ANEMII

DEFINITIE afectiuni caracterizate prin scaderea hemoglobinei circulante sub valorile normale pentru vrsta si sex (adult, barbati < 13 g%, femei < 12 g%). Adaptarea organismului la anemie 1. adaptarea intraeritrocitara se face prin cresterea activarii caii principale a glicolizei si cresterea producerii de 2 - 3 difosfoglicerat cu scaderea afinitatii hemoglobinei pentru O2. Curba de disociere a oxiHb se deplaseaza spre dreapta, tesuturile primind o cantitate > de O2. 2. adaptarea extraeritrocitara se face prin: a) redistribuirea sngelui n organism spre zonele nobile (cord, creier, rinichi) b) cresterea volumului plasmatic pentru compensarea volumului sanguin c) cresterea debitului cardiac prin cresterea frecventei cardiace si a volumului - bataie.

CLASIFICAREA ETIOPATOGENICA I. Anemii prin consum exagerat de eritrocite 1. prin pierdere de snge acuta sau cronica 2. prin distrugere crescuta a hematiilor (hemoliza) II. Anemii prin productie insuficienta de hematii 1. prin deficit nutritional de Fe, vit B12, acid folic (anomalie calitativa a eritropoiezei) 2. prin defect al sintezei hemoglobinei 3. prin reducerea precursorilor eritroizi n: a) aplazia medulara - pura - anemia aneritroblastica / globala b) infiltratia MO n: - leucemii, limfoame, MM, MMM, carcinoame 4. prin eritropoieza ineficienta a) n boli cronice b) n insuficiente endocrine: hipofizara, tiroidiana c) n insuficienta renala cronica d) n talasemii III. Anemii prin mecanisme multiple ex: n cancere pierdere de snge + infiltratia MO + anemie de tip inflamator n talasemii prin hemoliza + hematopoieza ineficienta

 CLASIFICAREA DUPA MORFOLOGIA ERITROCITULUI I. Anemie normocitara si normocroma. VEM = 85 - 100 3 CHEM = 31 - 35 g/100 ml 1. Anemie prin sngerare acuta 2. Anemii hemolitice 3. Anemii inflamatorii 4. Anemii prin insuficienta medulara a) anemia aplastica b) anemia aneritroblastica c) anemii prin infiltrarea maduvei cu celule maligne, mielofibroza, granulomatoza, d) displazii congenitale sau dobndite e) anemia din insuficienta renala cronica f) anemii din boli endocrine

II. Anemie microcitara si hipocroma VEM < 85 3 CHEM < 30 g/100 ml 1. anemia feripriva 2. anemia inflamatorie 3. anemia sideroblastica ereditara sau dobndita 4. hemoglobinopatii (talasemii) III. Anemie macrocitara si normocroma VEM > 100 3 CHEM = 31 - 35 g/100 ml 1. anemii megaloblastice a. prin deficit de vitamina B12 b. prin deficit de acid folic c. altele 2. anemii macrocitare nemegaloblastice

CLASIFICARE IN FUNCTIE DE SEVERITATE I. Anemie usoara Hb = 10 - 12 g% II. Anemie moderata Hb = 7 - 10 g% III. Anemie severa Hb < 7 g%

SIMPTOMATOLOGIA GENERALA A SINDROMULUI ANEMIC Este n functie de: - severitatea anemiei - ritmul instalarii anemiei (anemia instalata rapid este mai prost tolerata) - vrsta bolnavului - starea aparatului cardio-vascular - capacitatea de transport a oxigenului (ex: hemoglobina S asigura o mai buna oxigenare a tesuturilor)

 Simptome: - astenie - cefalee, vertij - tulburari de vedere - zgomote auriculare - dispnee - palpitatii - angina pectorala Semne clinice: - paloarea tegumentelor si mucoaselor - polipnee initial la efort, apoi si n repaus - tahicardie - suflu sistolic functional - edeme

- Medulograma:
- raportul dintre celule si spatiile grasoase este de 15 - 40% Examinarea maduvei ososase este obligatorie cind exista: - reactie leucoeritroblastica (sugereaza invazie neoplazica) - dispunerea eritrocitelor in rulouri (gamapatie monoclonala) - reticulopenie + pancitopenie +/- hipocromie (pentru analiza fierului medular) - prezenta unui numar mic de mieloblasti (pentru diagnosticul diferential intre o leucemie acuta si un sindrom mielodisplazic).

