Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sarcina Normala
Sarcina Normala
SARCINA NORMAL
7.1. Diagnosticul de sarcin n primul trimestru
Anamneza
Prin suprimarea ovulaiei i a menstrelor, sarcina induce amenoreea,
care i dobndete ntreaga valoare diagnostic mai ales atunci cnd
survine la o femeie tnr, sntoas, normal menstruat i care nu
alpteaz. De aceea se i afirm c orice femeie cu activitate sexual la care
se instaleaz o amenoree poate fi considerat gravid, pn la proba con
trarie.
Totodat ne intereseaz i data ultimei menstruaii normale care ne
servete la calcularea vrstei gestaionale i a datei probabile a naterii, ca i
caracterul ciclurilor menstruale ale femeii: dac sunt lungi, dac menstrele
au un caracter regulat sau sunt neregulate, dac ia controlat data ovulaiei
etc. Interogatoriul ne va permite i culegerea unor date care s nlture alte
cauze posibile ale amenoreei (lactaia, climacteriu, cauze generale ca ane
mii severe, caexie, boli comsuptive grave sau cauze locale ca sinechii, mal
formaii, etc).
Elementele subiective relatate de femeia gravid, dei sunt de inten
siti variabile i nepatognomonice pentru diagnosticul pozitiv al sarcinii,
trebuie trecute n revist cu ocazia anamnezei i evaluate n contextul exa
menului clinic. Vom insista asupra tulburrilor digestive (greuri, vrsturi,
sialoree, modificri ale gustului i apetitului, pirozisul, constipaia), neuro
psihice (iritabilitate, emotivitate, dereglarea orarului somnveghe, labilitate
psihic), urinare (polachiurie) i a senzaiei de gonflare general i tensiune
mamar.
Examenul obiectiv
Pentru stabilirea diagnosticului de sarcin de prim trimestru o deo
sebit importan o are examenul clinic general i examenul local.
1. Inspecia. n cadrul examenului clinic general vom cuta existena
modificrilor gravidice generale (masca de sarcin, pigmentaia liniei albe,
73
Examenul local
Trebuie s efectum un examen local minuios, atent, att pentru a
descoperi semne care s ne permit stabilirea diagnosticului pozitiv de
sarcin, ct i pentru a evidenia elemente care pot s aib repercusiuni
asupra evoluiei sarcinei sau naterii (malformaii, leziuni, modificri de
bazin), ncadrnd astfel gravida de la prima consultaie n una din grupele
de gravide cu risc.
Inspecia organelor genitale externe ne pune n eviden hiperpig
mentaia acestora, cu o uoar turgescent i coloraie violacee a mu
coaselor.
1. Examenul cu valve. Aplicnd valvele vaginale putem observa
pereii vaginali de coloraie violacee, turgesceni, uneori cu mici varicozi
ti ; umectarea vaginului este mai intens, uneori aprnd o leucoree abun
dent. Fanta vulvar este mai dehiscent, cu orificiul vulvar lax, ce permite
cu uurin introducerea valvelor sau a degetelor examinatoare.
Colul este de asemenea violaceu, cu orificiul fr gler, putnd
prezenta uneori mici varicoziti.
2. Tactul vaginal combinat. Deoarece tactul vaginal n sine nu ne
ofer relaii suficiente despre uter, el trebuie combinat cu palparea ab
dominal, efectunduse bimanual examenul corpului uterin (transvaginal
i transabdominal). Tactul vaginal combinat ne ofer elemente care se
refer la:
vulv i vagin, remarcnd supleea pereilor, hiperumectarea, cati
felarea acestora, relaii asupra fundurilor de sac vaginale ;
col, care este ramolit, nmuiat, de consisten sczut, semn mai pre
coce la multipare, catifelat, ca i pereii vaginali (dup Tarnier, la femeia
negravid colul are consistena vrfului nasului, iar la femeia gravid colul
are consistena buzelor);
74
76
77
superioar a simfizei
i circumferina ab
dominal la punctul
de maxim proemi
nen.
timpul al llllea
(fig. 36) const n
palparea coninutu
lui segmentului infe
rior i permite sta
bilirea prezentaiei.
Pentru aceasta se dis
pun convergent, pa
ralel cu arcadele
inghinale, la 2 cm de
aceasta, prezentaia
fiind palpat astfel
cu vrfurile dege
telor. Palparea pre
zentaiei poate fi
practicat i unima
nual (fig. 37). Obste
tricianul orientat de
aceast dat cu faa
n direcia extremi
tii cefalice a gra
videi, va prinde pre
zentaia ntre degetul
mare i celelalte
patru degete ale
minii drepte.
timpul al IVlea
presupune examina
rea prin palpare bi
manual a coninutu
lui fundului uterin
(fig. 38).
timpul al Vlea
const din palparea
flancurilor. El permi
te stabilirea siturii
spatelui fetal (n flan
79
cul drept sau stng) i deci diagnosticul de poziie. Se efectueaz fie bima
nual, fie unimanual (n timp ce una din mini palpeaz spatele, cealalt este
aplicat n flancul opus i fixeaz trunchiul fetal) (fig. 39).
