Supuraiile pulmonare

Sunt incluse in aceast categorie abcesul pulmonar, gangrena pulmonar. Abcesul pulmonar Este caracterizat din punct de vedere al evoluiei prin doua etape distincte : nainte de vomica purulent cnd apare aspectul unei pneumonii segmentare avnd o intensitate mare a opacitii. dup vomic realiznd imaginea mixt hidroaeric .

ABCESUL PULMONAR
DEFINITIE: leziune inflamatorie localizata cu necroza parenchimatoasa realizand o cavitate cu continut purulent Clasificare 1. Primitiv: survine pe parenchim anterior indemn 2. Secundar: survine pe parenchim anterior lezat

ETIOPATOGENIE
Germeni anaerobi (90%) - bacteroides, fusobacterium, peptostreptococus, veilonela Germeni aerobi, frecvent ca flora asociata - klebsiella, pseudomonas, streptococ, stafilococ auriu, escherichia coli Spori de actinomyces

FACTORI FAVORIZANTI
- Frigul - Existenta unui focar infectios ORL sau pulmonar - Suprimarea sau deprimarea mecanismelor de autoaparare locala - Preexistenta stenozelor bronsice - Obstructie bronsica mecanica - Carenta mecanismelor de aparare generala

MORFOPATOLOGIE
Abcesul acut este o colectie purulenta delimitata de tesut pulmonar densificat inflamator Dupa inceperea evacuarii i se descriu 3 elemente: membrana piogena, cavitate neregulata ce contine puroi si parenchim pulmonar perilezional inflamator In formele mai vechi apar modificari in sensul subtierii peretelui care are tendinta de organiazre fibroasa si aparitia de tractiuni in parenchimul pericavitar

TABLOU CLINIC
DEBUT - subacut cu manifestari de tip pseudogripal - acut asemanator unei pneumonii bacteriene - brutal sugerand o pneumonie bacteriana severa urmata repid de bronhoree purulenta si hemoptizii recurente - de tip insuficienta respiratorie acuta atunci cand se insoteste de piotorax

TABLOU CLINIC
PERIOADA DE STARE a) faza de constituire corespunde clinic unei pneumonii acute bacteriene cu sindrom de condensare - febra cu caracter neregulat, uneori inversa - expectoratia purulenta, in cantitate redusa, nefetida

TABLOUL CLINIC
b).faza de deschidere in bronhii are loc dupa 5-15 zile de evolutie - expectoratia creste cantitativ, devine fetida. Evacuarea se face fie masiv, fie fractionat c).faza de drenare a cavitatii supurate - expectoratie in continuare fetida 10-400ml/zi, hemoptizii frecvente - persista febra/subfebra, paloare,astenie fizica

EXAMENUL OBIECTIV
Paloare, stare de nutritie deficitara Hipocratism digital in formele vechi Pulmonar: zona de condensare cu submatitate si raluri subcrepitante, frecvent frecatura pleurala

Radiografie pulmonara

EXAMENUL PARACLINIC
RADIOGRAFIA PULMONARA - in faza de constituire: opacitate intensa, omogena, slab delimitata de parenchimul din jur - In faza de evacuare: cavitate cu perete gros, forma ovoida, nivel hidro-aeric CT PULMONAR Permite diferentierea intre un abces periferic si un empiem pleural BRONHOSCOPIA -obligatorie la pacientii peste 45 ani BIOLOGIC - sindrom inflamator, anemie, hemoculturi, examen de sputa

DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POZITIV 1. Semne de prezumptie - episod anamnestic compatibil cu aspiratia continutului gastric sau oral - prezenta unor surse endogene de germeni anaerobi - leziuni necrotice pulmonare cavitare cu bronhoree purulenta 2. Semne de certitudine - sputa fetida - ex. bacteriologic al sputei sugestiv - raspuns prompt la antibioterapie

DIAGNOSTIC
Se va stabili daca este un abces primitiv sau secundar Circumstante ce pot determina abcese secundare: - stenoze bronsice (neoplasm bronho-pulmonar, corpi straini endobronsici, stenoze bronsice tuberculoase) - chisturi pulmonare - dilatatii bronsice - malformatii bronsice

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Se face cu afectiuni care pot genera radiologic aspect cavitar 1. Afectiuni de natura infectioasa - Pneumonii abcedate - Emboli septici, infarct pulmonar infectat - Leziuni chistice infectate - Infectii parazitare 2. Tumori pulmonare 3. Anomalii de dezvoltare: chist bronhogen

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
4. Boli vasculare: infarct pulmonar escavat, granulomatoza Wegener 5. Pneumoconioze: placard silicozic escavat 6. Sarcoidoza 7. Tuberculoza pulmonara forma cavitara

EVOLUTIE. COMPLICATII
EVOLUTIE Cu tratament medical corect vindecare in 80% dintre cazuri. Dupa 6-8 saptamani de evolutie se considera cronicizat cu proliferare conjunctivala perilezionala si dezvoltarea piosclerozei COMPLICATIILE - pulmonare - la distanta

COMPLICATIILE PULMONARE Hemoptizia persistenta Pleurezia purulenta Mediastinita supurata Supuratii subfrenice Insuficienta respiratorie cronica COMPLICATIILE LA DISTANTA Metastaze septice Amiloidoza Tulburari digestive

TRATAMENTUL MEDICAL
1a. ANTIBIOTERAPIA -antibiotice cu spectru larg, toxicitate redusa Penicilina G 20 milioaneU/zi, 6-8 saptamani Metronidazol 2 g/zi, i.v. sau p.o. Clindamicina 2-4 g/zi, i.v; bacteriostatic Cloramfenicol 3-4 g/zi p.o./i.v, bacteriostatic

Se incepe evacuarea abcesului

1a. ANTIBIOTERAPIA Carbenicilina 6-30 g/zi i.v Ticarcilina 15 g/zi, i.v. Mezocilina 15-18 g/zi, i.v. Cefoxitina 3-6 g/zi, i.v Tienamicina 1-2 g/zi i.v Imipenem 1-2 g/zi i.v - In caz de raspuns favorabil dozele se pot reduce dupa 14 zile si se poate trece la administrarea p.o. - Durata tratamentului 3-6 saptamani Criterii de raspuns pozitiv: - disparitia bronhoreei si a fetiditatii sputei - reducerea dimensiunilor cavitatilor

TRATAMENTUL MEDICAL
2a. Drenajul focarelor supurative - drenaj postural - bronhoaspiratie

TRATAMENTUL CHIRURGICAL - in abcesele cronicizate, dupa 3-6 luni de

tratament ineficace: rezectii lobare sau segmentare

Tracotomie exploratorie
Datorita esuarii stabilirii unei etiologii se efectuiaza toracotomie exploratorie:
Masa tumorala (8cm diametru) in lobul superior drept Multiplii noduli pleurali <1cm, in apropierea masei tumorale

Examen histopatologic:
Carcinom scoamos slab diferentiat, non-

keratinizat, cu zone de necroza.

