Diferentierea sexuala normala si

patologica

Etapele/nivelurile de sexualizare
1. Sexul cromozomial

Sexul cromozomial este stabilit n momentul fertilizrii i este de 2 tipuri:

- heterogametic, 46XY, la sexul masculin;
- homogametic 46XX, la sexul feminin.

2. Sexul gonadic

Pn n ziua a 40-a de gestaie, gonadele embrionare masculine i feminine sunt identice = gonad indiferent sau gonad
bipotenial.

Diferenierea testiculului (sptmna 4-6)

Este determinat de o gen de pe braul scurt al cromozomului Y (SRY) cu promovarea organogenezei testiculare.

Indiferent de numrul de cromozomi X prezeni (47 XXY; 48XXXY etc.), se va forma testiculul dac cromozomul Y este
prezent.
Diferenierea ovarului

ncepe ntre sptmnile 6-8 de gestaie i continu pn n sptmna 20;

Necesit prezena a doi cromozomi X;

Cei doi cromozomi X rmn activi n toate celulele feminine pn n stadiul de blastocist i permanent n ovocite. Dup
acest stadiu, n celulele somatice se produce inactivarea unuia din cei 2 cromozomi X, care conduce la formarea
cromatinei sexuale (corpuscul Barr), vizualizabil n interfaza celulelor care au cel puin 2 cromozomi X;

Nu apare n prezena unui cromozom Y activ;

La natere, n corticala ovarului exist un milion de foliculi primordiali care conin cte un ovocit oprit n profaza
meiozei, stadiu n care rmn pn la debutul ovulaiei la pubertate.

3. Sexualizarea ductelor genitale i a organelor genitale externe

Sexualizarea ductelor genitale i a

organelor genitale externe
Diferenierea ductelor genitale

ncepnd din sptmna a 7-a, ftul este echipat cu primordiile

ambelor ducte genitale, masculine (Wolff) i feminine (Mller).
La sexul masculin, din ductele wolfiene se difereniaz: epididimul,
deferentul, veziculele seminale i canalul ejaculator sub aciunea
testosteronului fetal, care acioneaz paracrin (de aceeai parte).
Ductele mlleriene involueaz sub aciunea unui alt hormon testicular,
denumit AMH (hormon antimllerian).
La sexul feminin
n prezena ovarului i n absena testiculului, ductele mlleriene se
difereniaz n trompe, uter, col i treimea superioar a vaginului, iar
ductele wolfiene involueaz.

Diferenierea organelor genitale externe

Primordiile comune i diferenierea lor la cele 2 sexe:
Sexul masculin: prostata i uretra prostatic;
Sexul feminin: uretra i poriunea inferioar a vaginului;

Tuberculul genital:
Sexul masculin: glandul penisului;
Sexul feminin: clitorisul;

Tumefaciile urogenitale:
Sexul masculin: scrotul;
Sexul feminin: labiile mari;

Pliurile uretrale:
Sexul masculin: corpul spongios al uretrei i uretra masculin;
Sexul feminin: labiile mici.

Masculinizarea organelor genitale externe i a sinusului urogenital este

consecina aciunii testosteronului i dihidrotestosteronului, produs de
testiculul fetal. Feminizarea acestor structuri se produce pasiv, n absena
testiculului i nu necesit prezena ovarului.

 4. Sexualizarea neurocomportamentala

identitatea de sine este determinat postnatal de factorii de

mediu i nu de sexul cromozomial sau gonadic. Cuvintele,
atitudinile i comparaiile, educaia din primele 18-30 de luni
sunt determinante.
La pubertate, aciunile hormonilor sexuali i socializarea au
un rol important n funcionarea i meninerea identitii
sinelui. Dac n acest moment apar discordane, unii indivizi
i fac dubii asupra identitii lor sexuale i cer schimbarea
sexului.
5. Sexualizarea pubertar

Pubertatea este perioada de tranziie dintre copilrie i adult i

nu trebuie considerat ca un fenomen izolat ci ca etap n
procesul continuu de dezvoltarea ontogenetic.

Anomaliile diferenierii sexuale

rezultatul anomaliilor proceselor complexe ale
diferenierii sexuale care i au originea n
informaia genetic a cromozomilor X i Y dar i a
autozomilor.
Hermafroditismul adevrat este definit ca o persoan care
posed att esut ovarian ct i esut testicular;
Pseudohermafroditismul masculin este sindromul n care
cariotipul i gonadele sunt exclusiv masculine, dar ductele
genitale sau organele genitale externe sau ambele sunt
intersexuate, adic manifest o masculinizare incomplet;
Pseudohermafroditismul feminin este sindromul n care
cariotipul i esutul gonadic sunt exclusiv feminine, dar ductele
genitale sunt intersexuate/ambigue sau masculine.

Clasificarea intersexualitii dup Prader

hipertrofie clitoridian simpl;
clitoris hipertrofic, dublu orificiu perineal;
clitoris hipertrofic, labii mari cu aspect scrotal, fuzionate parial;
orificiu perineal unic n care se deschid uretra i vaginul;
clitoris peniform, la baza cruia se deschide orificiul uretral care
este, de fapt, orificiul sinusului urogenital;
masculinizare aproape complet.

