Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Laparoscopie 2. Principii
Laparoscopie 2. Principii
CHIRURGIA
LAPAROSCOPICĂ
Conf.dr. VOICU F. DRAGOS
• chirurgia laparoscopică = chirurgie
videoendoscopică = abordul video al
unor cavităţi naturale:
- care au o comunicare cu exteriorul
(gastroenterologie, ginecologie, ORL,
urologie, pneumologie);
- închise: cavitatea abdominală, cavitatea
toracică şi cavităţile articulare;
• cavităţile ce comunică cu mediul ambiant
sunt cavităţi reale care permit
manevrarea instrumentelor.
• cavităţile închise sunt cavităţi
„virtuale” care necesită transformarea
lor în unele reale, în scopul realizării
unei camere de lucru;
• metoda cea mai comună de realizare a
acestei camere de lucru constă în
introducerea unui gaz în cavitatea
respectivă, în principal în cavitatea
peritoneală.
• Gazul trebuie să îndeplinească mai multe
condiţii:
- să fie insolubil sau foarte puţin solubil în
ţesuturi;
- să fie solubil în lichidele circulante ale
organismului (sânge, plasmă);
- să nu influenţeze semnificativ fiziologia
organismului;
- să fie incolor;
- să nu întreţină sau să declanşeze arderea în
prezenţa temperaturilor ridicate sau ale
scânteii;
- să aibă costuri scăzute şi surse la îndemâna
oricărui servici.
• pe scara cea mai largă se utilizează
dioxidul de carbon, care are avantajele:
- este un gaz prezent în economia
organismului;
- are mare solubilitate sanguină => reduce la
maxim riscul de embolie gazoasă;
• dioxidul de carbon are şi efecte
reale/potenţial nocive care ţin de:
- creşterea presiunii intraabdominale;
- absorbţia CO2;
- temperatura gazului.
• creşterea presiunii intraabdominale:
- determinată de pneumoperitoneu;
- este cuprinsă între 10-15 mm Hg;
- induce următoarele modificări:
• funcţia respiratorie modificată:
- de ascensionarea diafragmului,
accentuată atunci când este impusă şi de
poziţia Tredelenburg;
- de o relaxare proastă a peretelui
abdominal care obligă diafragmul să
preia presiunea mare din cavitatea
abdominală.
• urmarea este:
- creşterea spaţiului mort;
- scăderea perfuzării cu sânge a plămânilor =>
diminuarea raportului ventilaţie/perfuzie;
• aceste efecte obligă utilizarea unei presiuni
de ventilaţii crescute pe toată perioada
intervenţiei celioscopice;
• mai ales în cazul cardiacilor şi a obezilor,
aceste tulburări enumerate obligă:
- la o presiune intraperitoneală > 10mm Hg dar
< 15mm Hg pentru operaţiile de durată mică
şi medie;
- pentru operaţiile cu o durată mai mare
presiunea de lucru trebuie < 10mm Hg.
• funcţia cardiovasculară modificată
prin:
- comprimarea sistemului vascular -
pornind de la capilarele de tip arterial
şi continuând cu sistemul venos;
- comprimarea are :
- efect de garou, realizând astfel o stază
în jumătatea inferioară a corpului;
- favorizează apariţia trombozei într-o
relaţie proporţională cu durata
intervenţiei chirurgicale.
• scăderea întoarcerii venoase poate
determina:
- acidoza respiratorie prin creşterea absorbţiei
CO2;
- apariţia sau agravarea aritmiilor cardiace
(care au însă un caracter trecător);
• scăderea perfuziei coronariene la bolnavii
cardiovasculari cunoscuţi poate detemina:
- declanşarea de pusee de hipertensiune;
- o ischemie miocardică.
• la subiecţii sănătoşi, intra- şi postoperator,
pneumoperitoneul nu determină însă
tulburări cardiace semnificative;
• efectul de obstacol asupra vaselor depresibile
se manifestă şi asupra sistemului arterial prin
creşterea presiunii arteriale;
• o altă complicaţie, menţionată de majoritatea
autorilor, este embolia cu CO2 care poate fi
indusă de:
- introducerea accidentală în exces a
dioxidului de carbon în cavitatea abdominală;
- creşterea bruscă a presiunii intraperitoneale,
ca urmare a unei relaxări insuficiente a
peretelui abdominal.
• pătrunderea gazului în sistemul venos se
face:
- prin absorbţia rapidă a acestuia în vasele
de la nivelul peritoneului;
- prin pătrunderea directă a gazului prin
lumenul unui vas lezat.
• accidentul:
- este relativ rar;
- pătrunderea directă cu risc emboligen
presupune o cantitate de cel puţin 120 cm3
de CO2;
• recunoscut precoce, accidentul poate fi
tratat mai uşor decât alte embolii
gazoase:
- prin renunţarea la pneumoperitoneu;
- aşezarea bolnavului în:
• decubit lateral stâng;
• Trendelenburg;
- oxigenoterapie;
- atropină;
- xilină.
• prezenţa CO2 în cavitatea peritoneală
datorită hidrosolubilităţii marcate ca şi a
hidrotactismului duce la:
- absorbţia lui crescută;
- convertirea lui în acid carbonic - care are
acţiune iritantă asupra :
– nervilor vagi => bradicardie;
– receptorilor peritoneali => stare de
disconfort postoperator, determinat şi
de o eventuală temperatură scăzută a
gazului.
• pătrunderea accidentală a dioxidului de
carbon în pleură, mediastin, pericard sau
subcutanat va determina:
- pneumotoraxul;
- pneumomediastinul;
- pneumopericardul;
- emfizemul subcutanat.
• cei mai vulnerabili la realizarea şi
menţinerea o perioadă îndelungată a
pneumoperitoneului sunt bolnavii
vârstnici;
• contraindicaţiile laparoscopiei sistematizate
iniţial de Graber în 1993, au fost clasificate
în absolute şi relative.
CONTRAINDICAŢIILE ABSOLUTE