MOTIVAIE ntotdeauna am fost fascinai de gemeni.

Cine n-a vzut n viaa lui o pereche de gemeni pe strad i nu s-a strduilt imediat s gseasc trsturile identice? Cerecettorii s-au strduit ntotdeauna s descopere i s demistifice influenele genetice ale mediului nconjurtor. Sunt festivaluri numai pentru gemeni. iliam Sha!espeare a fost el nsui tatl a doi gemeni "fat i #iat$i a scris despre gemeni n %Comedia &roilor% i n% ' dousprezecea noapte%. Sunt scrise multe cri despre acetia i au fost fcute multe filme. (enomenul naterii unor frai gemeni) altdat o raritate) este acum n cretere.n ultimii ani numrul de nateri gemelare a crescut foarte mult. ntre *+,- i *++.) numrul de gemeni nscui n S/' a crescut foarte mult. Cercettorii pun aceast cretere pe seama utilizrii su#stanelor sau procedurilor pentru creterea fertilitii) ca i creterea numrului de mame primipare"aflate la prima natere$ cu vrsta mai mare de 0- ani) care se pare c produc dou sau trei ovule n acelai timp. n S/' 1).2 din totalul naterilor sunt gemelare. Exist dou tipuri de gemeni: identici sau asemntori. 3emenii identici se formeaz atunci c4nd un singur ovul este fertilizat de spermatoizi diferii. 5a puin timp dup fertilizare) ovulul se divide n dou jumti identice din punct de vedere genetic. 3emenii identice vor avea ntotdeauna acelai se6) aceeai grup sangvin) aceeai culoare a prului i a ochilor. 'u *--2 acelai material genetic i sunt) n realitate) clone naturale) unul imaginea celuilalt n oglind. n jur de 7-2 din gemenii identici au propriul sac amniotic dar mpart placente. 8estul de 0-2 au propria placent i propriul sac amniotic. Se pare c naterea gemenilor identici este legat e6clusiv de motive genetice) acest lucru fiind susinut i de faptul c numrul acestor nateri s-a meninut n general constant n toat lumea 3emenii asemntori 9 fraternali) pot fi de acelai se6 sau de se6 diferit. mpart pe jumtate merialul genetic) i nu sunt cu mult mai asemntori sau mai diferii dect orice ali doi frai. 3emenii fratenali vor avea ntotdeauna propriul sac amniotic i propria placent.:lacentele se pot lipi i pot arta ca o singur placent) aa c nu se poate spune ntotdeaunacu cu siguran dac gemenii vor fi identici sau fraternali dup numrul placentelor. ;endina de a avea sarcin gemelar poate fi moteniti din familia tatlui "ani de zile s-a crezut c dezvoltarea unei sarcini gemelare este ereditar pe linie matern$. &6ist dovezi cum c #unica din partea tatlui ar putea transmite pe cale ereditar nepoatei sale predispoziia sa genetic de a dezvolta o sarcin

gemelar. &6ist dovezi care confirm i credina popular cum c sarcina gemelar <<sare<< o generaie. =ncidena sarcinii fraternale este mrit de ereditate) v4rst) viteza spermatozoizilor i numrul de nateri anterioare. >amenii de tiin au introdus i noiunea de gemeni <<cu corpuri polare<<. 'cetia apar atunci c4nd ovulul mamei se divide nainte de fertilizare i fiecare jumtate este nsm4nat de un spermatozoid diferit. 'a se e6plic de ce unii gemeni fraternali arat de parc ar fi identici. Adevrul despre gemeni ;ermenul de <<gemeni<< provine din antichitate. n antichitate naterea gemenilor era interpretat ca un semn divin de aceea sunt muli zei gemeni) chiar n religii diferite. ?anse s avei gemeni fraternali @*12. ?anse s avei gemeni identici@ A la mie. 3emenii sunt mai frecveni la afro-americani i foarte rar la asiatici. (emeile care au un frate geamn au o ans de cinci ori mai mare s fac la r4ndul lor gemeni. (emeilor care au nscut gemeni le cresc de patru ori ansele s nasc tot gemeni ntr-o sarcin ulterioar. Bintre gemeni) se pare c fetele vor rm4ne mai apropiate pe tot parcursul vieii lor. C4nd dezvolt tot felul de fo#ii cum ar fi frica de nalime) spaii nchise) gemenii rspund adesea n acelai mod. Bac unul dintre ei va simi o fric nefondat i ine6plica#il) o va simi i cellalt.

INTRODUCERE
Obstretica, disciplin de baz i specialitate important n cadrul n a!mntului medical c"t i al celorlalte specialit!i medicale, are un con!inut i un caracter n permanent sc#imbare, rezultat din acumularea permanent de noi cunotiin!e n ceea ce pri ete anatomia, $iziolo%ia, imunolo%ia, microbiolo%ia c"t i datorit pro%reselor te#nice deosebite n ceea ce pri ete te#nolo%ia de "r$ a e&plorrilor ima%istice, n special a celor nein azi e' Obstretica, n str"ns le%tur cu %inecolo%ia, ramuri de baz ale unei discipline unitare, de baz , ce au n centrul aten!iei studiul clinic i terapeutic al $emeii n di$erite $aze cronobiolo%ice ale e&isten!ei sale i propune azi o rezol are $a orabil, c"t mai apropiat de $iziolo%ic, a di$eritelor probleme de patolo%ie care apar la un moment dat n e&isten!a unei $emei' Marea ma(oritate a $emeilor nasc spontan, necesit"nd ns o supra e%#ere atent i corect, diri(at a e olu!iei naterii c"t i o perioad de le#uzie) n nici o alt specialitate medicoc#irur%ical balan!a dintre $iziolo%ic i patolo%ic nu este mai $ra%il, mai ales prin caracterul de ur%en! al situa!iei care nu este mai $ra%il, mai ales prin caracterul de ur%en! al situa!iei care nu de pu!ine ori pune n pericol e&isten!a binomului mam*$t' +arcina multipl, entitate considerat la limita dintre normal i patolo%ic, succit un interes deosebit n ceea ce pri ete dez oltarea ei dar mai ales in$luen!ele din mediul e&tern i intern asupra apari!iei ei, astzi un rol important se acord $actorilor %enetici, enzimatici care coordoneaz i %estioneaz un proces aparent simplu, cel al di iziunii celulare' Marea ma(oritate a autorilor consider c $rec en!a de apari!ie a unei sarcini %emelare este de 1- din totalul naterilor normale, calculele statistice rele "nd apari!ia unei sarcini %emelare la apro&imati ./ de nateri dup unii autori sau la ./*0/ de nateri dup al!ii' 1actorii posibili incrimina!i n apari!ia unei sarcini multiple sunt numeroi i aria!i, cu un impact mai mare dup unii autori $iind credita!i $actorii materni) al!i autori pun sub semnul ntrebrii importan!a acestor $actori pe care i consider $a orizan!i, rolul $actorului determinant $iind luat de o serie de in$luen!e de mediu ce ac!ioneaz concomitent asupra unor etape enzimatice ale di iziunii celulare din cele dou celule se&uale di$erite' E olu!ia i pro%nosticul matern i $etal n cadrul sarcinii %emelare, deseori pus sub semnul ntrebrii de ctre clasici datorit di$icult!ilor n a pune dia%nosticul, de a e olua c"t mai precis iabilitatea $e!ilor i de a ale%e momentul $a orabil i tactica potri it naterii sunt astzi mult mbunat!ite datorit pro%resului rapid al te#nicilor c#irur%icale, te#nice anestezice care mbunt!esc $oarte mult pro%nosticul materno*$etal'

Obstretica modern, bene$iciind de numeroasele contribu!ii de in alte domenii ale medicinei, n special ale cercetrii, ii propune n momentul actual i pe iitor o serie de deziderate cum ar $i asistarea corect i competent a naterii copilului, obser area i ndrumarea n cadrul %inecolo%iei in$antile, urmrirea atent a %enitorilor i %#idarea lor preconcep!ional in$antilei, urmrirea atent a %enitorilor i %#idarea lor preconcep!ional , dispensarizarea corect i atent a %ra idei, asisten!a de calitate a naterii i acordarea unei %ri(i crescute pentru nou* nscut'

CAPITOLUL I 1' 4OI54I 6E A4ATOMIE 7I 1I8IO9O:IE A A;A<AT595I :E4ITA9 1EMI4I4E

Mons Veneris sau Muntele lui Venus este un n eli de !esut %ras care acoper osul pubian sub abdomen, deasupra labiilor' Acesta este sensibil din punct de edere se&ual la unele $emei i prote(eaz osul pubian de ocurile din timpul actului se&ual ' Labiile superioare sunt buzele e&terioare ale ul ei, alctuite din !esut %ras' =ncon(oar ul a de la Muntele lui Venus ctre perineum' +unt acoperite de obicei cu pr pubian i con!in numeroase %lande sudoripare i %lande cu secre!ii uleioase i se spune c mirosul acestora este $oarte e&citant' Labiile inferioare sunt buzele interioare ale ul ei' <eprezint pr!i sub!iri de !esut din interiorul labiilor superioare care n elesc i prote(eaz a%inul, uretra i clitorisul' Aspectul labiilor in$erioare poate aria de la caz la caz, mici i ascunse n interiorul labiilor superioare sau mari, care ies n e iden!' >ea mai

$olosit compara!ie a acestora este cu o $loare' 7i labiile superioare i cele in$erioare sunt sensibile la atin%ere' Clitorisul este o al, mic, alb, situat n partea de sus a labiilor in$erioare, $iind un !esut spon%ios $oarte sensibil' Este prote(at de un n eli clitoridian asemntor labiilor in$erioare' =n timpul e&citrii clitorisul se poate mri iar n eliul se poate retra%e pentru a*l $ace mai accesibil' >litorisul di$er ca dimensiune de la o $emeie la alta' Uretra @ desc#iderea uretrei se a$l c#iar sub clitoris' 4u este le%at de se& sau reproducere ci este locul prin care trece urina' 5retra este conectat la ezica urinar' 6eoarece uretra este at"t de aproape de anus este indicat ca o $emeile s se tear% dinspre $a! spre spate pentru a e ita riscul unei in$ec!ii a a%inului sau a uretrei' 6esc#iderea a%inului se a$l sub cea uinar'=n timpul stimulrii se&uale un !esut erectil ce se a$l de o parte i de alta a a%inului se iri% cu s"n%e'=ntrea%a zon de ine umed' Muc#ii pel ieni se contract i apoi se rela&eaz n timpul or%asmului' =ntre una i dou treimi din desc#iderea a%inal este acoperit de #imen, p"n c"nd acesta este rupt n timpul actului se&ual sau printr*o prenetrare cu un alt obiect sau c#iar n timpul mersului pe biciclet sau clare' Va%inul i #imenul Va%inul se a$l ntre uretr i rect' 6ac o $emeie nu este e&citat pere!ii a%inali se atin%' >"nd a%inul este stimulat este produs un lic#id alunecos i a%inul se dilat sau se desc#ide' Va%inul se poate dilata su$icient

c"t s permit naterea unui copil'6in acest moti nu e&ist un penis prea %ros pentru un a%in' Va%inul se ntinde de la desc#iderea a%inal ctre cer i& B desc#idere ctre uterC'6imensiunea medie a canalului a%inal este de apro&imati ., poate 1/ cm pentru $emeile care au nscut' ;oate prea prea pu!in $a! de dimensiunile unui penis dar n timpul e&citrii cer i&ul se ridic i $orni&ul se poate ntinde nspre interiorul corpului at"t c"t este necesar pentru ca penisul s poat ptrunde' 6up terminarea actului se&ual a%inul se contract i permite cer i&ului s re in n interiorul $orni&ului care are $orma unei cupe re!in"nd per$ect sperma' 9a $iecare capt al desc#iderii a%inale se a$l %landele lui Dart#olin care produc cantit!i mici de lic#id lubri$iant pentru a men!ine umede labiile in$erioare n timpul e&citrii' =n continuare se a$l %landele #imenului care secret lic#id lubri$iant pentru ntrea%a lun%ime a canalului a%inal' Perineul ese scurta por!iune de piele ce pornete de la partea in$erioar a ul ei i a(un%e p"n la anus' Acesta se rupe de obicei n timpul naterii pentru a permite ieirea copilului iar acest lucru este aparent normal'E&ist medici care taie perineul c#iar nainte de natere deoarece consider c ruptura ce se produce n timpul naterii este mai dureroas dec"t o inter en!ie c#irur%ical, dar statisticile arat c o ast$el de practic poate crete riscul unei in$ec!ii' Cervixul este desc#iderea ctre uter'Acesta ariaz n dimensiune de la 1 la 2 mm depinz"nd n ce $az a ciclului menstrual se a$l c"nd se $ace msurarea' >er i&ul este acopeit uneori cu mucus cer ical pentru a*l prote(a de in$ec!ii' =n timpul o ula!iei acest mucus de ine un lic#id sub!ire pentru apermite trecerea spermei'

Uterul reprezint principalul or%an de reproducere $eminin' >ptuela uterului se numete edometrium care crete i se modi$ic n timpul ciclului

menstrual pre%tindu*de ast$el pentru a primi o ulul $ecundat' 5terul este alctuit din muc#i puternici care a(ut la mpin%erea n a$ar a copilului n timpul naterii' varele neplinesc dou $unc!ii, secretarea estro%enului i pro%esteronului B #ormonii se&uali $emininiC i producerea o ulului matur'9a natere o arele con!in aproape 3///// de o ule i acestea sunt toate o ulele pe care o $emeie le a a ea' 4umrul lor este oricum su$icient din moment ce numrul de cicluri menstruale este de de cca'?//' 6up ce a(un%e la maturitate un sin%ur o ul coboar pe tubul $alopian, cltorie de 2*3 zile care reprezint perioada de ma&im $ertilitate a unei $emei i n care poate aprea o sarcin' O ulele care nu sunt $ecundate sunt eliminate n perioada de menstrua!ie' Ciclul reproductiv =ntre pubertate i menopauz $emeile sntoase au ciclu menstrual' 6ei mul!i oameni tiu doar despre zile cu scur%eri menstruale, acestea sunt doar cele mai e idente $aze ale ciclului reproducti ' >iclul ncepe din prima zi de scur%eri i se nc#eie n momentul nceperii urmtoarei scur%eri'Acesta dureaz de obicei 2. de zile' Multe $emei au durat au cicluri cu durat ntre 2/ i 3/ zile' >iclurile $oarte lun%i sau $oarte scurte sunt un moti de n%ri(orare i trebuie consultat un medic %inecolo%' 1iecare ciclu reproducti reprezint de $apt o serie de interac!iuni ntre creier, %landa pituita, o are i uter'+unt trimise i primite mesa(e ntre aceste or%ane pentru a sc#imba cantit!ile di$eri!ilor #ormoni care determin un o ul s se maturizeze i s $ie eliberat din o ar' +copul $iecrui ciclu reproducti este maturizarea unui o ul din o ar, e&ist"nd ast$el oportunitatea de $ecunadare i pre%tirea corpului $emeii dac are loc nsrcinarea' +cur%erea menstrual este cel mai bun moment pentru nceperea urmririi ciclului pentru c este sin%urul moment c"nd acesta poate $i obser at'=n prima $az a ciclului ni elul di$eri!ilor #ormoni implica!i este $oarte sczut'4i elul sczut al estro%enului $ace ca #ipotalamusul s comande %landei pituitare s secrete n s"n%e 1+F B #ormon stimulator al $oliculeiC'O arele rec!ioneaz la ni elul crescut de 1+F din s"n%e i ncepe pocesul de maturizare a o ulului n interiorul $oliculelor o arelor' =n timp ce $oliculele cresc se secret estro%en' ;rezen!a estro%enului $ace ca celulele din endometrium B cptuela uteruluiC s se multiplice i cptuela de ine de ine din ce n ce mai %roas'4i elul estro%enului continu s creasc pentru apro&imati 1/ zile p"n c"nd de ine destul de ridicat pentru a determina %landa pituitar s secrete #omonul 9F' >reterea brusc a ni elului acestui #ormon determin eliberarea o ulului maturizat din interiorul $oliculelor' 4umit o ula!ie, aceast eliberare a o ulului apare cam la (umtatea perioadei ciclului reproducti i semni$ic $aptul c o ulul este pre%tit pentru $ecundare' =n acest moment 1+F i 9F au cele mai ridicate alori' 4i elul estro%enului scade n dou*trei zile de la o ula!ie'

