Stigmatizarea bolnavului psihic: semnificaţii şi consecinţe

Introducere
Putem înţelege dimensiunea trăirilor pe care stigmatizarea le generează de la cei care au trăit-o.
Kay Redfield Jamison (2001), profesor de psihiatrie suferind de tulburare afectivă bipolară, spunea:
„Stigmatizarea şi discriminarea experimentată de utiliza- torii serviciilor de psihiatrie este ceva ce
presează pe fiecare. Unul din patru dintre noi va avea o experienţă personală de boală mintală; este
verosimil să trebuiască să avem de-a face cu boala mintală la un moment dat fie în familie, fie între
colegii de lucru, fie la noi înşine. Dificultatea de a trăi cu tulburarea psihică este exacerbată de
experienţa rejectării care este consecinţa stigmati- zării”.
Stigma este una dintre marile bariere care stă în calea progresului prevăzut în viitor de a reduce
povara bolii psihice.

Delimitarea termenilor
În limbajul comun cuvântul stigmă are sensul de dizgraţie sau defect; cuvântul se referea
original la marca, stigmatul, semnul făcut cu fierul roşu sclavilor greci, criminalilor, altor persoane
care au atras aversiunea persoanelor cu putere din societate, menit să-i separe în mod clar de oamenii
liberi. La creştini stigmata însemna marca crucificării de pe braţele şi picioarele sfinţilor creştini.
Ulterior această marcă era impusă de agenţi exteriori şi viza un ostracizat, un nebun, un om lipsit de
valoare sau posibil periculos. Goffman (1963) definea stigma ca o trăsătură profund discreditantă şi
preciza că stigmatizarea este un proces interactiv social cu toate că unii au interpretat lucrarea sa ca
indicând că blamul se leagă de persoanele purtătoare de stigmă. Autori mai recenţi au folosit termenul
de stigmă într-un sens mai larg, de exemplu pentru a se referi la reacţiile altora, sau chiar de a include
atitudini şi comportamente ale victimei şi autorului ei. În cercetare este important să se precizeze şi
definească precis conceptul de stigmă cu care se lucrează, în acest sens termenii lui Scambler (cit.
Crisp, 1999) din lucrarea sa despre epilepsie sunt preluaţi de unii autori: stigma simţită şi stigma
adoptată. Stigma simţită (internă, auto-stigmatizarea) se referă la ruşinea şi aşteptarea de a fi
discriminat, care avertizează subiectul în situaţiile în care ar vorbi despre experienţele sale şi îl
descurajează în intenţiile de a solicita ajutor. Aceasta duce la întreruperea şi restricţionarea suportului
social. Stigma adoptată (externă, discriminarea) se referă la tratamentul nedrept din partea celorlalţi şi
poate fi la fel de dăunătoare şi cu aceleaşi consecinţe. Stigma rezultă dintr-un proces în urma căruia
indivizi sau grupuri de indivizi sunt consideraţi în mod nejustificat o ruşine, sunt excluşi şi
discriminaţi.
Discriminarea înseamnă orice deosebire, excludere sau preferinţă care are ca efect anihilarea
sau afectarea drepturilor şi satisfacţiilor egale ale persoanelor cu boli mintale sau altor indivizi. Stigma
este o valoare socială negativă asociată unui atribut personal care are consecinţe asupra gândirii,
emoţiilor şi/sau comportamentelor (Link, 1997). Ea implică principiile etice de respect pentru persoană
(Weiss Roberts, 2004).
Factori asociaţi cu stigmatizarea bolnavului psihic
Numeroase condiţii psihiatrice şi medicale sunt aducătoare de stigmatizare, una dintre explicaţii
fiind dizabilităţile consecu- tive lor; şapte dintre primele zece cauze ale dizabilităţilor în ţările
industrializate sunt reprezentate de bolile psihice (Murray, Lopez, 1996).
Bolile psihice sunt mai stigmatizante comparativ cu bolile somatice ceea ce se reflectă în plan
familial, ocupaţional şi relaţional social. Din punct de vedere antropologic reprezentarea bolii mintale
se articulează în jurul noţiunii de „nebunie” şi
„violenţă”. Numeroase descrieri prezentate de mijloace media sunt focalizate asupra violenţei actelor,
comportamentelor bolnavului psihic contribuind la întipărirea concepţiilor discriminatorii faţă de aceşti
bolnavi. Violenţa promovată de imaginea media arată că 66% dintre itemii referitori la boala mintală în
