PERITONITELE ACUTE DIFUZE I LOCALIZATE

DEFINIII Peritonita = inflamaia peritoneului n ntregime (peritonit

generalizat sau difuz) sau numai a unei pri a peritoneului (peritonit localizat sau abces intraperitoneal), putnd fi cauzat de diferii ageni etiologici: ageni infecioi (bacterii, fungi), ageni chimici (suc gastric, etc.), ageni traumatici, prezen de corpi strini.
bacteriemie = prezen de bacterii n culturile sanguine fr semne sistemice de infecie septicemie = prezena bacteriilor n culturile sangvine infecios) + semne de infecie sistemic (punct de plecare ntr-un focar

sepsis = infecie sistemic (cu origine ntr-un focar septic) fr culturi sangvine pozitive oc septic = sepsis nsoit fie de debit cardiac (DC) crescut i rezisten vascular sistemic sczut (faza hiperdinamic), fie de DC sczut (faza hipodinamic) sindrom septic = tablou clinic de sepsis fr evidenierea unui focar septic i fr izolare de bacterii din curentul sangvin; justific denumirea de sindrom de rspuns inflamator sistemic (SIRS = systemic inflammatory response syndrome), cum este cazul peritonitei teriare; insuficien de organ = disfuncie secvenial a diferitelor organe (ordinea obinuit de instalare: plmn, rinichi, inim, tract intestinal)

ANATOMIA CAVITII PERITONEALE

Cavitatea peritoneal = marea cavitate i mica cavitate, ce comunic prin foramen epiploicum (orificiul lui Winslow).
Regiunile anatomice care reprezint poteniale localizri ale acumulrilor lichidiene ce duc la formare de abcese: - spaiul subhepatic: delimitat de suprafaa inferioar a ficatului, mezocolonul transvers, duodenul II i lig. hepatoduodenal, peretele abdominal; posterior se deschide n recesul Rex-Morrison (hepatorenal) sediu de acumulri lichidiene mai ales n clinostatism - spaiul subfrenic drept: delimitat de diafragm, ficat, lig. falciform, lig. triunghiular drept i lig. coronar al ficatului - spaiul subfrenic stng: delimitat de diafragm, lig.falciform i lig.triunghiular, splin, i lobul stng hepatic, pe care l ocolete, insinundu-se ntre splin i rinichi): prezint o component subhepatic limitat superior i anterior de suprafaa inferioar a lobului stng hepatic, iar posterior de peretele anterior gastric i lig.gastrohepatic (omentul mic) - spaiile paracolice (firide parietocolice): delimitate ntre peretele abdominal i colonul coalescent drept sau stng; spaiul stng prezint comunicare limitat, att superior cu spaiul subfrenic (prin lig.frenocolic), ct i inferior cu cavitatea pelvin (prin interpunerea colonului sigmoid); n schimb, comunicarea spaiului drept cu spaiile subhepatic i subfrenic drept, ca i cu cavitatea pelvin, este nestnjenit - bursa omental (mica cavitate peritoneal): delimitat de stomac i lig.gastrohepatic, mezocolonul transvers, pancreas, se ntinde superior pn napoia lobului caudat hepatic; dei comunic liber cu marea cavitate peritoneal prin intermediul orificiului Winslow, infeciile acesteia nu obinuiesc s se extind la nivelul bursei omentale (ea este interesat ndeosebi n cazul afeciunilor gastrice sau pancreatice) - cavitatea pelvin (regiunea cel mai frecvent interesat de procesele inflamatorii peritoneale n caz de ortostatism i semiclinostatism - poziie eznd): delimitat de vezica urinar (VU) i peretele abdominal, rect, peretele pelvin osos i retroperitoneu, este submprit la femeie ntr-un compartiment uterovezical (anterior) i un compartiment rectouterin (posterior); spaiul situat anterior de rect reprezint localizarea cea mai frecvent a abceselor pelvine; vecintatea acestor leziuni cu rectul i vagina permit diagnosticul rapid prin palpare digital (tact rectal, tact vaginal), ca i rezolvarea lor prin drenaj.

