Sunteți pe pagina 1din 61

UNIVERSITATEA "DUNREA DE JOS" DIN GALAI

FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE


SPECIAZAREA MOAE

LUCRARE DE LICEN

Coordator tiinific,

Lect.univ.dr. Anamaria Hrbor

Absolvent,

Solomon Daniela

Galai

2017
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

Mulumiri

Cei 4 ani de studii au reprezentat o perioad deosebit de cutare i perfecionare


ntr-o ramur nou de activitate profesional pentru mine.

Cu deosebit onoare i respect doresc s mulumesc doamnei Lector Universitar Dr.


Anamaria Hrbor, care a binevoit s mi fie ndrumtor cu profesionalism i devotament la
nelegerea cunotinelor teoretice n domeniul Obstetric- Ginecologie, ct i la aplicarea
acestor cunotine n practica medical.

Mulumesc pentru sprijinul pe care l-a acordat n realizarea prezentei lucrri.

De asemenea doresc s adresez mulumiri personalului medical al Spitalului Clinic de


Obstetric- Ginecologie " Buna Vestire " din Galai, ct i ntregului personal didactic din
cadrul Facultii de Medicin i Farmacie, Universitatea " Dunrea de Jos" Galai.

Solomon Daniela

2
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

3
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

MOTTO:

"Dumnezeu ne-a dat cadou viaa, dar depinde de noi s ne druim cadoul de a tri
bine."

Voltaire

4
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

ABREVIERI

Hb= Hemoglobin

Ht= Hematocrit

TA= tensiune arterial

DAP= diametrul antero-posterior

DBS= diametrul bispinos

DBC= diametrul bicret

DBT= diametrul bitronharian

IFU= nlimea fundului uterin

CIA= circumferina abdominal

BCF= btile cordului fetal

MI= membrane intacte

RA= rahianestezie

Ig= imunoglobulin

Im= intramuscular

BCG= vaccin antituberculos

ILA= indice de lichid amnios

VHB= virusul hepatitei B

CMV= Cytomegalovirus (virus citomegolic)

HIV= human immunodificiency Virus

BI= bilirubin indirect

RPM= membrane rupte prematur

HTAIS= hipertensiune arterial indus de sarcin

EXT= exanghinotransfuzie
5
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

INTRODUCERE

Momentul apariiei pe lume a unei viei trebuie s fie o bucurie i o binecuvntare


pentru mam n primul rnd, pentru ntreaga familie i apoi pentru societate.

Sarcina este un eveniment fiziologic deosebit n viaa femeii. Reprezint o implinire a


menirii acesteia, anume de a procrea.

Sarcina gemelar este considerat la limita dintre normal i patologic. Majoritatea


femeilor cu sarcin gemelar necesit o supraveghere atent i corect a evoluiei sarcinii,
apoi a naterii, ct i n perioada lehuziei.

Limita dintre fiziologic i patologic este dat de caracterul de urgen al naterii


gemelare, care nu de puine ori pune n pericol existena att a mamei ct i a ftului.

Timp de 9 luni de gestaie au loc n organismul femeii cele mai profunde fenomene
care duc la adaptarea unor procese complete metabolice, hormonale, psihice iar, dup natere,
apar alte situaii de felul regresiei morfologice i funcionale ale organelor, modificri
hormonale ns, un sector important este apariia lactaiei.

Buna colaborare ntre gravid, moa, medicul obstetrician i medicul de familie este
esenial pentru ca sarcina gemelar s se dezvolte normal, iar feii s se nasc sntoi.

Dup luarea n eviden, gravida va efectua controale periodice, pentru a da informaii


despre starea sa de sntate, formndu-i un anumit comportament pentru a duce la bun
sfrit cele 9 luni de sarcin.

Sarcina include modificri generale i multe situaii neprevzute, ns observarea i


ndrumarea atent i cunoaterea tuturor detaliilor de ctre moa i, implicit gravid, fac ca
sarcina s se desfoare cu riscuri mici sau chiar fr.

6
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

CUPRINS

INTRODUCERE..................................................................................................................6

PARTEA NTI- BAZE TEORETICE ............................................................................7

CAPITOLUL 1 ......................................................................................................................7

NOIUNI DESPRE SARCINA GEMELAR..........................................................7

1.1.GENERALITI PRIVIND SARCINA GEMELAR...........................................8

1.2. ETIOLOGIA SARCINII GEMELARE...........................................................9

1.3. NOIUNI DE EMBRIOLOGIE N SARCINA GEMELAR ............................10

1.3.1. SARCIN MONOZIGOTIC ............................................................11

1.3.2. SARCINA DIZIGOTIC ............................................................12

1.4. FACTORI DE RISC N DEZVOLTAREA SARCINII MONOZIGOTICE I


DIZIGOTICE ......................................................................................................................13

CAPITOLUL 2 ..................................................................................................................15

FORMAREA I DEZVOLTAREA SARCINII GEMELARE..................................16

2.1.1. DIAGNOSTICAREA SARCINII GEMELARE.................................................17

2.1.2. DIAGNOSTICUL CLINIC .................................................................................18

2.1.3. DIAGNOSTICUL PARACLINIC ......................................................................19

2.1.4. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL ...............................................................20

2.1.5. EVOLUIA SARCINII GEMELARE .......................................................21

2.1.6. COMPLICAIILE SARCINII GEMELARE......................................................22

2.2. CONDUITA N SARCINA GEMELAR ...........................................24

2.2.1. TERAPIE ANTEPARTUM- EFECTUAREA PROFILAXIEI MATERNO-FETALE


..................................................................................................25

2.2.2. TERAPIE POSTPARTUM- EVALUAREA I EFECTUAREA PROFILAXIE


MATERNO-FETALE ......................................................................................................................26

2.2.3. CAUZE DE EEC N EFECTUAREA PROFILAXIEI .....................................27


7
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

2.3.MONITORIZAREA I SUPRAVEGHEREA NATERII GEMELARE ...........28

PARTEA A DOUA- CONTRIBUIE PERSONAL ...................................................36

CAPITOLUL 3 ..............................................................................................................37

EVALUAREA PACIENTEI CU SARCIN GEMELAR ..........................................37

3.1. JUSTIFICAREA ALEGERII TEMEI ....................................................................37

3.2. OBIECTIVE ...........................................................................................................38

3.3. MATERIAL I METOD......................................................................................39

3.4. REZULTATE I DISCUII ..................................................................................40

Rezultat 1. REPARTIIA CAZURILOR DE NATERI GEMELARE ..41

Rezultat 2. REPARTIIA CAZURILOR DE NATERI N ORDINEA


CRONOLOGIC PE ANI ..................41

Rezultat 3. DISTRIBUIA PRIVIND MODALITATEA DE CONCEPERE A


SARCINII GEMELARE ........42

Rezultat 4. STUDIUL N FUNCIE DE VRSTA MAMEI ..............................43

Rezultat 5. STUDIUL PRIVIND MEDIUL DE PROVENIEN ......................44

Rezultat 6. STUDIUL N FUNCIE DE VRSTA SARCINII............................45

Rezultat 7. STUDIUL N FUNCIE DE GRUPA DE SNGE ............................46

Rezultat 8. STUDIUL N FUNCIE DE RH-UL MAMEI ...47

Rezultat 9. STUDIUL PRIVIND PARITATEA ....................................................47

Rezultat 10. STUDIUL PRIVIND MODALITATEA DE NATERE ..................48

Rezultat 11 STUDIUL PRIVIND STAREA MEMBRANELOR LA NATERE.49

Rezultat 12. REPARTIIA PACIENTELOR N FUNCIE DE ANTECEDENTELE


OBSTETRICALE (COMORBIDITILE) ......................................50

Rezultat 13. REPARTIIA NOU-NSCUILOR N FUNCIE DE PREZENTAIA


FTULUI ...........................................................................................................55

8
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

Rezultat 14. REPARTIIA NOU-NSCUILOR N FUNCIE DE GREUTATE LA


NATERE ............52

Rezultat 15. REPARTIIA NOU-NSCUTULUI N FUNCIE DE SCORUL


APGAR ...............................................................................................................54

Rezultat 16. STUDIUL N FUNCIE DE NOU-NSCUII LA TERMEN I NOU-


NSCUII PREMATURI ..........................................................................56

Rezultat 17. STUDIUL REFERITOR LA CONSECINELE APARIIEI


ICTERULUI LA NOU-NSCUI ........................................................................57

ANALIZ CAZ CLINIC ..................................................................................................58

PLAN NEVOI FUNDAMENTALE ALE PACIENTEI DUP CONCEPTUL

VIRGINIEI HENDERSON ...........................................................................................59

PLAN DE NGRIJIRE PACIENT ................................................................................60

ANALIZ CAZ CLINIC NOU-NSCUI GEMENI...................................61

CONCLUZII
LIST TABELE

LIST FIGURE

BIBLIOGRAFIE

9
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

PARTEA NTI- BAZE TEORETICE

CAPITOLUL I

1.1.GENERALITI PRIVIND SARCINA GEMELAR

Odat cu creterea vrstei de procreere, cu apariia tratamentelor i procedeelor pentru


fertilizare, a crescut i numrul cazurilor de nateri gemelare, de aproximativ 4-7 ori.

Frecvena sarcinilor gemelare este:

Sarcini gemelare: 1- 1.5% dintre care:


o Sarcini gemelare dizigotice: 0.8%
o Sarcini gemelare monozigotice: 0.4%
o Gemeni conjugai: 1/ 50000

Sarcina multipl are aspect recesiv la om i este considerat o sarcin cu risc obstetrical
crescut deoarece n comparaie cu sarcinile unice se pot ntlni urmtoarele probleme:

Crete riscul de natere prematur de aproximativ 3 ori.