6up ce un o ul a $ost eliberat , celulele care au cptuit $oliculele o ariene i sc#imb $orma i culoarea de enind un corpus luteum B corp %albenC' Acesta secret i estro%en i pro%esteron' 4i elul pro%esteronului este mai ridicat lao ula!ie iar ni elul estro%enului crete din nou' >reterea ni elului pro%esteronului determin o cretere a temperaurii corpului $emeii' =n aceast $az a ciclului cptuela uterului este de ?*1/ ori mai %roas dec"t dup oprirea ultimei scur%eri' +ub in$luen!a pro%esteronului din corpus luteum cptueala se modi$ic pentru a $orma straturi distincte, nutriti e i cu alte calit!i necesare pentru a sus!ine o sarcin dac o ulul este $ecundat' ;rezen!a pro%esteronului mai produce scderea treptat a ni elului 1+F i 9F' >"nd ni elul 1+F este destul de cobor"t corpus luteum nu mai este stimulat i treptat se oprete secre!ia estro%enului i pro%esteronului' =n aceast $az uterul ulimin cptueala, moment ce constituie prima zi a urmtorului ciclu' 6ac are loc $ertilizarea ni elul pro%esteronului rm"ne ridicat i cptuela uterin rm"ne pentru a %zdui o ulul $ecundat' 5n sin%ur spermatozoid este acceptat n o ul de enind mpreun prin $ecundare o sin%ur celul' 1ecundarea cu succes apare n prima treime a tubului $alopian de unde o ulul i ncepe cltoria spre uter B apro&imati 1/ zileC unde se $i&az n cptuela nutriti i bo%at n s"n%e' Aceasta #rnete celula i cur"nd se dez olt embrionul i placenta' NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A OVARELOR O arele sunt %lande perec#e cu dubl $unc!ie, e&ocrin , e&cretorie, de producere a celulelor %erminale $eminine Bo ululC endocrin, secretorie' A!e"are, n mi(locul bazinului, de o parte i de alta a uterului, sub bi$urca!iile arterelor iliace comune' #aporturi, are o direc!ie pu!in oblic n (os, a "nd urmtoarele raporturi, e&tremitatea e&tern se a$l spre tromp iar cea intren spre uter) $a!a intern este orientat spre uter iar cea e&tern este n raport cu peretele pel in' Mi$loace de fixare, este men!inut n pozi!ie $iziolo%ic prin li%amentul utero* o arian care*l lea% prin polul in$erior de uter i de li%amentul tubo*o arian care*l lea% prin polul superior de pa ilionul trompei'4u este acoperit de peritoneu dec"t pe o por!iune redus' %tructur, microscopic o arul are dou zone,

zona corticalBe&ternC zona medular BinternC 8ona cortical are un numr mare de $orma!iuni mici, de diametre ariabile n $unc!ie de "rst, perioada din cadrul unui ciclu menstrual, starea de %ra iditate, $orma!iuni numite $oliculi o arieni' Ei sunt n numr de 3/////, dar se or maturiza i a(un%e la o ula!ie doar 2//*3//, restul de%enereaz' 5n $olicul primar este $ormat din o ocitul matur ncon(urat de celule i lic#id $olicular' =n $iecare lun m cadrul ciclului menstrual Bapro&imati la (umtateC un $olicul crete i se maturizez' O ula!ia are loc alternati numai de ctre o ar' 9a maturitate celulele $oliculare care ncon(oar $oliculul se nmul!esc i secret un lic#id $orm"nd ast$el o ezicul cu diametrul de aprope un centimetru n interiorul creia se a$l o ulul' 9a (umtatea ciclului menstrual o ulul este mpins la peri$eria eziculei i este eliminat prin ruperea $oliculului' ;rocesul se numete o ula!ie' >elulele restante din $oliculul matur se ncarc de o substan! %alben $orm"nd corpul %alben care secret pro%esteron'=n $unc!ie de $ecundarea sau ne$ecundarea o ulului, corpul %alben e olueaz di$erit' 6ac $ecunda!ia a a ut loc corpul %alben crete n diametru B2*2 cmC, rm"n"nd p"n n luna a cincea, a asea de sarcin Bnumindu*se corp %alben de sarcin sau %estatinC' 6ac o ulul nu este $ecundat corpul %alben in olueaz n 11*12 zile i de ine corp %alben menstrual sau pro%estional' O o%eneza se men!ine pe tot parcursul ie!ii se&uale, de la pubertate p"n la menopauz' Ea constituie $unc!ia e&ocrin B %ameto%enezaC a o arului' 6ez oltarea $oliculului i a o arului se $ace sub in$luen!a $oliculo*stimulinei B1+FC produs de #ipo$iz';e l"n% $oliculii o arieni zona cortical mai con!ine ase de s"n%e i !esut celular la&' 8ona medular este reprezentat de ase san% ine, ner i, !esut con(uncti la&, ase lim$atice i celule secretoase care secret n cantit!i mici #ormoni estro%eni B$oliculin i pro%esteronC i #ormoni andro%eni' Tot aici se mai %sesc $ibre musculare netede i termina!ii ner oase' +ubstan!a medular are rol n sus!inerea i nutriia o arului, precum i n secre!ia #ormonal' Vasculari"a&ia: o arul este ascularizat de artera o arian prin ramura aortei i de arera uterin prin ramura o arian'

1/

'nerva&ia: ner ii o arului in din ple&ul renal i intermezenteric BaorticC i $ormeaz ple&ul o arian' 1unc!ia e&ocrin const n producerea unor #ormoni care se ars n s"n%e i care au o mare in$luen! asupra metabolismului i n apari!ia caracterelor se&uale primare i secundare' Formonii o arieni Bestro%enul i pro%esteronulC in$luen!eaz creterea i nutri!ia or%anismului, precum i dez oltarea i acti itatea or%anelor %enitale a "nd un rol deosebit n re%larea ie!ii se&uale a $emeii'

MODIFICRILE APARATULUI GENITAL N TIMPUL CICLULUI MENSTRUAL

<eceptorul principal este aparatul %enital asupra cruia ac!ioneaz #ormonii o arieni n cursul ciclului menstrual' 6intre toate se%mentele aparatului %enital endometrul su%ereaz cele mai caracteristice modi$icri, acestea put"ndu*se rezuma ast$el n cadrul ciclului o arian, * $aza preo ulatorie sau $olicular, perioada n care estro%enii sunt secreta!i de $oliculul o arian) * $aza posto ulatorie sau luteal, perioad n care estro%enii i pro%esteronii sunt secreta!i de corpul %alben) * $aza premenstrual, perioad n care corpul %alben re%reseaz i ambii #ormonii sunt scazu!i' =n $unc!ie de secre!ia acestor #ormoni endometrul su$er modi$icri ce pot $i sc#ematizate n urmtoarele $aze, * $aza postmenstrual) * $aza secretorie luteal sau posto ulatorie) * $aza premenstrual) * menstrua!ia) >iclul o arian i menstrual la o $emeie este n mod normal de 2. zile'>iclul o arian este a$ectat producerii o ulului pentru $ertilizare iar ciclul menstrual este a$ectat implantrii o ulului $ertilizat'>ele dou cicluri sunt n st"ns le%tur i se des$oar din prima zi a menstrua!iei i p"n n prima zi a ciclului urmtor'

FOLICULUL PRIMORDIAL
Ia natere prin $ra%mentarea cordoanelor se&uale secundare Valentin* ;#un%er'Este alctuit dintr*o celul mare numit o ocit n (urul creia se %sete un strat de celule epiteliale Bcelule $oliculareC' 9a pubertate rm"n cca' .//// $oliculi primordiali pe $iecare o ar, dar la maturitate a(un% 3//*?//'

11

1oliculul matur sau $oliculul de :ra$$ are diametru ntre ? mm nainte de pubertate i 12*1A mm la pubertate, put"ndu*se edea cu oc#iul liber' Are $orm s$eroidalsau o aidal' 1oliculul o arian este $ormat din urmtoarele elemente, * teaca $oliculului) * un strat de celule epiteliate B$oliculare sau %ranuloaseC) * o ulul O ulul unui $olicul matur a(un%e la dimensiunea de 1?/*2// microni' O ulul crete n timpul dez oltrii unui $olicul de 3/ de ori iar nucleul de apro&imati 2 ori' Teaca $oliculului este e&tern i intern' Teaca e&tern este alctuit din !esut con(uncti $r rol endocrin i celule con(uncti e care sunt orientate e&centric n (urul $oliculului' Teaca intern este alctuit din celule scromale ale corticalei o ariene care secret #ormonii o arieni e&tro%en i pro%esteron i ocazional andro%eni' Odat cu dez oltarea $oliculului aceste celule acumuleaz lipide i un pi%ment %alben iar n citoplasm apar %ranula!ii' Teaca $olicular este ascularizat' +tratul de celule $oliculare situat nuntrul tecii interne este separat de acesta prin membrana GollincHer*+taIzansHz i este $ormat din celule mici, poli%onale sau cuboidale cu nuclei rotunzi, #ipocromatici' =ntr*o anumit zon acest strat de celule este mai %ros dec"t n rest $orm"nd cumulus poli%en n interiorul caruia se a$l o ocitul' >elulele %ranuloase din imediata ecintate a o ocitului sunt orientate radial contitu"nd coroana radial a acestuia' >elulele %ranuloase nu con!in lipide' 9ic#idul $olicular este secretat de celulele %ranuloase' Este un lic#id clar care con!ine proteine i #ormoni Bestro%eniC' 1oliculii atrozici se $ormeaz in special n timpul sarcinii' 9a un $olicul a(uns la o anumit dimensiune nucleul su$er $enomenul de citoliz, membrana %ranuloas de%enereaz i lic#idul $olicular se resoarbe' Aceti $oliculi atrozici #ialiniza!i nu se pot distin%e de corpii albicans' Atrezia este modalitatea prin care se reduce o multitudine de $oliculi o arieni, $enomenul ncep"nd din ia!a intrauterin i continu"nd dup menopauz'

12

Ovulaia
Este procesul prin care este pus n libertate o ocitul secundar Bn meta$aza celei de*a doua di iziune de matura!ie @ meioza ecua!ionalC din o ar' Mecanism * are loc o in$lama!ie local cortical o arian declanat de eliberarea unor mediatori ai in$lama!iei, #istamina i prosta%landina) * cu pu!in timp nainte de o ula!ie $oliculul ter!iar se mrete brusc sub in$luen!a 1+F i 9F apropiindu*se ast$el de corticala o arian) * celulele stratului %ranulos se multiplic brusc) * teaca $olicular se sub!iaz ntr*o zon isc#emic, palid, numit sti%ma i ncon(urat de o zon #ipereremic) * lic#idul $olicular comprim teaca $olicular la sti%ma i aici se a produce ruptura $olicular) * consecuti este eliberat o ocitul secundar i are loc o #emora%ie local redus) * deoarece n prealabil pro%esteronul a crescut titrul de plasmin iar plasmina a deteriorat prin preteoliz cumulus oop#orus, la o ula!ie se elibereaz din o ar o ocitul secundar, membrana pellucid, coroana radiat i lic#idul $olicular, acestea $iind aspirate n trompa uterin) * n o ar rm"n startul %ranulos i tecile $oliculare' <uptura $olicular este deci consecin!a a trei $actori, * creterea presiunii intra$oliculare) * scderea rezisten!ei peretelui $olicular sub ac!iunea plasminei) * acti itatea elementelor contractile prin peretele $olicular indus de prost%landine' =n cursul o ula!iei simptomul cert al acesteia este uoara cretere a temperaturii corpului' >aracteristicile o ula!iei, * de tip unio ular n $iecare lun se elibereaz dintr*un o ar un sin%ur o ocit secundar * alternati n $iecare lun $unc!ioneaz un o ar di$erit de luna precedent o ula!ia are loc la un inter al de 2. de * ciclic zile B ciclul ncepe n ziua 12*13 a ciclului menstrualC * spontan independent de oin! * neperceptibil $izic

12

1oliculul matur, la diametru de 1/*12 mm, se apropie de supra$a!a o arului cu discul proli%en orientat spre supra$a!a peritoneal a acestuia'<uptura $oliculului se produce datorit creterii presiunii intra$oliculare c"i i datorit unei necrobioze ce se produce la ni elul sti%mei' ;rin desc#iderea $ormat este e&pulzat n ca itatea peritoneal lic#idul $olicular i o ulul ncon(urat de zona perlucid i coroana radiat' >u pu!in nainte de a se produce o ula!ia cumulus prolin%er mpreun cu o ulul se desprind de pe peretele $oliculului ast$el c el plutete n lic#idul $olicular' =n acest moment se produce prima mitoz de maturitate sau meioza' O ulul este cules de $ren(urile pa ilionului i se produce a doua mitoz de maturitate Bmitoza ecua!ionalC dup care o ulul de ine $ecundabil' 6up o ula!ie sti%ma se nc#ide imediat iar pere!ii $olicului se cutaneaz din cauza scderii presiunii intra$oliculare' :ranuloasa, p"n aici a ascular, este patruns de capilare enite din teaca intern' >elulele tecii cresc rapid n olum, se ncarc cu lipide i se $ormeaz o nou %land endocrin numit corpul %alben' O ula!ia se produce n (urul zilei a 13*a dintr*un ciclu de 2. de zile, cu aria!ie ntre a 12*a i a 1A*a zi' O metod de determinare a o ula!iei se bazeaz pe unele modi$icri pe care le produc estro%enii, dar n mod deosebit pro%esteronul, * curba termic bazal Bpreo ular sub 2EJ> i posto ular peste 2EJ>C) * mucusul cer ical crete n cantitate, este clar, de ine elastic i cristalizeaz pe $eri% n momentul o ula!iei) * citolo%ie a%inal cu cantitate ma&im de celule acidomor$e) * biopsia de endometru) * dozrile #ormonale' Cor ul !al"#$ se $ormeaz dup o ula!ie pe locul $oliculului i numele i ine de la colora!ia dat de pi%mentul auriu BluteinaC cu care se impre%neaz celulele %ranuloase' >orpul %alben are patru stadii de dez oltare, poli$erarea, asculariza!ia, maturitatea i re%resia' Atin%e stadiul de maturitate n a 22*a zi i persist p"n la nceputul menstrua!iei urmtoare' Are diametrul de 1*2 cm i poate ocupa uneori o treime din o ar' 6ac o olul nu este $ecundat corpul %alben re%reseaz din ziua 22*23 a ciclului i este nlocuit de un !esut #ialin denumit corpus albicans' %or&o$ii ovari#$i &strogenii sunt secreta!i sub $orm de estradiol) sunt metaboliza!i de $icat i elimina!i cu urina sub $orm inacti de estron i estriol' >antitatea de estro%eni dup i nainte de menstrua!ie este de ?/ micro%rame n 23 ore i n momentul

13

o ula!iei urc p"n la 1?/*2// micro%rameK23 ore' >u 3*? zile nainte de menstrua!ie se produce un al doilea "r$ n secre!ia estro%enilor, mai mic ns dec"t "r$ul o ulator' Ac!iunea lor determin $eminizarea i apari!ia caracterelor se&uale secundare' Ei sunt #ormonii de cretere i dez oltare ai conductului Mullerian' Ac!iunea speci$ic a estro%enilor se mani$est ast$el asupra o arelor) se pare c au ac!iune asupra !esutului o arian nsi' Estradiolul administrate local stimuleaz dez oltarea $oliculilor o arieni' Estro%enii controleaz i ni elul colesterolului din s"n%e' :rogesteronul este secretat n $aza posto ulatorie de corpul %alben' Este sintetizat de o ar, placent i suprarenal' >orpul %alben secret apro&imati A// m% de pro%esteron pe un ciclu, din care 2// m% sunt necesare endometrului' V"r$ul de secre!ie este ntre a 2/*a i a 21*a zi i media este de ? m%Kzi' +cade i de ine absent cu dou zile nainte de menstrua!ie' Metaboli!ii principali sunt pre%nadiolul i pre%nenolonul' >on ersiunea se $ace la ni elul $icatului' ;ro%esteronul se elimin ?/- sub $orm de pre%nadiol, 1/*2/- sub $orm de pre%nenolon iar restul sub $orm de al!i metaboli!i' Ac!iunea lui este de a pre%ti mucoasa uterin n a doua $az a ciclului menstrual pentru nida!ie' 'ndrogenii ntr*o cantitate normal la $emeie au o ac!iune anabolizant, re%leaz metabolismul tisular i poten!eaz ac!iunea estro%enilor i pro%esteronului' =n cantitate mare au un e$ect masculinizant asupra $emeii' <ela&ina este un polipeti secretat de o ar, de endometru i placent cu rol n $iziolo%ia menstrua!iei i a sarcinii' Mai inter ine n desc#iderea colului n momentul menstrua!iei i n cursul naterii' %or&o$ii 'i o(i)ari (SC-ul sau #ormonul $oliculo*stimulant este o oli%oprotein cu %reutatea molecular de 2////' =nainte de o ula!ie ni elul rm"ne constant, crete n momentul o ula!iei i scade apoi atin%"nd un ni el de baz care se men!ine p"n n momentul menstrua!iei' 6up menopauz ni elul plasmatic de 1+F i eliminarea prin urin a acestuia sunt $oarte crescute' Administrarea de estro%eni scade secre!ie de 1+F' +ecre!ia de 1+F determin creterea $oliculului o arian, stimuleaz creterea celulelor %ranuloase ale $oliculului i asociat cu 9F determin secre!ia de estro%eni de catre celulele tecale ale $oliculului o arian'

1?

5C-ul sau #ormonul de lureinizare este o %licoprotein cu %reutatea de 0////' 9F*ul este secretat concomitent cu 1+F n cantitate redus' =nainte de o ula!ie se produce o descrcare de 9F de 3*? ori mai mare dec"t secre!ie de baz n timpul ciclului menstrual' Al doilea "r$ de descrcare de 9F se produce n ziua 10*2/ a ciclului menstrual' Estro%enii sau doze mici de pro%esteron stimuleaz secre!ia de 9F' 9F*ul produce dez oltarea operati a $oliculului o arian i ruperea lui, deci o ula!ia i trans$ormarea lui n corp %alben' 9a acest $enomen concur i 1+F*ul' 5;C-ul sau #ormonul luteotro$ic este un polipeptid cu o %reutate molecular de 2?///' Men!ine $unc!ia corpului %alben i stimuleaz secre!ia de pro%esteron' >rete pro%resi din momentul o ula!iei p"n n ziua 1.*a c"nd apare o scdere urmat de o uoar cretere premenstrual' Ac!iunea luteotro$ic nu este atribuit numai 9t#*ului ci i 1+F*ului i 9F*ului, precum i estro%enilor secreta!i de corpul %alben' ;entru men!inerea ciclului se&ual n %eneral sunt necesare anumite rapoarte cantitati e i calitati e ntre #ormonii %onadotropi i neuro#ormonilor' I$(lu#$a 'i o*#la&o+'i o(i)ar, a-u ra ovarului Modi$icrile anatomice i $unc!ionale de la ni elul o arului sunt re%late pe cale #ormonal i ner oas de ctre #ipotalamus i #ipo$iz' Formonii #ipo$izari care ac!ioneaz asupra %onadelor sunt denumi!i %onadotropine i sunt secreta!i ciclic de #ipo$iz ntre pubertate i menopauz' +inteza %onadotropelor se $ace de lobul anterior al #ipo$izei sub impulsul neuro#ormonilor dience$alici care a(un% la #ipo$iz prin sistemul port#ipo$izar' Ti(a #ipo$izei constituie le%tura anatomic dintre cele dou zone centrale i este alctuit din $ibre ner oase i o re!ea ascular' 6irec!ia $lu&ului san% in este de la #ipotalamus spre zona #ipo$izar' 4euro#ormonii #ipotalamici sunt denumi!i Lreleasing factorsL B<1Csau #ormonii de eliberar <1 %onadotropi , care stimuleaz elaborarea de #ormoni #ipo$izari sau re%leaz biosinteza acestora' Acetia sunt 1+F*<F pentru 1+F,9F* <F pentru 9F i ;<1 sau $actorul de eliberare pentru prolactin sau 9TF' ;entru acest ultim #ormoin e&ist i un L in#ibin% $actor M* ;I1' +e admite c n #ipotalamus e&ist $actori de in#ibi!ie i pentru celelalte %onadotropine' >entrii #ipotalamici sunt $oarte sensibili la aria!iile #ormonale o ariene i prin $enomenul de $eed*bacH poziti i ne%ati se re%leaz secre!ia neuro#ormonilor'+intetizarea neuro#ormonilor este in$luen!at i de $actori din mediul e&tern cum ar $i lumina sau al!i e&citan!i izuali'

1A

GLANDELE MAMARE

+unt or%ane perec#e a "nd o %reutate de a apro&imati de 2// % la $emeile adulte' +"nii sau mamelele au un rol esen!ial n #rnirea nou*nscutului'Ele proemin pe $a!a anterioar a toracelui , ntre spa!iul trei i cinci intercostal' 1orma %landei mamare este ariabil' ;e por!iunea cea mai proeminent a %landei se %sete o $orma!iune conic sau cilindric , de culoar roz p"n la brun nc#is numit mamelon' ;e mamelon se %sesc 1/*1? ori$icii care reprezint desc#iderea canalelor %alacto$ore' =n (urul mamelonului se obser o roz circular cu o colora!ie brun nc#is care se numete areol mamar' ;e areol se %sesc c"te a %lande sebacee aezate n cerc numite tuberculii lui Mont%omerN' >orpul %landular al mamelei este $ormat din 2/*2? de %lande mamar elementare sau lobi %landulari' 5n lob este $ormat din mai mul!i lobuli %landulari, $iecare lobul $iind $ormat din mai mul!i acini %landulari care constituie elementele de baz ale %landei' =ntre%ul corp al %landei este n$aurat ntr*o ptur adipoas' :landa mamar este o %land cu $unc!ie discontinu, ea neproduc"nd lapte dec"t n perioada alptrii copilului' 9a c"te a zile de la natere %landa mamar ncepe s secrete lapte, mecanismul de declanare a lacta!iei $iind un mecanism neuro*endocrin'

1E

FECUNDAIA

Aceeai %land #ipo$iz, prin secre!ia de %onadotropine stimuleaz %landele se&uale masculine BtesticuleleC care, la r"ndul lor, secret #ormoni se&uali masculini pro oc"nd apari!ia caracterelor se&uale secundare' Spermatozoizii se dez olt n tubii semini$eri ai testiculului, tubi care sunt dispui sub $orma unui %#em' =n pere!ii acestui %#em se a$l celulele se&uale nedi$eren!iale, celule ce con!in 3A cromozomi' =n momentul pubert!ii aceste celule se trans$orm n spermato%onii care prin di iziune se trans$orm n spermatocite cu (umtate din numrul de cromozomi B22C' Acestea la r"ndul lor se trans$orm, printr*o nou di iziune n spermatide, iar a treia di iziune trans$orm spermatidele n spermatozoizi $ecunda!i'

1.

+permatozoidul di$er ca $orm de celelalte celule ale corpului' El posed un cap, o por!iune intermediar i o coad, a "nd o lun%ime de A? de microni' >apul, cel mai mic se%ment, con!ine codul %enetic BcromozomiiC cu toate caracterele ereditare paterne' =n moentul e(aculrii n timpul actului se&ual sperma, lic#id secretat de prostat, este proiectat n $undul a%inului' =n $elul acesta spermatozoizii a$la!i n lic#idul spermatic a(un% n aparatul %enital $eminin' 9a intrarea n uter a(un% cca' 2// milioane' =n a%in ne%sind un mediu prielnic supra ie!uirii din cauza acidit!ii spermatozoizii, dei prote(a!i de lic#idul seminal, sunt imobiliza!i n circa o or Bcolul uterin $iind nc#is de un dop mucosC' =n perioada o ula!iei spermatozoizii au posibilitatea de a depi aceast barier Bcolul uterinC datorit mucusului cer ical care $a orizeaz supra ie!uirea i deplasarea lor n uter i naintarea spre ori$iciul trompei' 6rumul pe care trebuie s*l parcur% este de E cm n uter i de 12 cm n tromp' =n timpul tra ersrii trompei aceasta se contract a(ut"ndu*i s nainteze' 4umai c"te a mii de spermatozoizi a(un% n trompa uterin, iar dintre acetia doar unul sin%ur reuete s patrund n o ul' O ulul $ecundat se trans$orm n ou B zi%otC care are 3A de cromozomi' =n aceast mic celul componentele ereditare deri n e%al msur de la ambii prin!i, iar caracterele indi idului care se a nate sunt de(e imprimate n acest minuscul $ra%ment de substan! ie' =n primele ore oul de ine o celul $oarte acti care intr ntr*un proces de di iziune i multiplicare din care se a $orma embrionul' =n procesul de $ormare i dez oltare a embrionului se strbat mai mute stadii de dez oltare, primul $iind stadiul de se%mentare a oului' 6up prima di iziune care sur ine la trei ore dup $ecundare rezult dou celule identice cu c"te 3A de cromozoni $iecare'6i iziunea continu d"nd natere unor celule rotunde,ine%ale ca mrime, constituind o $orm s$eric asemntoare cu o mur numit morul' >ontinu"nd s se nmul!easc , celulele care o compun se di$eren!iaz cele mai mici aez"ndu*se la peri$erie ntr*un sin%ur strat B tro$oblastulC, iar altele mai mari B macromereC se dispun n centru $orm"nd endoblastul , mu%urele din care se a dez olta embrionul' Odat cu se%mentarea , oul i ncepe mi%ra!ia cter uter a(utat de contrac!iile trompei uterine i de micrile cililor acesteia' 6rumul parcurs p"n la $i&are dureaz 3 zile' +e%mentarea continu n ca itatea uterin unde , cu $iecare multiplicare, se produce o cretere de olum $apt care implic i o cretere a ne oilor nutriti e' <ezer ele proprii de in insu$iciente, se simte ne oia de o #ran

10

mult mai bo%at pe care embrionul o a %si n mucoasa uterin pre%tit n acest scop' =n continuare celulele embrionului se nmul!esc , unele i sc#imb dispozi!ia, mi%reaz, altele se di$eren!iaz i se dispun mai nt"i n dou straturi B$oi!eC, la interior endoblastul iar la e&terior al doilea strat $ormat din celule cilindrice @ ectoblastul) ntre cele dou straturi, n sptm"na a doua i a treia se $ormeaz al treilea strat numit mezoblast' Aceste trei straturi or $orma $iecare c"te o parte a corpului copilului, ectoblastul d natere , prin di$eren!iere , sistemului ner os , stratul epidermic al pielii, un%#iilor i prului, %landelor mamre i or%anelor de sim!) din endoblast se or $orma plm"nii , tubul di%esti i %landele lui ane&e B %landele sali are , $icatul, pancreasul, etc'C) din mezoblast se or $orma sistemul circulator , ora%anele #ematopoietice i lim$oide B mdu a osoas, splina, %an%lioniii asele lim$aticeC, muc#ii, apone rozele, tendoanele i sc#eletul' Tot aici deri rinic#ii i suprarenalele, seroaseleB pleura, pericardul, peritoneul i menin%eleC' =n cursul ie!ii intrauterine e&ist cea mai rapid cretere'6iametrul o ulului $ecundat este de /,? mm) la 21 de zile embrionul are %reutatea de un %ram iar lun%imea de cca'2 mm' 6e la trei sptm"ni la 0 luni $tul i mrete %reutatea de 22?/ ori B la natere atin%e de re%ul %reutatea de 22?/%C' +c#imbrile at"t de complicate i rapide care se produc de la o zi la alta n dez oltarea noului or%anism n primele 12 sptm"ni ale sarcinii au $cut pe embriolo%i s se re$ere la "rsta embrionului n zile' 6up a 12*a sptm"n c"nd nu se a mai orbi de embrion ci de $t, ritmiul sc#imbrilor de ine mai lent , "rsta calcul"ndu*se n sptm"ni , calcul ce a continua i n perioada de nou*nscut'6up prima lun de la natere ritmul de cretere de ine i mai lent) p"n la 2 ani "rsta copilului se a calcula n luni urm"nd ca de la aceast dat s se aprecieze n ani' ;rima $az a ie!ii intruterine B perioada embrionarC n care se $ormeaz i di$eren!iaz $iecare or%an , cuprinde apro&imati 12 sptm"ni' =n ziua a 21*a a acestei perioade embrionul are o lun%ime de cca'2 mm i o l!ime de 3 mm' =ncepe $ormarea irei spinrii i a canalului ertebral, constituite din ?*A ertebre' A 2.*a zi embrionul are o $orm uor ncurbat, cu lun%imea de ? mm' >analul ertebral s*a nc#is iar n interiorul lui se a$l mdu a spinrii' Inima este $ormat din $uziunea a dou ase mari sub $orma unui tub' Tot la aceast "rst ncep s se ad mu%urii, iitoarele bra!e i picioare'

2/

 A 2?*a zi ncepe s se deseneze $a!a la ni elul creia,sub piele se sc#i!eaz dou ca it!i desc#ise B %ura i nasulC , alte dou care or con!ine oc#ii i dou $osete sub $orm de ir%ul B urec#ileC' Toracele i abdomenul sunt deasemenea dez oltate i ncep s se delimiteze de%etele de la m"ini i picioare' Embrionul are o lun%ime de aproape E mm' A 32*1 zi $a!a se modeleaz, se sc#i!eaz %ura , marinele i pa ilionul urec#ilor' Drbia i %"tul modi$ic $orma embrionului, iar trunc#iul se delimiteaz de cap' Embrionul se a$l ntr*o pozi!ie %#emuit , cu capul aplecat spre picioare i msoar 1 cm lun%ime' A 3.*a zi $runtea este bombat , $a!a prezint o %ur n%ust , %lobii oculari sunt distan!a!i , descpoperi!i datorit absen!ei pleoapelor'5rec#ile sunt inserate (os la ni elul %"tului iar n %in%ii au aprut mu%urii iitorilor din!i de lapte' Abdomenul $ormeaz cu toracele o proeminen! oluminoas, destins de un $icat mare B care ncepe s produc elementele san% ineC i de inim' Membrele se alun%esc , se $ormeaz articula!iile , de%etele se delimiteaz i se sib!iaz' =n sptm"na a E*a apare cla icula B primul osC iar n urmtoarele 1? zile se $ormeaz restul sc#letului'Embrionul msoar 2 cm lun%ime' A ?A*a zi capul i trunc#iul de in mai drepte iar $le&ibilitatea i permite ndoirea spatelui cu m"inile spri(inite pe abdomen i picioarele uor $lectate' Embrionul are o lun%ime de 2 cm i %reutatea de 1/ %' Embrionul i $ormeaz sacul amniotic B spa!iu locati intrauterinC i cordonul ombilical B $ormat dintr*o substan! %elatinoas numit %elatina O#artonC care con!ine dou artere i o en B asele ombilicaleC' 6ac n primele sptm"ni nutri!ia embrionului este asi%urat de ilozit!ile corionice care ptrund n lacurile san% ine materne, dup atro$ierea i dispari!ia treptat a acestora rm"ne placenta care, din decursul lunii a doua , a si%ura n continuare nutri!ia $tului p"n la natere' ;lacenta , $i&at pe mucoasa uterin , ser ete ca o sta!ie de tria( prin care trec de la mam materialele nutriti e necesare $tului i tot aici sunt aduse i eliminate rezidurile arderilor metabolice ale acestuia' 9a supra$a!a placentei asele cordonului ombilical se rami$ic ca rdcinile unei plante, $r s e&iste ns un amestec ntre s"n%ele $etal i cel al mamei' +c#imburile se $ac prin aa numita osmoz' ;lacenta $unc!ioneaz ca o ade rat barier ntre s"n%ele mamei i cel $etal i numai accidental se nt"mpl ca o mic cantitate de s"n%e $etal s ptrund n torentul circulator al mamei';lacena nu este numai o re!ea de ase san% ine n$ipte n uterul mamei ci ndeplinete o serie de $unc!ii pentru $t B i !ine loc de rinic#i, intenstin, $icat, %lande cu secre!ie intern i plm"ni , or%ane cu acti itate redus n aceast

21

perioadC' ;lacenta trans$er $tului anticorpi maternu care l apr de anumite maladii, at"t intrauterin c"t i n primele luni dup natere dar (oac i rolul de mi(locitor cci $r aceast acti itate copilul ar $i respins de or%anismul mamei ca un transplant de la o persoan strin' =n ia!a intrauterin copilul este o $iin! ac atic ce se dez olt n sacul amniotic ca ntr*un balon plin cu lic#id unde este prote(at de z%omotele i lo iturile din a$ar' 6ac $tul nu s*ar a$la n mediul lic#id micrile pe care le $ace cordonul ar constitui un risc prin str"n%erea lui n (urul corpuluii, n special n cazul unui cordon lun% ) acest pericol nu e&ist at"t timp c"t cordonul se a$l cu$undat n lic#id i prin el circul un curent san% in sub presiune, dar poate apare c"nd presiunea curentului din asele cordonului scade sau nceteaz' ;ericolul mai poate apare n cursul naterii prin prezen!a unei circulare de cordon n (urul %"tului care poate duce la tran%ulare) aceast amenin!are poate $i ndeprtat de persoana care asist la natere prin sec!ionarea rapid a cordonului' =n a 12*a sptm"n a sarcinii embrionul a de enit $t' 1lu&ul san% in prin cordon este de P litri pe minut' 1a!a este $ormat, %ura de asemenea , oc#ii sunt apropia!i i sunt acoperi!i de pleoape care rm"n lipite printr*o membran sub!ire p"n la $inele lunii a E @a) oc#ii la ori%ine sunt o prelun%ire a creierului, ns rm"n le%a!i de acesta numai prin ner ul optic' 5rec#ile urc i i iau pozi!ia de$initi , bra!ele de in propor!ionale, cu restul corpului ns membrele in$erioare rm"n mai scurte ) la e&tremit!ile de%etelor apar un%#iile' Trunc#iul crete rapid) pe torace apar dou mici proeminen!e care or constitui butonii mamari' >oloana ertebral se osi$ic' Or%anele %enitale se e iden!iaz, deosebindu*se $eti!ele de bie!i' 1tul msoar E*. cm i c"ntrete 2/*2/ %' =n a 1A*a sptm"n B a 3*a lunC apar epidermul, $irele de pr pe cap i $irele de lan%uo B pe tot corpulC ' Apar muc#ii iar cartila(ele se n%roa)sc#eletul i continu osi$icarea' :landele sebacee i sudoripare ncep s $unc!ioneze' Inima are 13/ bti K minut, posed doi entricului i dou atrii) atriile comunic p"n la natere prin ori$iciul care le tra erseaz Bcircula!ia $etal di$er de cea a copiluluiC'=n intestin se acumuleaz meconiu compus din bila case se ars din $icat' <inic#ii elimin urin neto&ic' Epidermul transparent las s se ad asele epicraniene i ale e&tremit!ilor' 1tul msoar 1? cm i are 2// %' =n a 2/*a sptm"n B a ?*a lunC mama simte micrile $tului care nnoat n lic#idul amniotic' +iatemul ner os continu maturizarea' 5n%#iile sunt per$ect $ormate , $alan%ele de%etelor bine delimitate, amprentele di%itale prezente' Dtile inimii se pot auzi la stetoscop' 1tul msoar 2? cm i are ?// %'

22

 =n a 23*a sptm"n B a A*a lunC $tul de ine mai i%uros , e&ers"ndu*i muc#ii prin micri ale trunc#iului i a%itarea m"inilor i picioarelor'1osele nazale sunt comple dez oltate pentru respira!ie iar buzele bine conturate pentru a asi%ura suc!iunea' 1tul apropie policele de %ur %ata s su%, atitudine ce a persista mult timp i dup natere' A adoptat un ritm de ia! cu perioade de e%#e i de somn B cu o durat de somn de la 1A la 2/ de ore din 23C ' 9un%imea este de 2/ cm iar %reutatea de 1///%' =n a 22*a sptm"n B a E*a lunC centrii ner oi continu per$ec!ionarea permi!"nd micri tot mai coordonate i mai ariate' Or%anele de sim! se dez olt i se per$ec!ioneaz' Or%anul auditi $iind continuu supus la stimuli , copilul a recunoate ocea mamei'>u toate c uterul este o ca itate lipsit de lumin , la natere copilul are or%anul izual la $el de dez oltat ca i la adult, nc#iz"nd i desc#iz"nd oc#ii, dup cum este e&pus cu $a!a la lumin sau la umbr'6up natere copilul are ne oie de o perioad de timp ca s nceap a $i&a unele obiecte i s*i mani$este emo!ia la unele stimulri ale mamei' Mirosul este prezent la natere' 5nii nou*nscu!i ntorc capul dup mirosul laptelui ) al!ii obinui!i cu mirosul mamei , pui la s"nul altei mame re$uz suptul':ustul este de asemenea dez oltat la nou*nscut, el poate deosebi substan!ele cu %ust dulce de cele cu %ust acru, amar sau srat) primele declan"nd re$le&ul de supt i de n%#i!it iar pe celelalte le re$uz $c"nd %rimase' :ura reprezint una din pr!ile corpului cu care s*a $amiliarizat mai mult , $ie prin instincti a tendin! de suc!iune $ie pentru a o e&ersa n ederea e$ecturii suc!iunii i n%#i!irii din primele ore dup natere' +uptul de%etului sau ducerea pumnului la %ur este un %est nt"lnit i e&ersat la copil nc din timpul ie!ii intrauterine' =n a 2A*a sptm"n B a .*a lunC pielea de ine roz i stratul de %rsime din ce n ce mai abundent, rotun(ind se%mentele corpului' >reterea n %reutate a(un%e la 23//*2?//% iar lun%imea de 3? cm' =n a 3/*a sptm"n B a 0*a lunC copilul a(uns la termen are o pilele moale, cati$elat, pr mai mult sau mai pu!in abundent, un%#ii lun%i' 9un%imea lui este de ?/ cm iar %reutatea ntre 2///*2?// %'

ANATOMIA .AZINULUI OSOS

22

Dazinul este o ca itate osoas care constituie canalul osteo*musculo* apone rotic tra ersat de $t n timpul naterii' Este $ormat din pr!i osoase i din pr!i moi' Dazinul este alctuit din 3 oase, 2 oase iliace B anterior i lateralC, osul sacru i osul coccis posterior pe linia median' Oasele sunt unite ntre ele prin articula!ii i sim$ize' +im$izele sunt articula!ii $i&e , mobilitatea lor $iind nul n timpul sarcinii) mobilitatea se creeaz %ra!ie mbinrii articula!iilor bazinului i rela&rii !esutului' Osul iliac este un os perec#e, oluminos , de $orm nere%ulat, ocup"nd pr!ile anterioar i lateral a bazinului';rezint dou $e!e, una intern ,conca i una e&tern , con e& ' Osul iliac se compune din trei se%mente, ilion B situat susC , isc#ion B situat (os i napoi C i pubis B situat nainteC' +acrul este situat n partea dinapoi a bazinului pelinia median i este n$ipt ca o pan ntre cele dou oase iliace ' Este $ormat din cinci ertebre sudate' Dazinul osos are patru pere!i , unul nalt dorsal B 12 cmC , doi laterali , mai nal!i n partea dorsal i mai (oi n partea entral i unul entral scund B3*? cmC' 6iametrele e&terioare ale bazinului msurate cu pel imetrul sunt, 6iametrul bispinos B ntre spinele iliace entrale C @ 23 cm) 6iametrul bicrest B ntre punctele cele mai ndeprtate ale oaselor iliace C @ 2. cm) 6iametrul bitra#enterian @ 22 cm) 6iametrul entro* dorsal @ 2/ cm' Dazinul obstetrical este in esti%at prin pel imetrie intern' +tr"mtoarea superioar are $orma unui tri$oi din cauza e&isten!ei promontoriului care este prelun%it lateral de liniile arcuite care se continu entral cu crestele pectineale i cu mar%inea superioar a sim$izei pubiene' 6iametrele str"mtorii superioare sunt n numr de opt, $iind %rupate ast$el, 6iametre sa%itale, 6iametrul promonto*suprapubian @ 11 cm) 6iametrul promonto*pubian @ 1/,?*1/,. cm) 6iametrul promonto @subpubian @ 12 cm' 6iametre oblice @ 12 cm) 6iametre trans ersale' E&ca a!ia pel in, delimitat de str"mtoarea superioar i distal de str"mtoarea in$erioar , este unitatea mor$olo%ic obstetrical care particip n timp la des$urarea naterii' Dazinul moale este un canal osos pel ian care este cptuit de $orma!iuni musculo*apone rotice i li%amente care i micoreaz pu!in dimensiunile $c"ndu*l n sc#imb s de in $unc!ional, s permit alunecarea $tului cruia i

23

imprim printr*un complicat (oc de relie$uri i rezisten!e elastice micri de $le&iune i rota!ie' ;erineul este constituit de un dia$ra%m incomplet cu QQpuncte slabeQQ a "nd multe straturi, te%umentele, la care se desc#id ul a i anusul) apone roza perineal super$icial) planeul muscular super$icial alctuit din muc#ii bulbo*ca ernoi, muc#ii isc#io*ca ernoi, muc#iul trans ersal perineal super$icial, s$incterul striat al uretrei,s$incterul e&tern anal, muc#ii deri a!i din s$incterul cloacal) apone roza perineal mi(locie) planul muscular pro$und , alctuit din muc#ii ridictori anali) apone roz perineal pro$und' NATEREA FIZIOLOGIC 5ltima perioad $etal este naterea' 6ei este perioada cea mai scurt prezint riscuri at"t pentru $t c"t i pentru mam' (ravaliul este precedat de eliminarea dopului %elatinos' <uperea membranelor se $ace la o dilata!ie de 3 cm la multipare i de A cm la primipare' Tra aliul de des$oar n dou $aze, prima $az @ dilatarea, care este mai lun% i a doua $az @ e&pulzia, care este mai scurt' ;rima $az dureaz .*1/ ore la prima natere i este mai scurt la naterile ulterioare B3*AoreC' =n acest rstimp parturienta a trebui s*i $ac rela&area musculaturii prin respira!ii re%ulate i s i se permit s $ac mici plimbri n camera de petra aliu, s $ie mereu distras de la dureri' >obor"rea capului copilului se $ace paralel cu dilaterea colului care $ormeaz mpreun cu a%inul un tunel Bcanalul de natereC prin care a trece copilul' 6ilatarea se $ace lent, pro%resi ' >ontrac!iile uterine apar independent de oi!a mamei' 9a nceput sur in mai rar, la 1/*1? min i dureaz 2/ de secunde) c"nd contrac!iile sur in din ? n ? min i dureaz 2/*2/ de secunde dilatearea colului se apreciaz n l!imea de%etului, apoi desc#iderea colului uterin se a aprecia n centimetri' >"nd desc#iderea colului uterin a a(uns la 11 cm Bdiametrul capului copiluluiC naterea este iminent' Expul"ia dureaz 2/ minute n care timp contrac!iile de in mai $rec ente i apar la $iecare 2 minute' >"nd capul copilului a depit colul uterin ieind n e&terior $or!area mamei este util i coincide cu e&pulzia $tului' =n unele cazuri,

2?

pentru a pre eni ruperea perineului, este necesar e$ectuarea unei mici incizii BepiziotomieC care se sutureaz imediat dup e&pulzie' ;ersoana care asist naterea e$ectueaz li%atura cordonului ombilical' 9i%atura nu se a e$ectua at"t timp c"t asele din cordon pulseaz, pentru a primi o cantitate su$icient de s"n%e din placent' >"nd ns e&ist o dezlipire de placent li%atura cordonului se e$ectueaz c"t mai repede pentru a nu se pierde s"n%ele copilului' Imediat dup e&pulzie se e$ectueaz dezobsturarea cilor respiratorii superioare ale copilului prin aspirarea cu a(utorul unei sonde sterile a mucozit!ilor i lic#idului amniotic din %ur, $arin%e i nas' =n minutele urmtoare naterii se e alueaz starea clinic a nou*nscu!ilor, dup o sc#em ntocmit de Vir%inia A%par, care nu are totui aloare absolut' Aceast sc#em se bazeaz pe obser area urmtoarelor elemente, * $rec en!a btilor cardiace) * respira!ia) * tonusul) * colora!ia te%umentelor) * reac!ia la e&cita!ie' 1iecare din cele cinci elemente obiecti e este notat cu un puncta( de /,1 sau 2' Aceste e aluri se $ac la un minut i la ? minute Buneori i la 1/ minuteC de la natere' Tot n sala de nateri se c"ntrete copilul i i se $i&eaz o banderol de identi$icare' Expul"ia placentei 6up naterea copilului medicul sau moaa se ocup de detaarea i e&pulzia placentei' 5terul se micoreaz n olum n c"te a minute prin contrac!ii pe care mama abia le resimte, perioad n care se $ace dezlipirea placentei de pe peretele uteri' Acest $enomen antreneaz o re rsare san% in datorit desc#iderii unor ase ale uterului' 6in aceste moti e $iecare natere normal se nso!ete de pierderi de s"n%e' >um e&ist pericolul unor #emora%ii mai importante este indispensabil o supra e%#ere atent' 6ezlipirea i e&pulzia placentei se $ac, n %eneral, n mai pu!in de o or' ;entru e&aminarea ane&elor se $ac mici presiuni asupra cordonului ombilical' >"nd sur in di$icult!i se practic e&trac!ia manual a placentei de ctre medicul obstetrician'

DIAGNOSTICUL SARCINII
6ia%nosticul sarcinii se bazeaz pe semne clinice, pe teste de laborator ec#o%ra$ice'

2A

+tarea de %esta!ie produce n or%anismul matern importante modi$icri anatomice i $unc!ionale care se mani$est ariat i n mod succesi la di$erite "rste de sarcin'

)iagnosticul clinic al sarcinii +emnele clinice de sarcin, n raport cu "rsta sarcinii, sunt semne nesi%ure Bprobabile, incerteC, care sunt materne i corespund primei (umt!i a sarcinii i semne nesi%ure care sunt $etale i corespund ultimelor ? luni de sarcin' +emnele sarcinii n prima (umtate Bdin primele 3,? luniC =n principiu, cu c"t sarcina este mai mic cu at"t este mai %reu de pus dia%nosticul) dup A sptm"ni dia%nosticul este din ce mai uor' %emne materne subiective: suprimarea menstrua!iei Bamenoree $iziolo%icC care trebuie di$eren!iat de amenoreele patolo%ice care apar n cazul anomaliilor anatomice ale tractusului %enital Bdezec#ilibru #ormonal, #ipo$izioo arian, c#ist o arian, debilitate, tuberculoz, depresii psi#ice, con alescen! dup boli %ra e in$ectoconta%ioase, $alse sarcini de natur psi#o%enC) tulburrile di%esti e Blipsa apetitului, sialoree, %re!uri, piroze, rstur matinal, constipa!ia, meteorismulC) aceste semne pot s apar i n stri patolo%ice date de di$erite su$erin!e) tulburri ner oase @ iritabilit!i, indi$eren!, astenie, adinamie, somnolen!) tulburri ezicale mani$estate prin polaHiurie) semne la ni elul s"nilor @ dureri, n!epturi, senza!ie de %reutate i tensiune, apari!ia colastrului, creterea parenc#imului mamar' %emne materne obiective pi%mentarea special a $e!ei Bmasca de sarcinC sau cloasma %ra idic, care apare mai e ident n a doua (umtate a sarcinii) #iperpi%mentarea areolei mamare care de ine brun, proeminent , ca o sticl de ceasornic aplicat pe s"n, delimitat de areola secundar Bti%roidC care are limite nere%ulate, $estonate, mai pu!in colorat) #ipertro$ia tuberculilor lui Mont%omerz*Mor%anni datorit #ipertro$ierii %landelor sebacee din areol i #ipertro$ierii %landelor mamare accesorii)

2E

 mamelonul de ine mai oluminos i tur%escent, intens colorat, sensibil la atin%ere) re!eaua enoas a lui Faller este e ident, apr"nd sub piele ca un desen albstrui, care are un rol pro%nostic, cu c"t re!eaua lui Faller este mai bo%at Bmai rami$icatC cu at"t $emeia a a ea o lacta!ie mai abundent) er%eturilor sau striile %ra idice care apar mai ales pe abdomen i rdcinile coapselor sunt albastre iolacee la primipare, roz side$ii la multipare i nu sunt altce a dec"t semnul unei destinderi a pielii) colora!ia iolacee a ul ei i a a%inului este semnul con%estiei pel iene de sarcin, produs prin modi$icri asculare) pi%mentarea liniei albe n brun i a ul ei n brun, consecin! a aceleiai modi$icri n metabolismul colesteronului, in#ibi!ia !esuturilor i a mucoaselor care d acestora un aspect suculent) 9a !esutul a%inal se constat importante modi$icri care intereseaz a%inul, colul i n special consecin!a, olumul i $orma uterului' >olul uterin este ramolit, cati$elat din cauza asculariza!iei modi$icate i a in#ibi!iei de sarcin' 9a $el, istmul uterin se ramolte permi!"nd apropierea de%etului care l palpeaz posterior prin a%in de acela care*l palpeaz anterior transabdominal Bsemnul lui Fe%arC' 6atorit nmuierii deosebite a istmului crete mobilizarea uterului pe col realiz"nd semnul balamalei BMc6onnaldC' >orpul uterin su$er mai multe modi$icri' >onsisten!a uterului, datorit in#ibi!iei %ra idei, este moale i pstoas ast$el nc"t rm"ne turtit sub de%etul care*l palpeaz' 5terul ne%ra id are o consecin! $erm, la tueul a%inal $u%e de sub de%ete ca un s"mbure de cirea Bsemnul lui Falzap$elC' 1orma uterului n primele luni de sarcin este %lobular datorit mririi diametrelor' 6e aceea prin $undurile de sac a%inal se percepe uterul %ra id Bsemnul Dudin*4obleC' 5terul ne%ra id nu ocup aceste $unduri de sac a%inale care, la tueul a%inal, sunt libere' 5neori, datorit nida!iei oului n apropierea coarnelor uterine apare asimetria corpului uterin' Ast$el, la tueul a%inal om %asi zona mai bombat $a! de restul corpului care este rotund i %lobulos Bsemnul ;iscaceHC' 6in luna a patra $orma uterului de ine o aidal i din or%an pel ian apare or%an abdominal' Volumul uterului crete n raport cu "rsta sarcinii, * n luna I are mrimea unei mandarine) * la s$"ritul lunii a II*a are mrimea unui ou de %"sc) * la s$"ritul lunii a III*a $undul uterului se poate palpa suprasim$izal la . cm deasupra sim$izei pubiene)

2.

la s$"ritul lunii a IV*a de ine or%an abdominal i depete mar%inea sim$izei pubiene cu dou*trei de%ete, 12 cm deasupra sim$izei pubiene) 6ia%nosticul di$eren!ial se $ace cu uterul mrit n olum datorit altor cauze Bstri con%esti e, ne$rite parenc#imoase, $ibromioame, sarcini ectopice, in$lama!ii, ascit inc#istat, #ematocel periuterin care masc#eaz sau bloc#eaz uterulC'

+emnele sarcinii n a doua (umtate +e mai numesc i semne si%ure, certe i semne $etale' n a doua (umtate a sarcinii semnele materne subiecti e neuro e%etati e se atenueaz prin creterea olumului de sarcin prin semne clinice si%ure) micrile $etale sunt percepute la patru luni i (umtate de primipare i la patru luni Be&cep!ional la trei luni i (umatateC de multipare' 9a nceput ele apar sub $orm unor $recturi $ine, lo ituri super$iciale care apar brusc, se repet nere%ulat, sunt nedureroase i e&cep!ional de rar suprtoare' Ele sunt acti e Be&ecutate de $tC i pasi e, realizate de plutirea $tului n lic#idul amiotic' +e pot percepe palpatoric i ascultotoric) palparea pr!ilor $etale mari, spatele, ezutul, capul' ;r!ile mici BmembreleC se palpeaz din ce n ce mai bine ncep"nd cu luna a cincea) perceperea btilor cordului $tului constituie un semn si%ur de sarcin i de $t iu' +e percep cu stetoscopul obstretical aplicat pe linia median subombilical' +e pot compara cu tic*tacul unui ceasornic n elit ntr*o p"nz a "nd $rec en!a de 12/*13/ bti pe minut' 4u corespund niciodat cu pulsa!iile aortei materne sau cu su$lul uterin al mamei care au o $rec en! de A/*./ bti pe minut' 8%omotele cordului $etal la nceput sunt surde i ndeprtate apoi, pe msur ce sarcina a anseaz, de in intense, modi$ic"ndu*i $ocarul de asculta!ie dup aezarea i prezenta!ia $tului' )iagnosticul de laborator al sarcinii 5n dia%nostic precoce de sarcin, bazat pe semne clinice decipiente, nu este realizat dec"t dup 3*E sptm"ni de la instalarea amenoreei' Testele de laborator n %ra iditate au marele a anta( c sunt mai sensibile dec"t semnele clinice din prima (umtate a sarcinii i permit dia%nosticul dup 1/*2/ zile de amenoree'

20

=n dia%nosticul precoce de sarcin, dintre metodele de laborator, testele biolo%ice e$ectuate de Asc#eim*8ndecH n 102E au ser it practica medical timp de trei decenii' Testele imunolo%ice de sarcin au $ost introduse n practica medical n 10A/' ;rincipiul care st la baza acestor teste const n punerea n e iden! a #ormonilor cronici secreta!i de epiteliul ilozitar placentar B#ormonii %onadotropi corialiC care apar n urina i s"n%ele $emeii %ra ide n primele 1/ zile de sarcin' Aceti #ormoni au un caracter de specie i de or%an, atest"nd italitatea sarcinii'

>ondi!ii necesare pentru a ob!ine rezultate reale, amenoree de cel pu!in 1/*12 zile, perioad n care pacienta s nu $i urmat tratamente ) s se utilizeue prima urin de diminea!a prin emisie spontan i n caz de #emoro%ie, prin cateterism, s$tuind pacienta ca n ultimele 23 de ore s nu consume multe lic#ide, s se $iltreze urina i s se prelucreze n primele ore de la emisie) Indica!iile dia%nosticului sarcinii prin teste de laborator, un dia%nostic poziti precoce , n primele 2*3 sptm"ni de amenoree, c"nd semnele clinice nu pot clari$ica dia%nosticul B semne nesi%ure de sarcinC) un dia%nostic di$eren!iat ntre sarcin i alte a$ec!iuni care simula sarcina B amenoree patolo%ic, ou mort i re!inut, sarcin e&trauterin, $ibrom uterin, coe&isten!a sarcinii cu tumori uterine, carioepiteliom, mola, c#iste o ariene, alte tumori i a$eciuni pel iene care masc#eaz uterul i pot simula sarcinaC' (este biologice: Testele biolo%ice de sarcin se bazeaz pe ac!iunea de stimulare e&ercitat de #ormonii corionici asupra tractului %enital al animalelor' 1' Testul Asc#eon* 8ondecH se e&ecut pe ? oricioaice impulsere in(ectate cu urin de $emeie %ra id , 2 zile consecuti '6up o pauz , n ziua a cincea se sacri$ic animalele i cu lupa se urmresc prezen!e $oliculilor #emora%ici la ni elul o arelor'6ac $oliculii sunt prezen!i testul este poziti i $emeia este %ra id' 2' Testul 1riedman @Adeta* Drou#a se e&ecut pe iepuroaica de cas adult in(ectat cu urin de $emeie %ra id dou zile consecuti n ena mar%inal a

2/

urec#ii, de $iecare dat c"te 1// cc de urin' +e produc aceleai modi$icri la ni elul o arelor' 6ei rezultatele acestor teste sunt bune ele au $ost abandonate din cauza te#nicilor preten!ioase, %reoaie, a rezultatelor tardi e B abia la 2*? zile de la in(ectarea animaluluiC' (este imunologice de sarcin +e bazeaz pe principiul anti%en anticorp i sunt superioare tuturor metodelor cunoscute p"n n prezent' Te#nica este simpl , rapid , au rezultat imediat n decurs de ? minute p"n la 2 ore , a "nd o precizie de aproape 1//-' E&ecu!ia te#nic depinde de modul n care sunt prepara!i reacti ii necesari , care con!in prescrip!iile te#nice de e&ternare ce trebuie respectate cu e&actitate' 1' Metoda McGean este simpl i const n reac!ia de precipitare ce apare n momentul n care se pune n contact o pictur de antiser ide care con!ine #ormoni corionici B anti%enulC i o pictur de antiser B anticorpiC anticarionic' 9ama se aeaz pe $ond ntunecat pentru a $ace izibil precipitatul $in' ;rodusele din comer! utilizeaz pe l"n% anti%enul de urin i anti%enul $abricii $i&at pe late& macromolecular pentru a $ace izibil precipitatul' 2' Metoda lui 9'Oide i >'4':erazele const n reac!ia de in#ibare a #emo%lutinrii' Fematiile de oaie, splate i tratate cu $ormol i acid tonic i ncarc cu %onadotropin uman de enind suportul acestui anti%en' <eac!ia const n doi timpi i se e&ecut n dou eprubete separate, primul timp de control @ se pune n prima eprubet antiser B cu anticorpiC , la care se adau% #ematii de oaie ncrcate cu anti%en' =n amestec apare #emo%lutinarea produs prin ac!iunea anticorpilor din antiser B #ematiile nu mai sedimenteazC) al doilea timp B reac!ia propriu*zisC @ punem n eprubet ureea $emeii %ra ide B care con!ine anti%enul F:>C n contact cu antiserul' Anticorpii acestuia sunt inacti a!i n aceast prim etap $a! de anti%enul din urin ast$el c antiserul pierde puterea #ema%lutinat i nu mai intr n reac!ie cu #ematiile pe care le adu%m ulterior n aceast eprubet' Fematiile or sedimenta n decurs de dou ore la $undul eprubetei' 6eza anta(ul metodelor imunolo%ice const n stabilitatea limitat a serului cu anticorpi, acesta a "nd termen de e&pirare, $apt care necesit o conser are n condi!ii optime la temperatur de R 3 %rade' ;ot aprea rezultate $als poziti e de sarcin n cadrul %reelilor de te#nic, corioepitelian moral, #iper$unc!ie #ipo$izar, tumori , climaeteriu'=n aceste cazuri este recomandabil a se lucra cu urin diluat i a repeta dozrile prin mai multe metode n paralel'