programele TV din Anglia erau centraţi pe violenţă (Philo, 1996, cit. Gray) ceea ce face publicul să
reacţioneze prin stereotipii rigide, negative, într-un mod discriminator.
Pentru mulţi boala mintală rămâne apanajul celuilalt, al nebunului, rămâne ceva ce nu li se
poate întâmpla şi pe care consideră că au dreptul să-l condamne. Stigmatizarea bolnavului psihic a
început prin locuri, ziduri, instituţii, stabilimente în care aceştia erau izolaţi şi care au devenit sinonime
nebuniei. Cu toate schimbările în asistenţa, tratarea şi structura unităţilor care se ocupă de pacienţii cu
afecţiuni psihiatrice şi astăzi mulţi bolnavi sunt în mod evident mai marcaţi de instituţiile menite să-i
îngrijească decât de propria lor „nebunie”. Timp de două secole societatea a răspuns prin
excluderea bolnavilor mintal iar instituţiile investite a se ocupa de aceştia au confundat funcţia lor
de îngrijire cu cea de supraveghere. Să ne reamintim că psihiatria este singura specialitate medicală
care îşi închide din cauze medicale bolnavii fără consimţământul lor.
Termenul stigmă se referă la probleme de cunoaştere (ignoranţa contribuie deseori la
rejectarea şi stigmatizarea oricărei persoane despre care se spune că ar fi avut tangenţe cu psihiatria
/psihologia), la atitudini (prejudiciu) – rejectarea implică gânduri negative şi stări emoţionale:
anxietate, teamă, ostilitate, resenti- mente, dezgust, comportamente (discriminare) – ce facem în faţa
unui vecin sau coleg de muncă bolnav psihic.
Atitudinea stigmatizantă (indiferent de tipul de boală) este o caracteristică umană comună,
pervasivă şi subtilă în efectele sale care începe devreme în copilărie şi rămâne mulţi ani neschimbată;
originile ei sunt reprezentate de modelele adulţilor care prezintă această categorie de bolnavi ca fiind
murdari, lipsiţi de inteligenţă şi valoare.
Evaluarea atitudinii societăţii faţă de bolnavul psihic este destul de dificilă şi complexă, opinia
publică privind bolile psihice fiind apreciată ca negativă şi mai puţin negativă (Gray, 2002). Cea mai
negativă părere o au persoanele care nu au avut nici un fel de contact cu bolnavi mintal, iar în ceea ce
priveşte tipul de boală, faţă de schizofrenie şi apoi faţă de dependenţa la alcool şi droguri (Crisp,
2000). Schizofrenia este percepută ca o boală gravă şi invalidantă prin evoluţia cronică şi
imposibilitatea vindecării, dar şi prin potenţialul de periculozitate al acestor bolnavi. Dependenţa,
adicţia la alcool şi droguri, ca şi tulburările comportamentului alimentar sunt considerate de public
afecţiuni care au la bază greşeala personală a subiectului, astfel acesta este considerat responsabil de
problema pe care o are. Pe lângă faptul că se crede că ei au în totalitate un comportament voluntar,
folosirea drogului este etichetată de societate ca imorală, ceea ce explică în plus atitudinea
stigmatizantă. Pe lângă acestea adicţia este percepută ca fiind asociată altor condiţii stigmatizante cum
ar fi hepatita, infecţia HIV, criminalitatea. prostituţia, unor comporta- mente negative şi nu în ultimul
rând se au în vedere consecinţele negative pentru sănătate (insuficienţa hepatică, boli cu transmitere
sexuală). Cel cu boală mintală este văzut de societate ca fiind diferit faţă de persoanele sănătoase în
sensul că este greu să vorbeşti cu el, are atitudini, comportamente imprevizibile.
Evaluarea atitudinii populaţiei faţă de bolnavul psihic trebuie asociată evaluării atitudinii
personalului medical care, în linii generale, are o atitudine similară. Cu cât medicii, studenţii la
medicină, personalul care lucrează în sănătate ştiu mai mult despre bolnavul psihic cu atât îl
stigmatizează mai puţin. Cu toate acestea majoritatea sunt de părere că nu este uşor să le placă
pacienţii cu afecţiuni psihiatrice. În paralel cu atitudinile stigmatizante faţă de bolnavul psihic sunt
supuşi atitudinilor stigmatizante şi medicii psihiatri, psihiatria ca specialitate medicală şi instituţiile
care asistă astfel de bolnavi.