Naterea se declaneaz de obicei la 37 de sptmni cu tulburri de cretere
intrauterin.
Risc crescut al anomaliilor de dezvoltare a feilor, media greutii n sarcina gemelar
fiind de 2300g.
Sindromul de transfuzie geamn- geamn (transfuzor- transfuzat). Acest fenomen
apare n sarcinile monocorionice (cu o singur placent) i reprezint apariia unor conexiuni
vasculare arterio- venoase care leag dou sisteme cu presiuni diferite ce fac ca unul din
gemeni s nu fie suficient de transfuzat de cellalt.
Geamnul donator prezint anemie, hipovolemie, hipoplazie pulmonar i greutate
mic, cellalt este mai mare cu aproximativ 500g, polihidramnios, policitemie.

Risc crescut de moarte perinatal de aproximativ 4 ori, n special n sarcinile


monozigote.

10
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

1.2. MODALITATEA DE CONCEPERE

Sarcina gemelar reprezint dezvoltarea simultan a doi sau mai muli fei n cavitatea
uterin.

Frecvena sarcinii gemelare este de 1/85 de nateri. Este influenat de mai muli
factori, anume:

Factorii geneticii ereditari: genotipul matern este mai important dect cel patern
(prezena genei responsabile de producerea unei cantiti mari de secreie de FSH)
Factori climaterici: Anotimpul: Expunerea ndelungat la stimuli luminoi induce
poliovulaia prin suprimarea epifizei i stimularea hipofizei. Este mai frecvent la rasa
neagr, n Nigeria 57/1000, dar i n Rusia incidena este dubl fa de alte state
Paritatea: Incidena sarcinii gemelare crete n paralel cu vrsta i parietatea,
frecvena maxim fiind ntre 35-40 ani.
Factorii rasiali i zona geografic: Rata naterii gemelare este mai mare la rasa afro-
american, comparativ cu cele hispanice, caucaziene sau asiatice.
Factori iatrogeni: Tratamentele de inducere a ovulaiei cresc frecvena sarcinii
gemelare. Tratamentele cu gonadotropine corionice sau lipofizari au dus la un numr
mai mare de sarcini gemelare cu 45%, iar dup administrarea de clomifen frecvena a
fost de 8.5%.
Fertilizarea n vitro: la femeile la care s-au implantat n uter mai multe ou pentru a
fi siguri de rezultat s-a remarcat o cretere a frecvenei sarcinilor gemelare i reuit a
procedurii.
Vrsta: ansele s concepi gemeni cresc la femeile peste 35 de ani.
ansa conceperii de gemeni cu 4% ntre 30 i 34 de ani i cu 5% peste 35 de ani.
O sarcin multipl anterioar crete ansa conceperii de gemeni.
Greutatea: Femeile supraponderale i obeze pot sa conceap gemeni
Dieta: Studiile americane au demonstrat c femeile ce consum lactate au anse de 5
ori mai mari s conceap gemeni, prin stimulare folicular crescut (ovulaie crescut)

11
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

12
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

1.3. NOIUNI DE EMBRIOLOGIE N SARCINA GEMELAR

1.3.1. NOIUNI DE SARCIN MONOZIGOTIC

Diferena dintre o sarcin monozigotic i o sarcin dizigotic este dificil n prima


jumtate a sarcinii, examenul ecografic fiind definitoriu i permite determinarea tipului de
sarcin abia n a doua jumtate a sarcinii.

Sarcina monozigotic (uniovular, monovitelin, uniplacentar) se formeaz n urma


scindrii unui ou, fecundat de ctre un spermatozoid. Placenta este unic, cu numeroase
anastomoze, schimburile dintre fei realizndu-se ntr-un singur sens, ducnd la o cretere
diferit a feilor.

Embrionii sunt identici ca genotip i fenotip, au ntotdeauna acelai sex, seamn fizic
perfect (imagine n oglind).

Momentul diviziunii celulare este important n ce privete scindarea trofoblastului , a


butonului embrionar, a dezvoltrii anexelor i a prognosticului sarcinii.

Dac separarea se produce imediat dup fecundaie, nainte s se diferenieze


trofoblatii (n primele 72 de ore) vor rezulta dou placente, dou caviti amniotice i corioni,
iar oul gemelar nu difer din punct de vedere anatomic fa de sarcina dizigotic (aproximativ
40% din sarcinile monozigotice).

Dac diviziunea are loc ntre zilele 4-8 n stadiul embrionar, va rezulta o sarcin
gemelar monozigotic, monocorial, biamniotic (60% din sarcina monozigotic).

Dac diviziunea are loc ntre zilele 8-14, n erioada imediat urmtoare nidaiei, apare
sarcina monozigotic, monocorial, monoamniotic (1% din gemeni).

Dac diviziunea are loc dup ziua a 14-a, separarea feilor va fi incomplet i vor
rezulta gemenii conjugai.

n sarcina monozigotic gsim o singur pung amniotic n care plutesc ambii fei,
frecvena fiind de aproximativ 20%.

13
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

Sarcina gemelar monozigotic se caracterizeaz prin:

Prezena oului unic


Formarea placentei mici a anostomozelor vasculare
Prezena cavitii amniotice unice sau duble
Identitate genotipic i fenotipic
Posibilitatea apariiei sindromului transfuzional
Polihidramnios
Malformaii

14
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

1.3.2. NOIUNI DE SARCIN DIZIGOT

Sarcina gemelar reprezint apariia, dezvoltarea i evoluia simultan n cavitatea


uterin a doi sau mai muli fei rezultai dintr-un ovul sau mai multe ovule fecundate.

Sarcina dizigotic ( biovular, bivitelin) are un procent de 80% din sarcinile


gemelare.

Apare atunci cnd dou ovule diferite au fost fertilizate de spermatozoizi diferii, astfel
nct din momentul fecundrii apar doi embrioni diferii. Fecundarea a dou ovule distincte n
timpul aceluiai ciclu ovular prin spermatozoizii rezultai n urma a dou raporturi succesive
definete superfecundaia, cu posibilitatea de a se nate gemeni de ras diferit (alb& negru).

Superfetaia este procesul prin care se produce o a doua ovulaie i fecundaie n


cadrul unei sarcini preexistente.

Acetia se dezvolt diferit avnd placent proprie , sac amniotic propriu i locul
separat n uter.

n sarcina gemelara biamniotica se gsesc dou pungi amniotice care conin fiecare
cte un ft, separate prin dou membrane amniotice lipite una de cealalt. Cele dou ovule
fecundate se grefeaz n puncte diferite ale cavitii uterine i fiecare posed un sac amniotic,
un corion i o placent proprie.

Cnd placentele sunt apropiate se unesc prin marginile lor, formnd o mas placentar
unic la prima vedere dar, exist pe faa matern o linie de demarcaie ce separ cele dou
placente.

Circulaia celor doi fei nu este anastomozat indiferent dac exist o placent sau
dou.

Gemenii din sarcina dizigotic pot avea acelai sex sau sexe diferite.
Sunt foarte asemntori la natere ns, cu trecerea timpului, seamn din ce n ce mai
puin.

15
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

ansele unei sarcini gemelare cu gemeni dizigoi sunt mai mari cnd exist
antecedente de sarcin gemelar pe linie matern, n cazul n care mama a urmat
procedee de fertilizare in vitro sau tratamente de stimulare ovarian
Sarcina dizigotic poate aprea i cu gemeni siamezi, situaii destul de rare.

16
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

17
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

1.4.FACTORII DE RISC N SARCINA GEMELAR

Sarcina gemelar este nsoit de riscuri, att pentru mam ct i pentru fei. Unele
mame neleg riscurile unei sarcini gemelare i nainte de a concepe se informeaz cu privire
la modificrile din timpul sarcinii, la riscurile ce implic dezvoltarea feilor, la complicaiile
din timpul naterii precum i la semnele travaliului prematur.

Unele dintre aceste riscuri sunt:

1. Hemoragiile pot fi antepartum i postpartum:


Hemoragiile n timpul sarcinii pot avea numeroase cauze dei, de multe ori, nu
se poate stabili una anume. La jumatate dintre femeile cu sarcin gemelar pot aprea
sngerri vaginale la nceputul sarcinii, oprindu-se fr alte complicaii ulterioare. Exist
i situaii cnd pot fi grave ce indica o sarcin ectopic sau posibilitatea unui avort
spontan.
La sfritul sarcinii, o hemoragie vaginal destul de abundent poate fi
provocat de separarea placentei de peretele uterin (placenta praevia sau dezlipirea
placentei normal inserate).
2. Avortul spontan:
Oprirea din evolutie i eliminarea neateptat a embrionilor sau feilor nainte
de cea de-a 20-a sptmn de sarcin duc la avort spontan.
Majoritatea cazurilor de avort spontan, pot fi determinate de aparitia, unor
anomalii cromozomiale ce mpiedic dezvoltarea normal a feilor, altele sunt provocate de
infecii acute, anomalii uterine, probleme de circulaie placentar sau traumatism fizic
sever.
Semnele unui posibil avort spontan sunt sngerrile vaginale, durerile
abdominale intermitente sub fom de crampe abdominal i dureri ce apar n zona lombar
Cele mai multe avorturi spontane, n cazul sarcinii gemelare, se ntmpl n
primele 12 sptmni de sarcin. Se poate ntmpla ca doar un ft s fie pierdut iar cellalt
s i continue dezvoltarea i s se nasc fr complicaii. n acest caz, ftul care a murit
este de multe ori complet resorbit (sindromul geamnului disprut) i este posibil ca
mama s nu aib niciun simptom.

18
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

3. Naterea prematur:
Prematuritatea este una dintre cele mai frecvente complicaii n sarcina
gemelar, remarcndu-se la aproximativ la 50% din numrul total de sarcini.
Debutul travaliului nainte de 37 de sptmni de sarcin poate fi determinat de
supradistensia uterului cauzat de contraciile spontane ale muchiului uterin,de insertia
joasa a placentei ,ruperea premature a membranelor.
Cervixul se va subia i se va dilata nainte de vreme, debutul contraciilor va
fi, de asemenea, timpuriu.
10% sunt nscui nainte de 32 de sptmni. Cel mai riscant este ca femeia
nsrcinat cu gemeni s nasc nainte de 30 de sptmni.
S-a constatat, din studii, c frecvena naterii premature ntre 30- 34 sptmni
este de 7 ori mai mare, iar evoluia este imprevizibil.
Rezultatul prematuritii poate fi:
Complicaii precoce: sindrom de detres respratorie, apnee, infecii sau
mortalitatea perinatal.
Complicaii careniale: anemie, rahitism, ntrzierea n cretere i
dezvoltare a ftului
Complicaii tardive: miopie, strabism, hipoacuzie, surditate, tulburri
neurologice

2. Preeclamsia:

Reprezint o complicaie care implic creterea tensiunii arteriale, peste


valoarea de 140/90 mHg i o proteiurie de peste 0.3 g/mL.
Apare de obicei la primipare fr afeciuni vasculare sau renale preexistente
(HTA, diabet, afeciuni renale etc)
Se instaleaz cu cefalee sever, edeme gambiere, iar creterea n greutate
netratat poate evolua n eclosiune.
Este de 3 ori mai frecvent n sarcina gemelar dect n sarcinile normale
deoarece doi fei pun mai mult presiune pe pacent.
Studiile internaionale au artat c 13% dintre femeile cu sarcin gemelar au
avut aceast complicaie. de aceea monitorizarea mamei- verificarea tensiunii arteriale,
testele de urin vor fi mai frecvente.
Prognosticul este determinat de 3 factori:

-subestimarea gravitii bolii;


19
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

-probabilitatea la viitoarea sarcin este de 30%, fiind influenat de vrsta


gestaional la care a debutat preeclamsia, iar dac preeclamsia s-a dezvoltat nainte de 28
de sptmni riscul de recuren crete la 65%.

1. Eclamsia:
Este definit prin apariia de convulsii, care nu sunt cauzate de o afeciune
neurologic anterioar precum epilepsia i care pot s apar la o gravid cu semne clinice
de preeclamsie n 20% din cazuri survin la valoarea TA <140/90 mmHg
La aproximativ 45% din gravide apare antepartum, la 30% intrapartum i la
25% postpartum.
Se ntmpl mai rar dar apariia crizelor eclamptice peste 48 postpartum impun
excluderea unor alte cauze de convulsii epileptice, AVC, tumor.
Apariia semnelor de severitate ale preeclamsiei avertizeaz riscul apariiei ei:
cefalee accentuat, tulburri de vedere, adem acut.

4.Diabetul gestaional:

Reprezint o complicaie ntlnit n sarcinile gemelare.


Se caracterizeaz prin creterea nivelului de zahr din snge, peste valoarea
normal.
De cele mai multe ori, mama nu a fost diagnosticat inainte, ci doar dup.

8.Oligoamnios (deficit de lichid):

Sacul embrionar trebuie s conin o cantitate suficient de lichid amniotic care


s protejeze bebeluul i s i sprijine dezvoltarea intrauterin. n cazul n care exist prea
puin lichid amniotic (oligohidramnios), ftul poate fi pus n pericol.
Medicul va urmri cu o frecven crescut aceast sarcin i dezvoltarea
ftului. Dac situaia devine mai grav i sarcina se apropie de 37 de sptmni, medicul
poate decide inducerea travaliului pentru natere natural sau operaia de cezarian.

9.Anemia:

Anemia se poate dezvolta din cauza creterii fluxului de snge care face ca
nivelul de fier s scad. Este posibil ca medicul s recomande gravidei un supliment cu
fier. Anemia uoar nu duneaz ftului, ns se poate accentua oboseala mamei.
Anemia este mai frecvent la femeile cu sarcini gemelare.

10. Restricia de cretere intrauterin:


20
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

Reprezint o patologie ce se exprim printr-o insuficien de dezvoltare a


feilor. Cei care sunt diagnosticai cu aceast afeciune se dovedesc a fi mai puin
maturizai dect ar fi normal n perioada respectiv a sarcinii. pentru a pune acest
diagnostic, este important ca viitoarea mam s fie monitorizat ecografic de la nceputul
sarcinii.
Cele mai frecvente cauze ale apariiei restriciei de cretere intrauterin sunt
hipertensiunea arterial indus de sarcin, hipertensiunea preexistent sarcinii, anomaniile
cardiace materne, diabetul zaharat (poate fi i cauza de macrosomie fetal), bolile
autoimune, fumatul n timpul sarcinii, consumul de droguri i alcool n cantiti exagerate,
trombofiliile, malnutriia, anomaliile placentare, dezlipirea prematur de placent,
anomalii ale cordonului ombilical.
n cazul sarcinilor gemelare, exist riscul ca unul sau chiar ambii copii s fie
afectai de aceast restricie de cretere intrauterin i pot fi probleme la natere. Asta nu
nseamn c, dac gemenii se nasc cu greutate mic ( se ntmpl n majoritatea cazurilor
de sarcini multiple), au i probleme de sntate.

11.Sindromul TTTS:

Sindromul "twin to twin transfusion" sau TTTS apare ca rezultat al unei


trasfuzii intrauterine de snge de la un geamn la cellalt. TTTS este o afeciune rar, care
apare la 15% dintre gemenii care mpart aceeai placent i se caracterizeaz prin
insuficienta dezvoltare a unui ft i supradezvoltarea celuilalt.
Ambii copii prezint un risc ridicat de insuficien cardiac, natere prematur
i moarte perinatal.

CAPITOLUL 2

FORMAREA I DEZVOLTAREA SARCINII GEMELARE

2.1.1. DIAGNOSTICAREA SARCINII GEMELARE

Diagnosticarea precoce a sarcinii gemelare scade riscul morbiditii i mortalitii


perinatale, asigurnd o bun ngrijire a feilor.

Peste 80% dintre sarcinile gemelare actuale sunt diagnosticale antenatal.

21
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

Diagnosticul de sarcin gemelar este dificil de realizat, n majoritatea cazurilor


realizndu-se dup luna a V-a deoarece este o sarcin cu risc obstetrical crescut.

Stabilirea diagnosticului de sarcin se face pe baza:

Anamnezei
A examenului clinic obstetrical
A examenului ecografic obstetrical

Pentru nceput este important anamneza n care vom urmri din antecedentele
familiale, proveniena prinilor, apartenena lor la sarcini gemelare (bunica din partea
mamei), efectuarea unor procedee de fertilizare, tratamente pentru stimulare ovarian, vrsta
crescut i paritatea multipl. Aceti factori pot duce la apariia unei sarcini gemelare.

Examenul clinic al gravidei include:

efectuarea anamnezei
msurarea nlimii fundului uterin (IFU) i al circumferinei abdomenului
(fundul uterin este ascensionat mai mult dect ar trebui s fie corespunztor
vrstei gestaionale)
Palparea a trei sau mai multe pri fetale mari. Micarea precoce a feilor n
diferite sectoare ale uterului
Auscultaia a cel puin dou focare cardiace fetale cu ritm diferit care permit
doar s suspectm prezena unei sarcini gemelare.

IFU este un semn important n sarcina gemelar, iar utilizarea metodelor instrumentale
(fono i electrocardiografie fetal) a lrgit posibilitile de diagnostic.

Ultrasonografia permite nu numai diagnosticul precoce al sarcinii, dar i aprecierea


aezrii, prezentaiei caracterului dezvoltrii feilor, localizrii, structurii numrului de
placente, caviti amniotice, volumul lichidului amniotic, prezena malformaiilor congenital
sau a morii unuia sau ambilor fei.

Diagnosticul ultrasunet a permis obinerea criteriilor siometrice obiective pentru


supravegherea dinamic a creterii i dezvoltrii feilor. Biometria ultrasonografic n
combinare cu un plan cetografic permite diagnosticarea prenatal a sindromului
hemotransfuziei feto-fetale n caz de sarcin gemelar.

22
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

Cnd s-a produs instalarea amenoreei, au aprut semnele de probabilitate materne


corespunztoare:

Oprirea mestruaiei (amenoree fiziologic) difereniat fa de amenoreele patologice


(dezechilibrul hormonal, hipoovarian, chisturi ovariene, TBC, depresii psihice,
debilitate, boli grave infectocontagioase).
Semne digestive (lipsa apetitului, sialoree, grea, vrstur matinal, meteorism,
constipaie), dar aceste semne pot aprea i n diferite afeciuni digestive.
Tulburri urinare, manifestate prin polakiurie.
Tulburri nervoase- instabiliti, astenie, somnolen, adinamie.
Semne la nivelul snilor- senzaie de greutate, tensiune, dureri, nepturi, cretere n
volum.

Semnele materne obiective sunt:

Apariia pigmentrii specifice (cloasma gravidic evident n a doua jumtate a


sarcinii).
Hiperpigmentarea areolei mamare- devine brun, proeinent delimitat de areola
secundar, mai puin colorat.
Hipertrofia tuberculilor lui Montgomery- Morganni, datorit hipertrofiei glandelor
sebacee din areol i a glandelor mamare accesorii.
Mamelonul devine mai voluminos, intens colorat, turgescent, sensibil la atingere.
Reeaua venoas a lui Hialler este pronunat, ca o hart albstruie sub piele, are
importan cu ct este mai bogat, cu att gravida va avea o lactaie mai bogat.
Apariia vergeturilor gravidice se prezint intens pe abdomen i pe coapse. La
primipare sunt violacee, iar la multipare sunt roz- sidefii.
Coloraiile violacee ale vulvei i ale vaginului sunt semnele congestiei de sarcin,
determinat de modificrile vasculare.
Pigmentarea liniei albe n brun a vulvei i a vaginului se realizeaz prin inhibiia
esuturilor.
Colul uterin este ramolit, catifelat, asemntor buzelor, determinat de modificrile de
vascularizaie i de sarcin.
Istmul uterin se ramolete permind palparea posterioar prin vagin- semnul lui
Hegar.

23
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

Datorit nmuierii istmului crete mobilizarea uterului pe col, realiznd semnul


balamalei (Mc Donald).
Consistena uterului este moale, pstoas. Uterul negravid are consistena ferm la
tuseu.
Forma uterului n primele luni de sarcin este globular, astfel se palpeaz prin
fundurile de sac vaginal (semnul Noble- Budin).
Dac nidaia oulor este n apropierea coarnelor uterine, poate aprea o asimetrie a
corpului uterin, fiindmai bombat fa de restul corpului care este rotund i globulos
(semnul Pisacek).

Volumul uterin crete n raport cu vrsta sarcinii:

n luna I, are forma unei portocale mici.


n luna a II-a, are forma unei portocale mari.
n luna a III-a, la sfrit,se poate palpa suprasimfizar la civa centimetri deasupra
simfizei pubiene.
la sfritul lunii a IV-a, devine organ abdominal i depete marginea simfizei
pubiene cu 2-3 degete deasupra.

2.1.2. DIAGNOSTICUL CLINIC

24
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

2.1.3. DIAGNOSTICUL PARACLINIC

Determinarea titrului de anticorpi materni de tip Igg sunt importani n timpul naterii.
Paraclinic se folosete o metod sigur i fr riscuri, ecografia, care arat numrul
feilor, mrimea lor, poziia, starea lor, dac este o sarcin uni sau bivitelin:

Dozrile hormonale: dozarea estradiolului care crete ajungnd la valori duble fa de


normal.
25
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

Exist posibiliti de investigaii suplimentare care ofer informaii precise: echografia


3D, 4D, dar se poate folosi i radiografia de sarcin dup 35 de sptmni evideniind
cei doi fei i raporturile lor.
Diagnosticul de sarcin se poate face mai uor atunci cnd feii sunt n aezare
longitudinal, juxtapui (cnd sunt suprapui, dar n cazul ftului care ocup fundul
uterin diagnosticul se face mai greu deoarece poate fi acoperit de cellalt).
Viabilitatea feilor: atunci cnd se percep 2 focare de auscultaie,dar pe parcursul
sarcinii se gsete doar un focar, apare suspiciunea de moarte intrauterin a celuilalt
ft. Semnul care atenioneaz acest fapt este instalarea secreiei lactate n timp ce
cellalt ft i continu dezvoltarea.
Dozarea anticorpilor anti-Rh prin testul Coombs
Dozarea HCG
Ecografia- biometrie fetal: dimensiunile placentei, afectarea fetal precoce
(polihidramnios, tardiv, cardiomegalie, scderea contractilitii cordului fetal)
Eco Doppler
Amniocentez: a) indicaii n cazul unei evoluii patologice (hidramnios HTAIS) cu
antecedente de moarte n uter, anomalii genetice.
Se face dup sptmnile 18-20
Se poate repeta la 1-4 sptmni
b) dozri: -bilirubina (patologic 0.42 mg%)- inportant
-hemoglobina (patologic 1.67 mg%)
-anticorpii anti- Rh
-transaminaze
-lecitin/ sfingomielin 2= important pentru maturitatea
pulmonar
-acid palmitic/ acid stearic 5
Cordocenteza : Puncia transabdominal a cordonului ombilical prin ghidaj ecografic:
n multe cazuri este mai eficient dect amniocenteza
Sub 28 de sptmni este preferat pentru evaluarea anemiei din
sngele fetal
Hemoglobin, hematrocit
Grup, Rh
Test Coombs direct
Bilirubin
26
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

Reticulocite
Proteine serice

SEMNELE SARCINII N A II-A JUMTATE

n aceast perioad a sarcinii, semnele sunt certe.

1. Creterea n volum a abdomeului, mult fa de alte sarcini cu un singur ft.


2. Tulburrile neurovegetative se diminueaz sau se alterneaz.
3. Se percep micrile fetale la 4 luni i jumtate la primipare, i la 4 luni la multipare.
4. Printr-o palpare atent i metodic se pot prezenta i depista trei extremiti fetale care
pot cuprinde un pelvis i dou cranii, un indicere pentru sarcina gemelar.
5. Se percep btile cordului fetal n dou focare distincte, avnd frecvene diferite.
6. Btile se percep cu stetoscopul obstetrical, aplicat pe linia median, subombilical.
7. Zgomotele la nceput sunt ndeprtate, apoi devin intense, modificndu-i focarul de
auscultaie, dup aezare i dup prezentaia feilor.

Diagnosticul de sarcin gemelar

Diagnosticul de sarcin gemelar este greu de pus, n majoritatea cazurilor realizndu-


se dup luna a V-a. Se bazeaz, dup cum am spus mai sus, pe discordana dintre volumul i
durata amenoreei, pe creterea mai rapid a volumului abdomenului, pe palparea a trei poli
fetali i pe depistarea a dou focare de BCF-uri n acelai timp, cu frecven diferit.

La inspecie se constat un abdomen voluminos, n raport cu vrsta sarcinii, cu


evidenierea unor edeme suprapubiene, varice exagerate ale organelor genitale.

27
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

La palpare se constat o cretere a tensiunii pereilor uterini, fiind determinat de cei 2


fei.

Msurtoarea la sarcinile gemelare la termen, la nimea fundului uterin este de 50-54


cm.

Tueul vaginal arat un col dehiscent, iar n timpul travaliului se poate constata
apariia simultan a dou pungi la nivelul orificiului extern dilatat.

2.1.4. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Diagnosticul diferenial se face n urmtoarele situaii:

Diagnosticul de sarcin gemelar este dificil la obeze, cu exces de volum abdominal


sau cu un uter mai mare dect vrsta gestaional calculat.
28
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

n caz de hidroamnios acut sau cronic- cnd se percep o mare cantitate de lichid i
puine pri fetale (un corp i un pelvis).
Cnd exist o sarcin cu chist ovarian, se palpeaz 2 poli fetali.
Malformaii fetale: cnd ftul este hidrocefal palpm doi poli fetali, unul voluminos i
unul mic.
Feii macrosomi
Prezentaii distocice
Incompatibilitatea de Rh
Anasarca feto-plaentar
Feii macrosomi la mame cu diabet
Polihidroamnios n sarcina gemelar
Sarcina asociat cu fibrom uterin, adenomioz, tumor anexial
Mol hidatiform n primele luni

2.1.5. EVOLUIA SARCINII GEMELARE

Sarcina gemelar ajunge greu sau mai rar la termen, aceast din cauza distanei
uterine.

Avorturile sunt frecvent ntlnite.

29
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

Naterea se declaneaz de obicei n luna a VII- VIII-a i poate prezenta particulariti


cnd evolueaz n mod normal (eutocit) sau poate avea o evoluie cu complicaii, devenind
distocic. n acest caz, att mama ct i feii sunt expui unui risc mare.

Organismul matern trece prin modificri generale importante n sarcina gemelar,


comparative cu cea monofetal, de aceea decurge mai greu, ns lipsa unei patologii
supraadugate, telorana matern este normal.

Dup stabilirea diagnosticului de sarcin gemelar, n primul trimestru de sarcin apar


tulburrile neuro vegetative care sunt mai accentuate la o sarcin avansat cu astenie, miciuni
frecvente, dispnee, constipaii, dilatri varicoase ale venelor membrelor inferioare.

Evoluia patologic a graviditii este determinat de cerinele majore ctre organismul


matern, n prezena gemelaritii, deconectarea mecanismelor compuntor- adoptive, care
ntotdeauna favorizeaz apariia modificrilor fiziologice n procesul gestaiei.

n timpul sarcinii cele mai grave modificri au loc n sistemul cardiovascular, de la


care se cere un effort sporit i poate conduce la dereglarea funciei.

Naterea eutocic

Adesea, a naterea primului ft expulzia este mai puin precipitat, mai lent dect n
cazul sarcinilor monofetale. Muchiul uterin este mai destins, se contract mai greu, colul
poate fi insuficient dilatat, iar intumescena uterin este mai lent. Perioada de expulzie este
adesea mai lung. Rotaia intern a prezentaiei se face lent. Intervalul dintre cele dou nateri
poate ajunge i la 30 de minute. Aceast pauz duce la scderea contraciilor uterului. De
obicei, ins, dup un scurt interval, reapar contraciile uterine i membrana se rupe spontan
sau artificial.

Naterea distocic

Distociile sunt relativ frecvente n naterile gemelare, fie datorit mamei, fie datorit
feilor. Distociile de origine matern sunt datorate rigiditii colonlui, contractibilitii uterine
i retraciei inelului Bonoll (mai ales n cazul celui de-al doilea ft). Apar i n cazul n care
punga apelor celui de-al doilea ft coboar naintea primului ft i creeaz dificulti de
coborre a acestuia.

Distociile de origine fetal sunt prezentaii vicioase (pelvian, facial), procidena de


cordon este aranjarea simultan a feilor (colisia gemelarum).

30
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

Expulzia placentei

Poate prezenta unele particulariti, cnd exist dou placente distincte. Una dintre ele
poate fi expulzat imediat, cealalt se decoleaz mai greu, cnd cele dou placente sunt printr-
o punte membranoas sau cnd exist o singur mas placentar, expulzia ftului avnd loc
dup naterea celui de-al doilea ft, ca i n naterea monofetal. Poate aprea hemoragia dup
expulzia placentelor, din cauza inseriei prin arie mare placentar i prin prisma muchiului
uterin obosit, o distocie a sarcinii gemelare.

2.1.6. COMPLICAIILE SARCINII GEMELARE

Sunt mai numeroase dect la sarcinile monofetale, pot fi att materne ct i fetale.

Cele mai frecvente sunt:

Naterea prematur: Apare n peste 10% din sarcinile gemelare. Doar urmrirea
echografic a sarcinii gemelare poate ajuta i influena sarcina.
Ruperea prematur a membranelor
31
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

Anemia, greutatea mic la natere:

Anemia- datorit scderii rezervelor de Fe materne, din cauza consumului


exagerat de energie. n sarina gemelar 37% din mame au Hb< 11g, Hb< 10g

Greutatea mic la natere- cauza este lipsa de loc din uter i supradistensia
uterului, ceea ce duce la scderea perfuziei uteroplacentar. Aceastea pot duce i la
insuficien placentar reprezentnd aproximativ 50%.

Malformaii- Sindromul Transfuzor-transfuzat: Este o complicaie specific MZ.


Anastomozelentre cele dou circulaii se gsesc la 89% iar sindromul de transfuzor-
transfuzat se gsete la gemenii bicoriali

Tromboze, embolii;

Anastomoze posibile ntre cele dou circulaii sunt:


Anastomoze arterio-venoase cnd donatorul devine anemic, mai slab dezoltat,
iar acceptorul este bine dezvoltat. Mortalitatea n aceste cazuri este de 60%
Anastomoze vasculare- stau la baza greutii discordante la natere.
Malformaii: o parte din ele se explic prin diviziunea imcomplet a
embrionului. Altemalformaii se datoreaz unor anomalii vasculare, unor embolii sau
nevroze:

Malformaii specifice gemenilor monoamniotice sunt gemenii conjugai


craniopagi.

Alte complicaii la natere specifice sarcinii gemelare sunt distociile de angajare:

Acroarea- agarea mentonului primului ft n pelvian de craniul primului ft, iar cel
de-al doilea este n cranian.

Coliziunea- contactul dintre doi poli fetali care mpiedic angajarea.


Compacia- angajarea concomitent a 2 poli fetal

32
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

Ftul al doilea sufer ntotdeauna mai mult din cauza reducerii volumului uterului care
scade perfuzia utero-placentar.

Ruperea prematur membranelor.

Placenta praevia

DPPNI

2.2.CONDUITA N SARCINA GEMELAR

Conduita n sarcina gemelar este diferit n timpul sarcinii, n travaliu, dar i n


perioada de expulzie a placentei.

n cursul sarcinii:

Odat stabilit diagnosticul de sarcin gemelar, gravida va fi supravegheat


perodic. Consultaiile prenatale vor urmri n mod repetat analizele de laborator, n special
analiza cantitativ, calitativ i bacteriologic a urinei, care ofer date cu privire la
albumina, glucoza, retenia de azot i cloruri, hematurii sau prezena de urobilinogen.

33
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

Hemograma poate ateniona cu privire la anemie. Dozarea colesterolului, a


glucozei sanguine, poate fi un idiciu n cazu n care apar modificri cu privire la apariia
unor diametre ale feilor.

n travaliu:

Atitudinea la natere este dat de particularitile la care este necesar intervenia


pentru dirijarea travaliului. Conduita activ const n:

Primul examen este obligaoriu, tactul vaginal trebuie s fie steril i trebuie
efectuat i examenul cu valve. Aceste examinri se pot repeta la 2-3 ore. n expulzie se fac
mai frecvent, n funcie de necesotile de orientare ce se ivesc pe parcurs.
n timpul travaliului sunt eseniale precizarea diagnosticului obstetrical,
aezarea prezentaiei, urmrirea cu atenie a desfurrii travaliului, ascultarea BCF-urilor
la 1-2 or i dilataia.
n expulzie se administreaz oxigen.
Contraciile din perioada de dilatare dureaz cte 5 minute, fiind apoi urmate
de pauze de cte 15 minute.
Analgezia prin infiltrare cu lidocain face ca naterea s se realizeze
respectnd riguros asepsia. Se ateapt contraciile uterine spontane i dac pnga apelor
este intact, se rupe artificial.
Expulzia primului ft este mai lent, iar a celui de-al doilea, mai rapid.
Imediat dup natere se secioneaz cordonul ombilical ntre dou ligturi, evitnd astfel
hemoragia posibil a celui de-al doilea ft, prin anastazome vasculare.

n perioada de expulzie a placentei:


Dup expulzia ambilor fei, lehuza se va supraveghea permanent, controlnd
reacia uterin.
Pentru prevenirea hemoragiilor prin atonie uterin se vor administra preparate
de hipofiz posterioar (oxitocin).
Dup expulzia placentelor sau placentei, aceasta se va examina consemnndu-
se integritatea ei, membranele, mrimea i greutatea.
n cazul n care se constat lipsa cotiledoanelor, iar gravida are hemoragie, se
face controlul instrumentar de ctre medic.
Are rolul de a facilita retracia uterului i prevenirea unor infecii intrauterine.

34
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

Se aplic un pansament steril.


Dup expulzia placentei, pacienta va fi supravegheat n continuare deoarece
sunt frecvente hemoragiile secundare, care apar la 1-4 ore dup natere.

2.3. MONITORIZAREA I SUPRAVEGHEREA NATERII GEMELARE

Acestea presupun munc deosebit, rspundere, caliti morale i nu n cele din urm,
cunotine temeinice.

ngrijirile acordate de moa sunt n mare msur n funcie de evoluia


sarcinii, a naterii, dar i de evoluia post-partum.
Moaa ntocmete formele de internare, primirea gravidei fcndu-se cu mult
nelegere, fiind necesar i o psihoprofilaxie care s liniteasc gravida, s aib ncredere
n pregtirea profesioal a ntregii echipe terapeutice.

35
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

nainte de practicarea de ctre medic a examenului clinic, moaa conduce


gravida la baie, unde i va face toaleta, se va mbrca n lenjerie curat, de spital.
Se vor msura pulsul, tensiunea arterial, frecvena respiraiilor, temperatura,
BCF- urile feilor.
Examenul ginecologic const n tactul vaginal, examen cu valvele.
n timpul travaliului, se va supraveghea gravida, se vor supraveghea gravida i
funciile vitale ale acesteia, se vor respecta indicaiile medicului (montarea perfuziilor,
pregtirea soluiilor i a instrumentelor necesare naterii).
La naterea primului ft se va prelua copilul ntr-un cmp steril, se va efectua
ligtura bontului,iar pansamentul l va preda medicul neonatolog pentru efectuarea
msurtorilor: a greutii, a nlimii, profilaxia oftalmic cu nitrat de argint.
Dup terminarea naterii i expulzia placentei, se va face controlul
instrumentar steril necesar, se va face toaleta riguroas a organelor genitale externe cu
soluii antiseptice, se va aplica un tampon steril i lehuza va fi supravegheat nc 24 de
ore.
Moaa trebuie s urmreasc i alptarea nou-nscutului. Acesta va fi pus la
sn, de preferat imediat dup natere. Momentul este hotrt de starea mamei, de obicei
sunt ui la sn dup 12 ore.
Suptul va fi la cerere, n medie aproximativ 6 mese pe zi, cu o pauz de minim
4 ore.
Suptul nu va depi 10-15 minute, pentru fiecare copil. Moaa va trebui s
mobilizeze lehuza dup aproximativ 6-10 ore de la natere, dac nu exist contraindicaii.
Va acorda atenie mediului ambiental al lehuzei, salonului care trebuie s fie
luminos, curat, steril i linitit.
Moaa are o mare rspundere de a urmri atent, n orele ce urmeaz naterii,
fenomenele fiziologice ale lehuzei, intervenind atunci cnd este cazul, cu ntreaga echip
terapeutic.
ntr-o lehuzie fiziologic, trebuie urmrite atent urmtoarele fenomene:
a. Involuia uterin- adic scderea zilnic a fundului uterin cu 1-1.5 cm.
b. Uterul trebuie s fie dur (globul de siguran Pinard).
c. Uter nedureros.

Lohiile sunt secreii ale organelor genitale, dup natere, care dureaz tot timpul
lehuziei, schimbndu-i cantitatea i calitatea. Cantitatea lohiilor este diferit de la caz la

36
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

caz, fiind apreciat la 1400-1500g. Mirosul este caracteristic, iar n mod normal sunt
sanguinolente (100- 400g) se formeaz din snge necoagulat cu cheaguri (Lochia Rubra)
n primele 3 zile.

n ziua a patra sunt serosanguinolente. n zilele 6-10 lohiile devin seroase,


colorndu-se n brun rocat. Dup 10 zile devin glbui, pn n ziua 21. Dup 3 sptmni
de la natere, lohiile se reduc cantitativ, pn la dispariie.

Moaa va efectua toaleta obligatorie, zilnic, dimineaa i seara, ntotdeauna dup


golirea vezicii i a rectului. Toaleta vulvovaginal i a perineului se va face cu soluii
antiseptice (permanganat de potasiu 1/5000; clorurin 1/1000; rivanol i ap oxigenat)

Dup toalet se va usca pielea prin tamponare i se va aplica un pansament vulvar


steril. Se va monitoriza pulsul, tensiunea arterial, temperatura i eliminarea lichidelor.

CAPITOLUL 3

EVALUAREA PACIENTEI CU SARCIN GEMELAR

3.1. JUSTIFICAREA ALEGERII TEMEI

Sarcina gemelar este o sarcin cu risc, care a prezentat interes permanent.

Din statistici rezult ca incidena este diferit n lume, fiind nregistrat la asiatici o
frecven redus, n timp ce pe continental African se ajunge la un procent de aproximativ 16%.

Apariia sarcinii gemelare poate fi corelat cu tratamentele infertilitii la femeie i cu


fertilizrile in vitro, practici importante n evoluia medical.
37
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

Complicaiile i riscurile frecvente, materne ct i fetale fac ca aceast sarcina s fie n


categoria celor cu risc major.

Am ales aceast tem considernd-o provocare, ncercarea de a obine cunotine


temeinice despre sarcina gemelar.

n urma consultrii de materialelor specialitate, a cazurilor din Spitalul Clinic de


Obstetric- Ginecologie Buna Vestire din Galai i prin cursurile pe care le-am urmat n
cadrul Facultii de Medicin i Farmacie din Galai, am obinut noiuni importante care mi-au
fost de folos n realizarea proiectului de licen.

3.2OBIECTIVE

3.3.MATERIAL I METOD

n studiu s-au analizat 41 de cazuri de nateri gemelare ncheiate prin natere


natural sau prin cezarian la Sptalul Clinic de Obstetric-Ginecologie "Buna Vestire" din
Galai, n perioada 01.01.2011- 31.12.2015.

Cazurile au fost analizate n ordinea internrii, iar materialele au fost documente


medicale: foi de observaie, condica de negistrare a naterilor.

Studiile fcute au urmat o serie de parametrii:

1. Repartiia naterilor n ordinea cronologic pe anii de studiu

38
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

2. Studiul privind modalitatea de concepere


3. Studiul n funcie de mediul de provenien
4. Studiul privind vrsta sarcinii
5. Studiul privind paritatea
6. Studiul privind modlitatea de natere
7. Studiul privind antecedentele obstetricale
8. Studiul privid distribuia naterilor n funcie de durata travaliului.
9. Studiul privind indicaia pentru cezarian la primipare i multipare.
10. Studiul privind prezentaia ftului.
11. Studiul privind repartiia nou-nscutului n funcie de scorul APGAR.
12. Studiul n funcie de greutatea la natere
13. Studiul n funcie de prematurii din sarcinile gemelare.

3.4.REZULTATE I DISCUII

ANALIZ DE CAZ CLINIC

Date generale despre pacient:

Nume i prenume: N.A.

Vrsta: 25 ani

Sex: Feminin

Ocupaie: Funcionar

Mediul de provenien: Rural

Religie: Ortodox

39
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

Stare civil: Cstorit

Grupa de snge: Pacienta: A II, Rh negativ

Soul: A II, Rh pozitiv

Obinuine: Nu consum alcool. Nu fumeaz.

Mediul ambiental: Corespunztor

Antecedente medicale: Bolile copilriei (Varicel, Rubeol), Apendicectomie la 20 ani

Antecedente heredo-colaterale: Fr importan.

Antecedente personale fiziologice: Menarh la 14 ani

Cicluri neregulate

Sarcini anterioare: 0

Avorturi spontane: 0, Provocate: 0

Sarcina actual a fost monitorizat, dispensarizat.

A avut o sarcin cu tulburri digestive.

Data internrii: 21.02.2013, ora 8:00

Diagnosticul obstetrical: I G; I P, ss 36-37 n evoluie, fei vii

Prezentaie cranian: I ft

Prezentaie transvers: II ft

Membrane intacte: travaliu nedeclanat:

1. Incompatibilitate n sistem Rh, fr imunizare

2. Anemie uoar

Motivele internrii: Sarcina a evoluat bine i a fost luat n eviden la 16 sptmni.


Gravida a efectuat periodic controalele. Se interneaz din cauza lombalgiei i a contraciilor
uterine dureroase.

Se recolteaz analize biochimice pentru laborator, iar din datele de laborator rezult:

40
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

WBC= 12300 L V.N.= 4- 10

RBC= 3400000 V.N.= 3,8- 5,1

HLG= 10,2 g/dL V.N.= 11,7- 15

Ht = 31,2 % V.N.= 35- 47

PLT= 400 000 L V.N.=150- 450

TGO= 45 mg/dL V.N.= 2- 31

TGP= 49 mg/dL V.N.= 2- 31

Uree seric= 14,3 mg/dL V.N.= 15- 40

Glicemie= 96 mg/dL V.N.= 70- 115

Creatinin= 0,6 mg/dL V.N.= 0,6- 1

Ex urin:

Densitate= 1005 V.N.= 1005- 1030

PH= 6 V.N.= 5,0- 7,0

Sediment= Epitelii rare

Din aceste valori rezult anemie i o uoar citoliz hepatic, interpretat n contextul citolizei
de sarcin, fr alte complicaii ale sarcinii.
n urma evoluiei travaliului, n sala de natere se constat suferin fetal incipient la al
doilea ft, n urma ecografiei abdominale.

Se efectueaz pregtirea psihologic a gravidei i se intervine chirurgical prin operaie


cezarian.

Se extrage un ft viu, de sex masculin, cu greutate de 2700g i L=50 cm, APGAR 8 i un ft


viu, de sex feminin, cu greutate de 2200g, L=49cm, APGAR 8, cu suferin fetal, fr
traumatism.

Evoluia post operatorie este favorabil. Se efectueaz prevenirea trombozei venoase i se


administreaz Inohep 4500 UI.

Se combate infecia prin administrare de antibiotice- Cefort 1 fl/ 12h.


41
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

Pentru combaterea frisonului se administreaz Mialgin.

Se administreaz seruri pentru reechilibrarea hidroelectrolitic.

La 72 de ore se administreaz imunoglobulina D, deoarece pacienta nu a fost imunizat.

ANALIZ DE CAZ CLINIC

Date generale despre pacient:

Nume i prenume: .

Vrsta: ani

Sex: Feminin

Ocupaie:

Mediul de provenien:

Religie: Ortodox

Stare civil: Cstorit


42
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

Grupa de snge: Pacienta: A II, Rh pozitiv

Soul:

Obinuine: Nu consum alcool. Nu fumeaz.

Mediul ambiental: Corespunztor

Antecedente medicale: Bolile copilriei (Varicel, Rubeol)

Antecedente heredo-colaterale: Fr importan.

Antecedente personale fiziologice: Menarh la 14 ani

Cicluri neregulate

Sarcini anterioare: 0 Avorturi spontane: 0, Provocate: 0

Intervenii chirurgicale: Apendicectomie la 16 ani

Sarcina actual a fost monitorizat foarte atent deoarece a fost conceput prin nseminare
n vitro.

Nu a prezentat patologie de sarcin.

Data internrii: , ora

Diagnosticul obstetrical: I G; I P: n evoluie, fei vii

Prezentaie cranian: I ft

Prezentaie transvers: II ft

Membrane intacte: travaliu nedeclanat:

Diagnostic la 72 de ore: Lehuzie dup operaia cezarian, cefalee, suferin fetal,


sarcin depit cronologic.

Motivele internrii: Sarcina gemelar obinut n urma nseminrii n vitro a fost sub
supravegherea atent a medicului obstetrician, a familiei i a moaei.

Se interneaz pentru lombalgii.

Examenul fizic evideniaz: TA=130/80 mmHg la ambele mini, t=36.7C, AV=80


bti/min, stare genelar influenat, tegumente normal colorate, esut adipos- edem
gestaional.

43
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

Sistem ganglionar:nepalpabil

Sistem muscular: normal

sistem osteo- articular: integru

Aparatul digestiv: sensibil

examenul obstetrical: Se evideniaz un abdomen mrit de volum, ocupat de uterul


gravid, sni hipertrofici cu aspect de sarcin.

Pelvimetria extern: DAP=20cm, DBS=24cm, DBC=28cm, DBT=32cm

Rombul lui Michoelis este de 10/11, "simetric", IFU=38cm, CA=105cm.

examenul vaginal: colul este lung cu canalul cervical nchis, vulva i vaginul sunt
suple, cu aspect violaceu, situs fetal longitudina la auscultaie se constat cele dou focare, cu
BCF ascultativ: 130 bpm i 140 bpm.

n sala de natere, dup proba de travaliu negativ, se constat apariia suferinei fetale
incipiente, fapt care determin medicul obstetrician s recurg la terminarea naterii prin
operaie cezarian.

La data de 22.03.2013 se intervine chirurgical prin operaia cezarian de tip


Pfannesteil dup ce a avut loc pregtirea psihic a gravidei. Se face toaleta riguroas a
regiunii genitale i abdominale, se aplic sonda uriar i se administreaz medicaie de terapie
intensiv.

Se instituie antibioprofilaxie cu: Cefort 1gr, 2fl/1/12h.

Preventirea trombozelor venoase prin administrarea Innohep 4500 uniti.

Profilaxia durerii cu analgezice: Algocalmin 3f in 1/8h.

Administrarea de antiinflamatori: Ketonal 2f in 1f/12h.

Antiemetic prochinetic- Metoclopramid 3f in 1f/8h.

Antipiretice: Perfalgan 3 fiv 1 fl/8 h.

Protecia gastric cu Arnetin 2f I.v. 1f/12h.

Sedativ: Dormicum 1cp/zi la nevoie.

Echilibrarea hidroelectrolitic se face cu: ser fiziologic 1000ml, glucoz 500ml.

44
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

Sub anestezie se extrag doi fei vii de sex masculin: G(I ft)= 2500gr, L=47cm,
APGAR=8; G(II ft)=2200gr, L=45 cm, APGAR=8, fr traumatisme, fr malformaii i
care sunt preluai de servicul de neonatologie. Se extrage intraoperator placenta normal
inserat cu greutatea de 600gr, discoidal i se verific atent.

Se efectueaz toaleta cavitii uterine i histerografie ntr-un plan cu fire separate de


catgut resorbabil, se folosesc capse la piele,pansament steril i o hemostaz bun.

Pe 23.03.2013, la ora 06:30, pacienta se prezint cu stare general relativ bun,


afebril, palid, cu uoare ameeli, TA=120/70mmHg, AV= 80b/min, t=35C, echilibrat
hidroelectrolitic, cu peste 3000ml de soluie perfuzabil i lichide orale ingerate: intrri i
ieiri de 3300ml. Diurez.

Pansamentul este curat, urina este clar. De la terapie intensiv se transfer n secia de
obstetric.

PLAN CU NEVOI FUNDAMENTALE ALE BOLNAVULUI DUP V.


HENDERSON

Nr. Nevoia fundamental Manifestri de dependen Sursa de dificultate


crt.
1. De a respira i de a avea o Tahicardie Sngerare moderat
bun circulaie.

2. De a elimina Constipaie Lipsa micrii duce la


Disurie scderea
peristoltismului

3. De a bea i de a mnca Inapeten Cezariana

45
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

4. De a se mica i de a avea o Repaus la pat Durere abdominal/


bun postur Interzicerea
mobilizrii
5. De a dormi i a se odihni Dificultate n a se odihni Provocat de durere i
de anxietate

6. De a se mbrca i dezbrca Dificultate n autongrijire Cezariana

7. De a-i menine o Independent -


temperatur constant a
corpului

8. De a avea tegumente integer Deficit de autongrijire Repaus la pat

9. De a evita pericolele Anxietate Durerea

10. De a comunica Independen -

11. De a aciona dup propriile Independen -


credine i valori

12. De a se realize Independen -

13. De a se recrea Imposibilitatea de a Durerea


ndeplini o activitate
recreativ

14. De a nva Independen -

PLAN DE NGRIJIRE PACIENT


46
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

Probleme de Obiectiv Interveniile autonome i delegate


ngrijire
Cezarian Evitarea complicaiilor Pregtirea preoperatorie
n timpul interveniei Pacienta va face baie general.
n ziua interveniei nu va bea i mnca. Se
face toaleta prin ndeprtarea pilozitii n
zona genital, se badijoneaz zona ras, se
msoar funciile vitale.
Se prind dou linii venoase, se instaleaz
sonda urinar.
Postoperator se supravegheaz funciile
vitale i vegetative, poziia
corespunztoare, se mobilizeaz sub
supraveghere, se administreaz lichide i
un regim alimentar uor.

Alterarea tensiunii S se menin un ritm Se vor monitoriza TA, pulsul.


arteriale prin cardiac normal. 120/70
tahicardie. mmHg
Alterarea nutriiei S se poat alimenta i Se monitorizeaz hidratarea parenterala i
prin apeten. hidrata corespunztor se va explica necesitatea de a consuma
i calitativ. lichide i alimente uoare i bogat nutritive.

Alerarea eliminrii S aib tranzit n limite S foloseasc tehnici potrivite pentru


intestinale. fiziologice. prevenirea constipaiei.
Constipaie Masaj abdominal
Balonare Regim alimentar uor: sup, iaurt.
Laxativ la cererea medicului.
Alterarea Diminuarea durerilor Se vor administra antialgice la indicaiaa
confortului medicului.
manifestat prin
durere abdominal

Alterarea S e poat Tehnici pentru mobilizarea gravidei: masaj


47
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

confortului mobiliza. uor la nivelul gambelor, micri uoare


manifestat prin pasive, schimbarea poziiei.
imobilizarea la pat.
Alterarea S se poat odihni. Se va asigura un climat favorabil, linite, se
confortului vor aduce la indicaia medicului pentru a se
manifestat prin lipsa odihni.
somnului i a
odihnei

Alterarea S se poat ngriji. Se va asigura igiena prin toaleta pe regiuni.


confortului din Asigurarea igienei Se va controla evoluia uterin i lohiile
cauza deficitului de eliminate.
ngrijire. Folosirea tampoanelor curate i sterile
Scurgeri vaginale
Leucoree

Alterarea Combaterea anxietii. Se va comunica cu pacienta i se vor


confortului explica modificrile prin care trece, cum
manifestat prin trebuie s treac peste aceste transformri
anxietate. i s primeasc cu ncredere toate
informaiile date de moa.
Alterarea S se recreeze. S se ofere condiii de linite, cri sau
confortului brouri care s ajute la refacerea lehuzei.
manifestat prin
dificultate n
recreere.

48
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

EVALUARE

Evoluia lehuzei a fost favorabil. Dup cteva zile se externeaz n stare bun,
afebril, cu uterul involuat, prezentnd lohii sero-sangvinolente, lactaie, iar plaga operatorie
fr modificri n curs de cicatrizare. Se recomand regim igieno- dietetic.

Va reveni dup 2 zile pentru extragerea firelor de sutur. Pansamentul va fi schimbat


zilnic i va fi informat n limitarea efortului fizic pn la nchiderea suturii.

49
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

ANALIZ CAZ CLINIC NOU-NSCUI

Aducerea pe lume a copiilor implic mult responsabilitate.Ei trebuie ngrijii ca


entiti unice cu nevoi fundamentale i manifestri speciale. Acest lucru se face cu mult
profesionalism, atenie i afectivitate.

Culegere de date:

Nou-nscut: D.I. Nou-nscut: D.O.

Data naterii: 27.11.2014 Data naterii: 27.11.2014

Sex: masculin Sexul: masculin

Tata: D.I.

Varsta: 32 ani

Ocupaia: inginer

Stare civil: cstorit

Grupa de snge: A II, Rh pozitiv

50
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

Neag boli patologice.

Mama: D.C.

Vrsta: 25 ani

Ocupaia: Profesor

Stare civil: cstorit

Grupa de snge: A II, Rh pozitiv.

Evoluia sarcinii: Prezentaie cranian, primul ft i prezentaie transvers al doilea ft.

Scurt istoric al naterii:

Sarcina se concepe n urma inseminrii n vitro. Evoluia sarcinii este bun pe


perioada gestaiei. Naterea se face prin operaie cezarian la 37-38 sptmni, primul ft
avnd prezentaie cranian, iar al doilea prezentaie transvers.

Semne de suferin fetal la I ft prin circular de cordon ombilical.Stare general


relativ bun, tegumente uscate, discret hipertonic la primul ft, APGAR 7, ipt slab i uor
cianotic, cu greutate= 2700g i msoar 48 cm. Al doilea ft are scor APGAR 8, greutate=
2400g, i L=46cm, cu ipt slab.

Se face dezobsturarea cilor respiratorii, apoi legarea cordonului ombilical. Se


stabilete identitatea gemenilor. Se cntresc i se msoar. Se nfa n scutece nclzite i se
transport la secia de nou-nscui.

Examenul paraclinic const n identificarea Rh-ului, care este pozitiv, bilirubina, Hl,
Hb i glicemie.

51
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

MANIFESTRI DE DEPENDEN

Dificultate n respiraie, tegumente uscate, alimentaie natural, deshidratare uoar,


reechilibrarea hidroelectrolitic.

Nr. Nevoia prioritar Problema identificat


Crt.
1. De a respira i a avea o bun circulaie. Adaptarea deficitar la condiiile de
mediu extrauterin.

2. De a pstra tegumentele i mucoasele Apariia riscului de infecii


curate. tegumentare a plgii ombilicale.

3. De a elimina Alterarea echilibrului hidroelectrolitic,


observarea apariiei deshidratrii.

52
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

4. De a evita pericolele Risc de infecii respiratorii .


Oxigeno-terapie
5. De a se alimenta. Adaptarea deficitar

PLAN DE NURSING NOU-NSCUI

Problema Obiective Intervenii autonome i Evaluare


Prioritar delegate
Adaptarea la Se vor adopta Nou- nscui sunt Pe 27.11.2014 nou-
condiiile de msuri cu scopul transportai n secia de nscuii din sarcina
mediu. prevenirii infeciilor terapie intensiv pentru gemelar vor fi
i complicaiilor. ngrijirile speciale, unde supravegheai n
Se asigur msuri se vor administra, secia de
pentru schimbarea respectndu-se normele neonatologie.
creterii. de profilaxie a Se vor monitoriza
infeciilor, temperatur, semnele de suferin

53
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

umiditate, luminozitate. fetal, iptul,


Vor fi aezai n decubit respiraia, coloraia
lateral apoi se schimb la tegumentelor.
2-3h.

Meninerea Observarea clinic Se vor urmri parametrii Dup 24h nou-


funciilor vitale gemelar a nou- vitali:- repiraie nscuii au stare
n parametrii nscuilor const n: -Puls general bun, sunt
biologici i -respiraie normal -coloraia tegumentelor tonici, au tegumente
evitarea -puls stabil -tonus muscular colorate normal,
pericolelor. -alimentaie -prezena reflexelor respiraie R=30 resp/
corespunztoare -la indicaia medicului se min i alimentai cu
-curb ponderal administreaz lapte praf.
fiziologic Fitomenadion 0.2 ml I.n.

Oxigenoterapie Pe 29.11.2014 nou-


Se efectueaz cntrirea nscui se prezint
gemenilor. bine. S-a efectuat i
Se efectueaz vaccinarea alimentaia la sn
BCG, profilaxia plus alimentaia cu
rahitismului de vitamina lapte praf cu
D 200.000 uniti i linguria. Nou-
profilaxia hepatitei B. nscuii sunt tonici,
Mamam va primi vioi i au tegumentele
instruciuni n vederea rozii.
alptrii.

Riscul de infecii Prin msurile de Igiena riguroas a Nou-nscuii au


respiratorii profilaxie se tegumentelor prin tegumente normal
circulatorii i urmrete protejarea splarea cu comprese colorate fr semne
tegumentoase de sursa de infecii. sterile din tifon i de infecii cutanate.
hidratarea lor cu
unguente speciale.
Toaleta va fi parial
54
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

evitndu-se zona
ombilical.
Aceasta va fi pansat i
dezinfectat zilnic.

Riscul de Nou-nscuii trebuie Aportul va fi verificat Nou-nscuii sunt


deshidratare prin s fie echilibrai zilnic din puncte de alimentai la sn la
febr hidroelectrolitic. vedere calitativ i cerere.
cantitativ. Sunt afebrili.
Alimentaia va asigura Prezint 6 miciuni/
necesarul de lichide. zi.

Evoluia plgilor Plgile ombilicale Bonturile ombilicale vor Starea general a


ombilicale vor fi urmrite i fi pansate cu materiale nou-nscuilor
ngrijite sterile. n condiii stricte evolueaz bine, cu
corespunztor de asepsie se aplic o tegumente normal
asigurndu-se o compres steril stropit colorate, tonici, cu
evoluie normal cu alcool sanitar apoi un respiraie normal.
fr complicaii. strat subire de vat i se Bontul ombilical
fixeaz cu o fa evolueaz normal.
circular. Pansamentul Nu sunt secreii,
va fi controlat permanent pansamentul este
i la fel i starea general curat.
a nou-nscuilor.

La data de 03.12.2014 au stare general bun, tonus i reflexe normale, tegumente


normal colorate, lupmonar fiind echilibrai. Alimentai la sn cu greutate de 3200g primul ft
i cu 3000g al doilea.

Starea lactaiei mamei este normal. Va fi supravegheat cu atenie la domiciliu.

55
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

CONCLUZII

1. Chiar dac este mai rar, sarcina gemelar este o sarcin cu risc, incompatibilitatea
Rh n sarcina gemelar i crete riscul.

2. Sumarea acestor factori crete probabilitatea de prognostic nefavorabil.

3. O monitorizare atent pe toat durata sarcinii, n primele zile de lehuzie i la


externare conduce la o evoluie n parametri normali ai sarcinii i ai feilor.

4. Imunizarea n primele 72h de la natere d posibilitatea unor sarcini ulterioare cu o


evoluie bun.

5. Sarcina gemelar cu incompatibilitate n sistemul Rh, fiind o sarcin cu riscuri,


impune colaborarea obligatorie ntr-o echip multidisciplinar ca: medicul obstetrician,
moa, medic de familie i neonatolog.

6. Implicarea moaei i a asistentei de neonatologie ntr-un proces eficient de nursing n


care nici una din cele 14 nevoi fundamentale s nu fie neglijat.

7. Existena n cuplu a mamei cu Rh negativ i a tatlui cu Rh pozitiv nu mpiedic


procrearea, cu condiia ca msurile profilactice s fie aplicate conform regulilor.

8. Factorii de risc prioritari ce duc la creterea mortalitii perinatale n sarcina gemelar


sunt:
Prematuritatea
Strile hypertensive (HTAIS)
Preclamsia sever
Infecia intrauterin

56
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

Retardul de cretere intrauterin


9. Supravegherea gravidelor cu sarcin gemelar trebuies fie nceput precoce, pentru a
monitoriza i prevenii complicaiile materne i fetale.
10. Tehnicile de reproducere asistate capt o amploare din ce n ce mai mare, ceea ce
duce la creterea numrului de sarcini gemelare.
11. Suprasolicitatea organismului matern pe parcursul sarcinii gemelare duce la
anticiparea procesului de natere nainte de termen, cu creterea mortalitii perinatale
care n cadrul studiului a constituit 52.95% , comparativ cu 23.64% n sarcinile
monofetale.

57
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

LIST TABELE

Tabel 1.REPARTIIA CAZURILOR DE NATERI N ORDINEA CRONOLOGIC


PE ANI

Tabel 2.DISTRIBUIA PRIVIND MODALITATEA DE CONCEPERE A SARCINII


GEMELARE

Tabel 3. STUDIUL N FUNCIE DE VRSTA MAMEI

Tabel 4. STUDIUL PRIVIND MEDIUL DE PROVENIEN

Tabel 5. STUDIUL N FUNCIE DE GRUPA SANGVIN A MAMEI

Tabel 6. STUDIUL N FNCIE DE RH-UL MAMEI

Tabel 7. STUDIUL PRIVIND PARITATEA

Tabel 8. STUDIUL PRIVIND MODALITATEA DE NATERE

Tabel 9. REPARTIIA PACIENTELOR N FUNCIE DE ANTECEDENTELE


OBSTETRICALE (COMORBIDITILE)

Tabel 10. STUDIUL PRIVIND TRATAMENTELE EFECTUATE N CURSUL


SARCINII
58
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

Tabel 11. STUDIUL PRIVIND STAREA MEMBRANELOR LA NATERE

Tabel 12. REPARTIIA NOU-NSCUILOR N FUNCIE DE GREUTATE LA


NATERE

Tabel 13. REPARTIIA NOU-NSCUILOR N FUNCIE DE LUNGIME

Tabel 14. REPARTIIA NOU-NSCUTULUI N FUNCIE DE SCORUL APGAR

Tabel 15. REPARTIIA NOU-NSCUILOR N FUNCIE DE PREZENTAIA


FTULUI

Tabel 16. STUDIUL N FUNCIE DE NOU-NSCUII LA TERMEN I NOU-


NSCUII

PREMATURI

Tabel 17. STUDIUL REFERITOR LA CONSECINELE APARIIEI ICTERULU


LA NOU-NSCUI

LISTA FIGURILOR

Figura Nr 1- Date statistice referitoare la numrul cazurilor de nateri gemelare ntre


anii 01.01.2011-31.12.2015

Figura Nr. 2-Evideniaz datele statistice n procente.


Figura Nr. 3- Date statistice referitoare la modul de concepere
Figura Nr.4- Date statistice referitoare la grupele de vrst a mamei din lotul studiat
Figura Nr.5- Prezint datele statistice cu privire la mediul de provenien.
Figura Nr.6- Date statistice referitoare la vrsta sarcinii
FiguraNr.7- Date statistice referitoare la grupa de snge

Figura Nr.8- Date statistice referitoare la Rh-ul mamei


59
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

Figura Nr.9- Paritatea


Figura Nr.10- Date referitoare la tipul naterii
Figura Nr.11- Date statistice referitoare la starea membranelor n sarcina gemelar
Figura Nr. 12- Date statistice referitoare la cazurile cu antecedente obstetricale
Figura Nr.13- Date statistice referitoare la prezentaia feilor n sarcina gemelar
Figura Nr. 14- Date statistice referitoare la greutatea la natere

Figura Nr. 15- Date statistice referitoare la scorul APGAR

Figra Nr.16- Studiul n funcie de gradul de gestaie.

BIBLIOGRAFIE

Cri:

1. Stamatian F.: " Obstetric i ginecologie"- Editura Echinox, Cluj-Napoca 2003

ISBN: 973-8298-32-6, p. 293, 294

2. Titirc R.: "Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asisteni medicali- Ghid de


nursing"- Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti 2550

ISBN: 973-8437-65-2, p. 12-37

3. Vldreanu R.: "Obstetric i ginecologie clinic"- Editura Universitar "Carol


Davila" 2006

ISBN: 973-708-112-9, p. 161, 162, 164

4. Pricop M.: "Curs de obstetric i ginecologie"- Editura Institutul European, Iai 2001

ISBN: 973-611-185, p. 138

5. Stefnescu B.: "Obstetric i ginecologie note de curs"- Editura Europlus, Galai


2012, 6p.64

6. Ancr V. Obstetric, Editura Naional, Bucureti, 2008

ISBN: 978- 973- 659- 148- 8, pag. 283-284, 285-286

7.Antonia Neamu- Diagnosticul de sarcin


60
Solomon Daniela Rolul moaei n sarcina gemelar

8. Munteanu I Tratat de obstetric, Editura Academiei Romne, Bucureti 2006


ISBN: 973- 27- 1471- 9, pag. 1069

Pagini Web:

9. http://www.dristoc.ro/wp-
content/uploads/2014/05/10300675_716944101682303_1938313114274337190_n.png

10. http://www.suntgravida.ro/media/article_images/1-gemeni-uter1-
198.jpeg?height=255&width=400

11. http://image.stirileprotv.ro/media/images/620xX/Sep2015/61713162.jpg

12. http://docslide.net/documents/obstetrica-si-ginecologie-florin-stamatian-vol-1.html

13. http://docslide.net/documents/tema-ix-sarcina-gemelara.html

61