale.
23
Imagistică

24
25
 Calitatea cicatricii uterine
• În general, se admite că o cicatrice este cu atât mai
rezistentă cu cât cantitatea de fibre musculare este mai
importantă.
• Dacă proporţia de ţesut fibros este mare, la aceasta
adăugându-se hialinizarea şi numărul redus de elemente
vasculare, calitatea este inferioară.
• Afrontarea corectă, sutura extramucoasă, cu fire separate,
resorbabile cresc calitatea cicatricii.
• Cezariana corporeală lasă cicatricile cele mai expuse
rupturii (corpul este zona cea mai contractilă, peritoneul
nedecolabil, expunerea cicatricii conţinutului cavităţii
abdominale).

26
 Aprecierea calităţii cicatricii

• - condiţii generale: diabet, anemie, subnutriţie, intervalul

între sarcini (cicatricea se stabilizează în circa 1 an)

• - condiţii obstetricale: hemoragia (în special cauzată de

placenta praevia anterioară, infecţia, tehnica operatorie

• - histerografia (scopia), efectuată la minimum 6 luni de la

cezariană, poate arăta saculaţii, hernii, beanţe istmice,
elemente ce sugerează calitatea inferioară a cicatricii

27
 Naşterea pe uter cicatricial

• Naşterea pe cale naturală, după o operaţie

cezariană, poate fi încercată când sunt îndeplinite
următoarele condiţii:

• indicaţia cezarienei nu se menţine

• intervalul scurs este de minimum 2 ani
• controlul histeroscopic cu rezultate pozitive
• nu există alte elemente obstetricale nefavorabile
naşterii pe căi naturale

28
 Condiţii

• Dacă naşterea are loc pe cale vaginală,

verificarea manuală a cicatricii este obligatorie.
• Simptomatologia rupturii cicatricii este discretă,
ruptura fiind uneori decelată după expulzia
fătului.
• Delivrarea se va executa manual şi va fi urmată
de un control al cavităţii uterine.
• Uneori se instalează semne de şoc de intensitate
variabilă şi suferinţă fetală.

29
 Evoluţie

• Rupturi subperitoneale
• - stare de şoc
• - formarea hematomului ce se propagă de la
nivelul parametrului spre fosa iliacă sau regiunea
lombară
• - în unele cazuri evoluţia este foarte discretă
• Nediagnosticate (vindecate spontan, risc viitor)
• Complicate (leziuni vaginale, vezicale)

30
 Ruptura provocată
• Cel mai frecvent apare în versiunea internă pe uter retractat, fără
lichid.
• Versiunea mixtă, în aplicaţii de forceps, în dilatări forţate ale
orificiului uterin, pe un col cu cicatrici.
• Împingerea fundului uterin în situaţii de mulare a uterului pe făt, în
pelvine pe cap ultim la dilataţie incompletă, folosire incorectă de
oxitocice.
• Nu are prodrom pentru că se produce în timpul manevrei
obstetricale care generează accidentul. Prezintă semne generale
(descrise).
• Uşurinţa cu care, la un moment dat, o manevră anterior dificilă, se
realizează cu uşurinţă.
• Obligativitatea verificării uterului după manevrele obstetricale.
Odată diagnosticată ruptura uterină nu se insistă pentru a se
determina exact întinderea rupturii.
31
32
 Diagnostic diferenţial
 În timpul sarcinii intră în discuţie toate situaţiile de abdomen acut.
 - placenta praevia – absenţa prodromului
 sânge proaspăt, cantitate mare, colaps
 fătul se află în cavitatea uterină
 - hematomul retroplacentar – semnele generale se pot asemăna
 - circumstanţele de apariţie diferite
 - uter cu contur regulat, dur, cu tendinţa la creştere de volum,
eliminarea vaginală de sânge negricios
 - în circa 50% din cazuri se observă semnele disgravidiei tardive
 - fibromul uterin complicat (torsiune, necrobioză) – diferenţierea
se impune mai mult prin simptomele generale

33
 Prognostic fetal
• Foarte grav în rupturile spontane,
• De cele mai multe ori fătul moare.
• Mortalitatea fetală variază între 50 şi
75%.
• Singura şansă pentru făt este
extragerea rapidă prin laparotomie.

34
 Pronostic matern

 În trecut, mortalitate mare (10-40%)

 - prognosticul vital poate fi şi actualmente interesat

(depinde unde se petrece accidentul) prin: hemoragie şi
şoc, embolie amniotică, CID, tromboflebite, leziuni asociate,
peritonită
 - sunt mai grave cele incomplete faţă de cele complete,
dacă fătul a trecut în cavitate
 - prognosticul tardiv poate fi influenţat de compromiterea
organică a fertilităţii, sindromul de insuficienţă hipofizară

35
36
 Tratament
 Profilaxia se realizează printr-o consultaţie prenatală de
calitate (aprecierea canalului, tumori praevia, prezentaţii
distocice, hidrocefalie, exces de volum fetal, fixarea corectă
a prognosticului de naştere).
 Realizarea corectă a probei de naştere. Utilizarea
tempestivă a oxitocinei.
 Respectarea indicaţiilor, condiţiilor şi tehnicilor manevrelor
obstetricale.
 Sesizarea şi apoi tratamentul corect al sindromului de
preruptură uterină, urmărire atentă, administrarea cu
prudenţă a ocitocicelor, corectare cu antispastice
puternice, chiar până la anestezie generală.

37
 Naştere după cicatrice uterină

 De câţiva ani a fost pusă în discuţie dogma de peste 80 de

ani privind "o dată cezariană, totdeauna cezariană".
 În Statele Unite, funcţie de şcoală, între 50 şi 80% din
uterele cicatriale nasc ulterior natural, dacă nu se menţine
indicaţia primară sau nu apare alta pentru cezariană.
 Nu se tentează naştere naturală pe uter cicatricial dacă a
fost o cicatrice verticală, dacă există o sarcină multiplă sau
dacă se estimează un copil peste 4000g.
 Conduita curativă constă în operarea oricărei rupturi
uterine.

38
 Tratament chirurgical
 La tratamentul chirurgical (laparotomie, histerorafie,
histerectomie, cura leziunilor asociate) se adaugă tratamentul
şocului şi tratamentul antiinfecţios.
 Rezultatele depind de rapiditatea cu care se intervine şi de
calitatea echipei.
 Tactica constă în instituirea unui cateter vezical (sondă a demeure
în cazul leziunilor vezicale), inventarierea leziunilor, este
preferabilă histerectomia totală, se leagă arterele hipogastrice în
cazurile în care sunt dificultăţi de hemostază (hematoame în
ligamentele largi).
 Se instituie drenaj larg, se face profilaxia trombo-flebitei.
 Dacă se rezolvă cazul prin histerorafie, următoarea naştere va
avea loc prin operaţie cezariană.

39