21

SARCINA MULTIPL

)efini&ie/ sarcina multipl este sarcina cu doi sau cu mai mul!i $e!i dez olta!i concomitent n ca itatea uterin' >ea mai $rec ent sarcin multipl este sarcina %emelar B cu doi $e!i C' +arcina %emelar este considerat deseori la limita dintre normal i paolo%ic' *recven&: pe scar $ilo%enetic sarcina cu mai mul!i $e!i este ariat nt"lnit' Mami$erele mici nasc n mod obinuit mai mul!i pui pe c"nd cele mari sunt unipare' 9a $emei sarcina multipl este o e&cep!ie, $rec en!a $iind de cca' 1-' 1rec en!a este redat n mod di$erit n literatur, consider"ndu*se c n %eneral sarcina %emelar apare o dat la ./*0/ sarcini normale iar sarcina tripl la ./ la ptrat @ 0/ la ptrat sarcini normale' Inciden!a sarcinilor multiple di$er pe !ri i re%iuni' +e coteaz o $rec en! mai mare n sudul Italiei, n nordul Europei, $iind rar nt"lnit n Saponia i >#ina'=n <om"nia au o $rec en! mai mare n Duco ina i Transil ania' Aceste nateri se nt"lnesc mai $rec ent la $emeile mai n "rst sau la $amilii cu nateri

22

%emelare n antecedente' 1rec en!a este mai crescut la multipare dec"t la primipare' )ispo"i&ie anatomic, n sarcinile %emelare uni iteline %sim un sin%ur ou , o sin%ur placent i pun%a corial acoperit de caduca o ular' <elati la pun%a amiotic deosebim urmtoarele ariet!i, monoamniotic , c"nd e&ist o sin%ur pun% amniotic n care plutesc ambii $e!i) este mai rar , $rec en!a $iind de apro&imati 2-) biamniotic , c"nd e&ist dou pun%i amniotice , con!in"nd $iecare c"te un $t, septul de separa!ie $iind $ormat din cele dou membrane amniotice lipite una de alta' =n sarcinile %emelare bi iteline cele dou o ule $ecundate se %re$eaz n puncte distincte ale ca it!ii uterine' 1iecare ou posed un omnios, un corion i o placent' ;lacenta poate $i separat sau cele dou placente pot $i reunite printr*un sept membranos' =ntre cele dou pun%i o ulare e&ist un sept de separa!ie $ormat la nceput din A $oi!e, 2 caduce, 2 corionuri i 2 omniosuri , care ulterior se reduc la patru $oi!e prin resorb!ia caducii' >"nd o ulele $ecunadte se %re$eaz $oarte aproape una de alta ele sunt acoperite de o sin%ur caduc o ular' ;lacentele se unesc prin mar%inile lor $orm"nd o mas placentar unic'Aceasta ns numai la prima edere, ele $iind de $apt separate , e&ist"nd pe $a!a lor matern o linie neted i pro$und de demarca!ie ce permite separarea lor n dou placente distincte' :sim dou pun%i coriale i dou omniosuri, septul de demarca!ie $iind constituit din patru $oi!e, dou corionuri i dou omniosuri' =n sarcinile %emelare bi iteline, indi$erent dac e&ist dou placente net distincte sau o placent unic , niciodat nu e&ist anostomoz ntre circula!ia celor doi $e!i' A0#)ar#a (#ilor 1$ u*#r =n timpul sarcinii n ca itatea uterin $e!i pot $i pozi!iona!i n trei moduri distincte relati la raportul dintre ei, (u&tapui ,c"nd unul se %sete n st"n%a iar cellalt n dreapta liniei mediane) antepui , c"nd unul este naintea celuilalt) suprapui , c"nd unul este deasupra celuilalt' Pr#)#$*ar#a :emenii se pot prezenta n prezenta!ie cranian sau pel in, sau unul cranian i unul pel in'Mai pot $i unul lon%itudinal cranian i cellalt trans ersal, umeral i in ers pel in sau tras ers sau ambii intrans ersal' +e por produce distocii de an%a(are a pel isurilor, a trunc#iurilor , acrori ntre di$erite

22

se%mente prezente la str"mtoarea superioar sau situate n $undul uterului, incidente care pot da natere la mal$orma!ii' S#2ul !#&#$ilor =n sarcinile %emelare uni iteline de cele mai multe ori %emenii sunt de acelai se& pe c"nd n sarcinile bi iteline %emenii sunt de se&e di$erite n ?/ din cazuri' 6ez oltarea i %reutatea %emenilor sunt, de cele mai multe ori sub limita normal c#iar i n cazurile n care naterea a a ut loc la termen B ceea ce se nt"mpl rarC' 6e obicei %sim o ine%alitate n ceea ce pri ete olumul $e!ilor , n special n cazul sarcinilor uni iteline' Aceast dez oltare ine%al se e&plic printr*o asimetrie n anastomozele asculare placentare, unul din $e!i $iind mai bine dez oltat B tran$uzatC dec"t cellalt' A*i*u3i$#a (#ilor 1$ 4avi*a*#a u*#ri$, =n ordinea $rec en!ei , la ni elul structurii superioare $e!ii pot $i, ambii n prezenta!ie cranian 3? -) unul n prezenta!ie cranian i cellelt n pel in 2?-) ambii n prezenta!ie pel in 1/-) unul n cranian i cellat n umeral A-) unul n pel in i cellalt n umeral 2 -) ambii n aezare trans ersal 1 -' DIAGNOSTICUL SARCINII GEMELARE =n prima (umtate a sarcinii dia%nosticul unei sarcini %emelare este di$icil i trebuie s $ie pus cu certitudine , n ma(oritatea cazurilor dup luna a A*a' Anamne"a 6ac este orba de o multipar , %ra ida este surprins de creterea rapid a olumului uterului, care nu este n raport cu "rsta sarcinii , tot ea a semnala i perceperea micrilor acti e $etale deodat n puncte di$erite i a$irm c n $amilie au mai $ost sarcini %emelare B bunica dinspre mamC' 'nspec&ia Abdomenul este mai oluminos @ raportat la "rsta sarcinii i mai nere%ulat' 5neori la inspec!ie se mai pot %si edeme suprapubiene , arice e&a%erate , localizate la membrele in$erioare sau la or%anele %enitale e&terne , de asemenea er%eturi abundente' Palparea Este di$icil uneori datorit tensiunii permanente a pere!ilor uterini, aceast tensiune $iind ea nsi un semn probabil de %emelaritate' ;rintr*o palpare

23

metodic se poate constata prezen!a a trei e&tremit!i $etale B de e&emplu 2 cranii i un pel isC ceea ce este su$icient pentru dia%nosticare' Asculta&ia >"nd ambii $e!i sunt ii om %si dou $ocare n dou puncte di$erite' Asculta!ia trebuie s $ie $cut de dou persoane n acelai timp n cele dou $ocare' Dtile cardiace percepute n cele dou $ocare nu sunt izocrome' Msurtoarea =nl!imea uterului este de 2.*2/ cm n luna a ?*a msurat la mar%inea superioar a sim$izei pubiene) la termen ea este de 3/*33 cm' >ircum$erin!a abdominal msurat la ni elul ombilicului este de 11/*12/ cm B n sarcinile mono$etale a "nd alori n (urul a 02 cmC' (u!eul vaginal =n timpul sarcinii o serie de semne ne or $ace s ne %"ndim la e&isten!a unei sarcini %emelare cum ar $i o parte $etal an%a(at i totodat palparea altei pr!i $etale identice, sau alte dou e&tremit!i $etale n $undul uterului'Micrile imprimate pr!ii $etale situate sus n $undul uterului nu sunt transmise prezenta!iei an%a(ate';erceperea unui cap $etal mic, n e&ca a!ie i totodat perceperea pel isului $oarte sus n $undul uterului denot un $t $oarte lun% sau e&isten!a a doi $e!i' Adesea colul uterin este de#iscent i totui de cele mai multe ori belotonea a%inal lipsete ceea ce e&clude un simplu #idromnios' =n timpul tra aliului putem constata e&isten!a simultan a dou pun%i a apelor la ni elul ori$iciului e&tern dilatat';un%ile sunt separate printr*un an!, una din pun%i $iind mai mare dec"t cealalt' ;utem %si , mai rar , o pun% intact dup ruperea spontan sau arti$icial a celeolalte pun%i' )iagnosicul situa&iei fe&ilor Este uor de pus c"nd $e!ii sunt n aezare lo%itudinal, (u&tapui) c"nd $e!ii sunt suprapui este uor de delimtat i mobilizat cel ce ocup $undul uterin' =n cazul $e!ilor antepui dia%nosticul este adesea destul de di$icil , mai ales n cazul n care $tul anterior este an%a(at , deoarece el masc#eaz pe cel posterior, plasat mai pro$und' )iagnosticul de sarcin uni sau bivitelin Imediat dup e&pulzia placentei i a membranelor acest dia%nostic se pune cu uurin! prin e&amenul placentei i al membranelor' =n timpul sarcinii dia%nosticul este di$icil , totui #idramniosul limitat la un sin%ur ou unilateral ine%alitatea apreciabil de olum ntre doi $e!i $ace s presupunem o sarcin %emelar uni itelin' )iagnosticul de viabilitate al fe&ilor Moartea unui $t n cursul sarcinii poate $i dia%nosticat , de e&emplu n cazul n care am constatat e&isten!a si%ur a doi $e!i n uter, dar nu %sim dec"t un $ocar de asculta!ie sau c"nd la %ra id apar semne de moarte intrauterin a $tului

2?

cum ar $i instalarea secre!iei lactate n timp ce al doilea $t i continu dez oltarea' DIAGNOSTICUL DIFERENIAL 6ia%nosticul de sarcin %emelar este di$icil la obeze, un e&ces de olum abdominal i uterin putem nt"lni uneori i n sarcinile mono$etale n caz de #idramnios c"nd percepem o mare cantitate de lic#id i pu!ine pr!i $etale Bun corp i un pel isC' =n caz de $t mic dia%nosticul di$eren!ial este di$icil mai ales dac $tul este n O'I'+';' deoarece prin palpare om percepe multe pr!i $etale mici, $ocarul de asculta!ie este dublu, ns btile cordului $etal sunt izocrone n cele dou $ocare' >"nd $tul este #idroce$al om %asi la palpare doar doi poli $etali, unul $iind $oarte oluminos' =n cazul unei sarcini mono$etale complicate cu c#ist o arian, o palpare atent a e&clude e&isten!a celor doi $e!i' 6ia%nosticul di$eren!ial se a $ace uneori cu un $ibrom uterin oluminos subseros, adesea interpretat ca o e&tremitate $atal' Evolu&ie, sarcina %emelar mai rar a(un%e s $ie dus la termen, datorit supradistensiei uterine, mai ales la primipare' 4aterea de obicei se declaneaz n luna a E*a, a .*a' A orturile sunt relati $rec ent nt"lnite'

NATEREA N SARCINA GEMELAR

6es$urarea naterii n sarcinile %emelare este caracterizat prin $aptul c at"t %ra ida ct i $e!ii sunt e&pui n cea mai mare msur tuturor riscurilor ce pot apare n cursul ei' 4aterea %emelar prezint uneori, particularit!i, ea se compune de $apt din dou nateri care e olueaz n mod normal BeutocicC' 5neori ns pot sur eni unele complica!ii, naterea de enind distocic' +a!terea eutocic 9a naterea primului $t, de cele mai multe ori, aceast natere este mai lent dect n cazul sarcinilor mono$etale' Adesea apare o iner!ie uterin Bmuc#iul uterin $iind destins se contract mai %reuC, colul este adesea insu$icient, iar dilatarea ori$iciului e&tern al colului este mai lent' ;erioada de e&pulzie este

2A

adesea prelun%it cci o parte din e$ort se pierde pe $tul al doilea' <ota!ia intern a prezenta!iei se $ace lent, incomplet sau deloc' Inter alul dintre cele dou nateri este n medie de 1/*2/ minute) uneori aceast pauz se prelun%ete, uterul de enid inert' =n cazul unei sarcini bi iteline aceast pauz poate $i de c"te a ore, zile sau sptm"ni' 6e obicei ns, dup un scurt inter al, reapar contrac!iile uterine, se $ormeaz pun%a apelor ce se rupe spontan sau o rupem arti$icial' 4aterea celui de*al doilea $t se produce relati repede, canalul de natere $iind de(a dilatat la primul $t' +a!terea distocic 6istociile relati $rec ente n naterile %emelare sunt de ori%ine matern sau $etal' o 6e ori%ine matern, iner!ia uterin ce apare la naterea primului sau celui de*al doilea $t , ri%iditatea colului, retrac!ia inelului Donoll Bmai ales la naterea celui de*al doilea $tC' 5neori pun%a apelor @ apar!in"nd celui de*al doilea $t @ insemn"ndu*se naintea primului $t, d di$icult!i de cobor"re acestuia' o 6e ori%ine $etal, prezenta!iile icioase Bpel in, $acial, umeralC, prociden!a de cordon sau membre i mai rar an%a(area simultan a celor doi $e!i Bcolisia %emelarumC' Expul"ia placentei ;rezint unele particularit!i, c"nd e&ist dou placente distincte una dintre ele poate $i e&pulzat imediat dup naterea primului $t ns, de obicei, ea se decoleaz i este e&pulzat cu a doua placent, abia dup e&pulzia celui de*al doilea $t' =n cazul n care cele dou placente sunt unite printr*o punte membrenoas sau c"nd e&ist o sin%ur mas placentar e&pulzia placentei are loc dup e&pulzia celui de*al doilea $t, ca i n naterea mono$etal' Femora%iile sunt $rec ente dup e&pulzia placentelor, ele e&plic"ndu*se prin inser!ia muc#iului uterin obosit, prin aria mare placentar i prin albuminuria ce coe&ist, ea constituind o ade rat distocie a %ra idit!ii %emelare' Prognostic

2E

;ro%nosticul unei sarcini %emelare este n %eneral mai pu!in $a orabil dec"t la o sarcin mono$etal' ;entru mam dis%ra idia i albumunuria sunt $rec ente' Tra aliul este lun% i $rec en!a inter eniilor este mare' ;entru $t pro%nosticul este rezer at ' Adesea %emenii sunt prematuri' ;rezenta!iile icioase i prociden!ele de cordon pun ia!a lor n pericol' :emenii sunt maie&pui dac mama este primipar dec"t este multipar precum i n cazul sarcinilor %emelare uni iteline' CONDUITA N SARCINA GEMELAR >onduita n sarcina %emelar este di$erit n timpul sarcinii , n tr aliu i n perioada de e&pulzie a placentei' ,n cursul sarcinii , Odat cu dia%nosticul de sarcin %emelar precizat , %ra ida a $i dispensarizat i supra e%#eat n mod periodic' =n consulta!iile prenatale se or $ace toate analizele de laborator B n special anliza urinei se a repeta n mod periodicC' =n cursul sarcinii se impune e$ectuarea unoer e&amene de laborator prin care urmrim depistarea unor complica!ii' Analiza cantitati , calitati i bacteriolo%ic a urinii ne o$er date asupra albuminei , %lucozei , reten!iei de cloruri , prezen!ei de cilindri %ranuloi , a #ematiilor sau epiteliilor renali precum i asupra prezen!ei de urobilino%en de microor%anisme' ;rin #emo%ram se pot decela ade rate stri de anemie' E&amenul bacteriolo%ic al secre!iei a%inale este obli%atoriu' 6e asemenea se indic dozarea colesterolului i a %lucozei san% ine' =n boli asociate cu sarcina se impune i e$ectuarea altor e&amene de laborator' =n tot cursul sarcinii , e&trem de util pentru obstreticin este e&plorarea ultrasono%ra$ic, transabdominal a uterului %ra id' Ec#o%ra$ia aduce o serie de date suplimentare e&trem de utile obstreticianului, aezarea , prezentarea i pozi!ia $e!ilor , permite o apreciere a cantit!ii de lic#id amniotic, pe baza msurrii unor diametre ale $e!ilor se poate aprecia cu o eroare relati mic, "rsta sarcinii' Este necesas ca %ra ida s $ie pre enit de posibilitatea unor nateri premature' ,n travaliu : Atitudinea la natere trebuie s aib la baz indi idualizarea cazurilor i adoptarea conduitei la necesit!ile cazului respecti ' 6e obicei naterea primului $t nu prezint particularit!i deosebite' >onduita pasi la natere care presupune inter en!ia numai n caz de patolo%ie a naterii a $ost nlocuit conceptual i practic cu conduita acti prin care se n!ele%e ansamblul de mi(loace i metode de diri(are a tra aliului'

2.