CLASIFICAREA ANEMIILOR HIPOCROME A. Tulburari in sinteza hemului I. Afectarea metabolismului fierului 1. Scaderea cantitatii totale de fier din organism: anemia feripriva 2. Repartitia anormala a fierului in organism a. blocarea fierului in macrofage - anemia din bolile cronice - anemia din hemosideroza pulmonara b.anomalie in transp. Fe: atransferinemia congenitala/ dobindita c. blocarea R de fier a eritroblastilor: anemia Shahidi - Diamont II. Tulburarea sintezei protoporfirinei 1. Anemii sideroblastice ereditare 2. Anemii sideroblastice dobindite 3. Anemii sideroblastice secundare B. Tulburari in sinteza globinei I. Talasemii II. HbC, HbE

ANEMIA FERIPRIVA
Cantitatea de fier din organism =4 g Fe n structura Hb, mioglobinei, enzime (catalaze, citocrom), transferinei, feritinei si hemosiderinei, ultimele doua fiind forme de depozit. Aportul zilnic de fier =10 - 20 mg/zi ; se absoarbe 10% (1 mg) Necesarul de fier > n timpul sarcinii si alaptarii (2-3 mg/zi, necesitnd administrare suplimentara fata de dieta) si n perioadele de crestere. Alimentele bogate n fier sunt: - carnea rosie ( 3 - 4 mg/100 g) - ficatul (5 - 10 mg/100g) - galbenusul de ou (8 mg/100 g) - fasolea, legumele uscate (5-8 mg/100 g) - vinul (5 - 10 mg/l) Pierderile de fier sunt de 1-2 mg/zi. Sarcina si nasterea pierd aproximativ 1 g de fier, iar lactatia 1 mg/ zi.

 Fierul din alimente Fe3+ Fe 2+ n prezenta acidului ascorbic care are rol de agent reducator si formeaza un complex molecular cu fierul, complex care este rapid rezorbabil Fierul este transportat legat de o proteina plasmatica, transferina. Numai 1/3 din transferina leaga fierul restul de 2/3 fiind libera.

 Indicatorii utilizati n diagnosticul anemiei feriprive: - feritina 40 - 140 ng/ml (scade n anemia feripriva sub 12 ng/ml) - transferina 1 - 2,5 mg/ml - capacitatea latenta de legarea fierului (CLLF) - sideremia + CLLF = CTLF - capacitatea totala de legarea fierului (CTLF) 300 - 400 g/100 ml - sideremia / CTLF = coeficient de saturare al transferinei N = 35% (scade n anemia feripriva sub 16%)

ETIOLOGIE: I. 1. Pierderi n exces prin sngerari cronice - pe cale genitala - pe cale digestiva (ulcere, hernii hiatale, esofagite, cancere, polipoze, diverticuloze, colite inflamatorii, hemoroizi, parazitoze) - pe alte cai (urinara, respiratorie) - donatori de snge (o donare de 400 - 450 ml pierde 200 - 250 mg fier) 2. Hemoliza intravasculara cronica cu hemoglobinurie si hemosiderinurie 3. Pierdere prin transferinurie (n sindromul nefrotic) . II. Deficit de aport - regim vegetarian strict - regim lactat prelungit la sugari III. Malabsorbtia - globala (aclorhidrie, gastrectomie, boala celiaca) - selectiva pentru fier (sindrom Riley) IV. Carente relative prin dezechilibru ntre aport si necesitati (sarcina, alaptare, prematuritate, perioade de crestere).

 PATOGENIE:
Fe este un constituient al hemului, scaderea lui blocnd eritropoieza. Sideropenia evolueaza n 3 timpi: 1. scaderea rezervelor de Fe cu cresterea siderofilinei 2. scaderea Fe seric 3. afectarea eritropoiezei. Anemia feripriva =aregenerativa, se datoreaza unui defect de sinteza a hemoglobinei Fe de depozit este legat de hemosiderina si feritina, hemosiderina fiind evidentiata prin coloratia Perls (30 - 90% din Fe de depozit e n maduva). Fe intra si n structura unor proteine si enzime (citocromi, catalaze, peroxidaze implicate n procesele de oxidoreducere celulara) explicnd suferinta celulara generalizata. Scaderea alfa-glicero-fosfat-dehidrogenazei (Fe-enzima) determina scaderea tolerantei la efort a bolnavului si n lipsa anemiei. Scaderea activitatii monoaminoxidazei (MAO) determina tulburarea dezvoltarii nervoase si intelectuale la copii. Sideropenia determina atrofia mucoasei din portiunea superioara a tractului digestiv, gastrita atrofica cu aclorhidrie histamino-refractara.

