Radio – curs 1

Diagnosticul cariei dentare

Obiectivele cursului
 Caria dentară: definiție, etiopatogenie, clasificare
 Diagnosticul radiologic al cariei dentare
 Aspectul radiologic al cariilor în funcție de localizare
 Carii secundare , recedivă de carie , carie de iradiere
 Abrazia și atriția dentară
 Factori care interferează cu diagnosticul radiologic al cariilor:
 Burnout  Mărirea imaginii
 Ortoradialitatea  Înclinarea fasciculului
 Contrastul filmelor de radiații X

1
 
 Caria dentară
 Definiție: process de demineralizare și distrucție a structurilor
dentare. Este cea mai frecventă patologie diagnosticată și tratată în
cabinetul stomatologic.
 Mecanism etiopatogenetic
 În mecanismul etiopatogenetic al cariei dentare sunt implicați
mai mulți factori:
A. Organismul gazdă
1. Vârsta: copii sunt mult mai receptivi la caria dentară în cursul
dentiției temporare și mixte
2. Morfologia dentară: caria afectează mai frecvent șanțurile și
fosetele dinților laterală față de dinții frontali
3. Aportul de fluor: efect benefic împotriva cariilor;
4. Expunerea rădăcinii: permite apariția cariilor radiculare.
Expunerea rădăcinii apare la pacienții cu boală parodontală
care prezintă resorbție orizontală a crestei alveolare.
5. Fluxul și compoziția salivară: xerostomia favorizează
proliferarea plăcii bacteriene.
B. Alimentația
1. Tipul alimentației
2. Consumul alimentelor care favorizează autocurățirea
dinților
3. Consumul de carbohidrați: cel mai periculor este consumul
de zaharoase aderente
4. Frecvența meselor
5. Igiena post-alimentară
C. Factorul microbiologic
1. Încărcarea bacteriană
 are o individualitate de la un pacient la altul și poate fi
influențată de scăderea fluxului și pH-ului salivar
 la imunodeprimați, HIV, radioterapie: proliferază flora
bacteriană;
2. Compoziția plăcii dentare
3. Aciditatea dentară
4. Fluorul din placă e asociat cu aportul extern de F sau
fluorizările locale.
5. Igiena orală
 D. Timpul necesar pentru demineralizare
 Evoluția unei carii din smalț până în dentină se face în decurs
de 2 ani (depinde și de fluorizări, consumul de alimente, igienă
etc.)

 Principiul terapiei minim invazive
 S-a dovedit că există un schimb de ioni la nivelul smalțului și
a dentine adică că există un proces de remineralizare concomitant cu
procesul carios = fenomen de autoapărare.
 Există și materiale restaurative care permit realizarea unui
schimb ionic cu structurile coroanei dentare, favorizând remineralizarea
smalțului și dentine.
 Materiale restaurative cu adeziune pe termen lung care
măresc rezistența coronară și optimizează închiderea marginală.
 Fenomen de autoapărare + materiale care favorizează
schimbul de ioni => au dus la schimarea atitudinii terapeutice prin
adoptarea principiului terapiei minim invazive astfel c-a acum de exemplu
nu se mai îndepărtează toată suprafața carioase ci se pot lăsa zonele de
dentină dură pigmentată care se vor remineraliza.
 Demineralizarea este graduală dinspre centrul leziunii spre
periferie.

 Diagnosticul cariei dentare
 Diagnosticul cariei dentare presupune:
 Precizarea existenței cariilor = detectarea cariei
 Topografia (localizarea)
 Dimensiunea și extinderea
 Prezența complicațiilor precum pulpite, parodontite apicale,
gangrenă/
 Cum se poate pune în evidență o carie dentară?
I. Examen clinic
 Are valoare limitată pentru depistarea cariilor proximale.
 Inspecție
 Inspecția se realizează după o uscare prelungită pentru că pot exista
demineralizări ascunse de fluidul salivar
 La inspecție se pot observa:
 Modificări de culoare ale smalțului
 Cavități la nivelul smalțului și care pot interesa și dentina
  Palparea se realizează cu sonda.
II. Metode radiologice
 Pot evidenția carii proximale care nu se văd și nu sunt
evidențiabile clinic.
 Se pot indica:
a. Radiografia bitewing
 Cuprinde ambele arcade dentare
b. Radiografia periapicală
 Se indică când pacientul are leziuni carioase profunde și vrem
să vedem dacă există proces periapical sau pulpită (?)
c. Alte metode radiologice
 Radiografia panoramică: nu se prea folosește pentru că
apar suprapuneri (dinții frontali sunt acoperiți de aerul din
cavitatea orală -> la nivel incizal apare radiotransparență)
 CBCT : nu se indică datorită dozei mari de radiații
 Metode radiologice
 Radiografia convențională , pe film
 Radiografia digitală
- Nu oferă avantaj față de radiografia convențională pe film;
- Sensibilitatea în detectarea cariilor pentru radiografia digitală
nu e mai bună decât pentru radiografia convențională ,
rezoluția imaginiii digitale fiind influențate de rezoluția
senzorului digital și a monitorului;
 Metoda substracției:
presupune realizarea a 2
radiografii la un interval de
timp, după care se suprapun
imaginile. Prin sumarea celor
2 imagini o leziuni carioasă
devine mult mai evidentă.
 Metoda enhancement filter (filtru pentru
ameliorarea/amplificarea img)

III. Alte metode de diagnostic a cariilor dentare
1. Metode care utilizează lumina vizibilă
 Transiluminarea cu fibră optică și digital
 Fluorescența cu lumină vizibilă
2. Metode cu laser: Diagnodent (laser-fluorescență)
 3. Metode care utilizează curentul electric
 Măsurarea conductanței electrice
 Măsurarea impedanței electrice
4. Optical coherence tomography (OCT)
 Transiluminarea (diafanoscopia)
 Definiție: reprezintă trecerea unui fascicul luminous puternic
prin țesuturile dentare.
 Ne ajută doar în cazul cariilor proximale localizate la nivelul
dinților frontali care au o grosime mai mică.
 Pentru cariile proximale localizate la
nivelul dinților laterali se preferă radiografia
bitewing.
 Indicație: carii proximale ale dinților
frontali.
 Avantaje: non invazivă, neiradiantă.

 Diagnodent – laser fluorescența
 Se foloseșe o sondă cu laser care se
proiectează la nivelul suprafeței dentare. Se înregistrează
un semnal care e specific țesuturilor sănătoase și un alt
semnal pentru țesuturile afectate de caria dentară.

 Metode care utilizează curentul electric
 Măsurarea conductanței electrice
 Un gel care transmite curentul se
aplică pe dinte. Există o sondă care se plasează
pe acest gel. Substanța sănătoasă transmite un
alt semnal față de țesutul demineralizat,
transmiterea fiind diminuată în cazul
demineralizărilor .Prin înregistrarea semnalului se
formează diferite curbe.
 Măsurarea impedanței electrice

 Optical Coherence Tomography (OCT)
 OCT este o tomografie care se folosește mai mult în
oftalmologie.
 Studiile arată că are o eficiență crescută mai ales pentru
depistarea fisurilor dentare.
 
 CONCLUZII
 Caria dentară poate fi diagnosticată prin:
 Examen clinic: inspecție, palpare
 Radiografie
 Transiluminare
 Fluorescență
 Diagnodent
 Metode electrice
 OCT

 Diagnosticul radiologic al cariei dentare
 Caria dentară apare radiologic ca o radiotransparență de
formă și dimensiuni variabile. Este mai radiotransparentă deoarece
reprezintă o pierdere de substanță dură.
 Caria dentară poate fi evidențiată întotdeauna
radiologic?
 Nu. Pentru a fi vizibilă radiologic, o carie trebuie să producă o
demineralizare în smalț de cel puțin 50%.
 Exemplu:
 cariile ocluzale
- Acuratețea radiografiilor pentru cariile ocluzale este foarte
mică, examenul clinic având o acuratețe mai mare.
- În zona ocluzală, cariile sunt mascate de radioopacitatea
structurilor dure dentare a dinților laterali care au coroane
proeminente. Radioopacitatea acoperă radiotransparența
deoarece radiografiile sunt 2d si se vede
totul sumat
- Aspect: radiotransparență, proiectată sub
nivelul cuspizilor. O carie incipientă
localizată în șanțuri sau fisuri nu se
observă pe radiografie.

 cariile proximale
- radiotransparentețe proximale de pe radiografii ridică
suspiciunea de carii mici deoarece sunt mascate de grosimea
VO a coroanei dentare. Profunzimea reală a cariei este mai
mare clinic față de radiologic.
 







 Examinarea sistematică a radiografiilor pentru
depistarea cariilor
1. Coroana
 Marginea externă a smalțului
 Joncțiunea smalț dentină
 Identificarea oricărei întreruperi de contur
 Identificarea oricărei alterări a dentine: carii proximale,
ocluzale, V, O
2. Camera pulpară
 Dimensiuni, dentină de reacție, calculi
3. Restaurații
4. Rădăcina
 Contur
 Radiotransparența canalelor radiculare
5. +?? Septe interdentare, lamina dura, spațiul periodontal

 Diagnosticul radiologic al cariei dentare

 Localizarea
 Relația cu camera pulpară
 Prezența dentinei de reacție
 Compliacții: PM, PA (parodontită marginală/apicală)

 Factori care interferează cu diagnosticul
radiologic al cariilor
I. Burnout
II. Ortoradialitatea
III. Contrastul filmelor
IV. Mărirea imaginii
V. Înclinarea fasciculului de radiații
I. Fenomenul de burn-out
 = radiotransparență nivelul coletului dinților.
  Este un artefact datorat faptului că la colet sunt structuri mai
puțin dense.
 La nivelul coroanei avem smalț care e dens, la nivelul rădăcinii
dintele e acoperit de osul alveolar dar în regiunea coletului nu avem nici
smalț nici os alveolar și astfel pe radiografie apare un
aspect mai radiotransparent.
 De unde știm că nu e carie?
 Apare la mai mulți dinți
 Are o limită netă
 Dispare dacă se repetă radiografia din altă incidență
 Intensitatea radiotransparenței e mai mică
comparativ cu a unei carii și diminuă progresiv spre
centrul dintelui
 Apare radiotransparență mai accentuat în caz de:
-Supraexpunere (parametrii de expunere mai mari)
-În vecinătatea obturațiilor metalice
II. Ortoradialitatea
 Ortoradialitate = angulația în plan orizontal a razei.
 Dacă raza respectă principiul ortoradialității, adică este în
continuarea razei cercului pe care se înscriu arcadele dentare avem șanse
să observăm caria proximală.
 Schimbarea angulației poate să schime poziția cariei sau să o
mascheze.

III. Contrastul imaginii
 Contrast = nivelurile de gri .
 Contrast crescut înseamnă că:
 Există doar câteva nuanțe de grip e film;
 Predomină densitățile extreme (alb și negru)
 Trecerea de la alb la negru e bruscă
 E foarte bun pentru detectarea cariilor (apar ca radiotransparențe
pe fondul unei radioopacități pronunțate a smalțului dentar)
 Contrast scăzut înseamnă că:
 Există multe nuanțe de gri pe imaginea radiologică
 Trecerea de la alb la negru se face treptat
 Foarte bun pentru identificarea leziunilor apicale sau pentru
PMC
  Pentru detectarea cariilor avem nevoie de un contrast crescut.
Contrastul crescut se obține prin:
 Scăderea kV : se produc radiații X cu o penetrabilitate mai mică care
traversează greu structurile așa că pe imaginea radiologică apar
puține nuanțe de gri
 Folosirea filmelor E, F (au granulație mare, sunt filme rapide).
IV. Mărirea imaginii
V. Înclincarea fasciculului de radiații / angulația verticală
 Dacă raza e perpendiculară pe axul dintelui se poate evidenția
o carie situată adiacent camerei pulpare.
 Dacă raza e angulată, caria poate fi acoperită de
radiotransparența camerei pulpare sau de o obturație.
 => se preferă radiografiile realizate prin tehnica paralelă sau
bitewing în locul radiografiilor realizate prin tehnica bisectoarei
(deformarea e minimă).
 Concluzii
 tehnica paralelă > tehnica izometrică.
 Cariile sunt mai bine vizibile pe bitewing comparativ cu radiografia
periapicală

 Limitele examenului radiologic
1. Localizarea vestibulară/orală
 Cariile de pe fața V sau orală se văd clinic.
Radiologic se suprapun cu camera pulpară așadar nu
se poate stabili localizarea V sau O pe o singură
radiografie. Poziția V sau O poate fi evaluată
radiologic dacă se fac 2 incidențe – principiul
paralaxei (dacă, caria e situată oral se va deplasa în aceeași direcție
cu tubul).
2. Aprecierea profunzimii leziunii carioase
3. Evaluarea radiologică a raportului cavității carioase cu
camera pulpară
4. Lipsa evidențierii cariilor incipiente
din smalț prin sumarea
radiotransparenței carioase cu
radioopacitatea smalțului restant

  Aspectul radiologic al cariilor în funcție de
localizare
 Caria ocluzală
 Caria ocluzală incipientă
 Foarte rar este vizibilă radiologic în stadii incipiente, fiind
depistată de obicei atunci când este penetrantă în dentina (depășește
joncțiunea amelo-dentinară).
 Incidențe
 Radiografie periapicală
 Film bite-wing
 Aspect radiologic: radiotransparență
liniară verticală în șanțul unei fosete și imagine “în
bandă” orizontală la joncțiunea smalț-dentină.
 Reacție de condensare dentinară între
transparența amelo-dentinară și camera pulpară,
 Caria ocluzală profundă
 Aspect radiologic: radiotransparență ocluzală de dimensiuni
variabile – distrucție coronară.
 Apare dentina secundară ce duce la tasarea camerei pulpare.
 Carie penetrantă în camera pulpară.
 Caria proximală
 Se poate diagnostice prin examen clinic (nu prea o
evidențiază) +
 Transiluminare: în cazul dinților frontali
 Metode radiologice:
- Radiografie bite-wing
- Radiologie digitală
 Caria proximală incipientă / în smalț
 Apare pe radiografie ca o ancoșă/ depresiune pe
conturul extern al smalțului feței proximale.
 Caria proximală medie
 Aspect radiologic
 În smalț
- Ajunge până la joncțiunea amelodentinară.
- Are formă triunghiulară , cu baza la periferie și vârful
spre joncțiunea smalț-dentină
 În dentină
 - Aria se lărgesște la nivelul joncțiunii amelo-dentinare, luând
aspect de semicerc (U în poziție orizontală)
 Caria proximală profundă
 Cele 2 cavități se lărgesc, apare distrucția feței
proximale.
 Pot fi deja :
- Carii MO sau DO
- Carii penetrante în camera pulpară
 CONCLUZII
 Caria proximală incipientă în smalț apare pe radiografie ca
o ancoșă sau o depresiune pe conturul extern al smalțului feței proximale.
 În evoluție -> caria proximală medie: se crează o cavitate
carioasă care radiologic are aspectul unui triunghi situat în smalț, având
baza orientată către periferie și vârful către joncțiunea amelo-dentinară. În
evoluție, procesul carios va penetra în dentină unde va crea o altă
cavitate, de data aceasta de formă semicirculară având baza către
cavitatea triunghiulară din smalț. Cavitatea dentinată are diametrul mult
mai larg decât cavitatea triunghiulară din smalț, astfel încât una dintre
caracteristicile cariilor proximale este deschiderea lor periferică redusă dar
cu prezența unei cavități carioase largi în dentină. Acest fapt explică și
accesibilitatea redusă a examenului clinic pentru diagnosticul cariilor
proximale și necesitatea utilizării radiografiilor bite-wing sau periapicale.
 În fazele mai avansate -> caria proximală profundă: cele 2
cavități, cea din smalț și cea din dentină, se lărgesc și confluează într-o
cavitate largă cu distrucția peretelui dentar proximal și cu deschidere
ocluzală sau cu distrucția unghiului incizal.
 Caria vestibulară/orală
 Caria V sau O incipientă: este greu vizibilă radiologic
datorită suprapunerii camerei pulpare. Are contururi nete.
 Caria radiculară
 Factori favorizanți
 Retracție gingivală
 Resorbția crestei alveolare
 Dinți incluși
 Caracteristici
- Are profunzime redusă
- Este extinsă în suprafață
- Are contur “șters”
  Necesită uneori radiografii dentare mezio- și disto- excentrice.

 Caria secundară
 Localizare: la periferia obturației.
 Aspect radiologic: contur șters radiotransparent la marginile
obturației.
 Recidiva de carie
 Se dezvoltă sub obturațiile coronare și evoluează spre camera
pulpară și/sau spre suprafață.
 Definiție: caria recidivă este o leziune carioasă dezvoltată sub
o obturație aparent corectă, cu o bună adaptare marginală.
 Localizare: între materialul de obturație și dentină.
 Aspect radiologic: dacă materialul de obturație e
radiotransparent : conturs șters. Dacă materialul de obturație e radioopac
apare ca o radioopacitate sub obturație.
 Necesită un tratament rapid instituit deoarece prezintă risc de
necroză pulpară.
 Caria sub coroana de înveliș
 Identificare la nivelul coletului.
 Caria de iradiere
 Iradierea are efect asupra glandelor salivare producând
xerostomie. În condițiile unui flux salivar diminuat, proliferează flora
bacteriană în cavitatea orală -> apar leziuni carioase.
 Caracteristicile cariilor de iradiere
- Afectează toți dinții
- Sunt superficiale, extinse.
- Pot fi radiculare, de colet, circumferențiale, proximale.
 Recomandări: utilizarea gelurilor fluorurate și o igienă foarte
bună.

 Abrazia și atriția dentară
 Atriția dentară
 Definiție: reprezintă uzura fiziologică a dinților prin pierderea
structurii dure dentare de la nivel incizal și ocluzal (zona contactelor
ocluzale).
 Aspect radiologic
 Plan ocluzal plan, fără cuspizi;
 Coroanele sunt scurtate
  Depunere de dentină secundară -> îngustarea camerei pulpare,
canalelor radiculare
 Lărgirea spațiului periodontal -> mobilitate dentară
±
 hipercementoză
 Diagnostic diferențial: necesită recunoașterea formei
fiziologie, caracterul familial.
 Abrazia dentară
 Definiție: este un fenom nefiziologic de uzură dentară prin
contactul dinților cu alte obiecte, substanțe străine.
 Factori care pot provoca atriție
- Dietă abrazivă
- Factori salivari
- Stressul
- Periaj intempestiv, puternic
- Expunere timp îndelungat la praf
- Instrumente de suflat
- Onicofagie – roaderea unghiilor
- Pipa
 Abrazia prin periaj
 Apare datorită mișcărilor înainte-înapoi exercitate cu presiune
puternică.
 Afectează coletele dinților (unde smalțul e mai subțire) și lasă
dentina expusa (hipersensibilitate dentară).
 Localizare
- Joncțiunea amelo-cementară
- V/O
- Mai ales la maxilar în zona PM, C , I stânga
 Afectarea pulpară a dinților (pulpite) apare rar deoarece
fiind un proces lent permite depunerea de dentină secundară.
 Aspect radiologic: radiotransparență cervicală, cu
contur semilunar, bine delimitată, localizată mai frecvent la nivelul
PM
 Abrazia prin dental floss
 Localizare: cervical, pe fețele proximale.
 Aspect radiologic: transparență semilunară.

 Eroziunea dentară
  Definiție: este un proces de dezintegrare chimică superficială
a substanțelor dure dentară cauzată de contactul prelungit cu substanțe
acide.
 Cauze
- Vărsături acide
- Reflux gastrointestinal
- Consum excesiv de băuturi acidulate, citrice
- Profesii (ex: degustători de vinuri)
- Bulimice
 Diagnostic diferențial: cu abrazia.
 Tratament: fluorizări + îndepărtarea cauzei.






 Clasificarea cariilor dentare și recomandări
imagistice
 ICDAS – international caries detection and assessment
 0: dinte sănătos
 1: demineralizare vizibilă în smalț doar după uscarea
prelungită
 2: modificări vizibile de culoare în smalț
 3: lipsă de substanță în smalț fără afectarea dentinei
 4: dentină pigmentată
 5: cavitate vizibilă în dentină
 6: cavitate extinsă și vizibilă în dentină
 Clasificarea SI/STA
 Criteriu de clasificare: SI (site) STA (stage) în funcție de
localizarea și extinderea leziunii:
 SISTA 0
 Demineralizare care poate ajunge până în 1/3 internă a smalțului sau
să atingă joncțiunea amelo-dentinară
 Rx: cu excepția cariilor proximale nu sunt detectabile radiologic;
 Se recomandă alte metode imagistice: Diagnodent, LED camera.
 Intervenție minimă, terapie non-invazivă, remineralizarea smalțului
 SISTA 1
  Demineralizare până în 1/3 externă a dentinei
 Rx: cu expeția cariilor proximale examenul radiologic are valoare
limitată
 Terapie minim invazivă, restaurări ultraconservative
 SISTA 2
 Demineralizare în 1/3 medie a dentinei, fără subminarea structurii
coronare
 Rx: sunt evidente radiologic
 Terapie minim invazivă, restaurări ultraconservative
 SISTA 3
 Demineralizare în 1/3 medie a dentinei cu subminarea structurii
coronare
 Necesită restaurări coronare funcționale
 SISTA 4
 Demineralizare în 1/3 internă a dentinei, cu distrucție coronară
 Rx: sunt evidente radiologic dar nu poate fi apreciată corect
profunzimea cavității carioase și raportul ei cu camera pulpară
 Necesită restaurări funcționale cu reconstrucția reliefului ocluzal




 Evaluarea riscului cariogen și indicațiile
examenului radiologic
 Evaluarea riscului cariogen se va face în funcție de prezența
sau absența următorilor factori de predicție:
1. Leziuni carioase noi: apariția în ultimii 3 ani de noi leziuni carioase
sau restaurații coronare
2. Factori orali
 igiena cavității orale,
 aplicarea locală de materiale fluorurate
 prezența plăcii bacteriene
 sângerări gingivale
 pH salivar și stimulare salivară
 creșterea concentrației de floră bacteriană (S mutans,
Lactobacili)
3. Factori generali
 Vârsta
  Nutriția
 Starea de sănătate a organismului
 Obiceiuri alimentare: bulimie, obezitate
 DZ, sarcină, xerostomie în boala Sjogren
 Consum cronic de medicamente, chimioterapie, radioterapie
 Risc profesional
 Status socio economic
 Riscul de apariție a cariei dentare trebuie evaluat la toți
pacienții noi și ulterior, la programările ulterioare, pe măsură ce factorii de
risc sunt îndepărtați sau dacă apar noi factori de risc.
 Evaluarea riscului este importantă în determinarea momentului
radiografierii așa că trebuie făcută la fiecare examinare ulterioară a
pacientului, ceea ce ne asigură că intervalul de timp dintre radiografii
devine specific pentru fiecare pacient.
 Prin identificaree pacienților cu cel mai mare risc de carii,
clinicienii pot efectiv implementa tehnici de prevenire pentru a menține
cât mai mic riscul de apariție a cariei dentare.
 Leziunea timpurie a smalțului progresează relativ lent, fiind
nevoie de aproximativ 2 ani pentru ca leziunea să ajungă la dentină, chiar
dacă evoluția nu este inevitabilă.
 Este posibil ca adoptarea următoarelor recomandări să
conducă la efectuarea mai multor radiografii. Totuși, acest lucru este
justificat deoarece conduce la o mai bună îngrijire a sănătății pacientului.
 Controalele perioadice la copii
 La copiii cu risc ridicat de apariție a cariilor este demonstrat
avantajul efectuării radiografiei bite-wing la examinarea inițială, chiar în
absența leziunilor detectabile clinic.
 Beneficiul raportat este între 167-800% din nivelul de
diagnosticare cu sau fără utilizarea camerelor video intraorale.
 Recomandarea examenului radiologic
 La adult
 Risc cariogen crescut: bite-wing la 6 luni
 Risc cariogen mediu: bite-wing la 12 luni
 Risc cariogen scăzut: bite-wing la 2 ani
 Dentiție mixtă
 Risc cariogen crescut : bite-wing la 6 luni
 Risc cariogen mediu: bite-wing la 12 luni
 Risc cariogen scăzut: bite-wing la 18 luni
  Radiografiile bite-wing nu trebuie efectuate mai des și este
foarte importantă o reevaluare a riscului de apariție a cariilor pentru a
justifica acest interval.



