NATEREA DISTOCIC

Definiie
Distocia nseamn n mod literal natere dificil. Etiologic se poate mpri n patru categorii: anomalii ale forei expulzive uterine sau a contraciilor musculare voluntare anomalii de prezentaie, poziie, sau dezvoltare a ftului anomalii ale canalului dur matern anomalii ale canalului moale matern Ultimele trei categorii constituie distociile mecanice, n timp ce prima este considerat distocie dinamic. De multe ori, distocii mecanice se nsoesc de tulburri ale dinamicii uterine nct cele dou entiti se pot asocia. Distociile reprezint o indicaie frecvent de cezarian primar. Distocia, ca termen, este destul de vag, nu toi autorii fiind de aceeai prere privind definiia progresului anormal al naterii. Majoritatea autorilor actuali pleac de la studiile lui Friedman privind progresul naterii.

Distocia dinamic
Distocia dinamic - modificri patologice ale forei n cursul naterii, care afecteaz una din proprietile miometrului. n situaie de incompatibilitate mecanic ntre bazin i prezentaie, de multe ori apar iniial tulburri de dinamic. Uterul cel mai adesea se manifest prin hipokinezie ca element de protecie mpotriva rupturii uterine.

Clasificare
Dinamica uterin poate fi insuficient, excesiv sau necoordonat. Definiia naterii anormale este lipsa de progres n orice stadiu. Au existat trei pai pozitivi n asistena naterii anormale: nelegerea faptului c prelungirea naterii poate duce la un rezultat obstetrical deficient, folosirea perfuziei ocitocice i creterea ratei de operaie cezarian. Aporturi deosebite a avut echipa de la Montevideo (1950), CaldeyroBarcia, care a inserat mici balonae intrauterin la niveluri diferite pentru a demonstra gradientul de presiune i progresul excitaiei. Unitile Montevideo. Presiunile intrauterine necesare pentru dilataia colului trebuie s fie mai mari de 15 mm Hg, iar contraciile eficiente n principiu trec de 60 mm Hg.

Dinamica uterin insuficient: hipokinezie, hipotonie

Hipokineziile pot fi: de intensitate, cnd presiunea intraamniotic este mai mic de 25 mm Hg i de frecven, manifestat prin contracii uterine rare, mai puin de 2 n interval de 10 minute. Rezult o activitate uterin sczut, ntre 50-100 UM. Dac hipokinezia este global, poate determina n final inerie uterin. Aproximativ 5% dintre primipare au opriri ale mecanismului de natere mai mari de 2 ore n timpul fazei active iar 80% dintre acestea au o dinamic mai mic de 180 UM. Hipotonia (tonusul uterin cobort sub 10 mm Hg) se ntlnete rar, izolat, asociindu-se de obicei cu hipokinezia.
5

Dinamica uterin excesiv: hiperkinezie, hipertonie.

Hiperkineziile pot fi: de intensitate, cnd presiunea intraamniotic depete 70 mm Hg sau de frecven cnd nregistreaz mai mult de 6 contracii uterine n 10 minute. Activitatea uterin va fi crescut peste 250 UM. Cei doi parametri pot fi afectai simultan, determinnd pretetanizarea uterin. Hipertonia creterea tonusului bazal peste 35 mm Hg, poate fi simpl sau asociat cu hiperkinezia, exprimnd lupta musculaturii uterine contra unui obstacol.

Dinamica uterin neregulat

Diskineziile, caracterizate prin modificarea total sau parial a tuturor parametrilor contraciei uterine: intensitate, frecven, durat, interval, care au o alur anarhic. Disarmonia contractil se poate nsoi de hiper sau hipotonie. Anomalia poate inte-resa att originea ct i modul de propa-gare a undelor contractile.
7

Centri ectopici
n situaii patologice contracia poate lua natere din centri ectopici, determinnd dezorganizarea funcional a miometrului, mergnd pn la fibrilaie uterin. Alteori exist un asincronism ntre centrii de origine ai undelor contractile, rezultnd asimetria contractil. Dizarmonia contractil prin inversarea triplului gradient se caracterizeaz prin predominana segmentului inferior: contracia ia natere la nivelul segmentului inferior, care se contract mai puternic dect cel superior, sensul propagrii este inversat, de jos n sus.
8

Etiopatogenie
Dinamica uterin insuficient poate fi primitiv sau secundar.