Consecinţele stigmatizării bolnavului psihic

În primul rând stigmatizarea are urmări asupra pacientului, dar ele nu sunt singure şi trebuie
luate în considerare şi consecinţele asupra familiei acestuia şi chiar asupra echipei de asistenţă
psihiatrică. Un moment important în evoluţia bolii psihice este cel al diagnosticării şi comunicării
diagnosticului şi este trăit cu sentimente de neîncredere, supărare, furie, teroare, ruşine; efectele
psihologice imediate ale diagnosticării unei boli psihice, mai ales dacă acesta presupune internarea
într-un serviciu de specialitate, duc la erodarea stimei de sine. Complianţa redusă sau noncomplianţa la
tratamentul din prima etapă şi la cel de durată este direct proporţională cu intensitatea şi tipul
stigmatizării. Atitudinea stigmatizantă are consecinţe şi asupra evoluţiei bolii în sensul că remisiunile
sunt de proastă calitate, incomplete, pacienţii au un număr mai mare de internări iar ideile delirante
paranoide sunt întreţinute sau chiar generate de astfel de atitudini. În aceste condiţii apar eşecuri pe
toate planurile care contribuie ulterior la exacerbarea stigmatizării. Un predictor important al stigmei
este reprezentat de credinţa tot mai răspândită în determinismul genetic al sau biologic al bolilor
psihice pentru că aceasta face ca ele să fie percepute ca afecţiuni permanente, deranjante din cauza
recuperării incomplete. În lipsa unor tulburări psihice evidenţiabile evidenţierea antecedentelor heredo-
colaterale psihotice pozitive poate avea consecinţe privind şansele sau statutul profesional, astfel de
persoane putând fi considerate ca potenţiali bolnavi.
Consecinţele pe plan social sunt cel puţin la fel de importante şi sunt exprimate prin izolarea
bolnavului, rejectare socială care determină scăderea eficacităţii proprii şi detaşarea de realitate.
Pacienţii ajung să accepte expectanţele reduse ale celorlalţi. Lipsa speranţei şi a prospecţiunilor este
unul dintre factorii care explică rata crescută a tentativelor de suicid. Stigmatizarea contribuie şi la
pierderea locului de muncă sau la refuzul angajării. Psihiatri încurajează întotdeauna pacienţii să-şi
păstreze locul de muncă iar dacă acest lucru este posibil şi remisiunile sunt de bună calitate se reduce
semnificativ numărul de internări. Bolnavii mintal sunt deseori discriminaţi şi în privinţa serviciilor
medicale, aceasta se explică doar în parte din cauza mascării bolilor somatice de către simptomatologia
psihiatrică. Medicii de medicină generală sunt mai puţin sensibilizaţi cu patologia psihiatrică, refuză să
asculte bolnavii, sunt încrezători în puterea totală a medicamentelor de a rezolva boala. Lipsa
îngrijirilor medicale adecvate ar putea contribui la mortalitatea crescută a bolnavilor schizofreni (Gray,
2002)
Consecinţele stigmatizării asupra familiilor bolnavilor psihic sunt complexe şi se reflectă pe
plan profesional, membrii familiei unui bolnav mintal au probleme în găsirea sau menţinerea unui loc
de muncă, în cazul implicării în procese în calitate de martori au o credibilitate mai mică. Din aceste
motive aproape jumătate ascund internarea rudelor lor în servicii de psihiatrie, chiar dacă a fost vorba
despre o tulburare puţin severă şi vindecabilă.
Consecinţele stigmatizării asupra formării echipei de asis- tenţă a bolnavului psihic are consecinţe
directe asupra calităţii asistenţei de specialitate, asupra calităţii recuperării pacientului. Stigmatizarea
serviciilor de psihiatrie duce prezentarea târzie a bolnavului, cu cât instituţia, spitalul, sanatoriul
respectiv este perceput ca mai puţin traumatizant, cu atât rata recăderilor şi eşecurile terapeutice sunt
mai mici. Recrutarea şi menţinerea membrilor echipei medicale în psihiatrie este dificilă în mare parte
tot datorită stigmatizării, personalul medical dintr-o astfel de echipă fiind considerat inferior din toate
punctele de vedere, cu toate că ei dau dovadă de o pregătire practică mai bună, de disponibilităţi
afective, umanitate.