 TABLOU CLINIC Simptome: - astenia se datoreaza scaderii hemoglobinei cu scaderea aportului de oxigen tisular si scaderii activitatii enzimelor Fe-dependente. - dispnee de efort, tahipnee - palpitatii - sufluri cardiace - cefalee, acufene Semne clinice: - modificari epiteliale: stomatita angulara glosita atrofica disfagie prin atrofia mucoasei esofagiene + dureri retrosternale = sindrom Plummer - Vinson + anorexie, dureri epigastrice, diaree ozena, pica - modificari ale fanerelor: par uscat si friabil unghii friabile, plate (platonichie), exavate (choilonichie) - splenomegalie (n 10% din cazuri) - semnele bolii de baza

 TESTE DE LABORATOR

- scaderea Hb si Ht - numarul de eritrocite este proportional <scazut decit Hb - microcitoza VEM < 80 3 (prin exces de mitoze eritroblastice) - hipocromie, eritrocite palide, anulocite - poikilocitoza, anizocitoza prin eritropoieza ineficace - nr de reticulocite N/scazut - leuco-trombocitoza (prin stimulare datorita sngerarii cronice) - sideremie scazuta - feritina serica scazuta < 10 g/l - CTLF crescuta - CS a transferinei scazut < 16% - PEL crescuta (prin scaderea sintezei hemului) coloratia Perls (cu ferocianura de potasiu sau albastru de Prusia) arata absenta rezervelor medulare de Fe (hemosiderinei) Ebl mici, zdrentuiti, maduva normo/hiperplazica, cu sideroblasti < 10% (N = 30 - 50%) - aclorhidrie gastrica - absorbtia intestinala a Fe crescuta > 50% (N=5-30%)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1) Anemii prin tulburari in transportul fierului (atransferinemii). a. congenitala Se transmite autosomal recesiv. Transferina serica este scazuta/absenta (prin sintezei sau distrugerii) Fierul absorbit se depune in ficat hemocromatoza. Fierul nu ajunge in MO, hemosiderina medulara fiind absenta. Fierul seric este scazut. CTLF este foarte scazuta (prin scaderea transferinei). b. secundare - sindromul nefrotic - eritroleucemie - infectii urinare cronice - transferina este anormala functional prin legare cu IgG (poate lega fierul dar nu se leaga de receptorul pentru transferina de pe membrana eritroblastului). Tratament - plasma proaspata sau transferina purificata (cronic).

c. anemia prin deficit de cupru

Cuprul= o feroxidaza, mentine fierul legat de transferina. Anemia este microcitara, hipocroma, hiposideremica + neutropenie, osteoporoza, fracturi de corpi vertebrali, leziuni similare celor din scorbut. In - malnutritie, -alimentatie parenterala prelungita, - enteropatii exudative, - boala Wilson Diagnosticul -dozarea ceruloplasminei ( < 12 mg/dl) - Cu seric ( < 70 g/dl). Tratamentul - saruri de Cu 0,2 mg/kgc.

2) Anemii prin tulburari in utlizarea fierului la nivelul membranei eritroblastice a. congenitala: sindromul Shahidi-Nathan-Diamont - tulburare genetica cu sintezei glicoproteinei ce reprezinta receptorul pentru complexul transferina - Fe de pe suprafata eritroblastilor b. dobindita -boala autoimuna cu sinteza de IgM antireceptor al transferinei

 3) Anomalii in depozitarea Fe: A) Anemie inflamatorie (anemia cronica simpla) - moderata, de obicei normocroma si normocitara/ hipocroma si microcitara - In: - infectii (TBC, supuratii, osteomielita, EBSA) - neoplazii - colagenoze - alte boli imune - Mecanisme : - tulburarea metabolismului fierului, cu fixarea lui n macrofage IL I de apoferitina si lactoferina blocarea fierului Mcf - productiei de transferina circulanta si nr receptorilor pentru transferina de pe macrofage - hipoplazie eritroblastica prin scaderea eritropoietinei - hemoliza usoara prin actiunea unor factori extracorpusulari

Caracteristici: - sideremie - CTLF N/ (prin scaderea transferinei circulante) - feritina serica - saturarea transferinei cu Fe (dar > de 16%) - MO- sideroblasti cu numar si hemosiderinei din macrofage - sindrom inflamator ( VSH, fibrinogenului, alfa 2 globuline) Tratament: - nu necesita tratament cu Fe - este al bolii de baza - se discuta oportunitatea tratamentului cu eritropoietina

B) Hemosideroza pulmonara idiopatica - hemoragii intraalveolare, blocarea fierului pulmonare, anemie hipocroma microcitara severa

in macrofagele

+ alte boli cu mecanism imun: LED, PTI, artrite reumatoide, boala celiaca, sindrom Goodpasture, sindrom nefrotic, gamapatii monoclonale cu IgA. - tuse, hemoptizie, dispnee, hipertensiune arteriala pulmonara, insuficienta cardiaca - Macrofagele din sputa sunt incarcate cu Fe. - Probele functionale respiratorii - CV si a difuziunii oxigenului. - Administrarea de Fe59 sau Cr51 evidentiaza acumularea izotopului in leziunile pulmonare. - Tratamentul: +/-feroterapie, - imunosupresoare (ciclofosfamida, azatrioprina, corticoterapie, inclusiv inhalatori)

4) Talasemii
Sunt anemii hipocrome si microcitare. Fe seric este normal sau crescut . Diagnosticul se pune prin electroforeza hemoglobinei

= sindrom mielodisplazic 5) Anemia sideroblastica - anemie diseritropoietica (moartea Ebl prin deficit de sinteza a hemului). - sideroblasti n coroana sau inelari > 60%. - anemia normocitara sau microcitara, hipocroma si aregenerativa - fierul seric este crescut - a) primara, idiopatica - congenitala (la barbati, transmitere X recesiva) - dobndita - b) secundara determinata de: - toxine, etanol, saturnism, cloramfenicol, ciclofosfamida - n cadrul altor boli: limfom, MM, boli mieloproliferative, neoplazii - deficitul de vitamina B6 Este posibil ca n evolutie sa se transforme n LA Tratament: - ndepartarea medicamentelor si toxicelor - vitamina B6 200 mg/zi -MER n cantitati mici (risc de hemocromatoza) - acid folic, prednison, androgeni - interferon, eritropoietina, GM-CSF, interleukina 3, transplant de maduva osoasa (sunt n studiu).

Fe medular Sidere -mia Anemia feripriv Anemia cronic simpl Anemia sideroblastic Talasemii CTLF PEL Feritina Macro -fage Sidero -blati

N,

N,

(inelari )

 EVOLUTIA ANEMIEI FERIPRIVE Stadii: I. Epuizarea rezervelor: - Fe seric normal - hemoglobina normala - feritina scazuta - transferina crescuta II. Stadiul de eritropoieza sideropriva: - sideremie scazuta - CTLF crescuta > 350 g/100 ml - CS al transferinei scazut sub 16% III. Microcitoza, hipocromie VEM scazut, CHEM scazut IV. Instalarea anemiei V. Aparitia modificarilor epiteliale

 Evolutia - n general favorabila n cteva saptamni daca este tratata Dupa 5 - 10 zile de tratament se produce criza reticulocitara Netratata agravarea anemiei si tulburarilor trofice cu secundara si instalarea unui cerc vicios Prognosticul este n functie de cauza anemiei.

malabsorbtie

Complicatii: - cardiovasculare: cardiopatie ischemica, insuficienta cardiaca - neuropsihice - tulburari gastro-intestinale - infectii severe (micotice) - tromboze (ale membrelor inferioare, sinusurilor cerebrale) - cancer gastric (secundar atrofiei gastrice) si faringoesofagian (favorizat de leziunile inflamatorii subcricoidiene)

TRATAMENT: 1. Tratamentul bolii de baza 2. Refacerea rezervelor de fier Preparate de fier per os sub forma de saruri: Glutamat feros - Glubifer 100 mg /dg, 23 mg Fe / dg Fumarat feros 100 mg / cp Sulfat feros - Ferro-Gradumet 105 mg/dj. Gluconat feros - Ferglurom fiole buvabile 12 (24) mg/fiola Doza 100 - 200 mg Fe / zi +/- un acidifiant gastric - vitamina C RA:- greata, varsaturi, dureri epigastrice, diaree, constipatie Durata- cel putin 3 luni dupa corectarea anemiei (n medie 6 luni) Pentru unele boli -toata viata (ex. boala Rendu-Osler) Lipsa de raspuns la tratament - malabsorbtie - continuare a sngerarii.

 Preparate de fier cu administrare parenterala: Ex: Fe Haussmann 100 mg/fiola Jectofer (Fe - Sorbitol) Venofer ( ) RA: durere, pigmentare, sarcom la locul injectarii, reactii anafilactice severe. Indicatii: - bolnavi cu tulburari digestive, sindroame de malabsorbtie, - bolnavi psihici - bolnavi cu deficit congenital al proteinei transportoare la nivelul celulei endoteliale. Transfuziile de snge se fac numai pentru corectarea rapida a anemiei nainte de interventii chirurgicale sau de nastere. 3. Tratament preventiv al carentei martiale - sarcina se administreaza 50 mg Fe/zi din luna a IV-a - la prematuri - la gastrectomizati - la donatorii de snge