INSUFICIENTA RENALA ACUTA

Camelia Ionescu
Centrul de Medicina Interna Nefrologie Institutul Clinic Fundeni

IRA - Definitie

IRA este un sindrom acut de pierdere partiala sau

totala a functiilor renale, survenind cel mai adesea pe un parenchim sanatos si numai rareori pe o veche nefropatie.

IRA Forme de IRA

IRA in comunitate Incidenta Cauze Scazuta O singura cauza pre>post>renala Evolutie Buna

IRA in spital Moderata (5%) Multiple pre>NAT>post Mai putin buna 30-50%

IRA in ATI Ridicata (10-20%) MSOF MSOF+NAT Proasta 10-30%

Supravietuire 70-90%

Schrier and Gottschalk, Disease of the kidney, 2001

IRA Clasificare

Substrat morfologic

IRA functionale IRA organice

IRA Clasificare

Substrat etiologic
IRA functionale IRA excretorii IRA toxice IRA posttraumatice, postoperatorii IRA prin necroza acuta corticala si CID IRA din glomerulonefrite acute IRA din vasculite

IRA Clasificare

Substrat etiopatogenic
IRA functionala (prerenala) IRA renala (intriseca, organica) IRA postrenala (obstructiva, mecanica)

IRA Clasificare

Substrat etiopatogenic
IRA functionala (prerenala) 60 - 80%
Hipovolemie Scaderea debitului cardiac Cresterea rezistentelor vasculare renale

IRA Clasificare

Substrat etiopatogenic IRA functionala (prerenala) 60 - 80%

Hipovolemie
Pierderi de lichide si electroliti Digestive: diaree, varsaturi Renale: poliurie Spatiu III: peritonita, ocluzie intestinala, statusuri hipoalbuminemice Pierderi de sange Traumatisme Hemoragii digestive Alte hemoragii

IRA Clasificare

Substrat etiopatogenic
IRA functionala (prerenala)
Scaderea debitului cardiac

IMA Embolie pulmonara Pericardita cu tamponada Tahicardii IC severa Chirurgie cardiaca

IRA Clasificare

Substrat etiopatogenic
IRA functionala (prerenala)
Cresterea rezistentelor vasculare renale
Organica: embolii, tromboze, stenoze Functionala Anestezie SHR Consum AINS

IRA Clasificare

Substrat etiopatogenic
IRA renala (intrinseca, organica) 10 20%
NTI acute (necroza tubulara acuta) Nefrite interstitiale acute Glomerulonefrite acute sau subacute Nefropatii vasculare acute

IRA Clasificare

Substrat etiopatogenic
IRA postrenala (obstructiva, mecanica) < 10%
Obstructia acuta a caii urinare localizata:
Cale urinara comuna Bilateral Unilateral Rinichi unic morfologic (congenital, chirurgical) Rinichi unic functional (rinichi contralateral lezat, grefa)

IRA Patofiziologia IR ischemice

IRA ischemica Anormalitati hemodinamice
Contractie mezangiala
Reducerea coeficientului de filtrare glomerulare

Injurie tubulara

Vasoconstrictie

Congestie medulara

Obstructie tubulara

Back-leakage

Reducerea fluxului plasmatic glomerular si a presiunii intraglomerulare

Reducerea eliberarii de O2 la nivelul medularei

Reducerea RFG
Brady et al. ARF in Brenner and Rector; The kidney; US: Saunders Co, 2000: 1201-1262

IRA Clinica

2 forme clinice
Forma oligurica Forma non oligurica

Evolutie ciclica in 3 faze

(ex: NTI acuta)

Faza preanurica Faza anurica Faza de reluare a diurezei Faza de recuperare functionala renala

IRA Clinica

Faza preanurica
Durata 24 36h Debut
Brutal (soc traumatic, infectios, obstetrical, intoxicatii, accidente postransfuzionale) 24h Insidios (toxice, medicamente, postchirurgical) 5 7zile

Clinica: a bolii initiale, oligurie 400 600ml/24h Biologic

Probe urinare: volum urinar < 800ml, densitate variabila, proteinurie tubulara, hematurie, mioglobinurie, hemoglobinurie Probe sangvine: uree 50 80mg/dl, creatinina 1,2 1,4mg/dl

IRA Clinica

Faza anurica
Durata 24 36h 40zile (10 18zile, maxim 120zile) Simptomatologia clinica
Manifestari cutanate: paloare, echimoze, necroze Manifestari respiratorii: plaman uremic, pleurezie, infectii Manifestari cardio vasculare: HTA / colaps, tulburari de ritm, IC, pericardita uremica Manifestari digestive: stomatita, gastrita, enterocolita uremica, HDS

IRA Clinica

Faza anurica
Durata 24 36h 40zile (10 18zile, maxim 120zile) Simptomatologia clinica
Afectare hepatica: citoliza, colestaza, insuficienta hepatica Pancreatita acuta

Manifestari hematologice: anemie, leucocitoza, sd. Hemoragipar

Manifestari neuro psihice: encefalopatie, hemoragii, infectii

IRA Clinica

Faza anurica
Biologic
Retentie azotata ureea 1530mg/dl/24h creatinina 0,5-2mg/dl/24h

Tulburari hidro electrolitice: hipo/hiperNa, hiper/hipoK, acidoza metabolica Alte modificari: hiperglicemie, hipoproteinemie, TG

IRA Clinica

Faza anurica
Explorari imagistice
Rx simpla Ecografia renala simpla / doppler UIV Pielografia ascendenta Arteriografia renala Tomografia computerizata Scintigrama renala Punctia biopsie renala

IRA Clinica

Faza de reluare a diurezei

Simptomatologie clinica
Poliurie volum urinar > 2000ml/24h

Biologic
Explorari urinare: densitate 1003 1009, proteinurie = 0,5g/24h, pierderi mari de Na, K, Ca, HCO3(> 200mEq/l) Sangvin: retentia azotata are o evolutie dinamica

IRA Clinica

Faza de recuperare functionala renala

Durata: pana la 6 12 luni Simptomatologie clinica
Poliurie persistenta: volum urinar > 2000ml/24h

Biologic
Recuperare completa: uree, creatinina normale Recuperare incompleta: retentie azotata

IRA Diagnostic pozitiv

Criterii de diagnostic pozitiv

Diureza < 500 ml/24h (< 30 ml/h) Densitate urinara < 1015 Osmolaritate urinara < 600 mosm/l Uree urinara < 10-15 g/l Na u > 40 mEq/l U osm / P osm = 1 Uree u / Uree p = 5-10 Test negativ la furosemid si manitol Rx, Eco, TC: dimensiuni renale normale sau crescute

IRA Diagnostic diferential

Azotemia extrarenala

Insuficienta renala cronica in stadiul uremic Acutizarea IRC

IRA Complicatii

Infectiile
Frecventa: 50 90% din cazuri Localizare
Bronho pneumonie, septicemie, peritonite, de cateter, urinare

Germeni implicati: Gram (-), Gram (+), fungi Evolutie: spre deces in 30 70% din cazuri

IRA Complicatii

Hemoragia digestiva superioara

Evolutie: spre deces in 50% din cazuri (+ infectie)

Complicatii cardio vasculare

Tulburari paroxistice de ritm Insuficienta cardiaca Emboliile

IRA Evolutie. Prognostic

Mortalitate globala: 50% Factori de prognostic negativ

Leziuni renale preexistente Varsta > 60 ani Alte insuficiente de organ: plaman, ficat, inima Forme hipercatabolice, oligo-anurice Numarul si tipul complicatiilor Asocierea CID Aparitia unui al doilea episod de IRA

IRA Prognosticul functiei renale

Revenire la normal
Frecventa: 40-50%

Revenire clinica completa

Persista: scaderea capacitatii de concentrare, a posibilitatii de acidifiere a urinii

Sechele semnificative
Frecventa: 10% Alterarea progresiva a functiei renale, HTA la 2-4%

IRC in 1-5% (dializa cronica)

IRA Tratament

Obiective
Restabilirea functiei renale Mentinerea functiilor vitale, a echilibrului hidro electrolitic si acido - bazic

IRA Tratament

Tratament etiologic Tratament patogenic Tratament simptomatic Tratamentul complicatiilorObiective

IRA Tratament

Tratament etiologic
Intoxicatii
Antidot specific Epurare extrarenala: HD, HF, hemoperfuzie

Infectii sepsis
antibioticoterapie

IRA Tratament

Tratament etiologic
Corectarea deshidratarilor
Alimentatie po adecvata Perfuzii adecvate

Profilaxia IRA postoperatorii

IRA Tratament

Managementul NAT - 1
Diagnosticul si corectarea factorilor favorizanti pre si postrenali Revederea medicatiei si oprirea medicatiei nefrotoxice Optimizarea debitului cardiac si a fluxului plasmatic renal Restaurarea si/sau cresterea diurezei Monitorizarea intrarilor/iesirilor zilnic si a greutatii corporale (+/- 300mg/zi)

IRA Tratament

Managementul NAT - 2
Diagnosticul si corectarea complicatiilor acute (kiperkaliemia, hiponatremia, acidoza, hiperfosfatemia, edem pulmonar) Asigurarea precoce a suportului nutritional Diagnosticul si tratamentul agresiv al infectiilor Initierea precoce a dializei Ajustarea dozelor medicamentelor conform clearenceului renal.

IRA Tratament

Tratament patogenic
Ameliorarea functiilor renale
Diuretice osmotice: Manitol 20% 200-400ml/zi Diuretice de ansa: Furosemid 20 fiole/zi Vasodilatatoare: Dopamina 3-5 g/kgc/min, 3-5 zile

IRA Tratament

Tratament patogenic
Epurarea extrarenala. Indicatii
Creatinina > 8 10 mg/dl, uree > 200 mg/dl Tulburari neurologice centrale: coma, convulsii, somnolenta, asterixis, fasciculatii neuro-musculare Tulburari digestive: greata, varsaturi, hemoragie Pericardita

IRA Tratament

Tratament patogenic
Epurarea extrarenala - indicatii
Insuficienta respiratorie
Tulburari cardio vasculare: EPA, HTA, aritmii Anomalii metabolice
Hiperpotasemie > 6,5 mEq/l Hiponatremie < 120 sau hipernatremie > 160 mEq/l Cloropenie < 80 mEq/l Acidoza metabolica sau alcaloza EB > 15 20 mEq/l Hiperuricemie > 15 mg/dl Hipercatabolism proteic

IRA Tratament

Tratament patogenic
Epurarea extrarenala
Terapia substitutiva renala continua
Hemofiltrare/hemodiafiltrare continua veno-venoasa

Hemodializa zilnica (8-10h/zi)

SLEDD (Sustained low efficiency daily dialysis)

Hemodializa intermitenta (la o zi alterna sau 2-3 zile) Dializa peritoneala

IRA Tratament TRSC in tratamentul IRA

Avantaje Stabilizarea TA Mai putine aritmii cardiace

Dezavantaje
Cresterea complicatiilor legate de accesul vascular

Imbunatatirea suportului nutritional

Un mai bun schimb al gazelor respiratorii Un mai bun control al fluidelor Mai bun control biochimic

Cresterea riscului de sangerare

Imobilizare prelungita Risc mai mare de rupturi ale filtrului Costuri crescute

Spitalizare mai scurta