Primitiv (cnd apare la nceputul travaliului):

deficiene organice ale musculaturii uterine (fibroame, adenomioza, hipoplazie uterin, uter cordiform) ruperea prematur a membranelor multiparitate, inflamaiilor cronice, etc. insuficiene hormonale hipotalamo-hipofizare, placentare afeciuni materne ca: diabet, obezitate, hipertiroidie. disgravidiile prin edemul muchiului uterin care le nsoete, pot determina dinamic uterin insuficient.

Dinamica uterin insuficient

Secundar (se manifest n timpul naterii): oboseala i epuizarea musculaturii uterine, consecina travaliilor lungi, neglijate distensia exagerat a uterului, din sarcina gemelar, ftul gigant, polihidramnios ruperea intempestiv a membranelor administrarea antispasticelor n exces sau anestezii inoportune
10

Dinamica uterin excesiv

malformaii uterine excitabilitatea neuro-reflex crescut a musculaturii uterine (mai frecvent la primiparele foarte tinere sau n vrst) tumori praevia distocii de canal moale prezentaii patologice (transvers, cefalic deflectat) malformaii fetale (hidrocefalie) ft gigant administrarea n exces a preparatelor ocitocice

11

Dinamica uterin neregulat

malformaii uterine col deviat, aglutinat aderene anormale ale membranelor la polul inferior al oului prezentaia nalt, neacomodat ft mare, disproporii feto-pelvine dezechilibru estro-progesteronic modificri ale reactivitii SNC

12

Diagnostic clinic
Dinamica uterin insuficient
Se urmresc palpatoriu contraciile uterine pe o perioad de cel puin 10 15 minute (tocometrie manual). Interval mare ntre dou contracii, durata mic, frecvena lor redus. Dilataia colului staionar, membranele sub tensiune, lipsa de progres a prezentaiei. Starea ftului nu este de obicei influenat dar, dup un timp, poate apare suferina fetal.

13

Diagnostic clinic
Dinamica uterin excesiv
Contracii uterine frecvente, prelungite, intervalul redus dintre contracii. Parturienta prezint dureri vii, este agitat. Contraciile uterine sunt de obicei ineficiente Dilataia colului staionar, prezentaia nu progreseaz. Dac hiperkinezia se asociaz cu hipertonie, apare sindromul de preruptur uterin, caracterizat prin ascensiunea inelului Bandl, dureri intense, continui, nsoite de stare de agitaie i anxietate, edem de col, semne de suferin fetal.

14

Diagnostic clinic
Dinamica uterin neregulat
Frecven, durat, interval, intensitate a contraciilor diferite de la o contracie la alta. Tonusul bazal este de obicei normal, dar n unele situaii se asociaz i hipertonia. Lipsa de progres a dilataiei, care rmne staionar o perioad ndelungat, acest tip de contracii uterine fiind ineficiente. Se instaleaz frecvent edemul de col.

15

Tocografia extern
Tocografia extern utilizeaz un tranductor piezoelectric plasat la nivelul peretelui abdominal cu ajutorul unei centuri elastice. Aparatul capteaz semnalul electric furniznd o anumit valoare, nregistrat apoi pe un ecran i pe hrtie Afiarea se face n mm Hg Poate fi utilizat att n cursul evoluiei sarcinii ct i n travaliu. Nu se poate aprecia obiectiv valoarea presiunii intraamniotice i a tonusului bazal.
16

Tocografia intern
Poate fi utilizat numai n timpul naterii. Captatorul de presiune sub forma unui cateter din material plastic, poate fi plasat n cavitatea uterin intra sau extraamniotic. n tocografia extraamniotic cateterul se introduce ntre membrane i peretele uterin (are deci avantajul c poate fi utilizt cu membranele intacte, evitndu-se astfel riscul infecios). Traseele obinute sunt suficient de fidele, metoda permind aprecierea presiunii intraovulare. n tocografia intraamniotic, cateterul se plaseaz n cavitatea amniotic transparieto-uterin sau transcervical. Metoda necesit respectrarea riguroas a condiiilor de aspesie i antisepsie. Tocografia intraamniotic msoar direct i obiectiv intensitatea, tonusul bazal i durata contraciilor uterine.
17

