CURARElE IN ARDS SEVER: INAPOI LA BLOC

ADA?
Dorei Săndesc'

Introducere
Utilizarea curarelor la pacientul critic si in '
, O' special la paci tii
(AcuteResplratory tstress Syndrome) a reprezent t' ,en II cu ARDS
subiectcaracterizaizat mal' d egraba de consens Ma a In "ultimele decade un
. , . rea maJontate hi ,
societatilorstilntifice recomandau limitarea la rnaxi ,,~,g Idurllor
.. ", id rrn a utilizarii Cura I
lapacientII crittct, consi erate ca fiind asociate cu o t re or
'"' ibil ' , ra a crescuta a co
plicatillorSI un pOSI I Impact negativ aupra proqnost; lui ,m-
" ' , ICULll. Aceleasi reco
mandarlse regasesc SI In cunoscutele ghiduri de manage ti' ~
, diS ", men a sepsisuiui
severcreate In ca ru , urvivrnq
, , Sepsis Campaign . Un studiu recent amplu
prospectlv,randomizat, , cu privire la utilizarea curarelor 'In ARDS-u I sever.
prezintarezultate Interesante, de natura sa declanseze controverse si in
acestsubiect, ca in atatea altele din specialitatea noastra,

Curarele in AROS: recomandarile ghidurilor actuale

Dereferinta pentru managementul pacientilor critici sunt ghidurile Survi-
vrng SepsisCampaign, publicate in ultima editie, a 2-a, in 2008(1), Referitor
lautilizarea curarelor la pacientii septici cu AROS aceste ghiduri precizeaza:
'Se recomanda ca blocantele neuromusculare (BNM) sa fie evitate pe cat
posibilla pacientul septic, datorita riscului blocului neuromuscular prelungit
dupaintreruperea administrarii lor, Daca blocantele neuromusculare trebuie
utilizate,fie intermitent fie continuu se recomanda monitorizarea profun-
zimiiblocului motor cu ~ehnica train~of-four (grad de recomandare 1B),"
In justificarea acestor recomandari autorii aduc mai multe argumente:
, ' t f vorabil al BNM asu-
- nu exsta studii care sa demonstreze un Impac a li ..
1 omentul rea Izarll
pra prognosticului; de fapt autorii recunosc ca am, I BNM la
gh"dI urilor
' 'alueze
nu exista niciun studiu care sa ev
Impactu

.~.v
~ pacienti il 1'" sepsis sever'
F Babcs" Timisoara
,

Tim IŞoara 2011

 d termine cel putin
- desi paralizia musculara ar trebui sa e d ~fortului II:SD"" •••~
reducere a consumului de oxigen prin. ~ca er~aNM nu a ameliora
studiu randomizat a demonstrat ca utilizarea . t
ta SI. consumul de oxrqen
. sau pH-u I gast rric , comparativ
. cu placebo
- unele ser"" de cazuri. sau stu dii"micI . au sugerat ca exista
. . o corelati'"I
. " lIttt
utilizarea BNM si aparitia miopatiei s.i a neuropatle~ la paclentu~ Cti~
acest risc putand fi accentuat de utilizarea concomitenta a cortlCOstt,
roizilor (3);
- un studiu prospectiv randomizat si cateva studii observationale au ara.
tat ca utilizarea monitorizarii neuromuscuiare duce I~ ~educereadOl~~
de cura re, scurtarea perioadei de recuperare a functiei neuromUSCUla
144
si reluarea mai rapida a respiratiei spontane (4). It
Curareie utilizate precoce in AROS: evidentele primului studiu multicen.
tric, prospectiv, randomizat, dublu-orb
Rezultatele primului studiu care a avut ca obiectiv principal evaluareain.
f1uentei utilizarii curarelor la pacientii cu AROS au fost publicate in toamlll
anului trecut in New England Joumal of Medicine (5). Este vorba de stUdi~
ACURASYS, care a inrolat 340 de pacienti cu AROS sever din 20 serviciidt
terapie intensiva din Franta si care au fost randomizati sa primeasca preco-
ce, pentru 48 de ore, fie cisatracrium (178 pacienti), fie placebo (162 pacien-
ti); criteriul de incadrare ca AROS sever l-a constituit un raport PaO/FiO(
2 1
150 iar obiectivele principale ale studiului au fost mortalitatea la 28 de zil~
si mortalitatea estimata la 90 de zile; obiectivele secundare analizate aufost
incidenta parezei si numarul de zile fara ventilatie mecanica.
Mortalitatea la 28 de zile a fost 23,7% in grupul cisatracrium si 33,3ifJ
in grupul placebo (p=0,05). Dupa ajustarea diferentelor dintre grupuricu
privire la raportul PaO/Fi02, valorile presiunilor de platou si severitate s-
ferintei (evaluata prin scorul Simplified Acute Physiology Score II). risculde
deces la 90 de zile in grupul cisatracrium comparativ cu placebo a fostd1
0,68 (95% confidence interval, P=0,004). Rata parezei neuromusculare nUl
fost diferita Intre cele doua grupuri iar pacientii din grupul cisatracriumau
inregistrat un numar de zile fara ventllatie mecanica semnificativ maimare
comparativ cu grupul placebo (10,6 versus 8,5; P=O,004).

Discutii

Rezultatele surprinzatoare ale acestui studiu sugereaza pentru prima dat~

cu argumente solide, ca utilizarea precoce a curarelor in ARDS este benefica,
putand creste rata de suprvietuire Pana la dat bf " t '1 studiu It'
' , '. . a pu Icanl aces LI '
comandar.lle ghldunlor In vigoare determ'l d d ti a utilizanl
., nasera o sca ere ras rea
curarelor In sectiile de terapie intens'lva ' It di d en'itep!ll
, In mu e In acestea - es ,.

Actualităţi ill Allcstezie şi Tfropjt~

 specialisti fara pregatire in anestez'
altsdt IIsclilare prin teste de tipul troin: I~ - utilizarea ma '
neurO~foartebine realizat din punct d o -fourfiind necunltorlzarn
DeSI ,e vedere nOSCuta
h'Sterenul pentru o serie de intreba' , , metodalo' .
dese~canismul prin care se realizeaza e;1 SI diSCutii: 91C,studiUl lasa
_rn c a curare Ior or iIn AR DS, Acesta n u ectul be fi
cO e este ci ne IC al ad mlnlstra ' , ..
fectul de reducere a consumului de' ar, putandu rll pre-
e " OXigen ev't -se specul
ent_ventilator SI ameliorarea raportul' ',1 area intera t' .. a fie
00 fi UI ventllat' I C lunII p ,
ropriu sntun amator al cisatracrium UUI I ' le perfuzie sauunef aCI-
P
_daca acest efect benefic se poate obt' " ect
, !ne SI cu alt
eisatracnum,
.. I e Curare in af ara de
_pacientII a care acest protocol este re
'ARDS' comandat St d'
elentl cu sever SI se pune intrebare d ,u lui a inrolat
'1 ,.. a aca acest pa-
extrapo Ia SI a pacientii cu forme mai p t' e rezultate se p t
, ARDS d u In severe de ARD o
noscut ca In oar o mica proportie di t "S, Este cu-
torita unei insufuciente respiratorii severe In fre paCienti decedeazada-
, ' re ractare la o' f
tratament (aproximativ SOfa). restul decedand d nce orma de
' e cauze extra I
este foarte pro b abil ca acesti pacienti se rec t ,pu monare;
, ' " ru eaza din subg I
ARDSsever, Inclus , In
, studiu SI ca la acestia ad ' , t
mlniS rarea de cu rupu cu
de natura sa, ajute ' In eforturile de a asigura o ventil t' rare
I a le acceptabila pe este
eand la pacienti cu ARDS mai putin sever acest b fiei '
atat de evident. ene ICIUsa nu mai fie

_durata administrarii
, " curarelor: la pacientii inclusi I'n studiu ClSaracnu-
isat '
mul s-a administrat pentru o perioada de 48 de ore ;nu este evident in
prezent daca administrarea pentru o perioada mai prelungita ofera sau
nu un beneficiu,

Concluzii
Studiul ACURAYS demonstreaza pentru prima data ca utilizarea precocea
C1Satracriumului la pacientii cu ARDS sever determina reducerea mortalita-
tii, rezultatele sale fiind de natura sa modifice semnificativ atitudinea tera-
peuticala aceasta categorie de pacienti, Dupa o serie de studii de referinta
careau aratat ca, la pacientii critici "putin este mai bine" (VOIU~lcurent
redus in ARDS, evitarea unui exces fluidic in ARDS si la pacientul chirurgical,
dlmln " ' " t ' ulmonare dlll1lnUarea
uarea indicatiilor utilizarii catetemarll ar erei p ,
Jdm' .. 't t diu sugereaza con-
Inlstranl de transfuzii de sange etc.l, Iata ca aces s u
tranul'In ceea ce priveste utilizarea curare 1 or. , ' ontroverse
Este ' ' d 'treban SI c '
. eVident ca aceste rezultate nasc o sene e In
careImpun l' ,,,' "t ul apropiat.
rea rzarea unor nOI studii In VII or

Tint'
lSOQra 2011
 . DI . n: International guidelinu 'Of
1. Orllln,er RP,ltvy 1.11.1, Carlet JM, et al. Surviving SepslS mpalg ', 36.296-327. ...."
ment of severe sepsis and septic shock: 2008. erlt DIre Med 2008,. . d .
2. Frcebairn RC, Oe"id J, Gomersall CO, er al. Oxygen delivery, oxygen consumpt~on:an . 9ast"c intra•••••.
sai pH are not improvedby a computer-controlled, closedloop, vecuronlUm In us on In sever. ~ "'
septic shock. Crit Care Medieine 1997; 25:72-77. . a.r
J. Mu"ay MJ, Cowen J, Oeblock H, et al. CI,"ical practice gUide"nes for sustalned neuromuscular blQft..
'" the critically ill adult. Crit Care Med 2002; 30:142-156. . ~
4. Rudis MI, Sikora CA. Angus E, et al. A prospective randomized controlled evatuation of periph.ral
stlmulatlon versus standard c"nical dosong of nruromuscular blockong agrnts rn c"tlcaUy ill pat"""'"
Crlt Care Med 1997; 25:575-583. It~
5. Papa"an L, Forrl JM, Gacouin A, et al. ACURASYSStudy Invesllgators. Neuromuscular Blockers in
Acute Resp"atory DlStress Syndrome. N En91J Med. 2010;363:1107- 1116. ~

J46

---- ActuI/IiIă,. •
I III
...M
Anestezie şi Teropit JfIfIII'