Clasificarea etiologic a intersexualitailor

Disgenezia tubilor seminiferi (sindrom Klinefelter)

Sindromul Turner/variante
Disgenezia gonadala mixt (45X/46XY)
Disgenezie gonadal XX sau XY
Hermafroditism adevrat (esut ovarian + testicular)

Pseudohermafroditism feminin
hiperplazia adrenal congenital
deficitul de P450 aromataza
administrarea de androgeni, progestine la mam
mutaia genei receptorului glucocorticoid

Pseudohermafroditism masculin
Rezisten la HCG i LH (agenezie/hipoplazia celulelor Leydig)
Defecte congenitale n sinteza testosteronului
Rezistent la androgeni:

Defect de receptor androgenic

Deficit de 5 a reductaza

Defect n sinteza, secreia sau rspunsul la AMH

Tulburri ale diferenierii gonadice

Neclasificate:
biei: hipospadias
fete: anomalii derivate mlleriene (sindrom Rokitansky)

SINDROMUL KLINEFELTER (disgenezia de tubi

seminiferi)
Aspecte clinice

testicule mici i dure, mai mici de 2 cm;

azoospermie;
ginecomastie;
valori crescute ale gonadotrofinelor,
la brbaii cu 2 sau mai muli cromozomi X;
cariotipul obinuit, 47XXY (forma clasic);
testul Barr pozitiv;
Frecvena, 1-500/1000 nou nscui de sex masculin.
Prepubertar, boala este caracterizat prin:

Testicule mici;
Picioare excesiv de lungi;
Tulburri comportamentale;
Coeficient de inteligen sczut;

La pubertate:
Ginecomastie;
Semne de deficit androgenic
Boli asociate la adult: diabet zaharat, boli pulmonare, varice, carcinom mamar.

 Modificri hormonale
Testosteronul plasmatic este de obicei sczut;
LH, dar mai ales FSH-ul plasmatic sunt crescute;

Consecine:
- androgenizare insuficient;
- ginecomastie;
- infertilitate definitiv.

Tratament:
terapia de substituie androgenic pentru a ameliora:
caracterele sexuale secundare;
performana sexual.

ginecomastia, dac e important chirurgical;

infertilitatea e definitiv.

SINDROMUL DE REZISTEN LA
ANDROGENI
=Defecte ale receptorului pentru androgeni
Sindromul de rezisten complet la androgeni
(sindromul testiculului feminizant)
Acest sindrom se caracterizeaz prin:

- cariotip 46 XY;
- testicule bilaterale;
- organe genitale externe feminine;
- vagin orb n deget de mnu;
- derivate mlleriene absente.

La pubertate apar caractere secundare feminine, dar:

menarha nu apare amenoree primar;
prul pubian i axilar e rar sau absent;

 Hormonal:
LH i testosteronul sunt foarte mari;
Studiile de biologie molecular a receptorului
precizeaza defectul molecular n fiecare caz.

Tratament:
Afirmarea i rentrirea identitii feminine;
Castrarea, de obicei postpubertar, este indicat
din cauza creterii riscului de neoplasm gonadic
cu vrsta;
Terapia de substituie estrogenic este necesar
la vrsta pubertii la pacientele orhidectomizate.

SINDROMUL TURNER
(disgenezia gonadic 45X)
Aspecte clinice
amenoree primar; infantilism sexual
(absena manifestrilor pubertare);
statur mic;
malformaii congenitale multiple la fetele cu
gonade fibroase, bilaterale, fenotip feminin
i cariotip 45XO.

 Nou-nscuii prezint limfedem al extremitilor i un exces al pielii cefei.

Hipotrofie staturala in copilarie
Fenotip:
Facies tipic:

Micrognaie;
Urechi mari, jos inserate;
Bolt ogival;
Ptoz palpebral.

Torace n scut;
Gt scurt, lat, pterigium colli;
Alte malformaii: cubitus valgus, scurtarea metacarpianului IV;
Malformaii viscerale: coarctaie de aort, malformaii renale;
Organele genitale interne i externe feminine hipoplazice
Nanismul este invariabil, <143 cm, prin anomalii de cartilajelor de cretere,
Gonadele sunt disgenetice, reprezentate de benzi fibroase, consecin a
atreziei accelerate intrauterine, cu absena manifestrilor pubertare,
infantilismul sexual, LH, FSH crescui;
Boli asociate: osteoporoz, diabet zaharat, tiroidit Hashimoto;
La pubertate diagnosticul este pus pe absena sexualizarii pubertare.

 Diagnostic pozitiv:
fenotip feminin cu statur mic, malformaii
somatice, infantilism sexual
test Barr negativ, cariotip 45X0.
LH, FSH crescui;

Tratament

Obiective:
inducerea caracterelor sexuale secundare i a menarhei la vrsta
pubertar;
maximizarea taliei finale.
Inducerea maturrii sexuale
estrogeni la 12-13 ani, cu estrogeni conjugai (0,3 mg) sau etinil
estradiol (5 g) oral n primele 21 de zile. Dup 1-2 ani doza se crete la
0,6-1,25 mg EC sau 10 g EE n zilele 1-21. Medroxiprogesteronul
acetat, 5 mg/zi se administreaz ntre zilele 12-21 dup primul an de
estrogeni, pentru a asigura menstre fiziologice.
Cresterea
hGH recombinant. Rspunsul la tratament a variat ntre niciun cstig
pn la 11,9 cm n plus, fa de predicie.
Fertilitatea
Fertilitatea spontana este posibila doar la pacientele cu mozaicism