Monitorizarea materno-fetal
Cardiotocografia Fonocardiograma Electrocardiograma Msurarea pH sngelui din scalpul fetal Magnetocardiografia Pulsoximetrie fetal
18

Prognostic matern
n dinamica uterin insuficient prognosticul este n general bun. Uneori se poate ajunge la prelungirea excesiv a travaliului, avnd drept consecin epuizarea matern, infecia intraamniotic, necesitatea unor intervenii obstetricale laborioase. Dinamica excesiv determin naterea precipitat, cu posibilitatea rupturilor ntinse ale canalului moale. n dinamica neregulat, ineficiena contraciilor uterine se soldeaz cu prelungirea travaliului.

19

Prognosticul ovular
Este n general bun n dinamica insuficient, fiind mai rezervat n celalalt categorie, cnd contraciile uterine excesive determin suferin fetal prin agresiune mecanic. n dinamica neregulat prognosticul ovular este de asemeni rezervat prin posibilitatea apariiei hipoxiei datorit prelungirii travaliului.

20

Conduita profilactic

Dirijarea corect a travaliului Administrarea judicioas a medicamentelor, Ruperea membranelor la momentul oportun Sesizarea i corectarea la timp a anomaliilor minore ale contraciilor uterine. Naterea nu trebuie forat.

21

Conduita curativ
Pentru corectarea dinamicii uterine insuficiente se recurge ntr-un prim moment la mijloace simple ca de exemplu ruperea artificial a membranelor (dac prezentaia este cranian, bazinul normal i colul dilatat cel puin 4 cm). Dac contraciile uterine nu se normalizeaz se vor utiliza substane medicamentoase cu proprieti stimulente asupra miometrului (ocitocice). Ocitocina este un hormon polipeptidic eliberat de la nivelul hipofizei posterioare, cu rol n declanarea i meninerea travaliului. Sub aciunea hormonului ocitocic contraciile uterine au un caracter coordonat, intensitatea, frecvena, durata i tonusul sunt n limite normale.

22

Oxitocina
Aciunea extractelor posthipofizare este cunoscut nc din 1906, dar utilizarea practic curent a fost introdus mai trziu, cnd s-a reuit sintetizarea substanei (1953 DuVigneaud, premiul Nobel n 1955). Preparatele folosite poart diferite denumiri, unele dintre ele putnd fi administrate injectabil, altele per os. Calea intra-venoas este preferabil deoarece doza i efectele substanei pot fi supravegheate mai bine. Preparatele se prezint sub form de fiole de 2, 3 sau 5 uniti, se adminstreaz n ser glucozat 5%, doza fiind de 1 UI la 100 ml ser, cu un debit de 20-30 picturi pe minut. Perfuzia ocitocic implic supravegherea atent a parturientei i a ftului. Administrarea se oprete dac apar mai mult de 5 contracii n 10 minute sau o contracie dureaz mai mult de 1 minut. Semi-viaa plasmatic a oxitocinei este de 5 minute. Un pericol potenial este reprezentat de aciunea antidiuretic a ocitocinei care este 1/10 din vasopresin. Poate s apar intoxicaie cu ap.

23

Contraindicaii
Ocitocina trebuie administrat de personal calificat, Nu se administreaz n caz de prezentaii distocice, uter supradestins, uter cicatricial, hidramnios, sarcin multipl, multiparitate de grad nalt. Ocitocicele nu trebuie folosite pentru a mri peste normal rata de dilatare a colului. Preparatele ocitocice mai pot fi administrate subcutanat (1-2 UI, repetate la 1-2 ore) sau oral (sublingual).