Atitudini faţă de stigmatizare

Unul dintre principalele scopuri ale profesioniştilor este reducerea stigmatizării şi discriminării
bolnavului psihic care decurge din structurile societăţii şi din atitudinile şi comporta- mentele
indivizilor. Eforturile de destigmatizarea îşi propun schimbări ale structurilor societăţii şi ale
indivizilor prin reforme legale, prin educaţie publică, proteste împotriva stigmatizării pe plan local,
naţional, internaţional (ex. proiectul internaţional PA de luptă împotriva stigmei şi discriminării
schizofreniei)
Eforturile de destigmatizarea trebuie să fie diferenţiate în funcţie de tipul bolii psihice, pentru că există
diferenţe în stigmatizare legate de diagnostic; accentul trebuie pus pe afecţiunile cele mai intens
stigmatizate iar metodele folosite vor fi specifice grupului populaţional, ţinând seama de vârsta, sexul,
nivelul educaţional şi cultural ca şi de existenţa sau nu a experienţei contactelor cu astfel de pacienţi.
În centrul acestor acţiuni se află transmiterea de informaţii de specialitate despre boli, terminologie
psihiatrică, evoluţia lor, gradul de afectare a prezenţei în societate, principii şi posibilităţi terapeutice,
dar acestea nu sunt suficiente. Este nevoie în plus de schimbarea unor politici guvernamentale, de
modificarea informaţiilor, educaţiei prin mijloace mass-media în sensul creşterii acurateţei
informaţiilor privind boala psihică, oferirii unui suport protes- telor anti-discriminare.
În concluzie, Oamenii care au experienţa unei boli psihice suferă la fel de mult din cauza răspunsului
celorlalţi oameni ca şi din cauza simp- tomelor bolii proprii. Schimbarea este necesară şi este posibilă.

Bibliografie:
Chabannes CH. (2005). Avoir une schizophrenie, est-ce un handicap?
Nervure Vol. XVIII Nr. special: 39-43.
Crisp A.H, Gelder M.G, Rex S, Meltzer H.I, Rowlands O.J. (1999). The stigmatization of sufferers
with mental disorders. British Journal of General Practice, 49, 3-4.
Crisp AH, Gelder MG, Rex S.(2000). Stigmatization of People with Mental Illnesses. British Journal
of Psychiatry. 177:4-7.
Goffman E. (1963). Stigma: Notes on the Management of Spoiled Identity.
Mann C.E, Himelein M.J. (2004). Factors Associated with Stigmatization Persons with Mental Illness.
Psychiatric Services, 55:185-187
Liana Fodoreanu1
Profesor universitar, Catedra Psihiatrie UMF ”Iuliu Haţieganu”, Cluj. Medic primar psihiatru, şef
secţie Psihiatrie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj.