UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA BUCURESTI

CURS DE NEUROLOGIE

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Neurodegenerescenta e un proces de durata

implica in stadiul final moartea neuronala ncepe prin alterarea comunicrii pierderea numrului si calitatii sinapselor moarte prin APOPTOZA (! Diferita de necroza)

Clasificare
sindrom de dementa progresiva pura sindrom de dementa progresiva si alte deficite neurologic sindrom de tulburri de postura si micare sindrom de ataxie progresiva sindrom cu deficit motor si amiotrofie sindrom de paraplegie spastica fara amiotrofie sindrom de cecitate progresiva sau oftalmoplegie sindrom de surditate
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Sindroame de ataxie progresiva generate de leziuni localizate in: cerebel, trunchi cerebral, mduva spinrii, lob parietal Ataxia Friedreich boala genetica (autosomal recesiva) reprezint din cazurile de ataxie ereditara debut precoce 3 - 15 - 25 ani spinocerebeloasa cu predominanta spinala mutaia cromozomul 9 gena FXN codifica proteina mitocondriala = frataxina -> la secv. GAA => Aa in exces modifica echilibrul redox ( Fe) primul simptom ataxia mersului debut asimetric, uneori dup un episod febril apoi afecteaz membrele superioare (in luni, ani) ulterior dizartrie; tulburari de auz si vedere
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

 ROT abolite, Babinski +. anestezie profunda (vibratorie si mioartrokinetica), faza tardiva, anestezie superficiala (tactila, termica si dureroasa), +/- pes cavus, degete in ciocan, cifoscolioza Romberg + Tremor intenional Cognitia intacta / labilitate emoionala Rar surditate, vertij, cecitate pacieni tulb. Cardiace Fi.a, tahicardie, cardiomiopatie hipertrofica Diabet zaharat 20%

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Paraclinic
- viteza de conducere senzitiva - EKG - Rx. coloana - CT / RMN normal - LCR normal

Neuropatologie
mduva spinrii subire cordoanele posterioare si tracturile spinocerebeloase fibre puine/glioza numr redus de neuroni in ganglionii senzitivi degenerescenta nc dintati + pedunculi cerebeloi superiori / mijlocii, numr sczut de celule Purkinje degenerescenta miocardiocitelor degenerescenta minima a celulelor Betz, tract cortico-spinal si nervilor VII, X, XI ataxia cerebeloasa ereditara Marie-Foix-Alajouanin avitaminoza E la copil amiotrofia peroniera CIDP parapareza spastica familiala cu ataxie
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Diagnostic diferenial
-

TRATAMENT - 5 hidroxi triptofan ameliorare semnificativa cerebeloase - Idebenona -> ameliorarea hipertrofiei cardiace - antioxidanti studii (vitamina E) - tratamentul aritmiilor, DZ, deformrilor scheletale Prognostic pierdere abilitati motorii 5 15 ani Deces 35 55 ani

semne

Ataxia non-Friedreich - aseamn ca simptome, dar ROT normale/vii, nu apare cifoscolioza si cardiomiopatia - nu se cunosc mutaii genetice

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Boli degenerative ale neuronilor motori

neuroni motori centrali: parapareza spastica ereditara, scleroza laterala primara, parapareza spastica tropicala s neuroni motori centrali si periferici: scleroza laterala amiotrofica (SLA), SLA juvenila, sindrom postpoliomielitic s neuroni motori periferici: atrofia musculaturii spinale, boala Kennedy, neuropatia motorie focala
s
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Parapareza spastica ereditara

Familial Spastic Paraplegias, Strumpell-Lorrain disease Clasificare: - mod de transmisie autosomal dominant gena - SPG4 (spastin protein) autosomal recessiv , x-linked gena - SPG3A (atlastin protein) - dupa varsta de debut tip I (sub 35 ani) spasticitate importanta membre inferioare , cu deficit motor moderat tip II (peste 35 ani) => deficit motor, tulburri urinare, deficit cognitiv (dementa), tulburari de sensibilitate, epilepsie,dizartrie evoluie lenta, tipul I mai puin sever ROT vii, Babinski + Neuropatologie, degenerescenta tracturilor corticospinale laterale, a coloanelor posterioare si a celulelor Betz Tratament miorelaxante, antidepresive triciclice,terapie fizica
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Scleroza laterala progresiva

s s s s s s

debut 35-66 (50) ani spasticitate progresiva cu afectarea tuturor membrelor, durere secundara ROT vii, Babinski + disfagie, disartrie ~ sd. Pseudobulbar evoluie foarte lenta 20ani Neuropatologie - degenerescenta tracturilor corticospinale si cortico-bulbare , pierderea celulelor Betz tratament simptomatic Baclofen, fizioterapie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Parapareza spastica tropicala

