8.

Clasificarea stadiala a neoplaziilor maligne:

A. - Principii generale de stadializare

B. - Reguli de clasificare

C. - Aprecierea categoriei de T, N, M

D. - Clasificarea stadiala a TNM a cancerului

E. - Clasificarea pTNM a cancerului

F. - Situaţii particulare.

A. Principii generale de stadializare

Aprecierea extensei loco-regionale urmăreşte precizarea localizării şi dimensiunii tumorii,

relaţia cu ţesuturile şi organele învecinate, interesarea ganglionară loco-regională.
Stadializarea extensiei bolii (stadializare) este o etapă obligatorie şi trebuie precizat în cadrul
fiecărei investigaţii. Sunt necesare: precizarea tipului histologic şi alţi factori morfopatologici
cu valoare prognostică precum: starea ganglionilor limfatici regionali şi juxtaregionali,
invazia intravasculară, gradul de invazie în profunzime (melanom malign, tub digestiv, vezică
urinară), gradul de diferenţiere tumorală (G) sau alţi markeri tumorali cu valoare prognostică
şi în supravegherea recidivei tumorale. Antecedentele personale sugerează apartenenţa la o
grupă de risc crescut pentru cancer.

Stadializarea cancerelor
Cancerul reprezintă termenul generic pentru un grup de peste 200 de boli care pot afecta orice
sediu anatomic.
Evaluarea extensiei bolii canceroase, care reprezintă stadializarea cancerului, reprezintă una
din activităţile esenţiale în oncologie. Cunoaşterea extensiei anatomice este esenţială pentru a
caracteriza cancerul înaintea începutul tratamentului. Mai multe metode de stadializare sunt
disponibile actual dar numai cele relevante se recomandă a fi utilizate.
Stadializarea reprezintă procedeul de stabilire a extensiei anatomice a bolii maligne.
„Stadiul unui cancer este descripţia acestuia ( uzual în stadii de la I la IV) a cât de mult s-a
extins acest cancer. Stadiul ia adesea în consideraţie mărimea tumorii, cât de profund a
penetrat, dacă a afectat organe adiacente. Stadializarea cancerului este importantă deoarece
stadiul bolii la momentul diagnosticului este cel mai important factor predictor pentru
supravieţuire şi tratament, care se schimbă frecvent în funcţie de stadiu ...” ( definiţia
stadializării cancerului enunţată în enciclopedia Wikipedia).
Odată diagnosticul de malignitate certificat (numai histopatologic), stabilirea stadiului
bolii, care defineşte mărimea şi extensia unei tumori reprezintă al doilea timp obligator;
stadiul bolii este cel mai important factor prognostic şi de decizie terapeutică.
Un sistem de clasificare stadială bazat pe extensia anatomică a bolii este util pentru a crea
grupe de boală cu similitudini clinice.
Stadializarea unei tumori particulare; tipul şi gradul de diseminare sunt utilizate pentru a
defini gradul de extindere a unui cancer. Aceasta va include:
 a. invazia locală prin extensie directă în ţesuturile de vecinătate
b. extensia regională pe calea vaselor limfatice ( aprecierea numărului de ganglioni
limfatici invadaţi), sau prin însămânţarea în cavităţile organismului precum peritoneul.
c. diseminarea la distanţă, obişnuit prin vasele sistemului circulator.

Metode de stadializare

Stadializarea defineşte extensia unei tumori, creşterea şi progresia acesteia la un moment dat
în timp; în acest scop sunt utilizate patru metode diferite:
1. Stadializarea clinică: aprecierea extensei şi progresiei bolii bazată pe examinarea fizică,
datele de laborator clinic, imagistica şi examinarea endoscopică. Examinarea fizică poate
determina informaţii despre localizarea tumorală şi dimensiunea tumorii ca şi diseminarea
posibilă la ganglionii limfatici regionali şi/sau diseminarea la alte organe.

2. Imagistica tumorală: evaluarea tumorii: evaluarea progresei bazată pe mijloace

radiografice sofisticate ( computer tomografie, arteriografie, limfografie, scanning izotopic,
RMN şi tomografie cu emisie de pozitroni ( PET).
Studiile imagistice precum cele cu radiaţii X, ecografia, computer tomografia şi tomografia cu
emisie de pozitroni ( PET), rezonanţa magnetică nucleară ( RMN) pot preciza localizarea
cancerului, dimensiunea tumorii şi diseminarea cancerului şi, unde a avut loc diseminarea
cancerului (tabel 2).
De asemenea, odată diagnosticul de cancer confirmat, imagistica joacă un rol important
în definirea extensiei tumorale locale, regionale şi metastatice, anomaliile identificate fiind
foarte sugestive pentru a fi considerate metastaze (imagini lacunare osoase şi hepatice,
imagini rotunde pulmonare, adenopatii limfatice sau tomodensitometrice etc.), fără a necesita
adeseori biopsierea pentru confirmare histologică.
În sfârşit, tehnicile de abord bioptic sau citologic se conjugă cu imagistica pentru
efectuarea de prelevări bioptice ghidate din organele profunde, în vederea diagnosticului.

Tabel 2. Explorări imagistice cu rol în stadializare (6).

Metoda Utilizare în oncologie

Examinare cu raze X
Examinare cu raze X +
Torace (leziuni pulmonare/mediastinale)
Abdomen (suspiciune de ileus sau perforaţie)
Oase (primul examen în caz de leziuni suspecte)
Sân (screening, diagnostic)
Torace (esofag, tiroida)
substanţe de contrast/ Abdomen (extensia neoplasmelor gastro-intestinale,
dublu contrast posibil a doua neoplazie, unde endoscopia este
limitată, posibile fistule)
Angiografia Diagnostic: ex.angioame, angiosarcoame,tumori
neuroendocrine, neovascularizaţie tumorală
Preoperator: ex. variabilitatea vascularizaţiei
anatomice, infiltrarea neoplazică a vaselor mari
Urografie Diagnostic: tumori solide, metastaze
Preoperator: ureter/vezica urinară, anatomia
ureterului, posibilele fistule
Examenul computer-tomografic Diagnostic şi preoperator: indicaţii numeroase cu/fără
(CT) substanţă de contrast (intravenos, angiografic,
intratecal), utilizare în ghidarea biopsiilor cu ac fin,
evaluarea adenopatiilor abdominale)
Avantaje: diagnosticul limitat al tumorilor mici
Dezavantaje: alergie la substanţa de contrast, costul crescut
Rezonanţa magnetică Diagnostic şi bilanţ preoperator: indicaţii numeroase,
nucleară (RMN) în special localizări SNC, sistem musculo-scheletic şi
pelvis
Avantaje: imagini multiplane
Limitări: vizualizarea slabă a ganglionilor,
nu prezintă avantaje faţă de CT la: torace, mediastin,
timp de înregistrare mai lung, posibile interferenţe cu
mişcările pacientului
Scintigrafie Diagnostic, stadializare, monitorizare: tumori osoase şi
metastaze (techneţiu: 99Tc), cancer tiroidian (Iod: 131I),
Avantaje: sensibilitate crescută
Limite: cost crescut, specificitate scăzută, radioactivitate.
Ecografie Diagnostic, preoperator, intraoperator: externă şi
internă, ghidarea biopsiilor cu ac fin
Cap: vase, sinusuri, ganglioni
Gât: ganglioni, tiroidă, paratiroidă
Sân: tumori palpabile (solid/chistice)
Torace/extremităţi: ţesuturi moi, ganglioni, vase mari,
cord, esofag (endosonografie)
Abdomen: ficat, vezică biliară, rinichi,splină,
Stomac (ultrasonografie-endoscopică),
pancreas,ovare,rect,vase.
Pelvis: vezică urinară, prostată/vezicule seminale,
vagin/col uterin/uter (transvaginal)
Extremităţi: tumori de ţesuturi moi (sarcoam de părţi moi),
adenopatii, invazia vasculară, metastaze cutanate.
Avantaje: cost scăzut, sigură, stadializare bună pentru
infiltraţia profundă şi adenopatii în endosonografie
Dezavantaje: utilizare limitată în explorarea tractusului
respirator şi digestiv.
Computer tomografia cu emisie Determină imagini tridimensionale bazate pe principiul că celule
canceroase utilizează mai multă glucoză decât celulele normale.
de pozitroni ( PET scan) PET este frecvent capabil să ofere date despre activitatea tumorală
( rată de creştere tumorală, modificări ale tumorii după tratament) adică
o imagine funcţională spre deosebire de imagistica anatomică.
Avantaje: sensibilitate crescută, diferenţierea necrozei tumorale,
edemului de recidiva tumorală. Dezavantaje: preţ de cost crescut.

3. Stadializarea chirurgicală: explorarea directă a extensei bolii prin proceduri chirurgicale.

Raportul chirurgical va trebui să descrie mărimea tumorii, observaţii despre ganglionii
limfatici şi organele vecine ca şi opinia chirurgului privind radicalitatea intervenţei ( dacă
tumora este lăsată pe loc, mărimea tumorilor restane).
4. Stadializarea patologică: utilizarea procedurilor de biopsie pentru a stabili gradul de
diseminare, profunzimea invazei şi afectarea ganglionilor limfatici.,
Buletinele histopatologice trebuie să includă informaţii despre dimensiunea tumorii, creşterea
tumorală în ţesuturi în alte ţesuturi şi organe, tipul histologic, gradul de diferenţiere tumorală,
marginile de rezecţie ale specimenului chirurgical ( margini libere, distanţa de la tumoră la
marginile cele mai apropiate, invazia.

Tipuri de stadializare

Fiecare localizare canceroasă va cuprinde două tipuri de stadalizare:

a) Stadializarea clinică
În decursul timpului au fost elaborate diferite sisteme de stadializare şi clasificări stadiale şi
chiar şi astăzi acestea continuă să fie rafinate în funcţie de noile date privind evoluţia
neoplaziilor. Clasificarea TNM se bazează pe descripţia tumorii primare (T0-T4), diseminarea
la ganglionii regionali (N0-3) şi diseminarea la distanţă (M0-1). Stadiliazarea TNM se
utilizează pentru carcinoame.
Alte sisteme de stadializare sunt utilizate pentru sistemul nervos centraal, limfoame (
stadiliazarea Ann Arbor), leucemii, mielomul multiplu şi cancerele ginecologice (
International Federation of Gynecology and Obstetrics/ stadii FIGO).

b) Stadializarea patologică
Clasificarea patlogică ( postchirurgicală, histopatologică)-pTNM este bazată pe datele
achiziţionate înaintea tratamentului, suplimentată sau modificată în funcţie de datele
dobândite după intervenţia chirurgicală şi examinarea patologică. Clasificarea patologică
poate fi determinată în tumora primară ( pTX, când tumora primară nu poate fi evaluată); pT0
fără evidenţa tumorii primare; carcinomul in situ, pT1-pT4 în funcţie de mărime şi/ sau
extensia tumorii primare), ganglionii limfatici ( PNX, când ganglionii limfatici nu pot fi
evaluaţi histologici; pN0 fără invazia ganglionilor limfatici; pN1-pN3, afectarea ganglionară a
ganglionilor regionali şi a metastazelor la distanţă nu poate fi documentată histologic; pM0
fără metastaze la distanţă; pM cu prezenţa metastazelor la distanţă. Evaluarea ganglionilor
limfatici a fost adaptată odată cu introducerea procedurilor de ganglion sentinelă şi
determinarea celulelor tumorale izolate. Odată cu introducerea clasificării TNM cu mai mult
de 50 de ani, sistemul TNM a devenit cel mai important factor prognostic în managementul
cancerului. În această perioadă, sistemul TNM a fost revizuit periodic pentru a incorpora noile
evidenţe şi a corecta deficienţele identificate în practica clinică. Procesul de revizie însuşi a
fost modificat pentru a incorpora colectarea sistematică a dovezilor din literaură spea dezvolta
o reţea de comitete naţionale şi pentru a asigura un consens între cele două organizaţii majore
care administrează sistemul de stadilizare American Joint Comitee on Cancer ( AJCC) şi
Union Against Cancer ( UICC)(6,7).

Scopul stadializării
A furniza o descriere precisă a extensiei bolii maligne poate servi util la următoarele
obiective:
a. ajută clinicianul la planificarea terapeutică
b. furnizează informaţii prognostice importante
c. ajută la evaluarea rezultatelor terapeutice
d. înlesneşte schimbul de informaţii dintre centrele de tratament diferite asupra unor gupe de
pacienţi similari dar trataţi cu metode diverse
 e. contribuie la cercetarea tumorilor umane (8,9)
Stadializarea pe grupe
Prin această clasificare se face o descriere a extensiei bolii cât mai precisă. Din cele 4
categorii T, 3 categorii N şi 2 categorii M rezultă 24 de combinaţii care sunt sintetizate în
cadrul stadiilor TNM.
Carcinomul in situ este catalogat ca stadiu 0 iar cel cu metastaze la distanţă ca stadiul
IV (cu excepţia carcinomului papilar şi folicular de tiroidă), astfel încât şi ratele de
supravieţuire de la stadiul 0 până la stadiul IV diferă semnificativ.
Dacă metastaza la distanţă are exprimare microscopică, atunci clasificarea va fi
anatomo-patologică (pM 1 ), indiferent de exprimarea clinică.
Deşi, criteriile exacte variază cu fiecare localizare de organ, categoriile stadiale sunt
împărţite în patru stadii:
Carcinomul in situ este catalogat ca stadiu 0.
Stadiul I ( ToNoMo): tumora primară este limitată la organul de origine ( cancer precoce);
nu sunt dovezi de extensie ganglionară sau vasculară. Tumora poate fi uzual extirpată prin
rezecţia chirurgicală. Supravieţuirea pe termen lung este de la 70% la 90%.
Stadiul II ( T2N1Mo): tumora primară a invadat ţesuturişle din jur şi ganglionii regionali
din aria de drenaj a tumorii ( ganglionii „ de staţia I”). Tumora este operabilă, dar datorită
extensei locale nu poate fi complet rezecată, păstrează un ris crescut de metastazare la
distanţă. Supravieţuirea este de 45% la 55%.
Stadiul III ( T3 N2 Mo) Tumora primară este mare, cu fixare la structurile profunde.
Ganglionii regionali sunt invadaţi, adenopatiile sunt mai mari de 3cm. în diametru şi fixate
la structurile înconjurătoare. Tumora nu estee rezecabilă, uzual şi rezecţia nu poate fi
completă. Supravieţuirea este de 15% la 25%.
Stadiul IV ( T4 N3 M1): tumora primară este extinsă ( mai mult de 10cm în diametru);
invazia în ţesuturile din jur şi subjacente este prezentă. Ganglionii limfatici sunt invadaţi
extensiv şi există o evidenţa metastazelor la distanţă de tumora primară. Supravieţuirea
este de mai puţin de 5% (9).
Rezumatul clasificării
La sfârşitul fiecărei clasificări, pentru o mai uşoară înţelegere, există un rezumat cu
punctele esenţiale ale clasificării pentru fiecare localizare în parte.

B. Reguli de stadializare
Regulile generale pentru stadializarea cancerelor după sistemul TNM
Sistemul internaţional de stadializare TNM a tumorilor maligne, folosit actual, este un sistem
de clasificare a cancerelor bazat pe extensia anatomică, ce satisface criteriile menţionate
anterior. Sistemul de clasificare TNM a tumorilor maligne a evoluat din studiile întreprinse de
Pierre Denoix (Franţa) între anii 1943-1952, pentru ca în 1950 Uniunea Internaţională Contra
Cancerului (UICC) să-l adopte în definirea generală a extensiei locale a tumorilor maligne. În
1950, la întâlnirea UICC cu Comisia Internaţională a Stadializării în Cancer s-a stabilit o
tehnică generală de clasificare a extensiei anatomice, folosindu-se reperele furnizate de
tumora primară (T), adenopatie (N) şi metastază (M) − sistemul TNM.
Principii de stadializare în sistemul TNM
Utilitatea clasificării tumorilor în diverse grupe a pornit de la observaţia practică a
supravieţuirii mai crescute în cazul bolii localizate, faţă de cazurile cu boala extinsă.
Stabilirea stadiului bolii este necesară atât pentru definirea ratei de creştere şi extensie
tumorală cât şi pentru tipul tumoral şi relaţia gazdă-tumoră.
În clasificarea TNM intervin mai mulţi factori printre care:
- sediul anatomic, extensia clinică, tipul histologic;
- durata simptomelor sau semnelor;
- sexul, vârsta pacientului;
- gradul de diferenţiere.
Clasificarea TNM se bazează pe localizarea clinică şi examenul histologic.
După clasificare, principala preocupare a clinicianului este stabilirea prognosticului şi a
celei mai eficace metode de tratament.
Regulile generale ale sistemului TNM
Sistemul TNM este expresia extensiei anatomice a bolii maligne, bazat pe evaluarea a
trei parametri:
• T (tumora) - extensia tumorii primare
• N (engl. node = ganglion) - absenţa / prezenţa extensiei la ganglionii limfatici regionali
• M (metastaza) - absenţa / prezenţa metastazelor la distanţă de tumora primară şi
ganglionii regionali
Sistemul TNM se bazează pe un set de reguli ce au fost modificate pentru aplicarea la nivelul unor localizări
tumorale primare care evaluează cele 3 componente T, N şi M.
Clasificarea TNM se aplică numai carcinoamelor.
Regulile generale care se aplică tuturor localizărilor sunt următoarele:
1. Toate cazurile trebuie să fie confirmate microscopic; cazurile nedemonstrate pe
această cale trebuie raportate separat.
2. Pentru fiecare localizare sunt descrise două clasificări, anume:
a. Clasificarea clinică (pretratament) numită şi cTNM se bazează pe evidenţe rezultate în
urma examenului clinic, imagistic, endoscopie, biopsie, explorare chirurgicală etc.
b. Clasificarea anatomo-patologică (postchirurgicală) notată pTNM se bazează pe examinarea
anatomo-patologică. Evaluarea se face din punct de vedere al tumorii (pT) prin rezecţia
sau biopsia tumorii, a ganglionilor regionali (pN) şi a metastazelor la distanţă (pM).
3. Gruparea pe stadii se face după desemnarea categoriilor T,N şi M şi/sau pT,pN şi pM.
Odată stabilită clasificarea şi stadializarea TNM trebuie să rămână aceiaşi în toate
înregistrările medicale. Stadiul clinic este eenţial în alegerea şi evaluarea tratamentului
în timp ce stadiul patologic furnizează cele mai mai precise date pentru evaluarea
prognosticului şi pentru analiza rezultatelor finale.
4. Dacă există dubii privind corectitudinea categoriilor T, N sau M în care trebuie
încadrat un caz anume, atunci se va alege categoria cea mai joasă ( adică cele mai
puţin avansate); acest fapt se va reflecta şi în stadializare.
5. În cazul tumorilor multiple simultane în acelaşi organ se va clasifica tumora cu cea
mai înaltă categorie iar numărul tumorilor este indicat în paranteze [ex. T2(m) sau
T(5)] iar multiplicitatea este un criteriu pentru clasificarea T. În tumorile bilaterale în
organe pereche (ovar, trompe uterine, tiroidă, ficat) fiecare tumoră trebuie clasificată
independent.
6. Definirea categoriilor TNM şi stadializarea pot fi restrânse sau extinse în scopuri
clinice sau de cercetare, atâta timp cât nu sunt schimbate definiţiile de bază
recomandate. De exemplu, orice T,N sau M poate fi divizat în subgrupur (6)i.
Regiuni anatomice şi localizări
Localizările din clasificări sunt codificate numeric conform „Clasificării Internaţionale a Bolilor Oncologice”
(ICD-0, a doua ediţie, OMS, Geneva, 1990).
 Fiecare localizare cuprinde următoarele precizări: reguli de clasificare în vederea
evaluării T, N, M; localizările şi subtipurile; definirea ganglionilor regionali; clasificarea
cTNM; clasificarea pTNM; grading-ul histologic; stadializarea; rezumatul pe localizări şi
sedii.De fapt sunt două clasificări TNM, descrise pentru fiecare localizare neoplazică:
clasificarea clinică (cTNM – se bazează pe date obţinute în urma examenului clinic,
imagistic, endoscopic, biopsiei, explorării chirurgicale şi altor determinări preterapeutice
relevante pentru fiecare sediu) şi clasificarea patologică (pTNM).
Pentru clasificarea TNM sunt folosite următoarele notaţii:
T – tumora primară
T x – tumora primară nu poate fi evaluată;
T 0 – nu există dovada tumorii primare;
T is – carcinom in situ;
T 1 , T 2 , T 3 , T 4 – creşterea şi invazia tumorii primare.
N – ganglionii regionali
N x – ganglionii regionali nu pot fi evaluaţi;
N 0 – nu există metastaze ganglionare regionale;
N 1 , N 2 , N 3 – invadarea ganglionilor regionali în diferite grade.
Notă: extensia directă a tumorii primare în ganglionii regionali nu este considerată
metastază limfatică ganglionară. Metastaza în oricare alt ganglion cu excepţia celor regionali
se consideră metastază la distanţă.
M – metastaza la distanţă
M x – metastazele nu pot fi evaluate;
M 0 – nu există metastaze;
M 1 – metastaze la distanţă.
Categoriile M 1 pot fi adnotate după cum urmează:
Pulmonar PUL Măduva osoasă MAR
Osos OSS Pleura PLE
Hepatic HEP Peritoneu PER
Cerebral BRA Suprarenale ADR
Ganglioni limfatici LYM Piele SKI
Altele OTH

Pentru localizările cu mare specificitate există subcategorii în stadializare (ex. T 1a , T 1b

etc.)(6,7).

Alte clasificări corespondente

În paralel cu clasificarea TNM circulă şi alte sisteme de clasificare.

Astfel, mai vechile clasificări Dukes (în cancerele colo-rectale) şi Clark (în mela-
noamele maligne) sunt utilizate şi în prezent în clinică.

• Clasificarea Dukes modificată Astler Coller în cancerele de colon:

- stadiu A limitat la mucoasă;
- stadiu B 1 invazia muscularis mucosae, submucoasă şi musculara propria dar fără
subseroasă;
- stadiul B 2 invazia subseroasei, seroasei şi a organelor învecinate;
- stadiul C 1 invazia din stadiul B 1 , plus ganglionii limfatici invadaţi;
- stadiul C 2 cuprinde stadiul B 2 plus ganglionii limfatici invadaţi;
- stadiul D reprezintă boala diseminată la distanţă.
Pentru melanoamele maligne se foloseşte şi clasificarea Clark, pe 5 nivele:
- nivelul I – invazia cuprinde epidermul dar fără penetrarea membranei bazale (in situ);
 - nivelul II – invazia este dincolo de membrana bazală, în dermul papilar;
- nivelul III – invazia este la joncţiunea dintre dermul papilar şi dermul reticular;
- nivelul IV – invazia depăşeşte dermul reticular;
- nivelul V – leziunea invadează grăsimea subcutanată.
În limfoamele maligne, clasificarea Ann Arbor din 1971 rămâne de utilitate în boala
Hodgkin şi limfoamele non-hodgkiniene. Alte clasificări sunt utilizate în hemato-oncologie
pentru mielomul multiplu, leucemiile acute mieloide (clasificarea LAM) şi limfoide
(clasificarea LAL), sindromul mielodisplazic etc.
Clasificarea Ann-Arbor din 1971 a fost modificată în 1989 la Conferinţa de la Cotswold
şi este cea care se foloseşte în prezent.
- Stadiul I – afectarea unei singure regiuni ganglionare limfatice sau a unei singure
structuri limfoide (splină, timus, inelul Waldeyer) sau a unei singure regiuni extralimfatice (I
E).
- Stadiul II – afectarea a două sau mai multe regiuni limfatice ganglionare de aceeaşi
parte a diafragmului (invazia ganglionilor hilari bilateral constituie stadiul II); localizarea într-
un organ extraganglionar şi afectarea unei regiuni ganglionare de aceeaşi parte a diafragmului
(II E).
- Stadiul III – afectarea ganglionilor limfatici de ambele părţi ale diafragmului, cu
implicarea splinei sau localizarea prin contiguitate a unui organ extranodal (III E sau ambele
III SE).
- III 1 cu sau fără afectarea ganglionilor splenici, celiaci sau portali;
- III 2 cu afectarea ganglionilor paraaortici, iliaci sau mezenterici.
- Stadiul IV – leziuni diseminate în unul sau mai multe organe extralimfatice sau
ţesuturi cu sau fără implicare ganglionară.
La fiecare din categoriile stadiale de mai sus se pot adăuga:
- A – fără alte simptome;
- B – cu febră peste 38oC, transpiraţii nocturne, scădere ponderală cu > 10% în ultimele
6 luni.
Deşi UICC a făcut eforturi pentru a obţine un consens internaţional pentru toate
clasificările elaborate, totuşi în localizările cancerelor genitale feminine (col uterin, corp
uterin, vagin şi vulvă), Federaţia Internaţională de Ginecologie şi Obstetrică (FIGO) şi-a
păstrat propria clasificare, în care se ţine seama numai de tumoră. Din acest motiv UICC a
încercat să-şi adapteze propriul sistem la cel propus de FIGO, publicând ambele clasificări.

Rolul şi semnificaţia stadializării TNM

Stadializarea TNM joacă un rol important în studiile de eficacitate a metodelor

terapeutice oncologice, în evaluarea eficacităţii programelor de combatere a cancerului ca şi
în studiile epidemiologice şi de istorie naturală.

Rolul stadializării în practica clinică

În practică, stadializarea implică trei momente separate: evaluarea, clasificarea şi
înregistrarea datelor despre extensia anatomică a neoplaziei. Evaluarea implică colectarea
datelor despre extensia bolii din datele anamnestice, examenul fizic, investigaţiile
endoscopice şi/sau imagistice şi a datelor de evaluare histologică. Clasificarea impune analiza
informaţiilor şi, eventual, reconcilierea unor date conflictuale.
Înregistrarea datelor trebuie să ţină cont de regulile TNM, ceea ce încurajează un abord
multimodal şi disciplinat al evaluării pacienţilor.
Stadializarea se dovedeşte un instrument de decizie terapeutică, deşi nu este singurul !
Stadializarea influenţează diferitele aspecte ale deciziei terapeutice. Stadiul unui cancer
determină intenţia terapeutică curativă sau paliativă a tratamentului; unul din marile beneficii
ale stadializării este acela că exclude expunerea inutilă a pacienţilor la o morbiditate
terapeutică determinată de agresivitatea unor acte terapeutice ce nu oferă şanse reale de
vindecare.
În al doilea rând, stadializarea clinică este un element de decizie în alegerea unui
tratament primar la pacienţii cu cancere potenţial curabile. Astfel, clasificările T şi N reflectă,
de multe ori limitele de rezecabilitate chirurgicală. Similar, pentru numeroase cazuri operate
stadializarea pTNM furnizează informaţii necesare despre valoarea unor tratamente adjuvante
(radio-chimioterapie).
Procesul de stadializare prin el însuşi este un element de decizie terapeutică. Acesta
promovează o modalitate de abord raţională şi sistematizată de evaluare a pacienţilor cu
cancer, încurajând clinicianul să facă un raţionament despre extensia bolii înainte de
tratament. Reprezintă un mijloc de a rezuma status-ul pacienţilor, ceea ce facilitează abordul
multidisciplinar.
Stadiul bolii este un important factor prognostic în aproape fiecare tip de cancer.
Rolul stadializării în comunicarea rapidă a informaţiilor
Stadiul bolii este un limbaj de comunicare între doctorii de pretutindeni. În practica
zilnică, medicii utilizează un limbaj de comunicare unul cu altul şi cu pacienţii. Studiul bolii
poate deveni un limbaj de învăţare în educaţia medicală continuă. Articolele din revistele de
specialitate, cărţile, raportările de caz, standardele terapeutice folosesc limbajul stadializării
TNM pentru a rezuma recomandările şi indicaţiile terape-utice. Stadializarea este deci
utilizată pentru a crea, integra şi disemina cunoştinţele ce ghidează practica oncologică. Din
acest motiv, informaţia trebuie să fie corectă şi exactă. Astfel, trebuie întreprinse eforturi
pentru a asigura utilizarea uniformă a sistemului TNM.

Rolul stadializării în controlul programelor de cancer

În cadrul programelor naţionale de cancer ce prevăd: prevenţia, depistarea precoce,
tratamentul activ şi terapiile de susţinere, alocarea fondurilor pentru combaterea cancerului la
nivelul unei societăţi având în vedere programe de asistenţă sanitară de depistare sau
tratament adresate stadiilor precoce sau avansate de boală malignă. O analiză economică
necesită deci o evaluare prealabilă, în termenii localizării şi stadiului tipurilor de cancer cu
care este confruntată societatea, pe baza cărora se face analiza costurilor financiare. Aşadar,
pentru fiecare pacient în parte, informaţia despre stadiu este esenţială.
Sistemul de stadializare TNM permite deci proiectarea resurselor destinate cancerului
alături de evaluarea şi ameliorarea programelor de control ale cancerului (8,9,10).

Diagnosticul biologic

Examinările paraclinice neinvazive vor fi selecţionate în ordinea informaţiilor pe care le

aduc. Printre acestea sunt: testele biologice şi de laborator ce includ examinările uzuale
(hemo-leucograma, VSH, fibrinogen, etc.), markerii tumorali (va trebui cunoscută valoarea
diagnostică a markerilor tumorali pentru fiecare localizare separat) probele specifice tumorii
respective (ex. AFP, ACE, HCG, NSE, fosfataza acidă şi PSA), explorări radiologice uzuale,
de rutină (radiografia toracică) şi cele specifice în localizările respective: examinări
endoscopice, izotopice şi radiologice.
Metodologia de investigaţie a unui pacient cu cancer în etapele diagnostice menţionate
este sintetizată în rândurile de mai jos:
Idei-cheie
• Istoricul bolii, examinarea fizică, formularea ipotezelor, examenele de laborator,
studiile imagistice pe localizări, diagnosticul patologic, stadializarea şi evaluarea
factorilor prognostici reprezintă paşii procesului diagnostic în oncologie.
• Diagnosticul de cancer este sugerat de datele anamnestice (antecedente, istoricul ce
include date despre debut şi evoluţie), este susţinut de mijloacele de explorare
imagistică ( ex. ecografic, computer tomografic, rezonanţă magnetică nucleară şi de
examenul histopatologic.
• În oncologie, diagnosticul trebuie să îndeplinească condiţii de: precocitate, certitudine
şi să fie complet. Recunoaşterea precoce se referă la recunoaşterea bolii de la primele
semne care, în cancer sunt frecvent necaracteristice. Orice medic, în faţa „simptomelor
de alarmă” trebuie sî se gândească şi la posibilitatea unei tumori maligne ceea ce ar
permite, diagnosticu unui cancer în stadii incipiente, când tratamentul obţine
vindecarea.
• Stadializarea cancerului joacă un rol esenţial în practica oncologică. Pentru a fi
relevantă în practica clinică, stadializarea cancerului trebuie să previzioneze evoluţia
bolii sau să poată fi utilizată pentru a selecta metode de tratament. Este de aşteptat ca
în urma progreselor în tratament, ameliorării rezultatelor şi identificării altor factori
prognostici ca tratamentul să devină tot mai individualizat, adaptat fiecărui pacient.
• Cunoaşterea extensei anatomice este de asemenea necesară pentru a minimaliza
efectele secundare ale tratamentului, a ameliora metodele de diagnostic şi, în special
caracterizarea mai exactă a extensiei microscopice a bolii care ar putea ajuta la la
definirea unor grupe mai omogene de pacienţi cu caracteristici similare de boală şi
factori de prognostic asemănători pentru o boală specifică. În ciuda deficienţelor
inerente, sistemul TNM este un sistem complex ce realizează o legătură esenţială între
 cercetarea ştiinţifică şi practica medicală şi oferă o contribuţie majoră la stadializarea
bolii neoplazice.
• Markerii tumorali, sunt substanţe prezente sau sintetizate de tumora însăşi sau produsă
de gazda ca răspuns la tumoră care poate fi măsurată în sânge sau secreţiii şi utilizată
pentru a diferenţia o tumoră de ţesutul normal sau pentru a determina prezenţa tumorii.
• Un marker trebuie analizat şi evaluat în funcţie de interesul pe care îl prezintă din
punct de vedere clinic: diagnostic, depistarea bolii, prognostic şi supravegherea
pacienţilor cu cancer.
• Utilitate cea mai mare a markerilor tumorali este în supravegherea postoperatorie şi
monitorizarea tratamentului la pacicenţii cu boală avansată.
• Cu excepţia bolii trofoblastice (HCG), nici un marker nu este crescut în ser la toţi pacienţii,
chiar şi în prezenţa bolii avansate. Prin urmare, în anumite situaţii trebuie utilizaţi şi markeri
de linia a II-a.
• Decizia de modificare a terapiei nu va fi bazată numai pe modificarea singulară a valorii unui
marker tumoral.Toate modificările (creştere sau scădere) markerilor tumorali trebuie
confirmate printr-o nouă determinare.