Gangrena pulmonar Asemntor abcesului pulmonar dup vomic, la care s-a supraadugat o suprainfecie cu germeni anaerobi. Pneumonia acut interstiiar Determinat de virusuri (gripal, paragripal, hepatitei epidemice, rujeolei, varicelei, parotidit epidemic, adenovirusuri) ce intereseaz primordial interstiiul . Imaginea radiologic se caracterizeaz prin variabilitate si polimorfism, consecine ale evoluiei simultane a modificrilor interstiiare sudative-alveolare si atelectatice. Modificrile interstiiare duc la : - creterea intensitii i dimenisunilor hilului, care prezint contururi terse, de la nivelul lui sunt opaciti liniare sub forma de cordoane neregulate, vizibile pan la periferia cmpurilor pulmonare mai ales posterioare. - voaloare circumscris a unei zone pulmonare - desen pulmonar accentuat realiznd aspect in reea, reticulonodular - prezen de cordoane hilare temrinate in mciuc ( prin atelectazie)

 Fig

SUPURAIILE BRONHO PULMONARE Supuraiile bronho-pulmonare sunt afeciuni inflamatorii acute, subacute sau cronice, care au n comun caracterul supurativ al procesului inflamator bronhopulmonar, n cursul cruia se produce necroza esutului pulmonar infectat. ABCESUL PULMONAR
-abcesele pulmonare primitive -abcesele pulmonare secundare

n evoluia abcesului pulmonar se descriu 3 faze : -faza de constituire sau faza pneumonic, -faza de supuraie cu vomic, -faza de abces constituit cu evacuare bronic.

Cancerul bronho-pulmonar
90% din tumorile pulmonare primitive

In ultimii 50 de ani incidenta a crescut foarte mult

Mortalitatea a crescut de 10 ori Mai frecvent la barbati ( / = 4-3/1 ) datorita prevalentei mai mari a barbatilor fumatori Varsta medie de aparitie:
50 de ani barbati 60 ani femei

Cancerul bronho-pulmonar
Cancerul primitiv traheo- bronic i are originea n epiteliul mucoasei bronice de diferite grade dimensionale. Recunoate urmtoarele forme principale: cancerul bronhiilior mari forma proximal, central sau hilar, cancerul bronhiilor mici forma distal sau periferic, cancerul alveolar sau bronhiolo-alveolar - singura form adevrat de cancer pulmonar. Cancerul bronhiilor mari prezint o form intrabronic i una extrabronic.

 Cancerul intrabronic prezint semne date de prezena tumorii i semne indirecte. n stadiu incipient nu sunt semne radiologice evidente, eventual tomografia poate identifica prezena unei formaiuni vegetante intrabronice. Obstrucia parial a bronhiei poate da la nceput sporirea transpareei pulmonare (permite obstrucia parial patrunderea aerului mai puin evacuarea lui), apoi cnd obstrucia este complet se instaleaz atelectazia, apariia in interiorul opacitii a unor imagini transparente sau hidroaerice de form neregulat- sugestiv pentru procesele supurative.

TUMORILE BRONHOPLUMONARE

Tumori pulmonare benigne - 5% - polip, papilom, hamartom, fibrom,leimiom, Localizare: endobronic, n parenchim Aspect radioimagistic: opacitate rotund, bine delimitat contur net uneori omogen, alteori neomogen (hamartom) - evoluie lent

TUMORILE PULMONARE MALIGNE

Tumori maligne primitive Clasificare - tumori maligne centrale endobronice i exobronice - tumori maligne periferice forma infiltrativ i forma nodular - forma clasic nodular - forma apical Pancoast Tobias - forma segmentar

Histologic - carcinom cu punct de plecare de la epiteliul bronic (adenocarcinom, carcinom, carcinom cu celule mici, etc.) - carcinom cu punct de plecare de la nivelul esutului conjunctiv (sarcoame) Carcinom central endobronic: - faza iniial fr modificri, se indic bronhografia - faza de evoluie bronhografic lacun cu contur neregulat, stenoz axial - faza tardiv obstrucie bronic - parial - ventil expirator emfizem localizat - ventil inspirator voal - total atelectazie

Carcinom central exobronic - form infiltrativ - form nodular

Carcinom periferic - form clasic opacitate rotund, iniial bine delimitat cu structur omogen, apoi spiculi marginali infiltrativi

Caverna canceroas -forma vrfului Pancoast Tobias -opacitate intens, omogen, apical subclavicular bine delimitat -erodeaz coastele, vertebrele -form segmentar, lobar Sarcomul -vrste tinere -opacitate rotund bine delimitat, omogen care crete rapid

TUMORILE PULMONARE SECUNDARE (METASTAZE)

Ci de propagare: - sangvin tip cav, tip port - limfatic - bronic - prin contiguitate Forme radioimagistice: - forma miliar - forma nodular - forma macronodular - forma mediastinal - forma de limfangit carcinomatoas - forma pleural - forma mixt

Strategia terapeutic n oncologie

Diagnosticul de malignitate Evaluarea preterapeutic (stadializare, grading, status de performan)

Decizia terapeutic - secvenializare

Follow-up

Diagnosticul clinic Examenul obiectiv

Ganglionii regionali documentarea n detaliu a fiecrui grup ganglionar afectat modul de diseminare! Metastazele la distan documentarea n detaliu simptomele date de metastazele de la nivelul unui anumit organ sunt identice indiferent de originea tumorii primare modul de diseminare!

Diagnosticul oncologic
Clinic
anamnez

examen obiectiv
sindroame paraneoplazice

Laborator
hemogram

biochimie
markeri tumorali ex. histopatologic (STANDARDUL DE AUR) ex. citologic

imunohistochimie
diagnostic molecular PCR, FISH analize citogenetice citometrie de flux leucemii, limfoame

Imagistic Rx, echo, CT, RMN, PET, scintigrafie

Diagnosticul clinic Anamneza

Istoricul motivelor prezentrii fiecare cancer are semne specifice durata, evoluia i severitatea simptomelor sugereaz comportamentul biologic ntrebri deschise!
Antecedente personale (afeciuni, intervenii chirurgicale anterioare) existena unui cancer n antecedente leziuni precanceroase

Diagnosticul clinic Anamneza

Antecedente heredo-colaterale 5 10% din cancere sunt genetice Condiii de via i munc fumat (cantitate, durat) alcool (cantitate, durat) carcinogeni profesionali Evaluarea sistemic interogarea pentru eventuale simptome sugestive localizrilor metastatice medicul trebuie s cunoasc modul de diseminare a bolii!

Diagnosticul clinic Examenul obiectiv

Inspecia pacient afectat, nelinitit caexie durere paloare icter dispnee distensie abdominal limfadenopatie limfedem

Diagnosticul clinic Examenul obiectiv

Tumora primar orice tumor accesibil la palpare va fi documentat ct mai exact n ce privete: localizarea mrimea forma consistena mobilitatea infiltrarea structurilor adiacente infiltrarea pielii supraiacente circumscris / infiltrativ?

Cancerul extrabronic
Cancerul masiv al hilului d o imagine opac, dens, de forma semicircular sau semioval omogen cu contururi regulate si nete suprapus peste hil. n cursul dezvoltrii cnd crete apar semnele invaziei parenchimului vecin pe calea limfaticelor conturul devine neregulat, cu prelungiri liniare dispuse radiar de la periferia formaiunii spre marginea cmpurilor pulmonare. Apare modificarea hilului decelabil mai ales CT traduce apariia adenopatiei tumorale.

Diagnosticul clinic Examenul obiectiv

Ganglionii regionali documentarea n detaliu a fiecrui grup ganglionar afectat modul de diseminare! Metastazele la distan documentarea n detaliu simptomele date de metastazele de la nivelul unui anumit organ sunt identice indiferent de originea tumorii primare modul de diseminare!

Laborator
Analize uzuale hemogram teste funcionale hepatice (transaminaze, GGT, bilirubin) teste funcionale renale (creatinin, uree, acid uric) calcemie examen de urin

Markeri tumorali CA 125 - ovar CA 15-3 - sn CA 19-9 - pancreas CA 72-4 - stomac ACE - colorect, sn, pulmon etc. PSA - prostat b-HCG - testicul AFP - testicul, ficat LDH - testicul, limfom b2-microglobulina mielom multiplu, limfom calcitonina, tiroglobulina - tiroid

Investigaii histopatologice
Diagnosticul oncologic de certitudine este NTOTDEAUNA histopatologic!
Tehnici de biopsie Biopsia prin aspiraie cu ac fin (fine needle aspiration - FNA) se folosete o siring cu ac uzual proba extras prin aspiraie este distribuit pe lam i vizualizat la microscop avantaje rapiditate, comoditate pentru pacient i medic dezavantaje arhitectura tisular e compromis, rezultatele negative - sigure?

Investigaii histopatologice
Diagnosticul oncologic de certitudine este NTOTDEAUNA histopatologic!
Tehnici de biopsie Biopsia cu ac gros (Core needle biopsy) un pistol cu ac gros acul este gol pe interior i are un vrf ascuit i tios se introduce i se rotete acul cilindrul recoltat n interior este trimis la ex. HP rezultate bune n cazul recoltrilor seriate folosit frecvent n cancerul mamar i de prostat

Investigaii histopatologice
Diagnosticul oncologic de certitudine este NTOTDEAUNA histopatologic!
Tehnici de biopsie Biopsia incizional n cazul tumorilor mari, inoperabile Biopsia excizional tumora suspect este ndeprtat n ntregime frecvent utilizat n cazul tumorilor mamare, adenopatiilor

Investigaii histopatologice
Diagnosticul oncologic de certitudine este NTOTDEAUNA histopatologic!
Tehnici de biopsie

Endoscopia bronhoscopia gastroscopia colonoscopia cistoscopia

Citologia vaginal din sput

Rezultatul histopatologic
Macroscopic Lista probelor prelevate Localizarea tumorii Dimensiunile tumorii Invazia structurilor adiacente Microscopic Tipul de tumor i gradul de difereniere Radicalitatea interveniei Invazia structurilor adiacente Invazia vascular, limfatic i perineural Ganglionii limfatici numr, efracia capsulei Concluzii Diagnostic Stadializare patologic

Tehnici speciale
Imunohistochimie marcarea antigenelor specifice de suprafa celular permite identificarea esutului de origine de ajutor n diagnostic, prognostic, decizia terapeutic
ER, PR, Her2 n neoplasmul mamar CD117 n GIST CD3, CD20, CD45 n limfoame S100 n melanomul malign EGFR n cancerul colorectal

FISH detectarea anomaliilor cromozomiale aplicaii supraexpresia Her2 n neoplasmul mamar Analize citogenetice n special n hemopatiile maligne anomaliile cromozomiale prezint informaii prognostice i terapeutice

Investigaii imagistice
Radiografie toracic osoas mamografie Ecografie mamar abdominal pelvin Tomografie computerizat (CT) Rezonan magnetic nuclear (RMN) superioar CT pentru structuri vasculare, structuri pelvine, cap i gt investigaie de elecie n sarcoame Lung mass, CT scan

Investigaii radionucleare
Scintigrafia osoas metastazele osoase capteaz tecneiu

Scintigrafia tiroidian n cancere tiroidiene cu captare de iod

Scintigrafia MIBG n feocromocitom Scintigrafia cu octreotid n tumori carcinoide Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) se utilizeaz fluorodeoxiglucoz (FDG) detecteaz zone de metabolism aerob crescut tipice pentru afeciunile maligne PET/CT combin ambele investigaii n acelai timp combin informaia spaial de pe CT cu informaia funcional de la PET

Imaginea CT (stnga) arat o tumor n plmnul dr. Imaginea combinat PET/CT (dreapta) relev activitatea metabolic a tumorii dar i localizarea ei precis. Imaginea fuzionat ajut la stabilirea diagnosticului i extensiei bolii i la planificarea tratamentului.

Ce sunt markerii tumorali

substane biologice eliberate de celulele maligne / produse de gazd ca rspuns la tumor prezente n
tumora solid celulele tumorale circulante n sngele periferic ganglionii limfatici mduva osoas lichide ale organismului (ser, urin, scaun, ascit)

Aplicaii poteniale ale markerilor tumorali

screening populaional diagnostic stabilirea prognosticului stadializare evaluare postoperatorie: radicalitatea interveniei monitorizarea rspunsului la tratament supravegherea pentru depistarea precoce a recidivelor int pentru intervenii terapeutice

Tipuri de markeri tumorali

proteine tumorale specifice

proteine nespecifice sau markeri asociai celulei maligne

proteine celulare supraexprimate de celula malign

 Cancer bronhogen ramificat- in cea mai mare parte este acoperit de hil i se evideniaz cu predominan prelungirile invazive pe calea limfaticelor. Cancer lobar- pneumonia canceroasa constituie dezvoltarea progresiv a uneia din formele descrise anterior pn la prinderea unui lob.Lobul apare intens i omogen opacifiat cu scizura mpins i adenopatie. Studiul computer tomografic este indicat pentru evidenierea rapoartelor tumorii cu organele mediastinale i al unor detalii structurale inaparente pe radiografie . Scinitgrafia de perfuzie evideniaz modificrie circulatorii consecutive evoluiei cancerului; poate releva natura malign a unor mase opace; cu agresivitate mai redus.

 Complicaiile cancerului central; cancerul atinge i infiltreaz uneori pleura din aproape n aproape producnd revrsate lichidiene de obicei cu caracter hemoragic; o alt complicaie necroza i ulceroza tumorii, evacuarea esutului necrotic ntr-o bronhie dau imagini transparente sau hidroaerice

Cancerul bronhiilor mici( periferic sau distal)

se dezvolt din epiteliul bronhiilor de calibru mic sau bronhiolelor. Radiologic opacitate rotund sau ovalar omogen, cu contururi nete, cu sediul i dimensiunile variabile dispus in plin parenchim pulmonar fr legturi aparente cu hilul. n evoluie, opacitatea pierde netitatea i regularitatea contururilor datorit infiltrrii vecintii pe calea limfatic, la nivelul hilului apare adenopatia. O form particular a cancerului periferic este cancerul vrfului tumora Pancuast- Tobias

Cancerul alveolar (bronhiolo-alveolarparenchimatos)

Radiologic opaciti numeroase, de dimensiuni diferite,de form neregulat similare cu focarele de bronhopneumonie.

Sarcomul pulmonar Este tumor malign

rar cu originea n structurile conjunctive caracterizat prin evoluie rapid i poate atinge dimensiuni considerabile. Radiologic apare ca o opacitate rotund sau ovalar unic situat in parenchim aparent indemn.

Tumori maligne secundare

Metastaze hematogene de la tumori primare localizate in piele, os, sn, tiroid, ovare, rinichi, testicul reprezint primul filtru pentru emboliile acestor tumori; al doilea filtru pentru emboliile tumorale au provenien din organele tubului digestiv vehiculate prin calea venei porte; i al treilea filtru n cazul tumorilor maligne pulmonare. Radiologic se manifest sub aspecte variate ca numr, dimensiuni. Metastazele micronodulare se manifest cu contururi terse sau nete diseminate neregulat in ambele cmpuri pulmonare.Aceaste metastaze mai poart numele de carcinoz miliar.

Metastazele macronodulare
apar ca opaciti de form rotund, ovalar, de intensitate medie cu diametru de la unu la civa centrimetri, dispuse neregulat n cmpurile pulmonare.

 Metastaze limfogene ntlnite n evoluia tumorilor maligne ale snului, mediastinului i pleurei produc opac

 Tumorile pleurale - pot fi benigne (de excepie) sau maligne (cel mai frecvent mezoteliomul), primare sau secundare. Radiologic apar ca imagini opace rotunde sau ovalare, unice sau multiple, alipite peretelui toracic sau pediculate. Pofi: - varianta umed const din sindrom pleuretic, cu pleurezie hemoragic dureroas, liber sau parial cloazonat. - varianta uscat - schiroas, predomnent deformant retractil; vegetant, -opociti multiple, dense, omogene, boselate, contur netstrii C.T, Ultrasonografia, sunt examene ce aduc informaii suplimentare.

- Tumor pleural dreapt

mezoteliom

Metastaz pleural la pacient cu tumor de sn

Metastaz pleural la pacient cu tumor de sn

Limfosarcomul mediastinal; d lrgirea mediastinului bilateral cu contur poliarcuat sau contur liniar; opacitate cu aspect de butoi a mediastinului.

Etiologie
PRINCIPALUL FACTOR FAVORIZANT

FUMATUL

Riscul e corelat cu doza cumulativa de

tigarete (1 din 7 fumatori de peste 2 pachete pe zi va face CP)

Unii componenti chimici din fumul de tutun se

unesc cu ADN-ul celular initiind carcinogeneza

Actiunea carcino-genetica rezulta din

hidrocarburile aromatice policiclice ce rezulta prin arderea gudroanelor de tutun din zona de ardere a tigaretei

Etiologie
Modificari histologice:
Hiperplazia epiteliului bronsic si a celulelor bazale

Metaplazie malpighiana
Displazie celulara (fara malignitate)

Cancer in situ apoi cancer adevarat

Etiologie
Poluarea atmosferica:
Actioneaza conjugat cu alti factori etiologici Explica incidenta mai mare a cancerului in mediul urban Hidrocarburi aromatice rezultata din arderea incompleta a carburantilor (solizi, lichizi)

Etiologie
Factori profesionali si industriali:
Expunerea prelungita la azbest creste riscul de NP si riscul de mezoteliom pleural (asociat cu fumatul creste riscul de 90 de ori!) Expunerea la radiatii in minele de uraniu, radiu, creste riscul de 10-30 de ori

Au mai fost incriminati: beriliul, cromul, nichelul si fierul, arsenicul

Etiologie
Factori fizici:
Traumatismele toracice Corpi straini intrabronsici Variatiile bruste de temperatura Razele Roentgen

Etiologie
Factori de teren ce predispun la NP:
Bronsita cronica si bronsiectazii Zone cicatriciale dupa TB pulmonar Fibrozele pulmonare

Etiologie
La acesti factori favorizanti se adauga o anumita predispozitie ereditara de aparitie a bolii asupra

careia actioneaza diversi factori

etiologici si in special fumatul (s-au identificat numeroase oncogene si leziuni moleculare genetice predispozante)

Cancerul bronho-pulmonar
Cancerul primitiv traheo- bronic i are originea n epiteliul mucoasei bronice de diferite grade dimensionale. Recunoate urmtoarele forme principale: cancerul bronhiilior mari forma proximal, central sau hilar, cancerul bronhiilor mici forma distal sau periferic, cancerul alveolar sau bronhiolo-alveolar - singura form adevrat de cancer pulmonar. Cancerul bronhiilor mari prezint o form intrabronic i una extrabronic.

Morfopatologie
Aspectele sunt extrem de variate in functie de localizarea, marimea si gradul de extensie al tumorii Macroscopic:
Tumori limitate, nodulare, endobronsice, cu peretele bronhiei albicios, indurat, cu sau fara adenopatii satelite
Tumori voluminoase, albe, dure, omogene in jurul unei bronsii principale sau lobare Tumori masive, excavatii neomogene, cu limite greu de precizat, extinse in parenchim

Aspecte macroscopice

Tumora endobronsica

Adenocarcinom

Morfopatologie
Neoplasm cu debut central:
La nivelul pintenului traheal
Pe bronhia primitiva, lobara sau segmentara I Incepe la nivel glandular sau din epiteliul ciliar al mucoasei Evolueaza intrabronsic sau peribronsic, avand expresie clinica tardiva

Morfopatologie
Neoplasm cu debut periferic:
La nivelul bronhiolei terminale si respiratorii Invadeaza structurile pulmonare, dnd leziune infiltrativa mica, fara expresie clinica

Morfopatologie - Microscopic
A. Carcinomul cu celule mici (anaplazic):
20-25% din NP
Originea in cel. Kulchitzky cu activitate neuroendocrina 3 subtipuri histologice: Carcinom cu celule in boabe de ovaz Carcinom tip intermediar Carcinom cu celule in boabe de ovaz, combinat Aparitia e frecvent legata de tutun Debut central cat si periferic Timp de dedublare: 30 de zile (la descoperire e considerat metastazat) Asociaza frecvent sindroame paraneoplazice Chimiosensibil Chimioterapie de prima intentie

Morfopatologie - Microscopic
B. Carcinom epidermoid (cu celule scuamoase):
Este cel mai putin agresiv

In ultimii ani a trecut pe locul 2 ca frecventa

Deriva din celulele ciliate ale epiteliului bronsic ca urmare a iritatiei locale date mai ales de tutun

Debut cel mai frecvent central pe bronhiile mari

Timp de dublare a tumorii relativ lung (120-150 zile) Extensie locala cu invadarea tesuturilor din jur

Diseminare limfatica
Radio-chimiorezistenta, de preferat tratament chirugical

Morfopatologie - Microscopic
C. Adenocarcinomul
In ultimii ani a devenit cea mai frecventa forma
Originea in glandele mucoase bronsice Forma cea mai frecventa la nefumatori

Raspuns slab la chimioterapie tratament chirurgical

Forme de adenocarcinom:
Adenocarcinom acinar

Adenocarcinom papilar
Carcinom bronhiolo-alveolar Carcinom solid cu formare de mucus

Morfopatologie - Microscopic
Carcinomul bronhiolo-alveolar:

Forma speciala de adenocarcinom in care invazia alveolara se face foarte repede

Tumora poate produce catitati mari de mucus

Se admite diseminarea bronhogena

Timp de dedublare peste 90 de zile Tratament chirurgical

Morfopatologie - Microscopic
D. Carcinomul cu celule mari:
Cel mai putin frecvent (10%) Originea in glandele mucoase bronsice mai ales periferice Timp de dedublare 86 de zile Agresivitate medie

E. Forme mixte:
Carcinom adeno-scuamos

F. Tumora carcinoida:

Morfopatologie
Metastazarea:

Extensie locala Diseminare hematogena Diseminare limfatica

Morfopatologie - Metastazarea
1. Diseminare hematogena

Locuri preferentiale:
Cerebrala 30-50% (poate fi prima manifestare a bolii) Hepatica usor de diagnosticat Osoasa peste 30% (coaste, vertebre, bazin, membre) (leziunea este osteolitica, rareori osteocondensanta)

Morfopatologie - Metastazarea
1. Diseminare limfatica:
In ggl. hilari de aceiasi parte In ggl. controlaterali In ggl. Supraclaviculari In glandele suprarenale (30%) semn de inoperabilitate

Tabloul clinic
3 grupe mari de manifestari:
1. Respiratorii

2. De extensie (metastaze intra- / extratoracice)

3. Paraneoplazice

Tabloul clinic
1. Manifestari respiratorii: Nespecifice Tin de: Iritatia receptorilor vagali din peretele bronsic Obstructia bronsica Eventuala pneumonie distala

Tabloul clinic - Manifestari respiratorii

Tusea:

Simptomul cel mai constant

Persistenta, resistenta la antitusive Caracterul se schimba la un bronsitic, precum si cantitatea

si calitatea sputei
Iritativa, uneori cu caracter spastic

Hemoptizia:

In cantitate mica, capricioasa

Determinata de ulceratii ale mucoasei bronsice Tardiv sputa in jeleu de coacaze prin necroza tumorii

Tabloul clinic - Manifestari respiratorii

Dispneea:

Manifestare tardiva, data de obstructia/compresia unei bronhii mari sau datorita compresiei mediastinale sau a unui sindrom lichidian
Insotit sau nu de paroxisme de tuse Sugereaza o obstructie incompleta a bronsiei Durere toracica localizata, disfonie, astenie, inapetenta, slabire, subfebrilitate

Wheezing-ul:

Alte manifestari:

Examen clinic
Poate fi negativ sau pot apare semne sugestive de NP Identificarea unei zone de diminuare asimetrica a respiratiei intr-o regiune pulmonara Sindrom de condensare de tip pneumonic (pneumonie retrostenotica) Sindrom cavitar pulmonar Sindrom de atelectazie In formele avansate de NP Sindrom lichidian pleural

Tabloul clinic - Manifestari metastatice

Semne legate de invazia nervoasa:
Paralizia nervului recurent disfonie Paralizia nervului frenic paralizia unui hemidiafragm dispnee Nevralgie brahiala sdr. Claude-Bernard-Horner (mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala)

Semne legate de obstructia vasculara:

Sindrom de vena cava superioara

Stenoza extrinseca de artera pulmonara sufluri cardiace

Tabloul clinic - Manifestari metastatice

Semne legate de extensia pericardica sau cardiaca:
Aritmii, tamponada cardiaca

Semne legate de extensia mediastinala:

Compresie / invazie esofagiana disfagie Fistula eso-bronsica Compresie traheala sau a bronhiilor mari tiraj, cornaj, wheezing

Semne legate de extensia pleurala:

Pleurezie cu citologie pozitiva

Tablou clinic manifestari extratoracice

Mai frecvent in NP cu celule mici Hepatice:
Asimptomatice Hepatomegalie nodulara uneori dureroasa cu icter obstructiv sau cu sdr. de colestaza intrahepatica

Osoase:
Coaste, vertebre, bazin dureri persistente si progresive Leziuni mai frecvent osteolitice, mai rar de tip osteoblastic, evidentiate la scintigrama osoasa

Cerebrale:
Extrem de frecvente La inceput sunt asimptomatice Ulterior apar modificari de personalitate, convulsii, confuzie, hemiplegii

Tablou clinic manifestari paraneoplazice

Produse de secretia de hormoni ectopici de catre tesutul tumoral Apar mai ales in NP cu celule mici Mai rar in adenocarcinom si epidermoid

Tablou clinic manifestari paraneoplazice

1. Sindroame endocrino-metabolice:
Secretia ectopica de ACTH:
20-60% din NP, mai ales cel cu celule mici

Datorita evolutiei rapide a cancerului nu apar manifestari

legate de hipercorticism

Sdr. Cushing incomplet: slabiciune musculara, poliurie, hiperpigmentare, alcaloza hipokaliemica

Tratament: spironolactona si doze mari de potasiu

Tablou clinic manifestari paraneoplazice

1. Sindroame endocrino-metabolice:
Secretia inadecvata de ADH cu hiponatremie:
(Sdr. Schwartz-Bartter)

60% din NP cu celule mici

Hiponatremie valori < 120 mEq/l intoxicatie cu apa:
Cefalee, confuzie, apatie, somnolenta, varsaturi La valori < 110 mEq/l convulsii, hiporeflexie, hipotermie, coma, deces

Tratament restrictie hidrica, administrare hidrocortizon sau solutii saline hipertone si furosemid

Tablou clinic manifestari paraneoplazice

1. Sindroame endocrino-metabolice:
Hipercalcemie si hipofosfatemie:
Mai ales la bolnavii cu c. epidermoid

De regula e asimptomatica
Calcemie > 11-12 mg/dl anorexie, constipatie, mialgii In formele mai severe greata, varsaturi, dureri abdominale, poliurie, deshidratare, slabiciune, confuzie rara

Hipertiroidie

Tablou clinic manifestari paraneoplazice

2. Sindroame neuromiopatice:
Polimiozita Sindrom miastenic

Neuropatii periferice
Degenerescenta cerebeloasa subacuta tulburari

statice si cinetice
Encefalopatie

Tablou clinic manifestari paraneoplazice

3. Sindroame osteoarticulare:
Hipocratism digital simplu

Osteoartropatia hipertrofica pulmonara:

Crestere excesiva a partilor moi ale extremitatilor insotita de tulburari vasomotorii la acest nivel (transpiratie excesiva si/sau cianoza)
Manifestarile regreseaza sau dispar dupa rezectia tumorii

Tablou clinic manifestari paraneoplazice

4. Sindroame musculare si cutanate: Polimiozite Dermatomiozite cu eritem, edeme, amiotrofie Dermatoze rare: eritem polimorf, pahidermie, acantosis nigricans Sclerodermie

Tablou clinic manifestari paraneoplazice

5. Sindroame vasculare:

Tromboflebite migratorii
Endocardita trombotica nebacteriana

6. Sindroame hematologice:

Anemie simpla sau hemolitica

Aplazie medulara Reactie leucemoida

CID
Hipofibrinogenemie Uneori aceste manifestari hematologice sunt expresia unei metastaze medulare si nu a unui sindrom paraneoplazic

Investigatii paraclinice
Obiective:

Confirmarea diagnosticului suspicionat

Stabilirea tipului anatomo-histologic Realizarea unui bilant de extensie si stadializare in vederea stabilirii tratamentului

Examenul radiologic

Examenul radiologic
Metoda cea mai des folosita Aspectele detectate variaza in functie de:
Stadiul evolutiei Localizarea tumorii Efectele tumorii asupra structurilor din jur

Poate fi normal daca tumora afecteaza doar pintenele traheal sau o bronsie principala

Examenul radiologic
Marirea unilaterala a hilului pulmonar
Apare frecvent mai ales cancerele centrale

Hilul pulmonar este marit, cu imagini imprecis conturate

Observat mai ales in dreapta, dar este sugestiv cand marirea se gaseste de partea stanga

Marirea unilaterala a hilului pulmonar drept

Examenul radiologic
Leziune infiltrativa
In plin parenchim pulmonar Mai rar segmentara

Expresia unui neoplasm cu

debut in bronhiile mici

Adenocarcinom diseminat bilateral

Examenul radiologic
Imagine cavitara
Pereti grosi, neregulati In campurile pulmonare inferioare Mai ales in carcinomul epidermoid Expresia unei necroze tumorale sau a unui abces

Examenul radiologic
Nodul solitar
Leziune rotunda/ovalara Diametrul 3-4 mm Margini imprecis delimitate sau relativ bine conturate Inconjurata de plaman normal Fara calcificari semnificative

Examenul radiologic
Atelectazia
Localizata la un lob sau plaman Expresia obstructiei bronsice neoplazice Insotita de modificari retractile (ascensionare hemidiafragm, tractionarea traheei etc.)

Examenul radiologic
Alte modificari
Pleurezie voluminoasa sau medie Opacifierea omogena a unui varf pulmonar insotita sau nu de eroziune costala Opacitate mediastinala voluminoasa cu margini imprecise

Tomografia computerizata
Evidentiaza: Extensia tumorii la pleura sau la structurile mediastinale Caracterul tumorii
unica sau multipla nodulara

Prezenta adenopatiilor (utila in stadializare)

Tomografia computerizata
ADENOPATIE

ADENOPATIE

PET - positron emission tomography

Metoda noua, folosita de obicei impreuna cu CT Determina captarea de diferite structuri a unui trasor radioactiv (FDG - 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose) Utila mai ales in determinarea implicarii ganglionilor limfatici si in identificarea metastazelor (stadializare non-invaziva) Statiile ganglionare care prezinta captare crescuta de FDG pot fi considerate metastaze Poate da informatii suplimentare in cazul implicarii pleurale Captare crescuta de FDG mai poate fi intalnita si in anumite boli granulomatoase sau alte boli inflamatorii

PET-CT scan
Tumora primara pulmonara

Determinari ganglionare hilare

Metastazare suprarenaliana

Bronhoscopia
De electie in neoplasmele cu localizare centrala Se vizualizeaza direct pintenele traheal, bronhiile principale, lobare si segmentare Negativa in localizarea periferica Permite biopsia directa, biopsia transbronsica, recoltarea de secretii bronsice (aspirat si lavaj)

Citologia sputei
Metoda neagresiva Daca e facuta corect sensibilitate 80-90% Sputa se recolteaza mai usor dupa aerosoli salini Permite identificarea celulelor maligne in sputa dupa fixarea si colorarea preparatului

Biopsia prin aspiratie percutana transtoracica

Pentru tumorile periferice cu diametrul de minim 2 cm si care nu sunt profunde Se face sub control
tomografic

Alte investigatii
Mediastinoscopia:

Folosita pentru stadializare, numai cand scanarea CT nu poate preciza exact implicarea ganglionara
Biopsii ganglionare:

Din ggl. periferici suspecti (poate da date asupra extensiei tumorii)

Scintigrama osoasa: La bolnavi cu dureri osoase, fosfataza alcalina crescuta, hipercalcemie CT cerebral: Obligatoriu la toti pacientii cu NP cu celule mici

Alte investigatii
Evaluare cardiaca si respiratorie:

Gaze sanguine, explorare scintigrafica si generala

In vederea stabilirii operabilitatii

Toracotomie exploratorie:
In putine cazuri ramane singura modalitate diagnostica in special in cazul nodulului pulmonar solitar

Diagnostic
Existenta unui NP trebuie banuita in fata oricarui bolnav cu:
Varsta peste 40 de ani Mare fumator

Care in plina sanatate prezinta:

Tuse persistenta, iritativa Hemoptizie mica

Diagnosticul va fi sustinut pe baza probelor paraclinice

Diagnostic diferential
In functie de forma anatomo-radiologica A. Cancerul centrohilar
Intereseaza bifurcatia, bronhiile primitive si segmentele proximale ale bronhiilor lobare RX pulmonar: ingrosare si intensificare a umbrei hilare, omogena

Diagnostic diferential - Cancerul centrohilar

1.

Adenopatia hilara bacilara:

Unilaterala/bilaterala, BK pozitiv in sputa

2.

Limfogranulomatoza maligna:
Bilaterala, invadeaza parenchimul + adenopatii periferice, splenomegalie

3.

Sarcoidoza:
Bilaterala, VSH normal, bronhoscopie negativa

4.

Limfoblastomul giganto-folicular (Sdr. Brill-Symmers):

Adenopatia mediastinala apare tardiv dupa cea cervicala Asociaza splenomegalie Bioipsie: folicul mare cu limfoblasti

5.

Limfomul luetic:
Unilaterala dar prezenta si in alte teritorii + RBW pozitiv

6.

Leucemia limfatica cronica:

Bilaterala + limfocitoza sanguina

Diagnostic diferential - Cancerul centrohilar

7. 8.

Limfo- sau reticuloblastom mediastinal Silicoza:

Adenopatie bilaterala Pot exista si noduli pulmonari Asociaza emfizem bazal

9.

Tumori pulmonare benigne:

Conturul formatiunii tumorale este net Nu cresc in volum in timp Neurinoame, angioame, teratoame

10. Organe mediastinale ce pot da umbre hilare:

Tiroida plonjanta Ectazii aortice

Diagnostic diferential
B. Cancerul parahilar
Corespunde afectarii bronhiilor lobare in portiunea lor distala si a celor segmentare in portiunea lor proximala Obstructia bronhiilor segmentare duce la aparitia precoce a atelectaziei segmentare

Umbra hilara este normala si formatiunea tumorala

este adesea mascata de atelectazie

Diagnostic diferential - Cancerul parahilar

1.

Pneumonia interstitiala cronica:

Stare subfebrila, tuse iritativa, expectoratie mucoasa sau muco-purulenta RX condensare pseudotumorala

2.

Abcesul pulmonar neevacuat:

Dupa evacuare ia aspectul unei cavitati Imagine ce poate fi intalnita si in cancerul excavat

3.

Chist hidatic pulmonar:

Imagine rotunda, bine delimitata Reactia Cassoni pozitiva

4.

Lobita tuberculoasa:
Instalare mai lenta Aspect neomogen Baciloscopie pozitiva

Diagnostic diferential
C. Cancerul periferic:
Se dezvolta in bronhiile segmentare sau subsegmentare

Radiologic opacitate macronodulara rotunda, de

intensitate supracostala, omogena, cu contur relativ bine delimitat

Diagnostic diferential Cancerul periferic

1. 2.

Tuberculomul: Goma sifilitica:

Evolutie rapida spre ulcerare RBW pozitiva

3.

Metastaza pulmonar unica:

De la un neoplasm cu alt punct de plecare

4.

Aspergilom:
Localizat frecvent la varf Da hemoptizii Prezenta fungilor in sputa elucideaza diagnosticul

5. 6. 7.

Chist hidatic Infarct pulmonar rotund Chist bronhogen

Diagnostic diferential
D. Forme particulare:
1. Forma lobara (lobita canceroasa):
Extinderea cancerului la nivelul unui intreg lob

Rx: opacifiere intensa, omogena, ce cuprinde tot teritoriul

lobului, cu delimitare neta scizurala Diagnostic diferential cu:
1. 2. Lobita tuberculoasa Pneumonia cronica

Diagnostic diferential
D. Forme particulare:
2. Forma paramediastinala:
Punctul de plecare este la nivelul bronhiilor din

vecinatatea mediastinului
Diagnostic diferential cu:
1. Tumori maligne mediastinale: limfosarcomul, reticulosarcomul, limfogranulomul malign

Diagnostic diferential
D. Forme particulare:
3. Forma corticopleurala:
Mai ales forma apicala cu sindrom Pancoast-Tobias

(plexita brahiala, lize costale, sdr. Claude-Bernard-Horner)

Diagnostic diferential cu:
1. 2. 3. 4. Reumatismul articular Periartrita scapulohumerala Nevrita brahiala Corticopleurita tuberculoasa

Evolutie
Perioada de evolutie a unui neoplasm bronsic e relativ scurta:
97% deces in primii 2 ani 50% deces in primele 6 luni

Evolutia cea mai scurta si mai grava o au carcinoamele nediferentiate in special cele cu celule mici Formele carcinoide au evolutia cea mai benigna

Complicatii
1. Complicatii mecanice

Atelectazia pulmonara apare prin obstructia bronsiei prin:

Proces neoplazic endobronsic Compresie extrinseca

Obstructia venei cave superioare produsa prin:

Compresiune extrinseca Invazia tesutului neoplazic de la nivelul LSD
Edem in pelerina, circulatie colaterala pe faa anterioara a toracelui, edeme de membre superioare

Sindrom de vena cava superioara

Complicatii
2. Complicatii inflamatorii:

Pneumonia paracanceroasa:
Survine relativ frecvent chiar si in afara sdr. obstructive Recidiveaza frecvent, cedeaza greu la tratament

Poate evolua spre abcedare sau cronicizare

Abcesul pulmonar poate apare prin:

Infectie supraadaugata Necrozarea procesului neoplazic

Complicatii
3. Complicatii pleurale:

Se datoreaza:
Invaziei directe a pleurei Propagarea de la un proces parenchimatos

Pleurezia este trenanta, cu lichid frecvent hemoragic

4. Complicatii cardiace si pericardice:

Invazie directa de la tumora sau indirecta de la ggl. Exsudat pericardic, adesea hemoragic Aritmii cardiace

Complicatii
5. Metastaze in alte organe:

Cel mai frecvent in organele mediastinale si ggl. supraclaviculari

In ficat, oase (dureri violente), creier, cutanat

6. Complicatii endocrine si metabolice:

Deseori in cadrul sindroamelor paraneoplazice

Complicatii
7. Complicatii neurologice:

Determinate de inglobarea in procesul tumoral de diverse filete nervoase:

Nervul frenic: pareza hemidiafragmului respectiv cu

ascensionarea acestuia
Nerv recurent stang: paralizie de corzi vocale cu disfonie Nervi intercostali: dureri puternice persistente

Plexul brahial: dureri in umar si in bra

Neuropatii:
Senzitive, motorii, nevrite

Tratament
In general este descurajant, deoarece cancerul este descoperit tarziu, intr-o forma avansata cand orice tratament nu mai poate avea rezultatele scontate A. Tratament chirurgical B. Chimioterapia C. Radioterapia D. Imunoterapia E. Masuri generale

Tratamentul chirurgical
Singurul cu intentie curativa! Se practica:
Lobectomie:
Rezectia tumorii + lobul pulmonar + ggl. hilari homolaterali si/sau mediastinali

Pneumonectomie:
Creste mortalitatea operatorie

Tratamentul chirurgical
Decizia de operatie se face in functie de:
Tipul histologic (cancerul cu celule mici nu se operaza) Extensia tumorii (stadializare) Varsta (>70 de ani se opereaza doar in situatii exceptionale datorita riscului chirurgical general) Starea clinica generala:
Cardio-vasculara: sechele de IMA, dilatatii cardiace, tulburari de ritm limiteaza indicatiile

Tratamentul chirurgical
Contraindicatii:
Metastaze la distanta
Revarsat pleural cu celule maligne Afectare mediastinala Neoplasm cu celule mici Stare cardiaca precara Rezerva pulmonara mica:
PaCO2 50 mmHg sau PaO2 50 mmHg CV < 40% din normal, sau VEMS < 1 litru Presiunea in artera pulmonara 35 mmHg

Chimioterapia
Indicatii:
NP cu celule mici (de electie)
Ca si chimioterapie de consolidare dupa rezectia chirurgicala

Celelalte tipuri de NP ce au contraindicatie operatorie (doar 10-20% raspund la chimioterapie)

Se folosesc combinatii de citostatice, in cure de 57 zile, separate de pauze terapeutice de 4-6 sapt.

Chimioterapia
Combinatii de citostatice:
Vincristina + Ciclofosfamida + Metotrexat
Vincristina + Ciclofosfamida + Adriamicina Cisplatina + Etoposide

Ciclofosfamida + Adriamicina + Cisplatina + Etoposide

Efecte adverse:
Imunosupresie (infectii)

Granulocitopenie, trombocitopenie, anemii

Cardiotoxicitate, nefrotoxicitate Tulburari digestive Insuficienta renala acuta

Radioterapia
Radioterapie paleativa mai rar curativa

Tumori mici (3-4 cm) care au contraindicatie operatorie

Doza de 5-6000 rad in 5-6 saptamani Complicatii ale iradierii:
Greata, inapetenta, varsaturi Disfagie Tuse uscata Pneumonita de iradiere, fibroza pulmonara tardiv

Iradiere profilactica cerebrala mai ales in cancerul cu celule mici (radiosensibil)

Tratament general
Sdr. de vena cava superioara:
Chimioterapie + prednison + iradiere

Infectii bronsice:
Antibioterapie, bronhodilatatoare, oxigen

Hemoptizii repetate:
Radioterapie in doze mici, ce favorizeaza microtrombozele

Dureri osoase:
Iradiere locala sau chimioterapie

Revarsate pleurale:
Administrare intrapleurala de citostatice sau talcaj pleural (pleurodeza)

Starea generala si de nutritie poate fi ameliorata prin administrarea de prednison 15-20 mg/zi

Atitudine terapeutica
In general atitudinea terapeutica se imparte in 2 mari ramuri in functie de tipul histologic: 1. Carcinomul microcelular
SCLC (small cell lung cancer) NSCLC (non-small cell lung cancer)

2. Carcinomul non-microcelular

Clasificarea TNM a NSCLC

Extensia tumorala (T):
T1 tumora < 3 cm, ce nu invadeaza o bronhie lobara T2 tumora intre 3 si 7 cm SAU cu una din urmatoarele caracteristici:
Invadeaza bronhia primitiva, la peste 2 cm de carina Invadeaza pleura viscerala Asociata cu atelectazie ce NU cuprinde intregul plaman

T3 tumora > 7 cm SAU cu una din urmatoarele caracteristici:

Invadeaza peretele toracic, diafragm, nervul frenic, pleura mediastinala, pericardul parietal sau bronhia primitiva la < 2 cm de carina dar fara a o invada Atelectazia unui intreg plaman

T4 tumora de orice dimensiune ce invadeaza:

Mediastinul, cordul, vasele mari, traheea, n. laringeu recurent, esofagul, corpii vertebrali, carina

Clasificarea TNM a NSCLC

Metastaze ganglionare (N):
N0 fara metastaze ganglionare N1 metastaze in ganglionii ipsilaterali intrapulmonari, hilari N2 metastaze in ganglionii ipsilaterali mediastinali, subcarinali N3 metastaze in ganglionii controlaterali hilari, mediastinali, sau subclaviculari de orice parte

Metastaze la distanta (M):

M0 fara metastaze M1 metastaze prezente

Clasificarea TNM a NSCLC

Stadiul I
T1, T2 + N0, M0

Stadiul IIIB
Orice T + N3 + M0

Stadiul II
T1, T2 + N1M0 T3N0M0

Stadiul IV
Orice T,N + M1

Stadiul IIIA
T1, T2 + N2 + M0 T3 + N1,N2 + M0 T4 + N0, N1 + M0

In general, stadiile I, II si IIIA (cu anumite exceptii) au indicatie chirurgicala cu scop curativ !

Tratament NSCLC forme localizate

Chirurgia de electie 50% din bolnavi se vindeca dar numai 20% sunt operabili
Contraindicatii chirurgie
Interesare trahee Tumora la < 2cm de carena Pleurezie Sdr. de compresie VCS Extensie mediastinala Adenopatii mediastinale la distanta ICC IM in ultimele 6 luni HTP VEMS < 40% IP 3-4 Scadere ponderala>10% Varsta > 75 de ani

Complicatii
Fistula bronsica Bronhopneumonie Insuficienta resp. Aritmii

Tratament NSCLC forme loco-regionale

Chimioterapia adjuvanta postoperatorie
Cisplatin (creste cu 5% supravietuirea la 5 ani) 4-5 cure cisplatin + vepesid, cisplatin + vinblastin, cisplatin + navelbina

Radioterapia postoperatorie
Nu ofera beneficiu pe supravietuire

Radioterapia exclusiva RA importante

De electie la pacientii inoperabili Supravietuirea la 5 ani 20%

Chimioterapia neoadjuvanta
Preoperatorie reconversia la formele rezecabile Cu regimuri continand cisplatin

Cimioterapie urmata de radioterapie sunt cancere chimiorezistente!

Forme locoregionale avansate inoperabile

Polichimioterapie radioterapie concomitenta

Superioara ca rezultate (supravietuirea la 5 ani 15% vs. 9%)

Tratament NSCLC forme metastazate

Tratament simptomatic:
Antibiotic
Antiinflamator Analgetic Radioterapie paleativa antalgica/decompresiva
Amelioreaza calitatea vietii

Citostatice active (cu rata de raspuns > 15% in monoterapie) Chimioterapie de linia a II-a efect limitat (Taxoter)

Tratament SCLC
Boala limitata
Chimioterapie + RT mediastino-pulmonara + RT craniana profilactica Boala extinsa Chimioterapie paleativa

Citostatice active Raspuns > 30% in monoterapie

Chimioterapia de linia a II-a

Raspuns aprox. 10%

Tratament SCLC
Cea mai agresiva evolutie Supravietuire medie fara tratament: 6-8 saptamani Tratament de electie: chimioterapia
Sunt nechirurgicale de la diagnostic fiind privite ca boala sistemica

Sunt chimiosensibile, spre deosebire de NSCLC

80% raspund initial, 40% remisiuni complete DAR apare rezistenta secundara la citostatice

Situatii particulare
Sdr. de vena cava superioara:
Netratat: exitus intr-o luna Radioterapie decompresiva de urgenta

Atelectazia completa
Dezobstructie LASER / cauterizare Brahiterapie endobronsica Radioterapie externa decompresiva

Pleurezia maligna
Simfize chimice: Bleomicina, Girostan Simfize cu talcaj pleural

Metastaze osoase, cerebrale:

Radioterapie antalgica, decompresiva Corticoterapie

 BRONHOSCOPIA ESTE O METOD SEMIINVAZIV DE EXPLORARE A ARBORELUI TRAHEOBRONIC. COMPLETND EXAMENUL CLINIC I IMAGISTIC ADUCE UN APORT INFORMAIONAL IMEDIAT I ESENIAL PENTRU DIAGNOSTICUL PNEUMOLOGIC. INFORMAII INACCESIBILE PROCEDURILOR INDIRECTE. VIZUALIZEAZ I RED SEMIOLOGIA ENDOSCOPIC A ARBORELUI TRAHEOBRONIC. PRECIZEAZ CARACTERELE MUCOASEI I SECRETIILOR, MODIFICRILE DE RELIEF, STATIC, CALIBRU, DIRECIE I MOTILITATE A BRONIILOR

Diagnosticul dup biopsia pulmonar Raghu, Godwin: The accuracy of the clinical diagnosis of the new onset of idiopathic pulmonary fibrosis and other interstitial lung disease, Chest 1999 Lee YC: Surgical lung biopsy for diffuse pulmonary disease: experience of 196 patients, J Thorac Cardiovasc Surg 2005 infecii ( sub 30%) fibroz pulmonar idiopatic (22 - 50%) DAD (17%) neoplazii (10 - 13%) boli autoimune (8 - 10 %) alte cauze

Contraindicaiile biopsiei pulmonare n pneumopatiile interstiiale difuze ATS: Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatement, Am J Respir Crit Care Med 2000, Lettiery, Shorr: Outcomes and safety of surgical lung biopsy for interstitial lung disease, Chest 2005 vrsta peste 70 ani obezitate morbid cardiopatii asociate tulburri de coagulare insuficiena respiratorie grav