HTLV-associated myelopathy, chronic progressive myelopathy, infectie incurabila a maduvei, determinata de virusul HTLV 1 debut insidios, 30 40 ani; F > B parapareza progresiva cu spasticitate, hiperreflexie mb sup si mb inf (rotulian) tulburari senzoriale, parestezii tulburari de coordonare, tremor atrofie N optic, surditate deficit nervi cranieni tulburri sfincteriene, durere lombara, cu iradiere in mb inf artrite, infectii ale pielii Ac anti HTLV 1 (Elisa) glucocorticoterapie, antiepileptice, antidepresive triciclice
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SLA
- afeciune progresiva, degenerativa, ce afecteaz predominant neuronii motori - combina semne de neuron motor central si periferic - Neuropatologie = degenerescenta neuronilor din cortexul motor, tractul cortico - spinal si a neuronilor din CA - variante: - paralizia bulbara progresiva (PBP) - atrofie musculara progresiva - prognostic mai bun AMP/ AMS) - 95 % sporadica - 5 % familiala - exista mutaii la nivelul genei de sinteza a SOD (c-21)
s

Histologie - microscopic incluziuni eozinofilice citoplasmatice corpi Bunina incluziuni ubicuitin pozitive acumulare de neurofilamente la nivel axonal

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

CLINIC
- 75 % se prezint cu simptome la nivelul membrelor - (deficit motor asimetric, distal/proximal 35% brahial, 40% crural) - 25% - dizartrie / tulburri de deglutiie - plus fasciculaii -> la nivelul limbii !, crampe musculare, deficit motor, amiotrofie, disartrie, reflex de tuse diminuat - fara modificri de sensibilitate obiectiva, subiectiv parestezii distale - fara modificri sfincteriene - exista varianta Mills -> debut cu hemipareza - oculomotricitatea rar afectata - spasticitate, ROT vii, reflexe patologice

PARACLINIC
- EMG, viteza de conducere -> denervare si reinervare - hematologie si biochimie - RMN cerebral si mduva - teste genetice pentru receptorii de androgen + SOD
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL - SLA - tumori (I, II, limfoame) prin compresie - poliomielita subacuta - mielopatie vertebrala cervicala - scleroza multipla (SM) - neuropatia Charcot Marie Tooth pentru AMS - miastenia Gravis si sd pseudobulbar pentru PBP - boli metabolice (tireotoxicoza, amiotrofia diabetica) - boli autoimune - boli neuromusculare - intoxicaii Pb, Mn, Hg EVOLUIE, PROGNOSTIC - grav moarte; supravieuire medie 3 ani (2-6 ani); moarte prin insuficienta respiratorie/infecii bronhopulmonare. Afectarea funciei ventilatorii semn patognomonic pentru prognostic TRATAMENT abordare multidisciplinara nutritionist, fizioterapeut, logoped, terapist ocupaional - tratament specific riluzol = inhibitor al eliberrii de glutamat > efect modest, RA multe: astenie, leucopenie, creste TA, tulburri gastro-intestinale, adaug ~ 3 luni de viata - antioxidanti (vitamina C,E) Ioan Buraga - Curs Neurologie Conf. Dr.
sindrom SLA ( semne clinice de SLA)

DEMENTELE

afectare globala a funciei intelectuale si comportamentale suficient de mare pentru a afecta viata de zi cu zi = boala neurologica organica a creierului nu psihiatrica

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

CLASIFICAREA CLINICA
demente asociate cu modificri clinice si de laborator sau alte afeciuni medicale: SIDA boli endocrine meningo-encefalite cronice encefalita limbica paraneoplazica boala Wilson intoxicaii cronice hipoglicemie / hipoxie prelungita dementa dialitica expunerea la metale grele