24

Amniotomia
O metod folosit pentru a stimula contractilitatea uterin este i amniotomia. n mod natural, aproape 60% dintre parturiente rmn cu membrane intacte pn la o dilataie de 8 cm. Un pericol la ruperea artificial a membranelor este prolabarea de cordon. Amniotomia de rutin la 5 cm dilataie determin o accelerare a naterii pentru 1-2 ore, fr a crete frecvena operaiei cezariene. Amniotomia se poate asocia cu administrarea de ocitocin.

25

Alte substane
Sulfatul de spartein Prostaglandinele ( maturarea colului). Hiperstimulare i efecte secundare. Calciu Dac adoptnd o conduit corect dinamica uterin nu se normalizeaz, se evacueaz sarcina prin operaie cezarian, aplicare de forceps sau extragere n prezentaie pelvin.

26

Tocolitice
Pentru corectarea dinamicii uterine excesive se administraz substane cu aciune tocolitic. Medicamente vechi: scobutil, papaverin, lizadon. Se poate recurge de asemenea la ruperea artificial a membranelor, respectnd condiiile menionate anterior. Moderate: atropin, mialgin Noi: betamimetice, nifedipin, atosiban

27

Alte metode
Se poate recurge de asemeni la una din metodele de analgezie obstetrical (blocaje novocainice, anestezia inhalatorie). Dac medicaia adminstrat nu d rezultate, se evacueaz sarcina prin operaie cezarian sau se execut embriotomia pe ft mort. Dinamica uterin neregulat se corecteaz prin administrarea ntr-un prim moment a substanelor spasmolitice, avnd drept scop inhibarea contraciilor uterine. Ulterior se recurge la ocitocin sub form de perfuzie intravenoas. Este indicat de asemenea ruperea artificial a membranelor, respectndu-se condiiile menionate anterior. Cnd metodele de tratament medicamentos nu dau rezultate, nu se va prelungi travaliul peste parametrii normali, recurgndu-se la operaia cezarian.

28

Pana de dinamic
O situaie particular de distocie dinamic este lipsa de for expulziv voluntar. La dilataie complet, n mod normal, odat cu contraciile uterine parturienta simte o nevoie imperioas de a mpinge ftul, datorit compresiunii prezentaiei pe peretele anterior al rectului. n mod tradiional femeile care nasc sunt sftuite i chiar certate ca s mping jos pentru expulzie. Un studiu randomizat a artat c aceast activitate nu are nici un efect pozitiv fa de atitudinea expectativ. Anestezia epidural poate reduce reflexul de mpingere i chiar fora musculaturii abdominale. O alt cauz poate fi frica de durerea ce poate apare la dilatarea perineului. Conduita const n aplicarea de forceps, vidextractor sau aplicarea unei metode de analgezie n timpul expulziei.

29

Forme particulare de distocie dinamic

Hipertonia uterin din polihidramnios este de fapt o denumire inadecvat. Creterea tonusului bazal este doar aparent. Distensia uterului este hidraulic i nu consecina unei tulburri intrinseci a funciei contractile. Hipertonia uterin din apoplexia uteroplacentar n care tonusul bazal atinge valori de 3-4 ori mai mari dect cele normale (uterul de lemn). Pe acest fond se nregistreaz contracii uterine, clinic neaparente.

30

Hipertonii localizate
Distociile prin hipertonie localizat se mai numesc ring distocii. Bine cunoscut este inelul lui Bandl, care poate apare la unirea musculaturii corporeale uterine cu segmentul inferior supradestins. Se observ din ce n ce mai rar. Distocia Demelin se caracterizeaz prin formarea unui inel muscular, n dreptul unei depresiuni de la nivelul suprafeei fetale, fiind mai frecvent n prezentaia pelvin. Sindromul funcional se caracterizeaz prin durere parmanent cu iradiere lombo-sacrat, dilataie staionar, uterul nu se relaxeaz ntre contracii.

31

Hipertonii localizate
Diagnosticul este adesea tardiv, n timpul unei manevre intrauterine, manual sau instrumental. Conduita n aceast form de distocie este n majoritatea cazurilor medical, inelul muscular cednd la administrare de antispastice. n unele situaii pentru a evita o extracie dificil a ftului, este indicat operaia cezarian. Distocia Schickele se caracterizeaz prin formarea unui inel cervical. n intervalul dintre contracii colul uterin rmne rigid, regiunea cervical fiind foarte dureroas. n general aceast form de distocie cedeaz la administrarea de antispastice, naterea terminndu-se ntr-un interval de timp scurt.

32

Naterea precipitat
Oarecum paradoxal, nici o natere prea rapid nu constituie un scop sau o soluie fericit. Poate s apar fie datorit unei rezistene sczute a esuturilor moi n calea ftului, fie datorit unor contracii uterine prea puternice. Ca definiie nseamn naterea copilului n mai puin de 3 ore, aprnd n 2% din nateri. Nateri cu o rat de dilatare a colului de peste 5 cm/or la nulipare i 10 cm/or la multipare au fost asociate cu DPPNI, meconiu, hemoragii n postpartum, consum de cocain i scoruri Apgar mici. 93% dintre femei sunt multipare.

33

Accidente posibile
Din partea mamei pot s apar diferite rupturi ale canalului moale, hemoragii n postpartum pentru c un uter care se contract prea tare n timpul naterii, devine de multe ori hipoton n postpartum. Se poate s apar cu o frecven mai mare embolia amniotic. La nivelul ftului este posibil ca s apar hipoxie datorit contraciilor prea puternice i lipsa relaxrii dintre contracii. Rezistena perineului poate, rar, determina traumatisme craniene. Cam la o treime din cazuri poate apare paralizie Erb-Duchenne. Foarte rar copilul poate s cad jos datorit expulziei precipitate i s aib traumatisme. Tratamentul se refer la administrarea unor tocolitice, dei uneori poate fi nevoie chiar de anestezie general.

34

DISTOCIA MECANIC

35

Cauze care aparin ftului

Clasificarea mai general cuprinde anomalii de prezentaie, de poziie i de dezvoltare a ftului. Dintre prezentaii sunt distocice: pelvina, faciala, frontala, transversa, prezentaii compuse. Alte situaii sunt reprezentate de degajarea n occipito-sacrat, blocarea n transvers, distocia de umeri, hidrocefalia, abdomenul mrit al ftului

36

Bazinul osos patologic

Modificri patologice ale scheletului pelvin care determin dificulti n desfurarea eutocic a naterii. Distocia mecanic este determinat de acele bazine cu modificri ale: dimensiunilor, formei, nclinaiei sale. Expresia disproporie cefalopelvic a aprut nainte de secolul 20 pentru a descrie obstrucia naterii determinat de o disparitate ntre dimensiunile bazinului i ale capului fetal, cu o imposibilitate de natere vaginal. Situaia era valabil pentru timpurile n care rahitismul avea o mare frecven, la ora actual fiind vorba mai curnd de malpoziii ale capului fetal. Diagnosticul este destul de dificil i adesea incorect pentru c dou treimi dintre cele care vor nate prin cezarian cu un astfel de diagnostic pot nate ulterior copii mai mari pe cale natural. Inabilitatea de a nate vaginal cu oprirea progresului naterii n perioada a doua este o dovad a distociei adevrate.

37

Definiia distociei
Termeni ca disproporie cefalopelvic sau lips de progres a naterii sunt imprecii. ACOG recomand folosirea altor termeni cum ar fi progres mai lent al naterii dect normal sau oprire complet a progresului naterii. Progresul mai lent al naterii este considerat de ctre normele OMS la o vitez de dilatare de mai puin de 1 cm/h pentru mai mult de 4 ore. Normele americane sunt de 1,2 cm/h la primipare i 1,5 cm/h la multipare. Mare parte din diagnosticele de distocie sunt exagerate, de multe ori de frica unor repercusiuni legale. Serviciile care folosesc mai frecvent oxitocina la dilataii cervicale mai mari au o rat mai mic de cezarian pentru distocie.

38

Frecvena
Actualmente frecvena bazinelor viciate a sczut considerabil datorit posibilitilor de diagnosticare precoce i tratament al afeciunilor sistemului osos. Clasificare: morfologic etiologic dimensional

39

Clasificarea morfologic
- bazin inelar (strmtoarea superioar are dimensiuni mai mici dect normal) - bazin n plnie (strmtoarea superioar este mai mare dect normal, strmtoarea inferioar are dimensiuni mai mici dect normal) - bazin n general strmtat toate dimensiunile sunt mai mici dect normalul - bazin turtit anteroposterior diametrul anteroposterior al strmtorii superioare este mai mic - bazin turtit transversal diametrul transvers este de dimensiuni mai mici - bazin asimetric unul din diametrele oblice este mai mic dect cellalt

40

Clasificarea etiologic
Afeciuni care intereseaz ntreg sistemul osos: nanismul, rahitismul, osteomalacia.
Nanismul poate fi endocrin, rahitic, acondroplazic, determin micorarea dimensiunilor canalului dur n totalitate rezultnd un bazin n general strmtat. Rahitismul are drept consecin atrofierea i deformarea bazinului. n majoritatea cazurilor rezult un bazin n general strmtat i turtit anteroposterior. Gradul de micorare a dimensiunilor canalului dur este n funcie de vrsta la care a fost diagnosticat raahitismul, durata bolii, precocitatea i corectitudinea tramentului instituit. Cunotinele actuale referitoare la etiologia rahitismului i profilaxia instituit, au permis reducerea considerabil a frecvenei afeciunii.
41

Alte afeciuni
Osteomalacia determin deformaii variate ale canalului dur, care ia n general form de trefl, datorit presiunii i contrapresiunii exercitat de coloana vertebral i oasele femurale. Alte modificri ale bazinului sunt determinate de afeciuni ale oaselor canalului dur: congenitale, inflamatorii, tumorale, traumatice. Bolile congenitale rar ntlnite sunt reprezentate de: - lipsa de unire a oaselor pubiene rezult bazinul despicat Litman - aplazia unei aripioare sacrate bazin Naegele - aplazia ambelor aripioare sacrate bazin Robert

42

Alte afeciuni
Afeciuni inflamatorii: osteita i artrita, localizate mai ales la nivelul articulaiilor sacro-iliace determin bazine asimetrice. Afeciuni tumorale: osteosarcomul i fibromul osos care evolueaz adesea spre excavaia pelvin determinnd obstrucia total sau parial a canalului dur. Afeciuni traumatice: fracturi ale oaselor bazinului, situaie n care bazinul se poate micora fie prin deplasarea intern a fragmentelor osoase, fie prin formarea unui calus voluminos.

43

Maladii ale coloanei vertebrale

Maladii ale coloanei vertebrale: lordoza, cifoza, scolioza.
n lordoz presiunea coloanei vertebrale se transmite n special pe jumtatea anterioar a bazei sacrului, determinnd un canal dur turtit anteroposterior. Cifoza (tuberculoas sau rahitic) - deformarea bazinului este important atunci cnd localizarea ese lombar sau lombo-sacrat (bazin n plnie). Scolioza este o deformaie a coloanei vertebrale n plan frontal. Poate fi congenital sau ctigat (rahitic). Curbura coloanei vertebrale determin modificri ale bazinului, cu redresarea liniei nenumite de aceeai parte cu convexitatea coloanei vertebrale.

44

Afeciuni ale membrelor inferioare

Afeciuni ale membrelor inferioare: canalul dur patologic se ntlnete n toate situaiile n care se modific contrapresiunea exercitat de oasele femurale la nivelul cavitilor cotiloide. Afeciunile care determin modificri patologice ale bazinului sunt: artroza coxo-femural uni sau bilateral displazia luxant coxo-femural poliomelita cu scurtarea unui membru inferior amputaia unui membru inferior picior strmb congenital necorectat modificri patologice aprute dup traumatisme i/sau intervenii chirurgicale Acestea determin n gneral bazine asimetrice (de chioptare) prin atrofierea hemibazinului de partea bolnav i redresarea liniei nenumite de partea sntoas.

45

Clasificarea dimensional
Canal dur strmtat limit cu diametrul util ntre 9 i 10,5 cm. Canal dur strmtat gradul I, n care diametrul util este ntre 7 i 9 cm. Canal dur strmtat gradul II diametrul util este sub 7 cm.

46

Diagnosticul clinic pozitiv

Interogatoriul care se refer la antecedentele fiziologice i patologice ale pacientei: alptarea artificial, mersul tardiv n picioare, ceea ce presupune un anumit grad de rahitism, pubertatea tardiv (traducnd un dezechilibru endocrin). Antecedentele patologice pot stabili vrsta apariiei unei afeciuni a sistemului osos (se tie c dup 16 ani scheletul are deja o conformaie definitiv, bolile sistemului osos influennd mai puin forma i dimensiunile bazinului) i tratamentul aplicat, mai ales dac este vorba de un tratament chirurugical. Dintre antecedentele obstetricale, o natere anterioar care a durat mai mult de 12 ore, care s-a soldat cu manevre obstetricale (aplicri de forceps, vidextractor, extrageri n prezentaia pelvin) pot orienta diagnosticul unui canal dur patologic.

47

Diagnosticul clinic pozitiv

Inspecia va cuprinde ntreg corpul pacientei n ortostatism i n timpul mersului, din fa, spate i profil. Se va examina talia, coloana vertebral, bazinul i membrele inferioare. De cele mai multe ori nlimea sub 1,50 cm presupune un bazin n general strmtat. Mersul de chioptare sau claudicaia ne va orienta asupra unui bazin asimetric. Palparea se va efectua asupra acelor segmente ale sistemului osos care au fost inspectate. Dac este vorba de un canal dur patologic, vom constata la palpare o prezentaie nalt, mobil, deseori anormal. n cazul unei distocii severe, la palpare se constat c prezentaia debordeaz simfiza pubian.

48

Pelvimetria extern
Aprecierea dimensiunilor bazinului prin msurtori este cea mai important metod de diagnostic i se realizeaz prin: pelvimetria extern, pelvimetria intern, pelvigrafia digital i pelvigrafie radiologic. Pelvimetria extern apreciaz raportul metric ntre dimensiunile externe i interne ale canalului dur: diametrul antero-posterior (Baudeloque), bispinos, bicret, bitrohanterian, arcada pubian, triunghiul suprapubian Trillat, rombul Michaelis. Toate aceste msurtori ne dau informaii asupra dimensiunilor i simetriei bazinului. Din aprecierea diametrului antero-posterior se pot trage concluzii asupra formei i dimensiunilor strmtorii superioare. Se poate deduce de asemenea diamterul util scznd 9 cm. Calculele nu au ns valoare absolut, raportul ntre cele dou diametre variind n funcie de grosimea oaselor i a esuturilor moi.

49

Pelvimetria intern
Const n msurarea diametrului promonto-subpubian, din care se va deduce diametrul util, scznd 1,5 cm. Un promontoriu care nu se poate aborda la tueul vaginal, stabilete cu mare probabilitate diagnosticul de bazin normal. Dac promontoriul este abordabil, se ia n consideraie poziia acestuia i gradul de nclinare a simfizei pubiene. Cu ct promontoriul este mai jos situat i nclinaia anterioar a simfizei mai mare, cu att diferena dintre cele dou diametre va fi mai mare.

50

Pelvigrafia digital
Pelvigrafia digital va aprecia segmentele micului bazin. La nivelul strmtorii superioare se va urmri conturul acesteia. ntr-un bazin normal liniile nenumite nu pot fi urmrite n totalitate. Palparea complet a conturului strmtorii superioare stabilete cu mare probabilitate diagnosticul de bazin strmtat. Se cerceteaz arcul anterior format din simfiza pubian, crestele pectineale i o ptrime anterioar a liniilor nenumite. ntr-un bazin normal aceast curbur este asemntoare cu aceea a unui arc de cerc cu raza de 6 cm.
51

Metode imagistice
Pelvigrafia radiologic dei o metod care d relaii mai precise dect cele obinute prin examenul clinic este puin folosit. Echografia nu este performant. Relaii corecte dau CT-scanul i RMN-ul, dar sunt scumpe i oricum tot se face prob de natere. Pentru ca aprecierea s fie ct mai exact este necesar s se in seama de volumul ftului. Un bazin de dimensiuni normale dar cu un ft voluminos, ofer acelai prognostic rezervat la natere ca i un bazin strmtat cu un ft de dimensiuni normale.
52

Prognosticul de natere
Prognosticul fetal este rezervat. Dac naterea are loc ntr-un bazin distocic se produc modelri ale formei craniului (craniu cilindric, asimetric), bose serosanguinolente, nclecri ale oaselor, edeme i echimoze ale feei, nfundri ale craniului, fracturi cu hematoame intracerebrale, leziuni ale sistemului SNC, sechele grave sau decese. Modelrile craniului pot atinge 1,5 cm fiind mai importante pe diamentrul suboccipitobregmatic. Diametrul biparietal de obicei nu este interesat. Frecvent sunt necesare intervenii obstetricale ca aplicri de forceps sau vidextractor. Caput succedaneum poate ajunge chiar pn la planeu, i da un diagnostic eronat de angajare sau de poziie. Distocia de umeri se poate nsoi de fracturi ale claviculei.
53

Pronostic matern
Prognosticul matern este de asemenea rezervat, datorit posibilitii apariiei complicaiilor legate de un travaliu prelungit: leziuni ale canalului moale cu delabrri ntinse, fistule rectosau vezico-vaginale necroze prin compresiune prelungit i ischemie ruptura uterin infecii intrapartum mai frecvente

54

Conduita
Dac distocia osoas se asociaz cu o prezentaie pelvin, transversal sau cu un ft de dimensiuni mai mari ca normal, se va efectua operaia cezarian la termen sau la declanarea naterii. Pentru stabilirea conduitei la natere n prezentaia cranian cu un ft de dimensiuni normale, se va ine seama de clasificarea dimensional, deci de mrimea diametrului util. n bazinele strmtate gradul II se va extrage ftul prin operaie cezarian indiferent dac este viu sau mort, embriotomia neputndu-se efectua. n bazinele strmtate gradul I este indicat operaia cezarian dac ftul este viu i embriotomia pe ft mort. n bazinele strmtate limit se indic proba de natere.

55

Proba de natere
Proba de natere const n aprecierea permeabilitii canalului obstetrical, criteriul de reuit fiind angajarea craniului. nainte de a decide o prob de travaliu este necesar un diagnostic corect al varietii de prezentaie i al tipului i gradului de modificare a bazinului. Iniial proba de natere a fost utilizat numai pentru prezentaia cranian. Actualmente s-a extins i la celelalte tipuri de prezentaii. Pentru prezentaia pelvin criteriul de reuit este dilatarea colului, de aceea se mai numete proba colului. Pentru prezentaiile deflectate criteriul de reuit este rotaia anterioar. Durata probei de natere este variabil, ntre 4 i 6 ore.

56

Contraindicaii
Este contraindicat: - la primparele n vrst, - n prezena unor afeciuni matene grave (disgravidia tardiv, cardiopatie decompensat, diabet), - pe uter cicatricial, - n placentele praevia, - sarcin cu ft malformat.
57

Condiii

membrane rupte colul dilatat cel puin 4 cm absena semnelor de suferin fetal dinamic uterin normal sau corectat medicamentos prin perfuzie ocitocic sau asociere antispastice-ocitocice Elementele clinice care vor fi urmrite sunt: starea parturientei, starea ftului, evoluia naterii.

58

Evaluarea probei de natere

O prob de natere corect condus trebuie ca n cteva ore s permit obstetricianului s decid modul de terminare a naterii. n final se poate constata una din urmtoarele situaii: - craniul se angajeaz n intervalul de timp respectiv - proba de natere este pozitiv. Naterea va avea loc pe cale vaginal, spontan sau prin aplicare de forceps - craniul fetal nu se angajeaz proba de natere este negativ, se indic operaia cezarian

59

Concluzii

Proba de natere constiuie un test clinic dinamic, care are drept scop rezolvarea naterii pe ci naturale. Corect condus de un obstetrician experimentat, permite n numeroase cazuri evitarea operaiei cezariene.
60