Clinical, Cosmetic and Investigational Dentistry

Dovepress

Restaurarea cariilor proximale prin metoda conservativ tip tunel

Restaurarea tip tunel a fost sugerat ca o alternativa pentru preparea casetei conventionale in vederea tratametului cariilor proximale.Principalul avantaj in restaurarea tip tunel in comparaie cu caseta convenional este mult mai conservativa astfel crete integritatea i durabilitatea dintelui conservnd creasta marginal.Cu toate acestea,restaurarea tip tunel presupune o tehnic sensibil i poate fi o provocoare pentru medicii stomatologi inceptori.Recentele progrese n tehnologie,cum ar fi design-ul contemporan al pieselor de mn cu iluminaie tip LED i o priz confortabil,ofer stomatologilor experimentai o vizibilitate sporit, iluminare i manevrabilitate.Utilizarea lupelor de marire la fel sporesc vizibilitatea operatorie. Noua generatie de materiale de refacere a mbuntit proprietile mecanice. Restaurarea tip tunel poate fi o opiune pentru a restabili cariile proximale dac dentistul efectueaza selectarea de caz corect i este atent la detaliile procedurii de refacere. Aceast lucrare descrie tehnica clinic de restaurare tip tunel i examineaz studiile restaurrii tip tunel

Cuvinte cheie: operativ, practica, tunel pregtirea, compozit, amalgam, ionomer de sticla

Introducere

Caria este o boala orala care determin demineralizarea structurii dentare,cauzat de acidul produs de bacterii in prezena carbohidrailor fermentabili.Cnd acestea apar in ariile proximale,cariile sunt de obicei situate sub punctul de contact.Cariile proximale pot fi dificl de detectat pri inspecie vizual,astfel metodele ajuttoare includ radiografiile,transiluminarea si detectarea cu laser prin fluorescen.Atunci cnd cariile proximale patrund in dentin,restaurarea tradiional presupune distrugerea crestei marginale pentru a avea acces la leziune.Managementul contemporan al cariilor presupune design-ul i terapia minim invaziv ,care pot fi restaurri tip caseta, an i bineneles tip tunel. Prepararea tip tunel a fost semnalat pentru prima data n anul 1960,pentru restaurarea cavitii disto proximale a dintelui 1.6 (molar),accesnd caria sub creasta marginal,lsnd-o astfel intact.n anii 1980,preparea tip tunel a fost reintrodus cu aplicarea cimentului glassionomer.Avantajul restuarrii tip tunel asupra casetei sau antului include manopera ct mai conservativa si meninerea integritii dintelui.Dac carie pare a fi mult mai exints dect se credea de la inceput sau creasta marginal are risc de fracturare,prepararea tip tunel poate fi convertit intr-o construcie convenional. Cu toate acestea ,preparatul tunel este sensibil la tehnic i poat fi dificil de preparat , n special pentru clinicienii neexperimentai.Creasta marginal poate fi subminat,rezultnd o fractura.Cariile recurente cauzate de indepartarea insufient a leziunii ,datorit accesului limitat,ramne o problem cheie n conceptul tehnicii de preparare,precum si umplerea cavitii n insuficine. Pyk i Mejara raportat c cele mai frecvente cauze de eec au fost cariile gsite clinic sau radiologic adiacente la restaurrii tip tunel . De asemenea, ei au demonstrat c singurul factor semnificativ asociat cu eecul a fost de tipul dintelui , c molarii au de cinci ori mai multe anse de a eua dect premolarii. O alt preocupare este faptul c , n ncercarea de a pstra creasta marginal i apropierea de caria interproximal de pe suprafaa ocluzal din foseta subiacent, prepararea tip tunel poate pune n pericol esuturile pulpare . Un studiu de mai devreme a raportat c de multe ori prepararea tip tunel a invadat la termen de 1,0 mm de pulp , n timp ce clasa convenional a II- a a lsat o mai mare grosime dentinar rmas ntre restaurare i pulp. Exist diferite tipuri de retaurri tip tunel descrise n literatur. Ele difer n principal unde este reinut smalil proximal . O preparare tip tunel nu implic smaltul proximal i este de fapt o cavitate clasa I . Restaurarea tip tunel parial se extinde pe suprafaa proximal n cavitate sau unde smalul s a dezintegrat in timpul preparrii,lasnd smal demineralizat adiacent la umplere.Prepararea total a

cavitii tip tunel presupune indeprtarea in totalitate a smalului demineralizat ,cu aria proximal perforat. Cimentul ionomer de sticla poate fi materialul de elecie n prepararea acestei caviti deoarece el ader la smal si dentin i elibereaz fluor.Cu toate acestea,materialul nu poate fi suficinet de puternic pentru a rezista forelor ocluzale.,astfel muli specialiti in domeniu utilizeaz rina compozit care are o durabilitate mai mare dect cimentul ionomer de sticl i ader bine la smal si dentin.Mai poate fi folosit i amalgamul pentru calitile sale logevive. Aceast lucrare i propune s efectueze o analiz a literaturii de studii clinice ale acestei tehnici i va utiliza dou cazuri pentru a ilustra restaurarea leziunilor carioase proximale cu tehnica tip tunel , folosind tehnica de tip sandwich ( ionomer de sticl i compozit ) i amalgam de argint .

Analiza literaturii speicalizate O cautare a literaturii a fost efectuat cu ajutorul PubMed,n cazul clinic folosind cuvinte cheie n limba englez: restaurri tunelizate si preparare tip tunel.O cutare suplimentar a fost realizat cu privire la date despre restaurrile tip tunel.Aceast analiz a inclus 18 cazuri clinice,care sunte sumarizate in tabelul nr 1.Cazurile clinice au artat ca succesul restaurrilor de tip tunel cu ajutorul cimentului ionomer de sticl au variat de la 100 % dupa 3 ani i 90 % dupa 3,5 ani,cu o medie de longevitate in jur de 6 ani.Rata de succes pe termen lung a variat de l a 46% dup 8,5 ani la 85% dup 8 ani.Utilizarea tehnologiei moderne in stomatologie ar putea garanta un succes mai bun . Wiegand i Attin efectuat o revizuire i nu au putut gsi o diferen semnificativ n prognosticul i succesul restaurrilor cu privire la tipul de dinte , dimensiunea leziunii , precum i tipul de restaurri tunel efectuate .Cu toate acestea,materialul selectat pentru restaurare ,gradul de subminare a crestei marginale i numarul de carii active la pacient pot fi factori semnificativi n succesul clinic.

Selectarea Cazului Slectarea cazului poate fi critic pentru o restaurare de succes.S-a reportat precum c un eec nalt se ntlnete la pacienii cu restaurari din ciment ionomer de sticla care prezint un risc cariogen crescut.Aceasta poate fi datorat design-ului restaurarii tip tunel,care nu elimin contactul interproximal i marginea restaurat in zona de contact se submineaz datorit placii bacteriene format sub punctul de contact.

Starea crestei marginale Deoarece rezistena dintelui este strns legat de puterea crestei marginale,grosimea crestei rmase dup preparare joaca un rol foarte important in vederea obinerii undei preparri de succes. Sa constatat c distana de la creasta marginal a avut o influen mai mare asupra slbirii marginii dect deschiderea ocluzal. Un alt studiu a raportat c grosimea crestei marginale rmase a fost relaionat la rezistena dintelui dupa aplicarea resturrii.A fost demonstrat c 2,5 mm este grosimea minim.Un strat subire de smal se va fractura datorit suportului inadecvat al dentinei in caz dac cavitatea a fost preparat prea aproape de creasta marginal i dac marginea are mai mult de 3,5 mm ,prepararea va implica indeprtarea in exces a dentinei.

Extinsia cariei si tipuri de preparri tunelizate Extensia cariilor influeneaz decizia clinicianului de a efectua restaurare tip tunel parial sau total.Studiile au demonstrat c restaurarea tip tunel efectuat parial are o rezisen la fracturare mai mare,care poate fi relatat la dimensiunea preparrii.Restaurarea pariala se extinde pe suprafaa proximala n cavitate sau unde smalul s-a dezintegrat in timpul preparrii,lsnd smal demineralizat adiancet umpluturii. Prin urmare, acest factor rmne controversat n ceea ce privete rolul su n succesul clinic al restaurrii.Prepararea in totalitate da cavitii tip tunel implic o indeprtare mai ampl a structurii dentare ,astfel reduce rezistena de fracturare. Extinderea cariilor i de activitate a pacientului ar trebui s fie, probabil, luate n considerare n timpul selecie caz, ceea ce este important n succesul clinic al restaurrii tunel.

Raport de cazuri Cazul I tratament cu amalgam Pacientul s-a prezentat la medicul stomatolog,cu o leziune carioas la nivelul feei distale a dintelui 3.6 ,care este evident pe o radiografie.A fost aplicat diga de cauciuc si clema nr. 7,care nu afecteaz esutul gingival.A fost efectuat o cavitate mica prin foseta ocluzal la circa 2mm de creasta marginal cu ajutorul unei freze diamantate cilindrice.O cavitate ovoid a fost creat,prin care se poate detecta caria cu ajutorul lupelor de mrire.S-a folosit o frez sferica dimantat pentru a

indeprta caria si smalul nesusinut de dentin.Dupa ce am adaptat o matrice Tofflemire si o pan de lemn a fost aplicat un inlocuitor de dentin care a ader la amalgamul de argint.Dup care cavitatea a fost umplut n trepte cu amalgam de argint. Ocluzia a fost verificat si o radiografie postoperatorie a fost efectuat demonstrnd integritatea restaurrii.

Cazul 2 Restaurare tip sandwich cu rin compozit si ionomer de sticl Pacient s-a prezentat la medic cu leziune carioas pe faa distal a dintelui 3.6.Dupa aplicarea digi de cauciuc pentru controlul umiditii ,s-a preparat o cavitate ovoid cu ajutorul unei freze diamantate cilindric.Caria rezidual a fost indeprtat cu o frez sferic.Dup aplicarea matricei Tofflemire si a penei de lemn,cavitatea a fost condiionat cu acid poliacrilic 20 %(Ketac Conditioner) timp de 15 secunde,dupa care s-a spalat cu ap so s-a uscat cu spray aer.Cavitatea a fost umplut cu ciment ionomer de sticl (Ketac Molar) i a putut fi uor condensat cu un condiioner pentru a forma o baza plan a cavitii.Peretele cavitii si fisurile ocluzale au fost gravate cu acid fosforic 35% timp de 15 secunde nainte de aplicare a adezivilor amelo-dentinari.Universal Restorative compozit a fost plasat n incremente mici pentru a reduce contracia de polimerizare i pentru a asigura inegritatea marginal a restaurrii proximale.Suprafaa si fisurile au fost gravate i sa efectuat o radiografie postoperatorie precum i verificarea ocluziei,pentru a evalua itegritatea restaurrii.

Discuie Au fost folosite lupe de mrire pentru a spori abilitatea operatorului de a vizualiza extensia leziunii carioase.Astfel,o mai bun pregtire a accesului spre leziunea carioas poate fi posibil i indeprtarea mai amnunit a cariilor poate rezulta.Zona cea mai dificil pentru indeprtarea cariilor este sub margine.Lupele de marire de asemenea permit verificarea crestei marginale in caz de apariia fisurilor fine nainte sau in timpul preparrii cavitii care se pot fractura dup restaurare. Diga de cauciuc a fost aplicata nu numai pentru a menine zona uscat dar si pentru a spori vizibilitatea in timpul manoperei de preparare si restaurare.

n afar de a fi conservativ n preparare,un alt motiv principal pentru pregtirea cavitii tip tunel este de a pstra creasta marginal intact,ceea ce este important petru a preveni dintele restaurat impotriva fracturrii.Ji et al a raportat c atunci cnd creasta marginal are o grosime minim de 2,5 mm,dintele este la fel de rezistent ca un dinte snatos. nclinarea in timpul accesului este la fel important.Design-ul cavitii trebuie sa inceap la 2,5 mm de creasta marginal i un acces ovoid se poate extinde bucolingual,paralel crestei marginale si de-a lungul fisurii centrale pentru a forma un model de T pe faa ocluzal. Acest lucru poate mbunti diagnosticul de implicarea carioase a dintelui. Este de remarcat c accesul nu trebuie s fie prea departe de creasta marginal, deoarece este mai puin conservatoare.Adiional datorit anglulaiei ,tunelul poate fi prea aproape de pulp. Utilizarea de materila adeziv a ajutat la restabilirea duritii marginale.Adezivi amelo-dentinari precum Clearfil Liner Bond poate fi aplicat pentru a spori adeziunea dintre dentina si rin compozit sau amalgam de argint.Matricea Toffelmire si penele de lemn au fost aplicate pentru o adaptare mai bun a marginii poroximale. In plus fa de ingrijorarea n ceea ce privete rezistena la fractur a dintelui restaurat,un motiv comun pentru eec este caria recurent.ndeprtarea incomplet a cariilor poate fi din cauza vizibilitii inadecvate in timpul accesului.Studiile n vitro a restaurrii tip tunel demonstreaz ca circa 17 % din eec se datoreaza dentinei cariate de la nivel jonciunii smal -dentin. Este demn de remarcat faptul c studiul a fost realizat n urm cu aproximativ 20 de ani , atunci cnd sticle de mrire mrire nu au fost utilizate de ctre majoritatea medicilor dentiti. Progresele semnificative n piesa de mn dentar sunt , de asemenea, n curs de dezvoltare cu diode emitoare de lumin ( LED-uri) , care ofer iluminare intraorale superioara a spori vizibilitatea.n final ,imaginea radiologic la fel a cptat un progres o data cu apariia radiografiei digitale. Restaurarea tip tunel este o tehnic foarte sensibil.Un studiu multicentric a constat c nivelul de pregatire a operatorului este un factor important pentru a avea succes.Cele 2 cazuri au raportat utilizarea de amalgam de argint si compozit tip sandwich rin/sticl ionomer pentru restaurarea tip tunel. Amalgamul de argint are o rezinsten bun la compresiune i a fost aplicat unui pacient fara exigene estetice.n afar de rezistena sa ,amalgamul este uor de condesat si aplicat n cavitate.Proprietile sale bune de manipulare permit clinicienilor sa realizeze interproximal solid in timpul preparrii. Rina compozit este un material restaurativ definitiv de popular,datorit creterii necesitii estetice de ctre pacient.Rina compozit utilizat pentru restaurri posterioare trebuie s constea dintr -un un contact

coninut ridicat de unplere,pentru o compresie bun.Restaurarea tip tunel din rin compozit tinde sa obin aceiai rezisten ca dintele original.Cu toate aceastea resturarea di compozit este una sensibil.Aceasta necesit o adeziune corect i un bun control al umiditii pentru ca restaurarea sa fie longeviv. u toate acestea, o cavitate de acces ocluzal trebuie etanate cu rin compozit pentru a preveni uzura de ionomer de sticl de baz. Selectarea cazurilor potrivite pentru restaurare tunel mbuntete estetica i minimizeaz deteriorarea dintilor, i, astfel, crete satisfacia.

Concluzia Restaurarea cariilor proximale (cav clasa II-a),folosind tehnica de TUNEL este o restaurare viabil,permanent si conservativ,dar alegerea corect a cazului si abilitile clinicianului joac un rol foarte important care vizeaz direct un rezultat de succes. Utilizarea dispozitivilor de mrire ,radiografiei digitale si a pieselor de mn performante (lumini LED) sunt sugerate pentru a ajuta medicul sa vizualizeze leziunea si sa efectueze o preparare precis.Conservarea crestei marginale poate menine rezistena la fracturarea dintelui restaurat.Factorii legai de pacinet sunt de asemenea joac un rol in succesul clinic Avantajele i dezavantajele acestei tehnici de preparare ar trebui sa fie luate in considerare,iar medicul ar trebui sa foloseasc experiena si judecata nainte de a selecta aceast opiune ca plan de tratament.