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

 DEMENTE ASOCIATE CU ALTE SEMNE NEUROLOGICE DAR FARA ALTE BOLI MEDICALE SEMNIFICATIVE

a) invariabil asociata cu alte semne neurologice

boala Huntington boli ale substantei albe: SM, boala Schulder, leucodistrofie, vasculare - epilepsia mioclonica - boli prionice - degenerescente cerebro-cerebeloase / cortico-bazala - PSP (paralizie supranucleara progresiva) - boala Parkinson - SLA + sindrom Guam (sd Parkinson + SLA + dementa) - alte boli metabolice ereditare - boli de tezaurizare lipidica

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

b)
-

asociate adesea cu alte semne neurologice

infarcte cerebrale multiple si boala Binswanger tumori sau abcese cerebrale traumatisme cranio-cerebrale: contuzii, hematom subdural cronic boala cu corpi Lewy hidrocefalia normotensiva / obstructiva boala Marchiafawa Bignami granulomatoze si alte vasculite LEMP(leucoencefalita multifocala progresiva) encefalite virale

AFECTIUNI IN CARE DEMENTA E DE OBICEI SINGURA AFECTIUNE NEUROLOGICA - boala Alzheimer - boala Pick - SIDA
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Demena i boala Alzheimer

5.4 milioane de persoane cu demena n UE. aproximativ 37 milioane de bolnavi in intrega lume. In 2040, odat cu mbtranirea populaiei, acest numr se va dubla n Europa de Vest i tripla n Europa de Est 1 din 20 persoane peste 65 de ani si 1 din 5 peste 85 de ani au boal Alzheimer, cea mai comun form de demen.
1 Alzheimer Europe calculated the numbers of people living with dementia by using the EURODEM prevalence rates [Hofman A. et al, The prevalence of dementia in Europe: a collaborative study of 1980-1990 findings. International Journal of Epidemiology 1991; 20; 3: 736-748] and combining them with the population statistics provided by Eurostat (the official statistics office of the European Union). 2. Ann Inter Med, 148, 379379, 2008. 3 Warner J, Butler R. Alzheimers disease. Clinical Evidence 2000; 3: 419-425 4 Ferri CP, et al. Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study. Lancet 2005; 336: 2112-17

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

1901-Auguste Deter
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Impact
DA este mai mult decat o afectare a memoriei: este o afeciune neurodegenerativa progresiva, ce determina afectarea unor importante functii cognitive superioare, acompaniata de afectarea comportamentului si a personalitii Bolnavii cu DA i pierd treptat autonomia fizic i psihic, devenind dependeni de anturaj
Activitati zilnice

Comportament

Cognitie

Comunicare

Cea mai mare parte dintre bolnavi sunt ingrijiti acasa (70%), restul n instituii specializate -> impact asupra ngrijitorilor n cretere
1 Richards SS, Hendrie HC. Diagnosis, Management and Treatment of Alzheimers Disease. Arch Intern Med 1999; 159: 789-798 2 Johnson N, Davis T, et al. The Epidemic of Alzheimers Disease. Pharmacoeconomics 2000; 18: 215-223 3 Bosanquet N, Huttin C, Kurz A, et al. Alzheimers disease: an international perspective on care delivery. Health Policy Review. No. 11. London: Imperial College of Science,Technology and Medicine, University of London, 1997 4 Lovestone and Gauthier. Management of Dementia. Martin Dunitz Ltd, 2001

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Aspecte importante
Dementa vasculara poate complica frecvent boala Alzheimer
Obiectiv: reducerea tabloului clinic prin diagnosticul corect si managementul factorilor de risc: - hipertensiune - diabet - boli cardiovasculare - apneea in somn - hipercolesterolemie, etc. Vulnerabilitatea apartinatorilor/ingrijitorilor din familie Prima regul n managementul BA: grija pentru ngrijitori este cel mai eficient tratament pentru bolnavii cu boala Alzheimer
Sursa:WrightL.2006.CaregivingforAlzheimersDisease:ChallengesandOpportunities.InAlzheimers:TheDiseaseoftheCentury.InternationalLongevityCenter-USA. ButlerR.2006.Introduction.InAlzheimers:TheDiseaseoftheCentury.InternationalLongevityCenter-USA.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

BOALA ALZHEIMER
- atrofie corticala progresiva ce evolueaza dupa un pattern hipocamp -> lob Temporal -> lob Parietal -> lob Frontal -> lob Occipital (invers mielinizrii creierului ) - pierdere masiva de sinapse, depopulare neuronala FIZIOPATOLOGIC 1. leziuni induse de amiloid , cei mai expusi sunt neuronii colinergici din nc Meynert 2. degenerescenta neurofibrilara secundara distructiei neurotubulilor axonali datorita hiperfosforilarii proteinei tau 3. APP e in mod normal clivata de enzima -secretaza, secretaza si secretaza cliveaz patologic APP => amiloid ce precipita spontan => neurotoxicitate 4. scade nivelul de acetilcolina
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Neurobiologie Patogenie
Comunicare ntre neuroni
pierderea severa a sinapselor si atrofia neuronala (hipocamp, cortex entorinal, etc)
-

- deficit de neurotransmitatori: acetilcolina

Metabolism
- stresul oxidativ, excitotoxicitate

Neuroregenerare i neuroreparaie
- afectarea plasticitii neuronale i sinaptice

* 2003 Progress Report on Alzheimer Disease

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Leziuni anatomopatologice
plci senile de beta-amiloid (extracelular) degenerescena neurofibrilar (intracelular, proteine tau anormale, hiperfosforilate, imperecheate) scderea sever a numrului de sinapse atrofie cortical (cortex frontal anterior si entorinal, hipocamp, sistem colinergic, etc) apoptoza angiopatie amiloid, reacii inflamatorii localizate, etc.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Etiopatogenie
90% - sporadice: factori nocivi din mediu sau
metabolici

10% - familial: debut precoce mutaii genetice la nivelul genelor pentru presenilina-1, presenilina-2, PPA debut tardiv mutaii la nivelul genei pentru apolipoproteina E

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Factori de risc
Vrsta: peste 50% dintre persoanele peste 85 ani au Alzheimer Genetica: - alela apo E4 de pe cromozom 19 - istoric rude grad 1 - creste riscul de 4 ori. - mutatii genetice la nivelul APP (cr 21), presenilina-1 (cr 14) i 2 (cr 1)- crete riscul Sex: femei; apoE4 - mai frecventa la femei Sindrom Down Nivel educaional: nivelul scazut - creste riscul Diverse: hipercolesterolemia, hipertensiunea, trauma crebrala, etc.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Posibilitati de interventie terapeutica in evolutia dementei

Functie cognitiva normala

MCI

Dementa

Preventia primara

Preventia secundara

Preventia tertiara

Epidemiologie Factori de risc

Cascada Moleculara - mecanism patogenic - substratul patogenic

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Concepte fiziopatogenice n demena Alzheimer inte ale strategiei terapeutice actuale

Imbatrinirea Boala Alzheimer

Disfunctie mitocondriala Stres oxidativ

Alterare homesotazie Ca 2+
APOPTOSIS LIKE

APO E

Mutatii la nivelul PPA, presenilinei

Amiloid beta

Deficit neurotransmitatori (Ach)

Pierdere sinaptica Neurodegenerare

Acumulare placi amiloid

Activarea microgliei, astrogliei

Hiperfosforilare proteina tau

Inflamatie

Disfunctie cognitiva
Degenerescenta neurofibrilara

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Fiziopatogenie complexa
Imbatranirea Boala Alzheimer Disfunctie mitocondriala Stress oxidativ Acumulare amiloidbeta Defecte de pliere proteica

Hiperfosforilare TAU

Excitotoxicitate Inflamatie Deficitcolinergic Pierderesinaptica Degenerare APOPTOTIC -like

Ohyagietal,2001.Kamenetzetal,2003.Cirritoetal,2005Synapticactivityregulatesinterstitialfluidamyloidlevelsinvivo.Neuron48,913-922

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Boala Alzheimer - o afectiune insuficient diagnosticata

Mai putin de jumatate dintre pacientii cu BA sunt diagnosticati 25% - 50% din cazuri raman nediagnosticate Pacienti cu BA se confrunta cu probleme grave familiale, sociale, medicale, financiare Diagnosticul precoce si tratamentul adecvat duc la o diminuare a impactului socioeconomic
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Evans DA. Milbank Quarterly. 1990; 68:267-289

Diagnosticul precoce al BA
Diagnosticul BA poate fi stabilit cu un grad crescut de certitudine Utilizand criteriile de diagnostic NINCDS-ADRDA certificarea la autopsie a diagnosticului e de 90%. 2 etape in diagnostic: Screening (simptomele top 10 ale DA Alzheimer Association) Antecedentele pacientului, interviul apartinatorilor, imagistica cerebrala, ex de lab.
McKhann G et al. Neurology. 1984;34:939-944. Kazee AM et al. Alzheimer Dis Assoc Disord. 1993;7:152-164.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Strategii terapeutice actuale n dementa Alzheimer

Ameliorarea simptomatologiei
s s s s s

Anticolinesterazice: Donepezil, Rivastigmina, Galantamina Antagonisti de receptori NMDA: Memantina Psihotrope Terapia tulburarilor comportamentale Psihoterapie

Incetinirea/stoparea progresiei bolii (Disease modifying therapy)

s Anti-amiloid:

Imunoterapia Vaccinarea: AN1792, AAB-001, in studiu

Inhibitori de beta-secreataze (Tarenflurbil) si gama secretaze (LY450139) Inhibitori ai sintezei (metabolism): factorii neurotrofici (Cerebrolysin) Inhibitori ai agregarii: Tramisprosate, Colostrinin Altele: AINS, Clioquinol, Statine, etc

s Anti-hiperfosforilare TAU: inhibitori enzimatici (GSK3, CPK5, etc)

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

CLINIC
=> deteriorare intelectuala cu tulburari de memorie recenta!, tulburari de atentie, tulburari cognitive importante cu tulburari de limbaj, apraxie, tulburari de orientare in spatiu +/- tulburari comportamentale, apoi deteriorare globala EVOLUIE - progresiva - moartea survine in 10-12 ani DIAGNOSTIC POZITIV

Test MMS (mini mental state) de screening

max = 30 <25 => deteriorare cognitiva
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Test DSM IV
A. apar deficite cognitive multiple manifestate concomitent prin: A1 - alterarea memoriei, SAU A2 - afazie, agnozie, apraxie, perturb. funciei executorie B. importanta in diagn. > deficite cognitive, ce duc la alterarea semnificativa a funciei sociale sau profesionale => declin semnificativ in raport cu nivelul de funcionare anterior C. evoluia debut progresiv, declin cognitiv continuu D. deficitul de tip A1/ A2 nu e determinat de a) alte afectiuni SNC -> ce pot genera modificari de memorie si funcie cognitiva b) afeciuni generale c) afeciuni induse de o substana E. deficitele nu survin de maniera exclusiva in timpul evoluiei unui delirium F. excluderea altor boli psihiatrice
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

DEBUT
presenil < 65 ani - senil > 65 ani TRATAMENT -clasa de medicamenta cea mai eficienta INHIBITORII DE COLINESTERAZA Donepezil = Aricept ; Rivastigmina = Exelon ; Galantamina (e si agonist de R nicotinic) Nu avem tratament curativ -> doar se prelungete evoluia ! Factori de risc major aceeai de la ateroscleroz si AVC > colesterol e in creier asigura plasticitarea neuronala
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

DEMENTELE VASCULARE
- grup de afeciuni in care deteriorarea cognitiva e consecina unor boli vasculare. Exemple: - dementa multinfarct - dementa vasculara subcorticala (determinate de boala hipertensiva de vase mici) cea mai tipica - dementa prin infarcte strategice - dementa prin leziuni multiple (embolii cardiace) - dementa prin microangiopatii (genetice, inflamatorii) CLINIC pot mima boala Alzheimer - primele semne nu sunt cele cognitive ci deficitele motorii EVOLUTIA e in trepte Exista demente mixte = componenta vasculara interfera cu cea de tip Alzheimer - trebuie recunoscut riscul vascular => tratament profilactic, totui medicaia anticolinesterazica e eficienta !
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

CADASIL

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Lewy Body Dementia (LBD)

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

DEMENTA FRONTOTEMPORALA

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

DEMENTA ASOCIATA HIV

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

DEGENERESCENTA CORTICOBAZALA

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

BOLILE PRIONICE
= infectii noninflamatorii, determinate de componente infectante proteice = prioni. Prionul = varianta modificata a proteinei normale, care prin cauze genetice sau contactului cu o proteina prionica determina modificarea proteinei normale. Prionul are structura alfa helix ce prin transformare beta helix devine infectant pentru neuron => moarte fara inflamaie. BOALA CREUZEFELD JAKOBS SPORADICA - apare la 40-50 ani; evoluie subacuta (1 an 1 ) cu o perioada de incubaie lunga (ani) - apar tulburri motorii distonii, mioclonii - tulburri cerebeloase ataxie - deteriorare mintala si comportamentala progresiva - nu exista tratament => moarte 100% - pacientul trebuie izolat -> aspect epidemiologic. Tot ce provine de la aceti pacienti are capacitate infectanta - EEG- descrcri electrice caracteristice
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

BOALA VACII NEBUNE

proteina prionica anormala reuseste sa traverseze bariera intestinala a omului (ce consuma produse) => boala Creuzefeld Jakobs noua varianta infectivitate mult mai mare - incubatie 2-3 ani - varsta 30-40 ani (<30 !) - evolutie mult mai rapida cateva luni (< 1 an) Produse biologice -> transplant de organe retina -> hormoni STH = boala Creuzefeld Jakobs iatrogena Boala Kouru boala genica prionica - descrisa la triburi ce practica canibalism ritualic
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ALTERAREA STARII DE CONSTIENTA CONSTIENTA = capacitatea individului aflat in stare vigila de a-si realiza propria existenta si pe cea a mediului inconjurator si de a avea o perceptie si reactivitate adecvata ATENTIE diferita de cunostinta si constiinta > legata de activitatea creierului; e o functie compexa de sinteza a individului ce da nastere la norme valorice in baza carora se comporta Contiina se refer la coninutul funciilor superioare: totalitatea proceselor psihologice care constituie coninutul activitii mentale.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Atunci cnd apare : - alterarea strii de contien determin o afeciune neurologic, - alterarea strii de contiin determin o afeciune psihiatric. - alterarea parial a contienei poate determina tulburrii ale strii de contiin. s Contiina se formeaz dup natere de-a lungul timpului pe cnd copilul se nate cu contien. s - pierderea contienei voluntare = somn.
s

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

s s

STAREA DE CONSTIENTA conectari cu mediul inconjurator Informatiile din mediu merg pe cai specifice din care pleaca fibre spre SRAA -> nucleii sunt localizati in regiunea pontina superioara si mezencefalica in substanta reticulata postero medial Pe calea SRAA informatiile ajung la talamus -> proiectie difuza in scoarta cerebrala => activarea scoartei => starea de veghe - in faza REM scoarta e activata, dar e decuplata de la informatiile externe si de la caile corticospinale

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SOMNUL stare fiziologica in care se realizeaza: refacerea rezervelor energetice si metabolice ale organismului - reorganizarea informatiilor la nivel cerebral => memoria de lunga durata si stergerea altora - in faza REM = activare corticala - in faza non REM = dezactivare corticala = dezinhibitie. Intr-o noapte = 4-5 cicluri de somn (1 ciclu = 90-100) - faza REM creste progresiv spre dimineata
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Locus ceruleus blocat periferic in somn In faza REM exista un maxim de activitate colinergica si o scadere a altor neurotransmitatori !

Evaluarea starii de constienta treaz raspunde la stimuli

s

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SCOR GLASGOW
DESCHIDEREA OCHILOR 1. 2. 3. 4. 1. 2. absenta 3. la durere 4. la stimuli verbali 5. spontan 6. RASPUNSUL VERBAL 1. 2. 3. 4. 5. absent neinteligibil inadecvat confuz orientat absent in extensie in flexie de retragere localizat voluntar RASPUNSUL MOTOR

SINDROM CONFUZIONAL 4:6:4 DELIRIUM 4:5:4 STUPOR 3:5:3 COMA 2:4:2 sau mai putin STARE VEGETATIVA 4:4:2 sau mai putin MUTISM AKINETIC 4:1:1 sau mai putin SINDROM LOCKED-IN 4:2:1 sau mai putin

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Sindrom confuzional : 4:6:4.

Comportamentul motor relativ normal dictat de o alterare a percepiei mediului nconjurtor. Elementul fundamental l reprezint alterarea senzorului (percepie incorect). Componenta motorie este dictat de percepia inadecvat. s RO normal 4 s RM normal 6 s RV 4, d rspunsuri confuze.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

DELIR (DELUSION)
presupune normalitatea starii de constienta

= dezvoltarea unui proces de gandire neadecvat pornind de la o premisa falsa; ex. paranoia DELIRIUM presupune alterarea starii de constienta datorita unor perceptii false determinate de limitarea campului constientei la care pacientul reactioneaza inadecvat si agravat de intricarea cu fenomene halucinatorii ex. delirium tremens febril e agitat! medicamentos STUPOR alterare mai mare a starii de constienta,
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

e linistit

Starea vegetativa pacientul a fost in coma, isi reia activitatea vegetativa, prezinta stare de veghe somn, are activitate sfincteriana, nu prezinta activitate mentala deloc Mutism akinetic leziune de dezaferentare - motor si verbal -> nimic Sindrom locked-in in AVC centropontine - e constient - caile descendente afectate -> face cel mult extensie si nu vorbeste Coma intreruperea activitatii corticale - intreruperea SRAA - leziune scoarta cerebrala - procese expansive supratentoriale ce comprima capatul rostral al mezencefalului - procese expansive de la nivelul cerebelului -leziuni mezencefalice si pontine
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

superioare

STADIILE COMEI clasificarea Arsene 5 4 3 2 1 Stadiul I coma mezencefalic s - reflex motor prezent, bolnavul are micri de localizare sau nociceptive s - alterarea contienei, parial reversibil, s - diminuarea sau alterarea reflexului fotomotor, s - nu exist timpi ai deglutiiei alterai, s - fr tulburri vegetative importante, s - exist reflex corneean. Stadiul II coma pontin superioar s - bolnavul nu poate fi trezit (incontient), s - REM sun absente, s - reflexul corneean diminuat sau abolit, s - dispare timpul labial de deglutiie.
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Stadiul III coma pontin inferioar

- reflexul fotomotor abolit, s - reflexul corneean abolit, s - timpul faringian ntrziat (2), s - apar tulburri de patern respirator, s - tulburri vegetative grave : hipersudoraie, tulburri de ritm cardiac, tensiune arterial oscilant. Stadiul IV coma bulbar superioar s - midriaz fix cu reflexe pupilare abolite, s - timpul farigian al deglutiiei abolit, s - bolnavul hipoton, hipotonie muscular generalizat, s - areflexie osteo-tendinoas, s - areflexie cutanat, s - patern respirator sever, alterat dar poate respira spontan, s - Babinscki bilateral.
s

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Stadiul V coma bulbar inferioar (depit) = diagnostic de ,,moarte cerebral - consecina perturbrilor de asisten respiratorie, - exist stop respirator central cu pstrarea automatismului cardiac, - leziunea sigur poate fi localizat : s *accident vascular de trunchi cerebral s *hemisfere distruse, s *dilacerare de cerebel - EEG = traseu izoelectric. Pentru comele de etiologie toxic i metebolic (come profunde reversibile), diagnosticul clinic i electric poate fi de moarte cerebral. Datorit intoxicrii poate apare o inhibiie relativ a trunchiului cerebral dar evoluia este favorabil i bolnavul i revine n mai puin de 24 de ore sub tratament corespunztor.

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

EVALUAREA NEUROLOGICA A COMEI SCOR GLASGOW -Functia trunchiului cerebral - reactii pupilare - reflex cornean - miscari oculare spontane - raspuns oculocefalic - raspuns oculo-vestibular - pattern respirator -Functia motorie raspunsul motor - tonus muscular - ROT - crize epileptice
Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

s s

s s s s s s s s

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ETIOLOGIC: I. fara semne neurologice de focar si fara sindrom meningeal 1. anoxia 2. boli metabolice 3. intoxicatii 4. infectii sistemice 5. hiper/hipotermie 6. epilepsie 7. cauze endocrine: Adison, tireotoxicoza, hipotiroidism la varstnici

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ETIOLOGIC:

II. fara semne neurologice de focar, dar cu sindrom meningeal 1. 1. hemoragie subarahnoidiana 2. 2. meningite 3. 3. encefalite III. cu semne neurologice de focar si cu sindrom meningeal 1. 1. procese expansive intracraniene 2. 2. hemoragie cerebrala 3. 3. infarct cerebral 4. 4. abces cerebral obligatoriu teste toxicologice, CT de laborator, teste

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ATAT PENTRU ASTAZI!

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie