PLANUL DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI P.C.

CU HERNIE
INGHINALA

Culegerea datelor

Surse de informare: - foaia de observatie;
- pacientul;
- echipa de ingrijire;
- apartinatorii.

Date privind identitatea pacientului
Nume: P.
Prenume: C.
Data nasterii: 16 august 1970
Sex: Masculin
Domiciliu: Ploiesti
Stare civila: casatorit
Nationalitate: romana
Religie: ortodoxa
Ocupatie: Ospatar
Conditii de viata: bune; locuieste impreuna cu sotia i copilul intr-un apartament de 3 camere.
Gusturi personale:
1. Mod de alimentatie: - Masticatie i deglutitie fiziologice;
- Prefera: fructe;
- Nu consuma alcool;
- Nu este fumator.
2. Mod de petrecere a timpului liber: - Vizioneaza filme;
- Lecturi;
- Petrecerea timpului impreuna cu familia.
Date privind starea de sanatate anterioara
Date antropometrice: Greutate: 68 kg;
Inaltime: 1,82 m;
Grupa sanguina: A II;
Rh: pozitiv.
Limite senzoriale: Auz: clinic normal;
Vaz: acuitate vizuala bilaterala normala;
Somn: insuficient, cu treziri repetate.
Antecedente: - heredo-colaterale: fara importanta;
- personale fiziologice i patologice: neaga alte afectiuni.


Informatii legate de boala
Motivele internarii: - umflatura in zona inghinala;
- dureri la nivelul fosei iliace drepte;
- greturi;
- varsaturi;
- constipatie.
Istoricul bolii: Pacientul in varsta de 41 de ani prezinta de apoximativ 5 zile dureri difuze in
epigastru i in fosa iliaca dreapta, cu greturi i varsaturi. Pacientul acuza insomnii, somn
insuficient, cu treziri repetate.
Simptomatologia s-a accentuat in urma cu 24 de ore, bolnavul prezentand varsaturi
repetate i dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de urgenta.
Pacientul se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice i simptome de hernie
inghinala.

Data internarii: 27.05.2012

Diagnosticul la internare: Hernie inghinala.

Examenul clinic general:
Stare generala alterata.
Tegumente i mucoase normal colorate.
Tesut subcutanat normal reprezentat.
Tesut muscular normoton, normokinetic.

Sistem osteo-articular integru morfofunctional.

Sistem ganglionar limfatic nepalpabil.

Sistem respirator: - cai respiratorii superioare permeabile;
- torace normal conformat, amplitudinea miscarilor respiratorii egala;
- percutie sonoritate pulmonara;
- auscultatie murmur vezicular prezent bilateral, fara raluri.

Sistem cardio-vascular: - zona precordiala de aspect normal;
- zgomote cardiace normale;
- artere pulsatile;
- TA 120/70 mmHg;
- puls 65 b/min;
- A.V. 65 b/min.

Aparat digestiv: - abdomen normal conformat;
- durere in fosa iliaca dreapta;
- greturi, varsaturi;
- tranzit intestinal absent;
- apasare musculara discreta in etajul abdominal inferior.

Aparat uro-genital: - rinichi nepalpabili;
- mictiuni fiziologice.

Sistemul nervos: - ROT prezente bilateral;
- RFM prezente bilateral.

Sistem endocrin: - normal.

Nevoia
fundamentala
Manifestari de
independenta
Manifestari de
dependenta
Sursa de dificultate
1. A respira i a avea
o buna circulatie
- respiratie normala
- R = 17 r/min

2. A bea i a manca - dentitie buna,
mucoasa bucala
integra, roz i umeda
- greata
- varsaturi
- durere
- senzatie de voma
3. A elimina - urina normala - tranzit intestinal
deficitar
- scaun absent
- varsaturi
- imposibilitatea de a
defeca
4. A se misca i a
avea o buna postura
- mers autonom - postura inadecvata - durere
5. A dormi i a se
odihni
- insomnie, dificultate
de a se odihni
- durere
6. A se imbraca i
dezbraca
- este apt sa se
imbrace i sa se
dezbrace singur

7. A-i mentine
temperatura corpului
in limite normale
- temperatura in limite
normale (T=36
o
-37
o
C)

8. A fi curat, ingrijit,
a-i proteja
tegumentele i
mucoasele
- piele curata, neteda,
catifelata
- par curat i ingrijit
- tegumente umede i
roz

9. A comunica - comunica normal
10. A evita pericolele - pacientul incearca sa
evite pericolele
11. A actiona conform
propriilor convingeri
i valori
- pacientul participa la
slujbele religioase

12. A fi preocupat in
vederea realizarii
- imagine pozitiva
despre sine

13. A se recrea - lectura
- vizionare de filme

14. A invata cum sa-i
pastreze sanatatea
- pacientul este dornic
de a acumula
cunostinte noi
- cunostinte
insuficiente despre
boala sa
- lipsa de informatii



DIAGNOSTIC NURSING
- Insomnie cauzata de dureri manifestata prin dificultatea de a se odihni.
- Alimentatie i hidratare spontane, deficitare, din cauza greturilor i a senzatiei de voma.
- Tranzit intestinal deficitar, scaun absent cu imposibilitate de a defeca.
- Alterarea mobilitatii fizice din cauza durerii in epigastru i a umflaturii din zona inghinala.


PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
Obiective:
- Pacientul sa fie informat cu privire la interventia chirurgicala; sa fie pregatit fizic i psihic.
- Interventia chirurgicala sa se desfasoare fara complicatii.
- Pacientul sa-i recapete in cel mai scurt timp independenta.


INTERVENTII AUTONOME I DELEGATE
- Conditiile de spitalizare sunt asigurate: salon aerisit, luminos, temperatura optima a mediului
ambiant.
- Functiile vitale sunt monitorizate i notate in foaia de observatie.
- Este asigurat un program de odihna corespunzator, iar somnul pacientului este supravegheat.
- Pacientul este sfatuit sa respecte repausul fizic i psihic.
- Pacientul este informat cu privire la interventia chirurgicala.
- Pacientului ii este explicata necesitatea efectuarii examenelor de laborator i ii este recoltat
sange.

Problema Obiective Interventii autonome i
delegate
Evaluare
Alimentatie
inadecvata prin
deficit din cauza
greturilor i
varsaturilor
manifestata prin
constipatie.
Pacientul sa nu
prezinte greturi i
varsaturi, sa fie
echilibrat
hidroelectrolitic i
nutritional in 24 ore.
- asistenta ajuta pacientul in timpul
varsaturilor, sprijinindu-l;
- protejeaza lenjeria cu musama i o
aseaza in functie de pozitia
pacientului;
- aseaza pacientul in decubit lateral
cu capul la marginea patului;
- face bilantul lichidelor ingerate i
eliminate;
- administreaza substante acidulate
cu lamaie (reci), fara a fi dulci, la 2-
3 ore in portii mici (100 ml);
- aplica tratamentul medicamentos
la indicatia medicului: antibiotice,
vitamine, saruri minerale;
- administreaza la indicatie
laxative;
- efectueaza la nevoie clisma
evacuatoare simpla.
Pacientul este
echilibrat
nutritional.
Greutatea
corporala se
mentine
constanta.
Pacientul
prezinta o stare
de bine i
confort.
Disconfort
abdominal din
Pacientul sa nu
prezinte dureri in
- asistenta asigura repausul fizic i
psihic in perioadele evolutive;
Durerile
abdominale s-au
cauza
procesului
inflamator
intestinal
manifestat prin
dureri in
epigastru i in
fosa iliaca
dreapta i
greturi.
epigastru i in fosa
iliaca dreapta in 2
zile.
- administreaza medicatia prescrisa
de medic (antiinflamatoare,
antiinfectioase) i urmareste
efectele medicatiei;
- administreaza medicamentatia
antispastica (la indicatia
medicului).
redus.
Dificultate de a
se odihni din
cauza durerilor.
Pacientul sa
beneficieze de somn
corespunzator
nevoilor sale.
- asistenta invata pacientul tehnici
de relaxare: exercitii respiratorii
timp de cateva minute inainte de a
adormi;
- asigura pacientului un climat
linistit i o temperatura in salon de
18 20
o
C, umiditatea mediului,
aerisirea salonului;
- ii ofera pacientului o cana cu lapte
cald seara, inainte de culcare i ii
recomanda o baie calda;
- administrweaza medicamentele
prescrise de medic, in cantitatile
corespunzatoare: Diazepam 1 tb
seara;
- urmareste efectul medicamentelor
asupra organismului pacientului.
Dupa
administrarea
medicatiei,
pacientul poate
sa se odihneasca
toata noaptea,
iar la trezire este
linistit i
odihnit.



Tratament
Interventia chirurgicala este singura posibilitate terapeutica ce vindeca hernia inghinala.

PREGATIREA PREOPERATORIE
Bolnavii care se interneaza pentru a fi operati au intr-o masura mai mare sau mai mica
teama de interventia chirurgicala. De aceea asistenta madicala va trebui sa-i faca bolnavului o
primire calda i sa arate de la inceput bolnavului ca are in personalul spitalului prieteni care se
vor ocupa de sanatatea lui i ca acestia vor face tot ce trebuie pentru ca el sa iasa din spital
sanatos.

PREGATIREA FIZICA A PACIENTULUI
asigura repausul fizic;
asigura un regim alimentar usor;
seara efectueaza o clisma evacuatoare;
efectueaza o baie generala;
in ziua interventiei chirurgicala, pacientul nu bea i nu mananca nimic;
asigura lenjerie curata;
badijoneaza zona in care se va face interventia chirurgicala;
noteaza functiile vitale.

PERIOADA INTRAOPERATORIE
Pacientul intra in sala de operatie cu urmatoarele valori ale functiilor vitale:
T.A. = 130/75 mmHg;
P = 86 pulsatii/minut;
R = 19 respiratii/minut;
T = 36,5
o
C.
Interventiile pe perioada intraoperatorie sunt:
ajuta pacientul in sala de operatie sa se dezbrace;
ajuta pacientul sa se aseze pe masa de operatie cat mai confortabil;
instaleaza perfuzia i mentine linia venoasa in timpul operatiei;
supravegheaza bolnavul in timpul interventiei chirurgicale: - facies;
- coloratia tegumentelor;
- aspectul extremitatilor;
- pupilele.
Toate acestea au aspect normal.
Interventia chirurgicala decurge bine; nu au aparut complicatii.
Functiile vitale se mentin in limite normale.
Pacientul este insotit in salonul de terapie intensiva.
Pe timpul transportului se supravegheaza:
- linia venoasa;
- coloratia pielii;
- perfuzia;
- starea de calm sau agitatie.
Tensiunea arteriala se masoara ori de cate ori este nevoie in primele 2 ore dupa operatie.

















ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR POSTOPERATORII

NEVOI
FUNDAMENTALE
MANIFESTARI DE
DEPENDENTA
SURSE DE
DIFICULTATE
Nevoia de a bea i a manca Restrictie alimentara Anestezie
Nevoia de a elimina Greturi, varsaturi Anestezie
Nevoia de a se misca i de a
avea o buna postura
Restrictie de a se mobiliza Anestezie. Durere
Nevoia de a dormi i de a se
odihni
Somn agitat, oboseala,
slabiciune
Durere la nivelul plagii
operatorie
Nevoia de a se imbraca i
dezbraca
Dificultate de a se imbraca i
dezbraca
Durere
Nevoia de a evita pericolele Durere la nivelul plagii
operatorie
Interventia chirurgicala
Nevoia de a se recrea Oboseala, disconfort Durere
Nevoia de a invata cum sa-i
pastreze sanatatea
Anxietate, neliniste Necunoasterea evolutiei bolii
in urma interventiei
chirurgicale
















APLICAREA INGRIJIRILOR POSTOPERATORII

Probleme Obiective Interventii autonome i
delegate
Evaluare
Alterarea ritmului
cardiac i
respirator.
Pacientul sa prezinte
respiratie i
circulatie in limite
fiziologice.
Am observat, masurat i
inregistrat functiile vitale.
La indicatia medicului se
administreaza perfuzii
intravenoase.
La inceput, pacientul
a prezentat o usoara
hipotensiune
postrahianestezica,
iar a doua zi functiile
lui vitale ajung in
limite normale
Starea de
disconfort.
Cauze: plaga
operatorie.
Manifestari:
durere, insomnie.
Pacientul sa prezinte
durere diminuata in
intensitate pana la
disparitie.
Pacientul sa prezinte
stare de confort
fizic.
Am explicat pacientului care
este pozitia corecta pentru
diminuarea durerii: decubit
dorsal, cu membrele
inferioare flectate. De
asemenea am invatat
pacientul sa-i sustina plaga
cand tuseste.
La indicatia medicului se
administreaza: Algocalmin 2
f/zi i.m., Fenobarbital 1 f/zi
i.m.
La 30 de minute
dupa administrarea
antialgicelor durerea
s-a diminuat, iar la 2
zile durerea a
disparut,
mentinandu-se doar
jena la mobilizare.
Mobilizare
inadecvata.
Cauze:
rahianestezie,
plaga operatorie.
Pacientul sa-i
mentina pozitia
impusa de
rahianestezie in
primele 24 de ore.
Sa se mobilizeze
precoce pentru a
preveni accidentele
tromboembolice.
Am instruit pacientul cu
privire la mentinerea pozitiei
de decubit dorsal fara perna
in primele 24 de ore.
Am mobilizat pasiv la
inceput pacientul i apoi,
treptat, mobilizare activa.
Am schimbat pozitia
pacientului pentru prevenirea
escarelor.
Datorita mobilizarii
pasive i active, la
24 de ore pacientul
se deplaseaza fara sa
prezinte durere, doar
jena in zona
operatiei.
Durere la nivelul
plagii operatorii
din cauza
interventiei
chirurgicale
manifestata prin
stare de
iritabilitate, facies
crispat.
Pacientul sa-i
exprime diminuarea
durerii pana la
disparitie in 48 72
de ore.
Am informat pacientul ca
odata cu revenirea din
anestezie va simti durere la
nivelul plagii.
Am supravegheat atent
revenirea sensibilitatii la
membrele inferioare pentru a
combate parestezia la nivelul
acestora.
Am asigurat pacientului
repausul fizic i psihic.
Pacientul a stat in
decubit dorsal, fara
perna, in primele ore
de la interventia
chirurgicala apoi, cu
ajutor, s-a ridicat.
A doua zi chiar a
coborat din pat i a
facut plimbari usoare
prin salon.
Regimul
alimentar
postoperator.
Pacientul sa fie
alimentat conform
stadiului de evolutie.
Sa inteleaga
importanta regimului
i sa-l respecte.
Am explicat cu rabdare
pacientului regimul alimentar
pentru zilele postoperatorii i
am administrat cantitatea de
lichide necesara doze mici.
Pacientul a inteles
importanta regimului
i l-a respectat.
Toleranta digestiva a
fost normala.
Reluarea
tranzitului
intestinal.
Pacientul sa-i reia
tranzitul intestinal in
3-4 zile.
Am explicat pacientului
importanta consumului de
lichide i a mobilizarii
precoce pentru reluarea
tranzitului i prevenirea
constipatiei.
In a patra zi de la
interventia
chirurgicala
pacientul prezinta
scaun spontan, iar
din a doua zi a
prezentat eliminari
de gaze.
Plaga operatorie. Plaga sa prezinte
evolutie normala
spre cicatrizare.
Am supravegheat permanent
pansamentul plagii operatorii
i am efectuat schimbarea
zilnica a acestuia.
Plaga a avut evolutie
favorabila spre
vindecare. Dupa 7
zile plaga operatorie
s-a cicatrizat,
pacientul
externandu-se
vindecat din punct
de vedere
chirurgical.



EXCAMENE PARACLINICE POSTOPERATOR


Analiza Mod de recoltare Valori normale Valori reale
V.S.H. 0,4 citrat de Na (3,8%) + 1,6
ml sange venos, fara staza
venoasa (eprubeta vacutainer
cu dop negru).
3-5 mm/1 h
5-10 mm/2 h
20-50 mm/24 h
La femei, V.S.H.-ul este
mai mare cu 1-3 mm.
4 mm/1 h
Glicemie Se recolteaza 2 ml sange
venos i se omogenizeaza cu
4 mg NaF (eprubeta
vacutainer cu dop rosu).
0,8-2 g 0,97 g
H.L.G.
- leucocite
- trombocite

- eritocite

- Hb
Se recolteaza 2 ml sange
venos i se omogenizeaza cu
substanta anticoagulanta
EDTA ( eprubeta vacutainer
cu dop mov).
4000-8000/mm
3

250000-400000/mm
3

4,5-5,5 mil./mm
3
(la
barbat)
4,2-4,8 mil./mm
3
(la
femeie)
13 2 g la femei
5000 / mm
3

328000 / mm
3

4,45 mil./mm
3




11,1 g/dl
Uree Se recolteaza 5-10 ml sange
venos fara anticoagulant
(eprubeta vacutainer cu dop
rosu).
0,2-0,4g sau 20-40
mg%
40 mg%
Creatinina Se recolteaza 5-10 ml sange 0,6-1,2 mg% 0,8 mg%
venos fara anticoagulant
(eprubeta vacutainer cu dop
rosu).
Timp de
protrombina :
timpul Howell
Se recolteaza 4,5 ml sange
venos cu 0,5 ml oxalat de
potasiu.
85-100 % protrombina
activa
130 - 230


150


TRATAMENTUL

Denumire
medicament
Forma de
prezentare
Actiune Doza zilnica Doza unica
Algocalmin fiole - antiagregant
- tranchilizant
- antispastic
2 f/zi 1 f
Fenobarbital fiole -sedativ, hipnotic
cu actiune
prelungita
1 f/zi (seara) 1 f
Mialgin fiole - antispastic 2 f/zi 1 f
Vitamina C fiole - antiinfectios
- antitoxic
2 f/zi 1 f
Metoclopramid capsule - antispastic 1 cp/zi 1 cp
Ser fiziologic flacon - hidratare
- solvent pentru
diferite
medicamente
500 ml/zi 500 ml





EXTERNAREA PACIENTULUI

Diagnostic medical la externare: hernie inghinala.
Numar de zile de spitalizare: 6 zile.
Starea pacientului la externare: vindecat chirurgical.
Pacientul P.C., in varsta de 41 de ani, se interneaza la Spitalul de Urgenta Ploiesti, in sectia de
Chirurgie, acuzand:
- umflatura in zona inghinala;
- dureri la nivelul fosei iliace drepte;
- greturi;
- varsaturi;
- constipatie.
In urma investigatiilor se stabileste diagnosticul: hernie inghinala i se impune interventia
chirurgicala.
Interventia chirurgicala s-a efectuat sub anestezie generala.
Evolutia postoperatorie a fost favorabila i se externeaza dupa 6 zile de spitalizare, vindecat
chirurgical.

BILANTUL AUTONOMIEI LA EXTERNARE

Pacientul este echilibrat hidroelectrolitic i nutritional.
Alimentatie adecvata calitativ i cantitativ.
Se deplaseaza fara dificultate, dar efirtul fizic este limitat.
Plaga operatorie este vindecata.
Mictiuni fiziologice: 4-5 / zi.
Tranzit intestinal normal.
Pacientul prezinta somn odihnitor, satisfacator din punct de vedere calitativ i cantitativ.
Se externeaza cu o stare generala buna.



RECOMANDARI LA EXTERNARE

Sa evite efortul fizic.
Sa consume o alimentatie echilibrata calitativ i cantitativ.
Sa evite ortostatismul prelungit.
Sa evite frigul i umezeala.
Sa se odihneasca dupa fiecare masa.
Sa se prezinte la controlul medical.