=n sensul conduitei acti e se urmresc dou obiecti e esen!iale, la $t pre enirea sau combaterea su$erin!ei $etale, iar la mam pre enirea e entualelor complica!ii prin urmrirea atent, sistematic, luarea de msuri n timp optim , combaterea su$erin!ei materne, anal%ezia obstetric' 9a primul e&amen este obli%atoriu tactul a%inal steril i e&amenul cu al e' Aceste e&aminri se pot repeta la 2*2 ore B n e&pulzie mai $rec ent , n $unc!ie de necesit!ile de orientare ce se i esc pe parscursC' 9a dilatarea de dou de%ete se administreaz papa erin 1 $iol i'm', atropin T $ilo i'm', co$ein 1 $iol i'm' =n nici un caz nu se administreaz opiacee n naterea prematur n dilata!ie a ansat' =n cazurile de #ipertonie nso!it de #ipersensibilitate i a%ita!ie matern poate $i indicat per$uzia antispastic*acitocic, care este un amestec de 2// ml ser %lucozat ?-, itamina > $orte 2 $iole, itamina D $orte 2 $iole, co$ein natriu benzoic 2 $iole, calciu %luconic 1 $ilo, papa erin 1 $oil,atropin T $iol' Montm per$uzia n antebra! cu ritm de picurare de 3/*A/ picKmin' 6up epuizarea a U din amestecul de mai sus se reumple recipientul cu ser %lucozat ?- i se adu% o $iol de o&istin sau o&itocin , dup care ritmul de picurare se ncetinete la 1/*1? picKmin' 1oarte important este s re%lm cu aten!ie ritmul de picurare dup necesit!ile dinamicii uterine din momentul dat , s men!inem per$uzia ocitocic p"n n perioada a 3*a , apro&imati 2/ min' Anal%ezia este bazat n special pe aportul no ocainei' +e practic in$iltra!ia colului uterin , in$iltra!ii Aburel F2 i F2' 4u se daministreaz antispastice , opiacee, deconectante'Membranele se rup la 3*? de%ete dilatare' +e ascult D>1 dup $iecare contrac!ie e&pulzi 'Tueul a%inal steril supra e%#ez pro%resiunea i rota!ia prezenta!iei' 4u este indicat e&ecutarea mane rei Gristeller' =n caz de #ipotonie uterin cu su$erin! $etal putem aplica ocitocice cu pruden! , sub $orm de doze minime, de e&cita!ie)este obli%atoriu sus!inerea moralului paturientei' =n tot timpul tra aliului sunt esen!iale precizarea dia%nosticului obstetrical, aezarea prezenta!iei , poziia, urmrirea cu aten!ie a dinamicii uterine, a des$urrii tra aliului, ascultarea D>1 la T or iar n dilatare dup $iecare contrac!ie , n e&pulzie administrare de o&i%en n perioada de dilatere n reprize de ? min dup pauze de 1? min n e&pulzie dup $iecare contrac!ie uterin' Anal%ezia prin in$iltrare cu no ocain reclam prezen!a medicului n tot timpul naterii , respectarea ri%uroas a asepsiei i antisepsiei' Imediat dup natere se sec!ioneaz cordonul ombilical ntre dou le%turi e it"nd ast$el #emor%ia posibil a celei de*al doilea $t n caz de anastomoze asculare'

20

+e a stabili dac prezenta!ia celui de*al doilea $t este normal, cranian sau pel in' =n caz de prezenta!ie #umeral se poate $ace o ersiune e&tern' 6ac membrele sunt intacte la dilatare complet se rupe pun%a apelor, prin tueu se a cerceta dac nu e&ist prociden! de cordon' +e ateapt apari!ia contrac!iile uterine spontane iar dup aceea, dac pun%a apelor este intact se rupe arti$icial' E&pulzia celui de*al doilea $t se produce relati repede, canalul de natere $iind de(a dilatat de primul $t' ,n perioada de expul"ie a placentei 6up e&pulzia ambilor $e!i sa a supra e%#e permanent paturienta control"nd reac!ia uterin' ;re enti n clinic se practic diri(area perioadei placentare cu er%omet, iar pentru a pre eni #emora%iile prin atonie uterin administrarea de preparate de #ipo$iz posterioar, o&istin, o&itocin' 6up e&pulzia placentei aceasta a $i e&aminat de ctre medic care a consemna inte%ritatea ei, membranele, mrimea i %reutatea placentei' =n cazul n care se suspecteaz lipsuri cotiledinare sau membrane iar paturienta pierde s"n%e, se indic controlul manual uterin sau instrumental' El are menirea de a e$ectua complet ca itatea uterin i de a $acilita retractilitatea uterului' =n acest $el se creaz #emostaza uterin iar #emora%ia uterin se oprete' +e aplic un pansament steril @ toron' 6up e&pulzia placentei le#uza a $i supra e%#eat n continuare deoarece sunt $rec ente #emora%iile secundare care apar la 1*3 ore dup natere'

$!ri5iril# a4or3a*# !ravi3#i 4u -ar4i$, !#&#lar, 0i a l#'u)#i

<olul asistentei n n%ri(irea %ra idelor i a le#uzelor este o munc deosebit care necesit rspundere, cunotin!e pro$esionale temeinice, calit!i morale deosebite' =n%ri(irile acordate intra i post partum condi!ioneaz ntr*o mare msur e olu!ia naterii i e olu!ia post partum' +e a a ea %ri( la aran(area paturilor, muamalelor i alezelor datorit #emora%iilor sau a scur%erilor a%inale'Toaleta zilnic se $ace la pat cu pondere deosebit asupra or%anelor %enitale' +e $ace cu solu!ii dezin$ectante, splarea se $ace de sus n (os pentru a nu duce impurit!i pe re%iunile de(a splate' Asisten!a primete n sec!ia obstretic*%inecolo%ie %ra ida i i ntocmete $ormele de internare'

3/

;rimirea %ra idei se $ace cu n!ele%ere i bun oin! $iind necesar o psi#opro$ila&ie e&temporanee n care sa se liniteasc %ra ida, s i se dea ncredere n ea, s o $ac s porneasc cu ncredere n ea, s aib ncredere n pre%tirea pro$esional a ec#ipei terapeutice' =nainte de practicarea de ctre medic a e&amenului clinic i obstetrical asistenta conduce %ra ida la sala de baie unde aceasta a $ace du cu ap cald, a mbrca len(erie curat, $c"ndu*se toaleta or%anelor %enitale e&terne i brbierindu*se prul pubian' Asistenta principal la e&amenul obstetrical la cererea medicului determin"nd pulsul, tensiunea arterial, numr de respira!ii pe minut, temperatura' =n cursul e&amenului obstetrical aaz pacienta pe masa %inecolo%ic, diri(eaz iluminarea arti$icial, o$er medicului mnui sterile pentru tactul a%inal, instrumentarul necesar e$ecturii n bune condi!ii a e&aminrii, noteaz rezultatele masurtorilor indicate de medic' =n timpul tra aliului supra e%#eaz parturienta cu aten!ie, determin la inter ale de timp stabilite de medicul obstretician $unc!iile itale, discut cu parturienta pentru a ob!ine colaborarea deplin la e$ectuarea e&pilziei, pre%tete, con$orm indica!iilor medicului, solu!iile, amestecurile de solu!ii ce or $i per$uzate parturientei, monteaz per$uzia la antebra!ul acesteia' ;re%tete instrumentul, c"mpurile sterile necesare medicului, mbrac medicul n #alat steril, i ser ete mnuile sterile i materialele pe care acesta le solicit' 9a naterea primului $t a prelua copilul de la medic ntr*un c"mp steril dup ce acesta a e$ectuat li%atura bontului i pansamentul i*l a preda cu %ri( medicului neonatolo% pentru e$ectiuarea msurtorilor nl!imii, %reut!ii, pro$ila&ia o$talmiei %onococice' 6up terminarea naterii i e&pulzia placentei ser ete medicului instrumentarul steril necesar e$ecturii controlului instrumentar al ait!ii uterine, $ace toaleta ri%uroas a or%anelor %enitale e&terne cu solu!ii dezin$ectante cldu!e, aplic un tampon steril, conduce parturienta n salonul special amena(at unde a $i supra e%#eat nc 3*? ore B puls, tensiunea arterial, scur%eri a%inale, stare %eneralC' =n%ri(irea i asistarea le#uzei necesut urmrirea n timp a unor $enomene $iziolo%ice cum ar $i in oluzia uterin, lo#iile etc' Asistenta a urmri alpatarea nou*nscutului' Acesta a $i pus la s"n la apro&imati 12 ore de la natere' Moment #otr"t de starea mamei i a copilului' Inter alele dintre supturi n primele 2*3 sptm"ni sunt de 2 ore, re enind n medie A mese pe zi , cu o pauz de minim A ore peste noapte'6urata unei alptri nu trebuie s depeasc 1/*1? minute, copilul $iind pus la ambii s"ni'

31

Asistenta a a ea %ri( de mobilizarea precoce a le#uzei la apro&imati A* 1/ ore de la natere dac nu e&ist contrindica!ii' Va acorda aten!ie mediului ambiant al le#uzei , salonul trebuind s $ie luminos, curat, aerisit, linitit' Cli$i4a 0i a-i-*#$a l#'u)#i >onsider"n le#uzia B ca i natereaC un act $iziolo%ic, le#uza nu trebuie pri it ca o bolna , sarcina personalului medico*sanitar $iind de a urmri atent $enomenele $iziolo%ice ale le#uzei, inter enind numai atunci c"nd or%anismul matern este insu$icient n reabilitarea sa' >oncep!ia modern asupra actului naterii i le#uziei a produs o cotitur radical n asisten!a medical a le#uzelor' =ntr*o le#uzie $iziolo%ic trebuie urmrite atent urmtoarele $enomene, I$voluia u*#ri$, traduce clinic scderea n $iecare zi a $undului uterin cu 1*1,? cm B un de%etC >aracteristicile unei in olu!ii normale, o in olu!ie de un de%et pe zi) uterul s $ie dur B %lob de si%uran!C) uterul s $ie nedureros' Lo4'iil# sunt secre!ii ale or%anelor %enitale dup natere care dureaz tot timpul le#uziei sc#imb"ndu*i cantitatea i calitatea, cantitatea loc#iilor este ariabil de la caz la caz , n medie $iind apreciat la 13//*1?// %) mirosul loc#iilor este $ad, caracteristic, spre deosebire de loc#iile in$ec!iei care sunt $etide) +cara calorimetric a loc#iilor, n mod normal loc#iile sunt san%#inolente B1//*3// %C $iind $ormate din s"n%e necoa%ulat, uneori put"nd $i amestecate cu lic#id amiotic i cu c#ea%uriB lic#ia rubraC) n ziua a 3*a sunt serosan%#onolente) n urmtoarele A*1/ zile loc#iile de in seroase, color"ndu*se n brun rocat B loc#ia $uscaC) dup 1/ zile loc#iile de in de natur %lbuie apro&imati p"n n ziua a 21*a dup natere B loc#ia $la aC) dup 2 sptm"ni de la natere loc#iile se reduc cantitati p"n la dispari!ie , lu"nd un aspect alb @lptos B loc#ia albC' =n condi!iile de termostat ale corpului matern , datorit compozi!iei lor, loc#iile sunt un bun mediu de cultur al tuturor a%en!ilor pato%eni' 6in acest moti este necesar ndeprtarea lor minu!ioas' =n mod obli%atoriu se $ac 3*?

32

toalete ul o a%inale, diminea!a, seara i ntotdeauna dup %olirea ezicii i a rectului' Toaleta ul o a%inal i a perineului se $ac cu solu!ii antiseptice B permen%anat de potasiu 1K?///, cloramin 1K1///, ri anol 1K3///, ap o&i%enatC' 6up terminarea toaletei se usuc $oarte bine pielea prin tamponare i apoi se aplic un pansament ul ar steril' Pul-ul este n mod normal plin, adesea brandicardic , de cca E/ bti K minut ca urmare a a%otoniei ce se continu din timpul naterii' T#& #ra*ura @ n primele dou zile dup natere se pot nre%istra ascensiuni neimportante ale temperaturii corpului, $r a depi bariera de 2E,? J>, a "nd drept cauz prezen!a substan!elor produse prin procesele destructi in oluti e ale !esuturilor pue* perale care trec n s"n%e' Eli&i$ar#a li4'i3#lor se produce prin transpira!ie prin intermediul pielii dar mai ales prin aparatul urinar care produce o nlturare a in#iba!iei de sarcin printr*o eritabil poliurie' 6i$icultatea de e acuare a ezicii urinare este bine s $ie tratat pe cale natural prin aplicarea de compresii calde local, mobilizare precoce, administrarea de er%omet, o&iton, prosti%mina i numai n cazurile n care nu se rspunde se recomand sonda(ul ezical n condi!ii de asepsie' <e$eritor la $unc!ia di%esti , le#uza i pstreaz caracterul su de a%otomie din timpul sarcinii , moti pentru care este constipat'=n mod normal e acuarea intestinului se $ace ntre 23*2A ore de la natere $r nici o inter an!ie' 6ac totui n acest inter al le#uza nu are scun se $ace o clism cu ap cldu! 2//*2//% iar n continuare se prescrie un re%im alimentar adec at' Pl,!il# #ri$#al# Adesea cu ocazia naterii, se produc di erse pl%i ale or%anelor %enitale, microscopice sau macroscopice care necesit n%ri(ire atent'7i epiziotomiile, c#iar dac sunt corect e&ecutate respect"ndu*se re%ulile de asepsie i antisepsie, trebuie controlate i cur!ate prin toalet e&tern cu solu!ii slab dezin$ectante' 1irele de mtase sau a! aplicate la te%ument se scot de obicei dup a ?*a zi d le#uzie';ericolul de in$ec!ie al acestor pl%i este $oarte mare datorit secre!iilor septice a%inale , apropierea de rect unde se nt"lnete $lora microbian a tubului di%esti , di ersele mane re din s$era %enital ocazionate de natere precum i condi!iile de i%ien ndoielnic ale mamei' Toaleta ul o a%inal se $ace des i obli%atoriu dup $iecare emisie de scaun sau urin' +e aplic pansamente B toronC cu acid boric i antibiotice' =nainte de aplicare este necesar tamponarea atent a re%iunii ul o a%inale p"n la uscare pentru a e ita mcinarea pielii care constituie o complica!ie inutil i nedorit' La4*aia 4ou*nscutul a $i pus la s"n la apro&imati A*12 ore dup natere , moment #otr"t de starea copilului i a mamei' Inter alele dintre supturi n prime 2*3 sptm"ni sunt de 2 ore , re enind n medie A mese pe zi'

32

6urata unei alptri nu trebuie s depeasc 1/*1? minute , inter al de timp n care copilul a $i pus la ambii s"ni, $a oriz"nd ast$el $ormarea re$le&ului suptului' =n%ri(irea s"nului const n aplicarea suptului ra!ional B1/*1? minute n apro&imati 2 oreC la ambii s"ni, splarea s"nului i mamelonului cu ap cldu! , acid boric sau %licerin nainte i dup supt, baie %eneral cu ap i spun o dat pe zi cu respectarea normelor i%ienice' Mo"ili)ar#a 3u , $a0*#r# 6 marea ma(oritate a obstreticienilor sunt adep!ii unei mobilizri precoce dup natere ntruc"t aceasta pre ine boala tromboembolitic , $a orizeaz in olu!ia or%anelor %enitale dup natere i stimuleaz e acuarea spontan a ezicii urinare i a intestinului , are un e$ect psi#ic $oarte $a orabil cresc"nd ncrederea le#uzei' =n %eneral este indicat mobilizarea ntr*un inter al de 3 ore B A*12 ore dup al!i autoriC de la nc#eierea perioadei a IV*a B le#uzia imediatC' Mi4ro4li&a*ul O aten!ie deosebit trebuie acoradt mediului ambiant al le#uzei' >amera trebuie s $ie curat , luminoas , aerisit i cald, cu o linite plcut' +e impune din partea personalului medical un comportament deosebit de atent'+e a a ea de asemenea n edere prescrierea medicamentelor deoarece ele trec odat cu laptele n or%anismul $etal i au e$ecte noci e'

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N SECIA GINECOLOGIE O.STRETIC =n%ri(irea pacientelor n sec!ia %inecolo%ie obstretic reprezint o rspundere deosebit i cere din partea asistentei pro$esionalism, rbdare i druire, contiin! pro$esional' Asistenta medical trebuie s cunoasc te#nica n%ri(irii bolna ilor, metodele de in esti%are $olosite, pre%tirea pacientelor pentru e&aminrile complete, te#nica tratamentului modern dar n acelai timp trebuie s cunoasc i e olu!ia bolilor, complica!iile ce pot inter eniprecum i msurile de ur%en! ce trebuie luate p"nla sosirea medicului' Asistenta medical a acorda n%ri(ire pre i postoperatorie ante i post partum i a supra e%#ea pacienta n timpul opera!iei sau naterii' +e a n%ri(i de asi%urarea unui mediu corespunztor, a aerisi salonul, a sc#imba len(eria de pat i corp ori de c"te ori este ne oie, a e$ectua toaleta la pat, se a %"ndi la alctuirea unei alimenta!ii adec ate'

33

Va msura i a nota ori de c"te ori este ne oie pulsul, tensiunea arterial, respira!ia , temperatura, diureza scaunul , a urmri cantitatea i aspectul scur%erilor, a #emora%iei , $elul i lo alizarea durerilor , sensibilitatea s"nilor, tulburrile de mic!iune' Asistenta a(ut la recoltarea secre!iilor a%inale pentru analize, $ace nsm"n!rile pe medii de cultur pentru identi$icarea %ermenilor i determin sensibilit!i la antibiotice i $ace recoltrile necesare pentru determinrile normale' 9a cererea medicului pre%tete pacientele i asist la e&aminrile colposcopice, biopsice, e&plor!ri radiolo%ice sau ec#o%ra$ice ale or%anelor %enitale' Asistenta e$ectueaz dup prescrip!ia medicului tratamentul antibiotic , antial%ic, #ormonal, #emostatic, antocoa%ulant' :reelile pro enite n nerespectarea dozelor, a cilor de administrare, administrarea de medicamente alterate sau sc#imbrile de medicamente pot da natere la accidente %ra e, c#iar $atale' Asistenta trebuie s cunoasc medicamentele dup aspectul lor e&terior i propriet!ile lor $izice , dozele terapeutice , indica!ia medicmentelor utilizate pentru a descoperi e entualele %reeli care s*ar putea strecura la predare i preluare, calea de administrare obinuit amedicamentelor, incompatibilit!ile medicamentelor, n special a in(ec!iilor , modul de pstrare al acestora' =n administrarea medicamentelor se a !ine seama de anumite re%uli %enerale , respectarea medicamentelor prescrise, eri$icarea calit!ii, respectarea cilor de administrare, e itarea incompatibilit!ii ntre medicamente, ser irea dozelor , raportarea imediat a %reelilor de administrare' Administrarea nt"rziat a medicamentelor, nerespectarea dozelor prescrise, sc#imbarea pansamentelor cu nt"rziere, recoltarea %reit a probelor pentru analize, nerespectarea normelor de i%ien pot a ea e$ecte ne%ati e asupra pacientei' Asistenta trebuie s discute cu pacienta, s o sus!in moral, s o determine s pri easc cu ncredere procedurile de in esti%a!ie i tratament' Pr#!,*ir#a "ol$av#i a$ali)#lor 3# la"ora*or #$*ru r#4ol*,ri 3# -7$!# #$*ru #(#4*uar#a

>ondi!ii %enerale de recoltare, recoltarea probelor se $ace n %eneral diminea!a, pe nem"ncate, cu e&cepia ur%en!elor medicoc#irur%icale' Materiale necesare *ace de punc!ie enoas cu manoane sterile) *%arou, at i tampoane sterile)

3?

*serin%i sterile de capacit!i di$erite) *substan!e dezin$ectante i de%resante sterile) *stati cu eprubete sterile uscate) *muama, prosop pentru spri(inirea bra!ului i prote(area patului) *trusa antioc) Timpi de e&ecu!ie, *se in$ormeaz bolna ul cu pri ire la necesitatea recoltrii analizelor de laborator pentru stabilirea dia%nosticului) * pre%tirea materialelor i o msu! acoperit cu c"mp stril i aducerea la patul bolna ului) * splarea m"inilor cu ap i spun) * se $i&eaz acul pe amboul serin%ii cu a(utorul pendei) * se pozi!iei bolna ul n decubit dorsal) * se $i&eaz %aroul pe bra!ul bolna ului) * de dezin$ecteaz te%umentele la locul ales pentru pantru punc!ia enoas) * acul se introduce n direc!ia $lu&ului san% in, per$orarea te%umentului $c"ndu*se n direc!ia oblic) * se aspir eri$icarea pozi!iei acului n en) * se recolteaz s"n%ele necesar pentru analizele cerute) * dup recoltare se e&tra%e acul i se scoate %aroul recolt"ndu*se mai nt"i analizele care necesit staza) * se comprim locul punc!iei cu un tampon de at sau de ti$on) * se spune bolna ului s nu $lecteze bra!ul dup scoaterea acului) * se noteaz eprubetele cu proba recoltat i se duc la laborator' ;e etic#ete se trec numele i prenumele bolna ului, sec!ia i salonul unde este internat precum i analiza solicitat) * asistenta se spal pe m"ini) * se trece la reor%anizarea locului de munc) <ecoltarea s"n%elui s*a $cut pentru urmtoarele analize uzuale, Cemoleucograma complet are urmtoarele alori normale, *Fb V 11*13%) *Ft V 3/*32-) *F V 3,?*?,?mlKmm) *< V/,? @ 1.- din aloarea #ematiilor) *9 V?*.///Kmm) *$ormula leucocitar 4s V A/-) *44s V 2-)

3A

*9 V 2E*2/-, 1 V 1*3-, D V /*1-, M V ?*1?-) V+F @ se recolteaz cu serin%a de 2 ml n care s*a aspirat /,3 ml citrat de sodiu 2,.- i /,A ml s"n%e' Valori normale, *1 # brba!i , ?*. mm) *1 # $emei , .*12 mm) *2 # brba!i , 1/*13 mm) *2 # $emei , 12*2/ mm) 5<EE @ se recolteaz ? ml s"n%e $r anticoa%ulant) aloarea nominal 2/*3/ m%Kcl :9I>EMIE @ se recolteaz 2 ml s"n%e pe $luorur de sodiu) aloarea nominal ariaz cu metoda de determinare, $iind n medie de .*12/ ml' 1ID<I4O:E459 @ se recolteaz n serin% ? ml ast$el, 3,? ml s"n%e enos cu /,? ml $luorur de sodiu 2,.-) aloarea normal este de 2//*3// m%'

EWAME4E ;A<A>9I4I>E <E>OMA46ATE A 1I <EA9I8ATE FEMTO><IT59 @ este olumul pe care l ocup eritrocitele n 1// ml s"n%e) se recolteaz 2 ml s"n%e prin punc!ie enoas pe E6TA B/,2 ml uscatC sau 2 picturi de #eparin' Valoarea normal la $emei este de 32? B2A*3?- dup unii autoriC' 45MX<XTOA<EA T<OMDO>ITE9O< @ se recolteaz 2 ml s"n%e enos pe E6TA' Valoarea normal este 1?////*2///// elementeKmm' TIM;59 FOOE99 @ se recolteaz 3,? ml s"n%e pe /,? ml o&alat de sodiu 1,23-' Valori normale, 1 min 2/ sec @ 2 min' TIM;59 Y5IG @ se recolteaz 3,? ml s"n%e pe /,? ml o&alat de sodiu 1,23-' Valori normale ..*1//- $a! de martor sau 1/*2/ sec' :<5;A +A4:VI4X 7I <F*59 @ se determin pentru a e ita accidentele post trans$uzionale'

3E

6O8A<EA ><EATI4EI @ se recolteaz 2*? ml s"n%e simplu, ob!inut prin punc!ie enoas' Valori normale, /,3*1 m%-' EWAME459 +5MA< 6E 5<I4X @ se determin densitatea, albumina, %lucoza, urobetino%enul, sedimentul urinar, microor%anisme, puroi' T#& #ra*ura MX+5<A<EA TEM;E<AT5<II 9A AWI9X Temperatura a&ilar ne indic o temperatur peri$eric' Ea este cu 3*? zecimi de %rad mai (oas dec"t temperatura central' 1iind o metod $oarte simpl i comod este utilizat cel mai des n practic' +e ter%e a&ila cu un prosop, se ridic bra!ul i se aeaz rezer orul termometrului n "r$ul a&ilei apoi se apropie bra!ul de trunc#i iar antebra!ul $lectat se plaseaz pe supra$a!a anterioar a toracelui' Termometrul se men!ine n %roapa a&ilar timp de 1/ minute' 6up citirea temperaturii termometrul se reintroduce n solu!ia dezin$ectat' MX+5<A<EA TEM;E<AT5<II =4 ;9I>A I4:FI4A9X +e $ace la bolna ii $oarte slbi!i i la copii mici' Dolna ul adult st n decubit lateral' Termometrul se plaseaz n plica in%#inal i se $lecteaz coapsa peste bazin' ;entru uurarea pozi!iei %amba a $i ndoit pe coaps i trecut peste cellalt membru in$erior' 9a su%ari msurarea temperaturii n plica in%#inal se $ace n decubit dorsal' MX+5<A<EA TEM;E<AT5<II =4 <E>T Dolna ul este aezat n decubit lateral cu membrele in$erioare n semi$le&ie' <ezer orul termometrului uscat se cu$und n ulei sau se un%e cu eselin i apoi se introduce $r iolen! n rect, la o ad"ncime de 3*? cm, $iind men!inut aici timp de ? minute' >opiii mici sunt culca!i pe spate , li se ridic picioarele i li se introduce n rect termometrul, care trebuie !inut $i&at cu m"na n tot timpul msurrii' >opiii pot $i termometriza!i n decubit entral , culca!i cu abdomenul pe %enunc#ii e&aminatorului' Termometru trebuie $i&at cu m"na de e&aminator n tot timpul msurrii' Msurarea temperaturii rectale este contraindicat n bolile rectului sau la bolna ii a%ita!i' MX+5<A<EA TEM;E<AT5<II =4 VA:I4

3.

+e procedeaz la $el ca msurarea rectal, introduc"ndu*se termometrul n a%in' ;rocedura este contraindicat n bolile aparatului %enital $eminin' Temperatura rectal i cea a%inal se apropie cel mai ult de temperatura central' Valoarea lor este cu /,?J> mai mare dec"t temperatura a&ial' =n a$ec!iunile intraabdominale ca apendicita, ane&ita, peritonita, temperatura rectal se ridic n mod dispropor!ional $a! de temperatura a&ilar a(un%"nd la di$eren!e de 1*2 J>' 6up %radul de #ipertermie msurat n a&il reac!ia $ebril se mparte n , Temperatur normal 2A*2EJ> Temperatur sub$ebril 2E*2.J> 1ebr moderat 2.*20J> 1ebr ridicat 20*31J> Fiperpire&ie 31*32J>, e entual mai mult' Pul-ul >u ocazia sistolei entriculare s"n%ele este mpins n ca it!ile entriculare n arterele mari' Aceast mas de s"n%e se nt"lnete n sistemul arterial cu o alt mas de s"n%e de care se lo ete sub inciden!a contrac!iei puternice a muc#iului cardiac' >on$lictul care ia natere ntre cele dou olume de s"n%e se propa% prin coloana san% in din arborele arterial sub $orma unei unde ibratorii i se e&teriorizeaz prin destinderea ritmic a arterelor, sincron cu sistolele entriculare' Aceast destindere ritmic poate $i palpat aps"nd uor arterele pe supra$e!e dure osoase sub $orm de z "cnituri uoare, ritmice pulsatile, de unde numele de puls' =ntruc"t la apari!ia pulsului inter in at"t inima c"t i asele el a re$lecta at"t starea $unc!ional a inimii c"t i pe cea a arterelor , d"nd n acelai timp indicii pre!ioase asupra strii anatomice a arborelui arterial' =n bolile in$ec!ioase acute pulsul olindete %ra itatea in$ec!iei';ro%nosticul depinde n aceste cazuri n mare msur de calit!ile pulsului' Modi$icrile caracterului pulsului determin i conduita terapeutic n cele mai multe cazuri' 6in acest moti e&aminarea , urmrirea i notarea pulsului au deosebit importan! n procesul de n%ri(ire a bolna ilor'

30

STUDII DE CAZ CAZUL I Grila 3# 4ul#!#r# a 3a*#lor +urse 6ate $i&e - pacient - foaie de o#servaie - echipa medical - numele i prenumele @ C'8'? &5&D' - data naterii @*E.-7.*+7+ - data internrii @ 10.-0.1-** - starea civil @ cstorit - religia @ otodo6 - grupa sanguin) 8h@ '==F

?/

- v4rsta 0* ani 6ate ariabile - domiciliul @ Calafat) Bolj >ondi!ii de ia! i munc - locuin optim Antecedente #etero*colaterale -fr importan) #unic cu sarcin gemelar - neag maladii infecto-contagioase) ;GC i Antecedente personle >omportament 6ia%nostic la internare Moti ele internrii intervenii chirurgicale - menarh la *A ani) ciclu menstrual regulat) o natere ) trei avorturi " dou la cerere) unul spontan$ - nu consum alcool - =H 3=: Sarcin gemelar 0, sptm4ni n evoluie C/B - contracii uterine dureroase

I-*ori4ul "olii, pacienta a$irm c a $ost luat n e iden! de medicul de $amilie nc din primele dou luni de sarcin, n luna a VII*a i s*a con$irmat dia%nosticul de sarcin %emelar' I s*au recoltat analizele uzuale la urin i s"n%e, rezultatele $iind bune' +olicit internarea pentru a bene$icia de tratamentul i n%ri(irile speci$ice'

Evolui#/ 22'/2'2/11 @ pacienta n "rst de 21 ani cu %reutatea de A? H%, talia 1,A? m, se prezint la spital pentru >56'Trece prin $iltru, i se ntocmete $oaia de obser a!ie, i se asi%ur len(erie curat, i se $ace toaleta or%anelor %enitale i i se asi%ur un pat pre zut cu len(erie curat' I se administreaz antispastice i diazepam' 23'/2'2/11 @ i se declaneaz spontan tra aliul, lic#idul amniotic este clar dup ruperea membranelor'4ate spontan n O; un $t de se& masculin cu %reutatea de 2?// % i un $t de se& masculin cu %reutatea de 2E// %' A;:A< 1/' ;lacenta deli reaz spontan' I se $ormeaz %lob de si%uran!) s"n%erarea este $iziolo%ic' I se $ace pro$ila&ia o$talmieie onococice la nou nscu!i' 2?'/2'2/11 @ pacienta prezint stare %eneral bun, este a$ebril i prezint dureri discrete n #ipo%astru'

?1

 20'/2'2/11 @ pacienta prezint stare %eneral bun , este a$ebril i se e&terneaz cu le#uzie $iziolo%ic i lacta!ie prezent' E2a&#$ 4li$i4 lo4al +e constat abdomen mrit ca olum , %lobulos , uter %ra id, $undul uterului la apendicele &i$oid , suplu elastic, mobil cu respira!ia , nedureros'=n epi%astru se palpeaz un craniu $etal n $lanc st"n% , pel is n $osa iliac st"n%) n #ipo%astru se palpeaz al doilea craniu $etal al crui spate este plasat n $lanc drept cu pel isul n #ipocondrul drept' D>1 pe liniaombilico*spinoas cu $rec en!a de 12/Kmin i paraobmilical st"n% cu $rec en!a de 12?Kmin' E&amenul cu al e arat re%iunea ul o* a%inal cu aspect normal cu pi%menta!ie de sarcin, col uterin cu ori$iciul e&tern de apro&imati 2,?*2 cm, membrane intacte' E2a&#$ o"i#4*iv T#!u&#$*# 0i &u4oa-# , te%umente palide elastice, sub!iri, cu modi$icri speci$ice de sarcin la ni elul $e!ei, liniei albe , or%anelor %enitale e&terne) #-u* &u-4ulo+a3i o- normal reprezentat) Si-*#&ul !a$!lio+li&(a*i4* nepalpabil) Si-*#& o-*#o+ar*i4ular, inte%ru mor$o$unc!ional, articula!ii mobile, nedureroase) A ara*ul r#- ira*or @ ci aeriene superioare permeabile, puncte sinusale i otice nedureroase , torace normal con$ormat , sonoritate cu sinusuri costodia$ra%matice, mobile, murmur ezicular prezent bilateral , < V 23 respKmin) A ara*ul 4ar3io+4ir4ula*or @ aria precordial cu aspect normal, oc ape&ian prezent n spa!iul V intercostal pe linia mediocla icular st"n% , z%omote cardiace ritmice , ec#idistante , AV V 1EKmin, sistem arterial elastic inte%ru ,pulsatil , und de puls cu aspect normal, TA V 1?/KA? mm F% , ene $r modi$icri' A ara*ul 3i!#-*iv @ abdomen de olum prin uter %ra id , suplu elastic, mobil cu micrile respiratorii , nedureros , $icat i splin normale, tranzit intestinal prezent) A ara* uro+!#$i*al @ lo(i renale nedureroase , rinic#i nepalpabili, :iordano ne%ati bilateral, mic!iuni spontane $iziolo%ice) SNC @ orientat temporospa!ial , analizatorii inte%ri mor$olo%ic i $unc!ional) ROT @ prezente bilateral) Tiroi3a @ n limite normale , consisten! elastic , $r $orma!iuni tumorale sau modi$icri somatice endocrine' E i4ri), 20'/2'2/11 ;acienta se interneaz cu dia%nosticul de sarcin luna a IW*a , aezare lon%itudinal' I se administreaz tratament cu antispastice , itamine , seruri'

?2

4ate spontan n O; doi $e!i de se& brbtesc cu %reutatea de 2?// % , respecti 2E// %' +tare %enera bun, a$ebril' +e e&terneaz cu le#uzie $iziolo%ic i lacta!ie prezent' R#4o&a$3,ri la #2*#r$ar# * repaus $izic i se&ual) * re%im i%ienico* dietetic corespunztor) * prezentarea periodic la medicul pediatru pentru supra e%#erea nou nscu!ilor) * se recomand re enirea la control la medicul %inecolo% la A sptm"ni'

NEVOILE FUNDAMENTALE 89 N#voia 3# a r#- ira < V 23 rKmin) ; V E. p K min) TA V 12/KA? mm F%) bolna a respir normal) nu prezint mucozit!i) are cile aeriene libere) respira!ia este linitit i ritmic) ampli$icarea este super$icial' :9 N#voia 3# a &7$4a 0i a "#a

?2

 pacienta nu prezint di$icultate n a se alimenta ns i se impune un re%im i%ienico*dietetic corespunztor) ;9 N#voia 3# a #li&i$a bolna a are mic!iuni spontane $iziolo%ice) cantitatea de urin de 2?// mlKzi, scaunul este mai rar din cauza re%imului, <9 N#voia 3# a -# &i04a 0i 3# a av#a o "u$, o-*ur, bolna a se deplaseaz sin%ur $r a(utor) =9 N#voia 3# a 3or&i 0i 3# a -# o3i'$i bolna a are un somn aproape linitit) >9 N#voia 3# a -# 1&"r,4a 0i 3#)"r,4a se poate mbrca i dezbrca sin%ur, poart mbrcminte adec at' ?9 N#voia 3# a &#$i$# *#& #ra*ura 4or ului 1$ li&i*# $or&al# bolna a are temperatura corpului n limite normale) @9 N#voia 3# a (i 4ura* 0i 3# a+0i ro*#5a *#!u&#$*#l# bolna a i $ace toaleta sin%ur) te%umentele i mucoasele sunt normal colorate) A9 N#voia 3# a #vi*a #ri4ol#l# pacienta nu prezint rezisten! la durere) are abilitatea de a se prote(a' 8B9 N#voia 3# a 4o&u$i4a pacienta comunic normal cu personalul de n%ri(ire) i e&prim prerile i ideile n limita cunotin!elor' 889 N#voia 3# a a4io$a 4o$(or& ro riilor 4r#3i$# pacienta a$irm c este credincioas dar la slu(bele reli%ioase particip mai rar' 8:9 N#voia 3# a -# r#ali)a 0i 3# a (i o4u a*, bolna a i petrece ma(oritatea timpului cu acti it!i casnice) 8;9 N#voia 3# a -# r#4r#a Dolna a se recreeaz prin cititul unei cr!i, ziare, plimbri n parc) 13' N#voia 3# a 1$v,a -,+0i ,-*r)# -,$,*a*#a bolna a este instruit s e ite e$ortul $izic) i se e&plic necesitatea unui re%im i%ienico*dietetic) e itarea contactului se&ual'

?3

??

?A

?E

?.

CAZUL II Grila 3# 4ul#!#r# a 3a*#lor +urse 6ate $i&e - pacient - foaie de o#servaie - echipa medical - numele i prenumele @ Ceauu 8amona

?0

- data naterii @*E.-1.*+7. - data internrii @ 1,.-0.1-** - starea civil @ cstorit - religia @ otodo6 - grupa sanguin) 8h@ '==F - v4rsta 0E ani 6ate ariabile - domiciliul @ :oiana Iare)jud. Bolj >ondi!ii de ia! i munc - locuin optim Antecedente #etero*colaterale -fr importan - neag maladii infecto-contagioase) ;GC i Antecedente personle >omportament 6ia%nostic la internare Moti ele internrii intervenii chirurgicale - menarh la *A ani) ciclu menstrual regulat) o natere ) doui avorturi " unul la cerere) unul spontan$ - nu consum alcool - =H 3=: Sarcin 07- 0, sptm4ni C/B - contracii uterine dureroase

I-*ori4ul "olii, pacienta a$irm c a $ost luat n e iden! de ctrea mediucul de $amilie nc din primele dou luni de sarcin' I s*au recoltat analizele uzuale la urin i s"n%e, rezultatele $iind bune' +olicit internarea pentru a bene$icia de tratamentul i n%ri(irile speci$ice' Evolui#/ 2.'/2'2/11 @ pacienta n "rst de 2? ani cu %reutatea de E1 H%, talia 1,E3 m, se prezint la spital pentru >56'Trece prin $iltru, i se ntocmete $oaia de obser a!ie, i se asi%ur len(erie curat, i se $ace toaleta or%anelor %enitale i i se asi%ur un pat pre zut cu len(erie curat , se suspicioneaz dia%nosticul de sarcin%emelar i se con$irm dia%onsticul eco%ra$ic' I se administreaz antispastice i diazepam' 20'/2'2/11 @ i se declaneaz spontan tra aliul, lic#idul amniotic este clar dup ruperea membranelor'4ate spontan n O; un $t de se& masculin cu %reutatea de 2A// % i un $t de se& $eminin cu %reutatea de 23// %' A;:A< 0' ;lacenta deli reaz spontan' I se $ormeaz %lob de si%uran!) s"n%erarea este $iziolo%ic' I se $ace pro$ila&ia o$talmieie onococice la nou nscu!i' 2/'/2'2/11 @ pacienta prezint stare %eneral bun, este a$ebril i prezint dureri discrete n #ipo%astru'

