CRISTALINUL

Particulariti anatomofiziologice
Cristalinul,

lentil biconvex perfect transparent i elastic, este situat napoia irisului i naintea vitrosului ntr-o foset numit foseta patelar
Este

suspendat de corpul ciliar printr-un ligament, zonula lui Zinn, care se inser pe ecuatorul cristalinului. De vitros ader prin ligamentul hialoido-capsular. Ligamentele au rolul de a menine cristalinul n poziia normal, iar zonula lui Zinn transmite cristalinului contraciile muchiului ciliar, cu rol n acomodaie.

Cristalinul prezint dou fee, anterioar i posterioar, doi poli (anterior i posterior) i un ecuator. Cristalinul, lentil biconvex transparent, lipsit de vase i nervi, este de fapt o structur complex, realiznd o adevrat unitate funcional, permanent pus n slujba meninerii transparenei sale cu scopul de a conduce lumina i de a o focaliza pe retin.
Cristalinul avascular i lipsit de inervaie se nutrete prin intermediul contactului cu umoarea apoas i vitrosul ce primete o serie de produi de catabolism.

Structura cristalinului 1. Capsula cristalinului (cristaloida) anterioar i posterioar este o membran elastic, transparent, ce menine structurile cristaliniene. 2. Epiteliul situat sub capsula anterioar este alctuit dintr-un singur rnd de celule, n jur de 2100-2300. Funcia lor principal este de a produce fibre cristaliniene. 3. Zona cortical este format din fibre cristaliniene suprapuse. 4. Nucleul conine fibre cristaliniene vechi.

Seciune schematic prin cristalin

Compoziia chimic a cristalinului

1. Ap - n procent de 65%. 2. Srurile minerale reprezint 2,3% (cenua cristalinian), i cuprinde sruri de K, Na, Cl, Ca, Mg, P, Fe. 3. Proteine. Azotul total este 5,35%, fiind constituit din azot neproteic i proteic. Azotul neproteic se regsete n compoziia aminoacizilor, creatininei i ureei, iar azotul proteic intr n structura proteinelor cristaliniene, dintre care mai importante sunt alfa, beta i gama cristalina (proteine solubile) i albuminoidul insolubil. 4. Cristalinul conine cantiti reduse de lipide, glucide, enzime i vitamine. Dintre vitamine, acidul ascorbic se gsete n concentraii de 10-20 de ori mai mari dect n snge. Metabolismul energetic al cristalinului este predominant anaerob. Un mol de glucoz metabolizat n ficat sau rinichi produce 32 moli ATP, pe cnd n cristalin se formeaz doar 11 moli ATP (metabolizare preponderent anaerob).

Examinarea cristalinului
La lumina zilei cristalinul poate fi transparent, iar dac este opacifiat are o culoare alb-cenuie. La iluminarea lateral pe cmpul negru opacitile apar sub form de zone cenuii-albicioase. Umbra irisului pe cristalin dispare n cataracta matur.

La examenul oftalmoscopic, cristalinul transparent nu se vede. Opacitile au aspectul unor pete nerge pe fondul rou pupilar, iar cnd este total opacifiat pupila apare neagr. Examinarea biomicroscopic. La iluminarea difuz se examineaz suprafaa anterioar i straturile superficiale anterioare. La iluminarea n fant sau examinarea pe seciune optic se evideniaz toate structurile cristalinului. n condiii patologice aceast examinare permite aprecierea localizrii i intensitii opacitilor cristaliniene, felul cataractei i evideniaz deplasrile cristalinene.

Patologia cristalinului
Patologia cristalinului cuprinde tulburri de transparen (cataracte) i modificri de poziie (luxaie, subluxaie). Cristalinul, structur lipsit de vase i nervi, nu poate reaciona la diferii factori externi dect prin pierderea transparenei.

I. Cataractele Clasificarea cataractelor se poate face dup mai multe criterii: 1. Dup etiologie: - congenitale - ctigate. Cele ctigate pot fi, la rndul lor, primitive (cataracta senil i presenil) i complicate, de cauz local (cataracta complicat) sau de cauze generale (cataracta patologic). Cataractele ctigate cuprind i cele traumatice (dup contuzii, plgi) i cele secundare (rezultate n urma extraciei cristalinului, prin opacifierea capsulei posterioare).
2. Dup criteriul anatomo-clinic, se disting urmtoarele tipuri: - capsulare (anterioare i posterioare) - lenticulare (nucleare, zonulare, corticale i totale) - capsulo-lenticulare.

3. Criteriul evolutiv mparte cataractele n staionare (opaciti cristaliniene) i evolutive.

A. Cataracta congenital Reprezint pierderea total sau parial a transparenei dat de un proces patologic n perioada intrauterin. Forme de cataract congenital polar anterioar sau posterioar, cataracta piramidal (capsulo-lenticular anterioar i posterioar), central, zonular, subcapsular, nuclear, cortical i total. Simptomatologia. Subiectiv, bolnavul acuz scderea vederii, iar obiectiv, examenul biomicroscopic pune n eviden opacitile cristaliniene. De obicei nu evolueaz, cataracta fiind staionar. n etiologia afeciunii sunt incriminate procese patologice intrauterine (rubeola, lues, viroze). Este posibil existena unor factori predispozani cu transmitere dominant. Tratament. Opacitile simple nu necesit tratament. Cataracta total bilateral beneficiaz de tratament chirurgical, cea unilateral trebuind operat foarte precoce. Se face prin extracie extracapsular, discizia capsulei i aspirarea maselor cristaliniene.

B. CATARACTA CASTIGATA 1. Cataracta primitiv, poate fi presenil i senil. Vorbim de cataract primitiv presenil n cazul apariiei cataractei naintea vrstei de 55 de ani.
Cataracta primitiv poate fi: - cortical - nuclear - cortico-nuclear - total O clasificare a lui Friedburg, n 1972 mparte cataractele n felul urmtor, dup cum pierderea transparenei ncepe n nucleu sau n cortex: 1. Cristalin transparent 2. Cataract nuclear 3. Cataract cortical profund 4. Cataract subcapsular 5. Cataract total, care poate fi intumescent, matur i hipermatur.

Simptomatologia subiectiv const n: - scderea vederii lent i progresiv, n funcie de opacitile centrale sau periferice, opacitile centrale evolund mai lent dect cele periferice - miodezopsii ce se deplaseaz odat cu globul ocular - diplopie monocular - miopie cristalinian, putnd ajunge pn la -8 -10 D.
Obiectiv, la examinarea oftalmoscopic apar opaciti negre pe fondul rou al pupilei, iar la examinarea biomicroscopic opacitile cristaliniene apar cenuii pe fondul pupilar. Faze de evoluie. n faza de intumescen camera anterioar devine mic, unghiul camerular putndu-se bloca, rezultnd glaucomul secundar acut. n faza de maturare acuitatea vizual scade mult, pupila devenind alb-cenuie. n faza de hipermaturare fibrele cristaliniene se lichefiaz, nucleul plutind n sacul capsular. Evoluia cataractelor poate urma fazele descrise sau poate sri peste faza de intumescen.

Etiologia este necunoscut. Se insist asupra metabolismului cristalinian sczut datorit vrstei, plus intervenia unor factori de risc: malondialdehida, peroxidarea lipidelor, factorul genetic, calciul, lumina solar (prin formarea de radicali liberi), HTA, ncetinirea circulaiei sngelui, diabetul, miopia, chirurgia glaucomului, alcoolul, tutunul, etc.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza semnelor subiective i obiective.

Diagnosticul diferenial se face cu: - opacitile corneene - membrana pupilar - glaucomul cronic cu unghi deschis, datorit reflexului gri-albicios al pupilei, care se poate confunda cu cataracta.
Evoluie i complicaii. Evoluia unei cataracte nu se oprete niciodat. Complicaiile ce pot apare pe parcursul evoluiei sunt glaucom acut n faza de intumescen, sau fenomene inflamatorii datorit eliberrii de mase cristaliniene prin fisuri ale capsulei cristaliniene, ce pot da uveita facotoxic.

Tratament
Nu exist nc un tratament medicamentos eficace. Se ncearc coliruri cu potenial anticataractogen pe baz de iod (Colvitiod, Vitaiodurol, Durajod, Rubjovit), inhibitori de radicali liberi (superoxiddismutaz, catalaz). n cazul apariiei miopiei cristaliniene se face tratament optic prin corecia optic a miopiei. Tratamentul eficace este tratamentul chirurgical. Decizia operatorie depinde de efectul pe care cataracta l are asupra acuitii vizuale a pacientului. Nu exist un criteriu standard care s dea o indicaie absolut operaiei. De la o acuitate vizual de 6/18 se poate interveni chirurgical, n special la pacieni mai tineri, care necesit o vedere bun pentru desfurarea activitii. Pacienii mai btrni se mulumesc cu vederea pe care o au; astfel, indicaia operatorie se face mai trziu, n funcie de necesitile pacientului. Aprecierea oportunitii operaiei va fi individualizat pentru fiecare bolnav n parte, conceptul mai vechi de cataract matur pierzndu-i astfel semnificaia.

Tehnica operatorie. Operaia de cataract se poate desfura n anestezie local. Metoda extraciei intracapsulare (IEC) Metoda extraciei extracapsulare (EEC) Tehnica EEC, prin facoemulsificare

Implantul intraocular (IOL). Implantul intraocular prezint avantajul de a nlocui cristalinul opacifiat, refcnd diafragmul irido-cristalinin i meninnd astfel straturile anatomice normale ale globului ocular. Puterea dioptric a cristalinului artificial se determin prin ecografie mod A. n acest fel bolnavul este scutit de purtarea ochelarilor sau a lentilelor de contact. Cel mai frecvent se folosesc implantele de camer posterioar. Alte tipuri de implante sunt cele de camer anterioar, care sunt fixate n unghiul camerei anterioare i lentilele pupilare, care sunt fixate de marginea irisului (n pupil).

Implantul de cristalin artificial: a- de camer posterioar; b- de camer anterioar; c- pupilar

Corecia optic dup operaie ndeprtarea cristalinului duce la o hipermetropie mare, care trebuie corectat. Aceast hipermetropie poate fi corectat cu lentile intraoculare, lentile de contact sau lentile aeriene (ochelari). Corecia ideal o realizeaz implantul intraocular, mai ales c n ultimul timp se fac lentile intraoculare bifocale sau chiar multifocale, care nlocuiesc chiar i ochelarul de citit.
Corectarea

cu lentile aeriene se face n cazul cnd bolnavul nu a beneficiat de implantul intraocular. Ochelarii necesari pentru corecie sunt de minimum +10 D, fiind groi i grei, chiar i cei de plastic. Imaginea obinut prin ochelari este cu 30% mai mare dect a ochiului normal, astfel nct imaginea nu se va suprapune peste cea a ochiului opus neoperat. Obiectele sunt percepute mai aproape, iar cmpul vizual este redus din cauza aberaiilor optice a lentilelor cu putere dioptric mare.
Corecia

cu lentile de contact reduce puin aceste inconveniente, astfel c imaginea este cu numai 10% mai mare, creierul putnd fuziona cele dou imagini. Pacientul poate folosi, n acest fel, att ochiul operat ct i cel neoperat. Manevrarea lentilelor de contact este dificil la pacienii n vrst, parkinsonieni, etc.

2. Cataracta complicat sau cataracta patologic de cauz local apare ca o complicaie a unei afeciuni oculare.
Poate fi: - glaucomatoas, n glaucomul decompensat sau dup chirurgia glaucomului - miopigen, n miopia forte - dup deslipire de retin - dup uveite - oftalmia simpatic, sindromul Fuchs. Se datoreaz dereglrilor metabolice date de procesul patologic, ce duc la pierderea transparenei cristalinului.

3. Cataracta patologic de cauz general este secundar unor afeciuni sistemice, prin tulburri metabolice de ordin general. Poate apare n: diabet, afeciuni hipofizare, tetanie, miotonia atrofic Steinert, cataracte sindermatotice sau dermatologice, cataracte toxice.
Tratamentul este mai dificil, complicaiile intraoperatorii i postoperatorii fiind mai frecvente i rezultatele funcionale mai sczute.

4. Cataracta traumatic este secundar unui traumatism ce intereseaz globul ocular i poate fi: 1. Contuziv, dup contuzii forte. 2. Dup plag perforant: cu sau fr corp strin; forme particulare, grave ale cataractelor cu corp strin intraocular sunt cataracta siderotic (dup corpi strini din fier) i calcozic (dup corpi strini din cupru). 3. Prin electrocutare 4. Prin radiaii infraroii la turntori, sticlari, topitori.
Evoluia este n funcie de etiologie, de natura agentului vulnerant, de tipul traumatismului, prezena corpilor strini, etc. Se poate complica cu glaucom secundar, sau poate duce la pierderea globului ocular.

5. Opacifierea capsulei posterioare (Cataracta secundar) apare prin opacifierea capsulei posterioare restante dup extracia extracapsular a cristalinului. Beneficiaz de tratament chirurgical clasic sau laser (capsulotomie Nd-YAG laser).

Capsulotomia chirurgical (A) i laser (B)

II. Deplasrile cristalinului Pot fi congenitale: ectopii cristaliniene (cistinurie, sindromul Marfan) i ctigate (subluxaii i luxaii). Subluxaia cristalinului Simptomatologia este marcat de scderea acuitii vizuale, miopie, deplasarea cristalinului.
Obiectiv, la lampa cu fant camera anterioar apare inegal, iridodonezis, facodonezis, vitros n camera anterioar. n cmpul pupilar se disting dou zone: cu i fr cristalin. Tratamentul este chirurgical i este indicat cnd exist complicaii (glaucom secundar).

Luxaia cristalinului reprezint deplasarea total a cristalinului din loja sa. Poate fi anterioar (n camera anterioar), sau posterioar (n vitros) sau subconjunctival. Luxaia cristalinului n camera anterioar se manifest prin scderea brusc a acuitii vizuale i fenomene iritative date de iritaia cornean prin contactul cristalinului cu endoteliul cornean, ct i glaucomul secundar, prin blocarea mecanic a unghiului camerular. Obiectiv, cristalinul se vede n camera anterioar ca o pictur de ulei. Tratamentul este chirurgical, constnd n extracia cristalinului. Luxaia cristalinului n vitros se manifest prin scderea vederii ce poate fi corectat cu lentile de +10 D. n general luxaia posterioar a cristalinului este bine tolerat. La examenul oftalmoscopic se vede cristalinul luxat n vitros. n timp pot apare complicaii, ca uveita facoanafilactic i glaucomul secundar. Tratamentul este chirurgical, care poate fi temporizat att timp ct cristalinul este bine tolerat. Luxaia subconjunctival a cristalinului survine dup traumatisme contuzive violente ce duc la rupturi sclerale i luxarea subconjunctival a cristalinului. Intervenia chirurgical se impune de urgen, fcndu-se ndeprtarea cristalinului i sutura rupturii sclerale. De obicei aceti globi oculari sunt compromii funcional.