Asupra ctorva date fur
nizate de palparea obste
trical revenim mai pe larg.
nlimea uterului gravid
la termen este de 3235 cm,
iar circumferina de 9294
cm. Valori mult superioare
ntlnim n cazul feilor
macrosomi, sarcinilor mul
tiple, excesului de lichid
amniotic.
Polii fetali au urmtoa
rele caracteristici palpa
torii :
spatele ftului apare
sub forma unui plan dur,
convex, ce unete cei doi
poli. n flancul opus lui vom
palpa pri mici fetale (re
Fig. 37 Palparea unimanual a segmentului inferior. prezentate de ctre mem
bre) ;
craniul este perceput
ca o tumor rotund, regu
lat, dur, nedepresibil;
pelvisul este mai mare
i mai moale dect craniul
fetal neregulat i depresibil;
ntre craniul fetal i
trunchi putem repera an
ul format de gt, element
de diagnostic pentru pre
zentaia cranian;
proeminena umrului
este situat n prezentaia
cranian, la cel puin 3 la
turi de deget deasupra sim
fizei, cnd aceasta nu este
angajat nc;
n sarcina gemelar se
palpeaz cel puin trei poli
fetali sau doi de acelai fel.
Fig. 38 Palparea fundului uterin (Timp 4).
80
81
82
84
a. Diametrul
biparietal (DBP)
Igiena sarcinii
Igiena sarcinei se nscrie n msurile profilactice pentru protecia
femeii nsrcinate i a ftului n uter.
87
Regimul alimentar
Dac n unele condiii de timp i de loc se pune problema subali
mentaiei, carenelor i a foametei (rzboaie, populaie supranumeric, sub
dezvoltare) de cele mai multe ori medicul trebuie s lupte mpotriva ten
dinei la supraalimentaie. Condiiile unui regim alimentar trebuie s se
sprijine pe varietatea i echilibrul su.
Protidele sunt elementul indispensabil la un nivel de 1,5 g/kg corp
din care jumtate sub form de proteine animale. Laptele, un litru pe zi,
cnd este tolerat, constituie o surs foarte bun de protide. Iaurtul poate
nlocui laptele n cazul intoleranei laptelui pur. Nevoile de lipide sunt
puin modificate n sarcin ; din contr, glucidele trebuie s ating nivelul
de 350400 g/zi.
Dintre substanele minerale, fosforul i calciul sunt utilizate n cantitate
foarte mare. Ele pot fi gsite n lactate, brnzeturi, fructe, ou, lapte; calci
terapia medicamentoas este aproape inutil i uneori periculoas datorit
interveniei acestuia n mecanismul declanrii contraciilor uterine.
Nevoile n Fe sunt crescute la 30 mg/zi, fa de 1015 mg/zi.
Legumele, n special cele verzi, ficatul, oule, ciupercile, urzicile, sunt
bogate n acest mineral, de unde raiunea folosirii lor n alimentaia femeii
gravide. Terapeutica marial nu este indicat dect n carena adevrat
anemia hipocrom.
Vitaminele sunt necesare n cantiti mult crescute; cu toate acestea,
administrarea de vitamine sintetice nu este necesar dac alimentaia este
suficient de variat n produse proaspete i cruditi.
n ansamblu, nevoile energetice sunt de 2500 3000 calorii pe zi.
Regimul desodat, n ultimele luni de sarcin, este o msur util pen
tru c ionul de Na atrage apa, crete hidremia de sarcin cu perturbarea
echilibrului intracelular i extracelular n distribuia ionilor, la nivelul miofi
brilelor.
Se interzic alcoolul i tutunul deoarece au efecte nocive confirmate
asupra ftului (hipotrofie fetal, subponderabilitate).
Constipaia, veche sau recent, este o surs de complicaii urinare
(pielocistit colibacilar). Evacuarea intestinal regulat trebuie s fie asigu
rat prin administrarea de uleiuri vegetale, alimente bogate n celuloz.
ngrijirea dinilor ca i igiena vestimentar ocup un loc nsemnat n
gestaie; nclmintea trebuie s se adapteze noului echilibru instalat prin
schimbarea centrului de greutate cu accentuarea lordozei lombare (se va
purta toc jos). Raporturile sexuale sunt permise cu o frecven moderat; se
recomand s se renune la ele, mai ales atunci cnd gravida prezint con
tracii uterine dureroase, n trimestrul III de sarcin. Se va avea n vedere
88
acela care realizeaz ligaturile vii" prin comprimarea vaselor dup deli
vren, prin refracia fibrelor sale, care se repliaz, funcionnd ca un
acordeon.
stratul intern, subire, format din fibre longitudinale i circulare.
Unii autori admit teoria Gortler, adic a fibrelor spiralate, ca arcul
unui ceasornic, ce merg de la col la corp. Pentru Pierre Roza structura spi
ralat i helicoidal a fascicolelor musculare la uterul gravid la termen nu
exist.
Fibra muscular sufer modificri histologice n cursul sarcinii: hi
pertrofie, hiperplazie, metaplazie (noi fibre musculare care au geneza n
esutul conjunctiv, celulele mezenchimale sau prin mitoza fibrelor muscu
lare preexistene). Fibrele cresc n lungime de la 50 microni la 500 microni,
iar n nlime de la 2,5 microni la 8 10 microni. Fibra muscular capt un
aspect foarte asemntor cu fibra striat i cu fibrele muchiului cardiac.
Mucoasa uterin cuprinde caducile:
caduca bazal, interuteroplacentar, caduca parietal, uterin sau
adevrat (decidua vera);
caduca ovular, reflectat sau capsular, sub form de insule
rzlee, care acoper caduca parietal.
Segmentul inferior
Provine din istmul uterin. Are o nlime de 10 11 cm, la termen i o
grosime de 2 4 mm, elemente ce sunt de un bun prognostic obstetrical; n
travaliu, concomitent cu dilataia, va deveni canalul cervicosegmentar.
Este format din fibre circulare care predomin, fibre care se pre
lungesc n canalul cervical i vagin. Peritoneul care l acoper venind de la
vezic este lax, se decoleaz uor n timpul operaiei cezariene i formeaz
fundul de sac vezicouterin. Este bogat n fibre elastice i srac n fibre mus
culare, lsnduse uor destins de prezentaie, permindui uor aco
modarea i angajarea.
Colul
n structura sa colul conine foarte puine fibre musculare, predomi
nnd fibrele conjuctive. Conine dopul gelatinos, protector al cavitii ute
rine fa de microbii din vagin ; dopul gelatinos este eliminat la nceputul
travaliului.
La termen colul este ramolit, copt, adeseori excentric, lung, cilindric
la nulipare, sau fibros, uscat, element ce prognostic un travaliu lung i labo
rios, adesea coninnd indicaia de operaie cezarian.
La multipare colul este mai scurt de 2,5 cm, cu orificiul extern dehis
cent i cel intern nchis (col n plnie). Frecvent el prezint sechelele
90
Mobilul fetal
Mobilul fetal este constituit din mai multe elemente dintre care cel
mai important este craniul fetal, care reprezint partea cea mai volumi
noas, cu diametrele cele mai mari i care este necomprimabil.
Craniul fetal
Are forma unui ovoid, datorat n principal cutiei craniene i este for
mat din 2 oase parietale, cele dou scaune ale oaselor temporale, iar ante
rior i posterior frontalul i occipitalul. Anterior i inferior cutiei craniene se
gsete mandibula, care este articulat la nivelul stncii temporale. Oasele
cutiei craniene se unesc pe linia mediana prin sutura sagital, dispus
anteroposterior. La unirea 1/3 anterioare cu 2/3 posterioare se gsete o
prim sutur transversal, care separ frontalul de parietale. Sutura poste
rioar este dispus de asemeni transversal i separ oasele parietale de scua
ma occipitalului.
93
3. Circumferinele craniului:
marea circumferin occipitofrontal = 38 cm ;
mica circumferin suboccipitobregmatic = 32 cm.
4. Suturile craniului fetal:
sutura sagital (anteroposterioar) de la rdcina nasului la un
ghiul superior al occiputului;
sutura frontal sau metopic, la nivelul frunii;
sutura frontoparietal sau coronar (transvers) ;
sutura occipitoparietal, n forma de V rsturnat;
suturile temporale, mai puin importante.
Baza craniului este format din 5 oase i este ireductibil, spre deose
bire de bolta cranian, la care oasele se pot ncleca, datorit suturilor i
fontanelelor, reducnd volumul craniului fetal.
3. Diabet gestaional A = 1
Diabet clasa B sau mai mare = 3
4. Boli cardiace = 3
5. Alte boli medicale semnificative = de la 1 la 3 dup severitate
Patologia sarcinii prezente
1. Sngerare < 20 sptmni = 1
> 30 sptmni = 3
2. Anemia < 10 g/dl = 1
3. Postmaturitatea = 1
4. Hipertensiune = 2
5. Ruptur prematur de membrane = 2
6. Polihidramnios= 2
7. Hipotrofie fetal = 3
8. Sarcina multipl = 3
9. Pelvian sau prezentaie distocic = 3
10. Izoimunizare Rh = 3
Risc mic: 0 2
Risc crescut: 3 6
Risc sever: peste 7.