A/

 /2'/3'2/11 @ pacienta prezint stare %eneral bun , este a$ebril i se e&terneaz cu le#uzie $iziolo%ic i lacta!ie prezent' E2a&#$ 4li$i4 lo4al +e constat abdomen mrit ca olum , %lobulos , uter %ra id, $undul uterului la apendicele &i$oid , suplu elastic, mobil cu respira!ia , nedureros'=n epi%astru se palpeaz un craniu $etal n $lanc st"n% , pel is n $osa iliac st"n%) n #ipo%astru se palpeaz al doilea craniu $etal al crui spate este plasat n $lanc drept cu pel isul n #ipocondrul drept' D>1 pe linia ombilico*spinoas cu $rec en!a de 12/Kmin i paraombilical st"n% cu $rec en!a de 12?Kmin' E&amenul cu al e arat re%iunea ul o* a%inal cu aspect normal cu pi%menta!ie de sarcin, col uterin cu ori$iciul e&tern de apro&imati 2,?*2 cm, membrane intacte' E2a&#$ o"i#4*iv T#!u&#$*# 0i &u4oa-# , te%umente palide elastice, sub!iri, cu modi$icri speci$ice de sarcin la ni elul $e!ei, liniei albe , or%anelor %enitale e&terne) #-u* &u-4ulo+a3i o- normal reprezentat) Si-*#&ul !a$!lio+li&(a*i4* nepalpabil) Si-*#& o-*#o+ar*i4ular, inte%ru mor$o$unc!ional, articula!ii mobile, nedureroase) A ara*ul r#- ira*or @ ci aeriene superioare permeabile, puncte sinusale i otice nedureroase , torace normal con$ormat , sonoritate cu sinusuri costodia$ra%matice, mobile, murmur ezicular prezent bilateral , < V 23 respKmin) A ara*ul 4ar3io+4ir4ula*or @ aria precordial cu aspect normal, oc ape&ian prezent n spa!iul V intercostal pe linia mediocla icular st"n% , z%omote cardiace ritmice , ec#idistante , AV V 1EKmin, sistem arterial elastic inte%ru ,pulsatil , und de puls cu aspect normal, TA V 1?/KA? mm F% , ene $r modi$icri' A ara*ul 3i!#-*iv @ abdomen de olum prin uter %ra id , suplu elastic, mobil cu micrile respiratorii , nedureros , $icat i splin normale, tranzit intestinal prezent) A ara* uro+!#$i*al @ lo(i renale nedureroase , rinic#i nepalpabili, :iordano ne%ati bilateral, mic!iuni spontane $iziolo%ice) SNC @ orientat temporospa!ial , analizatorii inte%ri mor$olo%ic i $unc!ional) ROT @ prezente bilateral) Tiroi3a @ n limite normale , consisten! elastic , $r $orma!iuni tumorale sau modi$icri somatice endocrine' E i4ri), /2'/3'2/11 ;acienta se interneaz cu dia%nosticul de sarcin luna a IW*a , aezare lon%itudinal' I se administreaz tratament cu antispastice , itamine , seruri'

A1

4ate spontan n O; doi $e!i de se& masculin cu %reutatea de 2A// % i un $t de se& $eminin cu %reutatea de 23// %' +tare %enera bun, a$ebril' +e e&terneaz cu le#uzie $iziolo%ic i lacta!ie prezent' R#4o&a$3,ri la #2*#r$ar# * repaus $izic i se&ual) * re%im i%ienico* dietetic corespunztor) * prezentarea periodic la medicul pediatru pentru supra e%#erea nou nscu!ilor) * se recomand re enirea la control la medicul %inecolo% la A sptm"ni'

NEVOILE FUNDAMENTALE 89 N#voia 3# a r#- ira < V 23 rKmin) ; V E. p K min) TA V 12/KA? mm F%) bolna a respir normal) nu prezint mucozit!i)

A2

 are cile aeriene libere) respira!ia este linitit i ritmic) ampli$icarea este super$icial' :9 N#voia 3# a &7$4a 0i a "#a pacienta nu prezint di$icultate n a se alimenta ns i se impune un re%im i%ienico*dietetic corespunztor) ;9 N#voia 3# a #li&i$a bolna a are mic!iuni spontane $iziolo%ice) cantitatea de urin de 2?// mlKzi, scaunul este mai rar din cauza re%imului, <9 N#voia 3# a -# &i04a 0i 3# a av#a o "u$, o-*ur, bolna a se deplaseaz sin%ur $r a(utor) =9 N#voia 3# a 3or&i 0i 3# a -# o3i'$i bolna a are un somn aproape linitit) >9 N#voia 3# a -# 1&"r,4a 0i 3#)"r,4a se poate mbrca i dezbrca sin%ur, poart mbrcminte adec at' ?9 N#voia 3# a &#$i$# *#& #ra*ura 4or ului 1$ li&i*# $or&al# bolna a are temperatura corpului n limite normale) @9 N#voia 3# a (i 4ura* 0i 3# a+0i ro*#5a *#!u&#$*#l# bolna a i $ace toaleta sin%ur) te%umentele i mucoasele sunt normal colorate) A9 N#voia 3# a #vi*a #ri4ol#l# pacienta nu prezint rezisten! la durere) are abilitatea de a se prote(a' 8B9 N#voia 3# a 4o&u$i4a pacienta comunic normal cu personalul de n%ri(ire) i e&prim prerile i ideile n limita cunotin!elor' 889 N#voia 3# a a4io$a 4o$(or& ro riilor 4r#3i$# pacienta a$irm c este credincioas dar la slu(bele reli%ioase particip mai rar' 8:9 N#voia 3# a -# r#ali)a 0i 3# a (i o4u a*, bolna a i petrece ma(oritatea timpului cu acti it!i casnice) 8;9 N#voia 3# a -# r#4r#a bolna a se recreeaz prin cititul unei cr!i, ziare, plimbri n parc) 13' N#voia 3# a 1$v,a -,+0i ,-*r)# -,$,*a*#a bolna a este instruit s e ite e$ortul $izic)

A2

 i se e&plic necesitatea unui re%im i%ienico*dietetic) e itarea contactului se&ual'

A3

A?

AA

AE

CAZUL III Grila 3# 4ul#!#r# a 3a*#lor +urse - pacient

A.

- foaie de o#servaie - echipa medical 6ate $i&e - numele i prenumele @ Binc 'ndreea - data naterii @1A.-*.*+,1 - data internrii @ -1.-A.1-** - starea civil @ cstorit - religia @ otodo6 - grupa sanguin) 8h@ '==F - v4rsta 1+ ani 6ate ariabile - domiciliul @ Calafat)jud. Bolj >ondi!ii de ia! i munc - locuin optim Antecedente #etero*colaterale -fr importan - neag maladii infecto-contagioase) ;GC intervenii chirurgicale - menarh la *A ani) ciclu menstrual regulat) un avor " la cerere$ - nu consum alcool - == 3>: Sarcin 0, sptm4n n evoluie C/B - contracii uterine dureroase

Antecedente personle >omportament 6ia%nostic la internare Moti ele internrii

I-*ori4ul "olii, pacienta a$irm c a $ost luat n e iden! de ctre medicul de $amilie nc din primele dou luni de sarcin' I s*au recoltat analizele uzuale la urin i s"n%e, rezultatele $iind bune' +olicit internarea pentru a bene$icia de tratamentul i n%ri(irile speci$ice' Evolui#/ /2'/3'2/11 @ pacienta n "rst de 20 ani cu %reutatea de A3 H%, talia 1,E1 m, se prezint la spital pentru >56'Trece prin $iltru, i se ntocmete $oaia de obser a!ie, i se asi%ur len(erie curat, i se $ace toaleta or%anelor %enitale i i se asi%ur un pat pre zut cu len(erie curat ' I se administreaz antispastice i diazepam' /2'/3'2/11 @ i se declaneaz spontan tra aliul, lic#idul amniotic este clar dup ruperea membranelor'4ate spontan n O; un $t de se& $eminin cu %reutatea de 2E// % i un $t de se& $eminin cu %reutatea de 2A// %' ;lacenta deli reaz spontan' I se $ormeaz %lob de si%uran!) s"n%erarea este $iziolo%ic' I se $ace pro$ila&ia o$talmieie onococice la nou nscu!i'

A0

 /3'/3'2/11 @ pacienta prezint stare %eneral bun, este a$ebril i prezint dureri discrete n #ipo%astru' /.'/3'2/11 @ pacienta prezint stare %eneral bun , este a$ebril i se e&terneaz cu le#uzie $iziolo%ic i lacta!ie prezent' E2a&#$ 4li$i4 lo4al +e constat abdomen mrit ca olum , %lobulos , uter %ra id, $undul uterului la apendicele &i$oid , suplu elastic, mobil cu respira!ia , nedureros'=n epi%astru se palpeaz un craniu $etal n $lanc st"n% , pel is n $osa iliac st"n%) n #ipo%astru se palpeaz al doilea craniu $etal al crui spate este plasat n $lanc drept cu pel isul n #ipocondrul drept' D>1 pe linia ombilico*spinoas cu $rec en!a de 12/Kmin i paraombilical st"n% cu $rec en!a de 12?Kmin' E&amenul cu al e arat re%iunea ul o* a%inal cu aspect normal cu pi%menta!ie de sarcin, col uterin cu ori$iciul e&tern de apro&imati 2,?*2 cm, membrane intacte' E2a&#$ o"i#4*iv T#!u&#$*# 0i &u4oa-# , te%umente palide elastice, sub!iri, cu modi$icri speci$ice de sarcin la ni elul $e!ei, liniei albe , or%anelor %enitale e&terne) #-u* &u-4ulo+a3i o- normal reprezentat) Si-*#&ul !a$!lio+li&(a*i4* nepalpabil) Si-*#& o-*#o+ar*i4ular, inte%ru mor$o$unc!ional, articula!ii mobile, nedureroase) A ara*ul r#- ira*or @ ci aeriene superioare permeabile, puncte sinusale i otice nedureroase , torace normal con$ormat , sonoritate cu sinusuri costodia$ra%matice, mobile, murmur ezicular prezent bilateral , < V 23 respKmin) A ara*ul 4ar3io+4ir4ula*or @ aria precordial cu aspect normal, oc ape&ian prezent n spa!iul V intercostal pe linia mediocla icular st"n% , z%omote cardiace ritmice , ec#idistante , AV V 1EKmin, sistem arterial elastic inte%ru ,pulsatil , und de puls cu aspect normal, TA V 1?/KA? mm F% , ene $r modi$icri' A ara*ul 3i!#-*iv @ abdomen de olum prin uter %ra id , suplu elastic, mobil cu micrile respiratorii , nedureros , $icat i splin normale, tranzit intestinal prezent) A ara* uro+!#$i*al @ lo(i renale nedureroase , rinic#i nepalpabili, :iordano ne%ati bilateral, mic!iuni spontane $iziolo%ice) SNC @ orientat temporospa!ial , analizatorii inte%ri mor$olo%ic i $unc!ional) ROT @ prezente bilateral) Tiroi3a @ n limite normale , consisten! elastic , $r $orma!iuni tumorale sau modi$icri somatice endocrine' E i4ri), /.'/3'2/11

E/

;acienta se interneaz cu dia%nosticul de sarcin luna a IW*a , aezare lon%itudinal' I se administreaz tratament cu antispastice , itamine , seruri' 4ate spontan n O; doi $e!i de se& $eminin cu %reutatea de 2E// % i respecti 2A// %' +tare %enera bun, a$ebril' +e e&terneaz cu le#uzie $iziolo%ic i lacta!ie prezent' R#4o&a$3,ri la #2*#r$ar# * repaus $izic i se&ual) * re%im i%ienico* dietetic corespunztor) * prezentarea periodic la medicul pediatru pentru supra e%#erea nou nscu!ilor) * se recomand re enirea la control la medicul %inecolo% la A sptm"ni'

NEVOILE FUNDAMENTALE 89 N#voia 3# a r#- ira < V 23 rKmin) ; V E. p K min) TA V 12/KA? mm F%)

E1

 bolna a respir normal) nu prezint mucozit!i) are cile aeriene libere) respira!ia este linitit i ritmic) ampli$icarea este super$icial' :9 N#voia 3# a &7$4a 0i a "#a pacienta nu prezint di$icultate n a se alimenta ns i se impune un re%im i%ienico*dietetic corespunztor) ;9 N#voia 3# a #li&i$a bolna a are mic!iuni spontane $iziolo%ice) cantitatea de urin de 2?// mlKzi, scaunul este mai rar din cauza re%imului, <9 N#voia 3# a -# &i04a 0i 3# a av#a o "u$, o-*ur, bolna a se deplaseaz sin%ur $r a(utor) =9 N#voia 3# a 3or&i 0i 3# a -# o3i'$i bolna a are un somn aproape linitit) >9 N#voia 3# a -# 1&"r,4a 0i 3#)"r,4a se poate mbrca i dezbrca sin%ur, poart mbrcminte adec at' ?9 N#voia 3# a &#$i$# *#& #ra*ura 4or ului 1$ li&i*# $or&al# bolna a are temperatura corpului n limite normale) @9 N#voia 3# a (i 4ura* 0i 3# a+0i ro*#5a *#!u&#$*#l# bolna a i $ace toaleta sin%ur) te%umentele i mucoasele sunt normal colorate) A9 N#voia 3# a #vi*a #ri4ol#l# pacienta nu prezint rezisten! la durere) are abilitatea de a se prote(a' 8B9 N#voia 3# a 4o&u$i4a pacienta comunic normal cu personalul de n%ri(ire) i e&prim prerile i ideile n limita cunotin!elor' 889 N#voia 3# a a4io$a 4o$(or& ro riilor 4r#3i$# pacienta a$irm c este credincioas dar la slu(bele reli%ioase particip mai rar' 8:9 N#voia 3# a -# r#ali)a 0i 3# a (i o4u a*, bolna a i petrece ma(oritatea timpului cu acti it!i casnice) 8;9 N#voia 3# a -# r#4r#a bolna a se recreeaz prin cititul unei cr!i, ziare, plimbri n parc)

E2

13' N#voia 3# a 1$v,a -,+0i ,-*r)# -,$,*a*#a bolna a este instruit s e ite e$ortul $izic) i se e&plic necesitatea unui re%im i%ienico*dietetic) e itarea contactului se&ual'

E2

E3

E?

EA

CONCLUZII

EE

Na0*#r#a 1$ -ar4i$, !#&#lar, r# r#)i$*, o ro"l#&, 4u $oi val#$# *#ra #u*i4# 0i ra4*i4# al# o"-*#r*i4ii C r#)olvar#a (avora"il, a $a0*#rii 4o$-*i*ui$3 o r#o4u ar# #r&a$#$*, a 4li$i4ia$ului #$*ru a -ur ri$3# #v#$i&#$*ul $#(avora"il 0i 3# a+l r#)olva (avora"il9 $ 4a3rul &,-urilor 3# ro(ila2i# 0i i!i#$a (#&#ii !ravi3# u$ rol i& or*a$* 1l 3#i$# #2a&#$ul 4li$i4 0i o"-*r#*i4al #rio3i4 4ar# o(#r, o -#ri# 3# o-i"ili*,i 3# a av#a r#4o4# u$ 3ia!$o-*i4 o)i*iv al -ar4i$ii !#&#lar#C !rai# a*7* 3o),rilor $or&al# 47* 0i #2 lor,rilor i&a!i-*i4# 4u& ar (i #4'o!ra(ia 4ar# oa*# (i 4o$-i3#ra*, 'o*,r7*oar# al,*uri 3# #2a&#$ul 4li$i4 1$ o"i$#r#a u$or 3a*# 3ia!$o-*i4#9 $ #voluia $or&al, 4,*r# *#r&#$ -au 47* &ai a roa # 3# *#r&#$ul $or&al al $a0*#rii al u$#i -ar4i$i !#&#lar# $#4#-i*, u$ #(or* &ai -u-i$u* al -#vi4iilor 3# 4o$-ul*aii r#$a*alC a*7* 1$ 4##a 4# riv#0*# (r#4v#$a 4o$-ul*aiilor 47* 0i 1$ o"i#4*ivi*a*#a lorC # ri&ul la$ -i*u7$3u+-# 1$*o*3#au$a &a&a 0i 4o iii # 4ar# 1i oar*, C 3#)vol*ar#a $or&al, i$*rau*#ri$, a (#ilor $#4#-i*7$3 &,-uri 3# u#ri4ul*ur, r#$a*al, 47* &ai r#4o4# a li4a*#9 A-i-*#$a !ravi3#i 4u -ar4i$, !#&#lar, #-*# &ai 3#o-#"i*, 1$*ru47* $a0*#r#a 1$ a4#a-*, -i*uai# 4o$-*i*ui# o ar*i4ulari*a*# a u$#i $a0*#ri $or&al#C ar*i4ulari*a*#a a ,ru*, 3i$ o-i"ili*,ol# &ul*i l# 3# r#)#$*ar#C o)ii#C a0#)ar# al# (#ilor 1$ 4avi*a*#a u*#ri$, 47* 0i a ra or*urilor #2i-*#$*# 1$*r# #i9 R#)olvar#a $a0*#rii 1$ -ar4i$a !#&#lar, $u &ai r#)i$*, o ro"l#&, 3#o-#"i*,C 3ia!$o-*i4ul r#)#$*ai#i 0i a0#),rii (#ilor 47* 0i 3ia!$o-*i4ul ro"a"il al v7r-*#i 3# -ar4i$, o"i$u*# #4'o!ra(i4 u0ur#a), &ul* 3#4i)ia *#ra #u*i4,9 R#)olvar#a # 4,i $a*ural# a $a0*#rii 1$ -ar4i$, !#&#lar, #-*# o-i"il, 3# 4#l# &ai &ul*# ori (,r, i$4i3#$*# -au a44i3#$*# 3#o-#"i*# C a*7* 3a*ori*, u$#i a-i-*#$# 4or#4*# 47i 0i 1&"u$,*,irii 4o$3iiilor 3# a-i-*ar#C la 4ar# -# a3u!, ar-#$alul (ar&a4olo!i4 3i- o$i"il 4u 4ar# -# oa*# 3iri5a 4u a*#$i# $a0*#r#a9

.i"lio!ra(i#

E.

89 PAPILIAN 6 Anatomia i $iziolo%ia omului :9 L9TITIRIC @ Te#nici speciale de n%ri(irea bolna ului ;9 A9 CRISTEAC V9 AC%IMC I9 FILIPESCU @ Manual de obstretic i %inecolo%ie pentru asistente medicale <9 G9 .ALTC A9 METADATOSC A9 EFOGSEI @ Te#nici de n%ri(ire %eneral a bolna ului =9 V9 NIESCU @Manual pentru coli sanitare postliceale' Obstretic i :inecolo%ie >9 N9N9 G%EORG%IUC I9 LEMNETE @ Manual pentru cadre medii de obstretic i %inecolo%ie ?9 M9CERNEA @ >urs de obstretic* %inecolo%ie @9 O9 A.UREL 0i 4ola"ora*orii @ Obstretic i :inecolo%ie, Editura 6idactic i ;eda%o%ic Ducureti, 10E1 A9 D9 CPRIOAR* Obstretic, Editura 6idactic i ;eda%o%ic Ducureti,10EA 8B9C9 MOZES @ Te#nica n%ri(irii bolna ului ed' IV, ol I*II, Editura Medical 10E. 889 O9 RUSU @ ;ropendeutica :inecolo%ico*Obstretical , Editura 6acia , >lu( 4apoca 10E? ol'II Obstretic

8:9 L9TITIRIC @ 5r%en!e medico*c#irur%icale' +inteze pentru cadre medii, Editura Medical, Ducureti 10.0 8;9 L9 TITIRIC @ :#id de nursin%

E0