FIZIOLOGIA PERITONEULUI

Peritoneul acoper suprafaa intern a peretelui abdominal, suprafeele diafragmatic, retroperitoneal i pelvin (peritoneul parietal), ca i suprafaa organelor intra-abdominale (peritoneul visceral) Are un singur strat de celule mezoteliale situate pe o membran bazal susinut de un esut conjunctiv foarte vascularizat Cavitate nchis la brbat, peritoneul se continu la femei cu mucoasa tubelor ovariene (comunicare cu exteriorul). Suprafaa peritoneal = 1,8 m2 la adult Explic acumulrile lichidiene din peritonita difuz (ngroarea peritoneal cu 1 mm duce la sechestrri lichidiene de 18 litri) coninutul fluid fiziologic = 50 ml, structur asemntoare limfei fluidul peritoneal = resorbit prin limfaticele suprafeei peritoneale parietale i limfatice diafragmatice specializate: stome reprezentate de jonciuni intercelulare cu diametrul fiziologic de 4-12 m, care n prezena inflamaiei se dilat determinnd creterea clearance-ului diafragmatic al particulelor peritoneale rol esenial n manifestrile sistemice i consecinele profund negative ale peritonitei) ce se numesc lacune diafragmatice Al doilea mecanism de clearance = fagocitoza realizat de macrofagele peritoneale clearance-ul diafragmatic ndeprteaz din posibilul inocul bacterian, iar macrofagele nc 1/3

FIZIOPATOLOGIA PERITONEULUI
Cnd mecanismele de clearance sunt depite, se instaleaz rspunsul inflamator Obiectivul rspunsului peritoneal local la infecie const n ndeprtarea sau izolarea microorganismelor din cavitatea peritoneal

verigi patogenice : hiperemie, influx fluid, aflux de celule fagocitare i depunere de fibrin Peritonita poate fi iniiat de orice stimul nociv ce produce injurie mezotelial sau a celulelor endoteliale: endotoxinele bacteriilor gram- i exoenzimele sau polizaharidele capsulare ale bacteriilor gram+ sau anaerobe (responsabile de mecanismul direct prin care infecia bacterian genereaz rspunsul local i sistemic) febra, hipotensiunea, leucocitoza, agregarea plachetar i ocul din orice peritonit bacterian sau fungic sunt explicate de intervenia unor mecanisme indirecte reprezentate de citokine: TNF i IL1
factori iritani noninfecioi (suc gastric, suc pancreatic, sruri biliare, urin, meconiu, snge): reprezint cauze ale peritonitei sterile (chimice), probabil prin lezare direct mezotelial sau activare direct a sistemului complement

FIZIOPATOLOGIA PERITONEULUI

Rezultatele reaciei inflamatorii sunt reprezentate iniial de creterea fluxului sangvin local i influxul masiv lichidian (descrcri masive de histamin i bradikinin, PG E2 i LT C4) ce pot duce la acumulri intraperitoneale mai mari de 10 litri iniial cu caractere de transsudat, fluidul peritoneal devine exsudat (coninut proteic crescut: imunoglobuline, factori alexinici, factori ai coagulrii, autacoide i citokine) schimburile masive de la nivelul spaiului III i pierderea de proteine plasmatice n peritoneu poate duce la instalarea ocului hipovolemic se adaug efectul vasodilatator al endotoxinelor care blocheaz rspunsul obinuit vasoconstrictor al organismului la agresiunea hipovolemic, ceea ce explic caracterele iniiale ale ocului septic ocul iniial hiperdinamic, cald, este urmat ns destul de repede de epuizarea cordului, cu intrare n faza a doua, terminal, de oc hipodinamic.

FIZIOPATOLOGIA PERITONEULUI

Rsunetul sistemic: Funcia cardio-circulatorie: Hipovolemie, rezisten vascular sczut, debit vascular crescut, hipotensiune, diminuarea fluxului urinar (cu oligurie)

urmate

de

Funcia pulmonar e afectat precoce, secundar distensiei abdominale (cu tulburare de dinamic diafragmatic) i alterrii raportului ventilaie-perfuzie (atelectazie bazal, shunt intrapulmonar, permeabilitate vascular pulmonar crescut) Se manifest prin: Hiperventilaie, alcaloz respiratorie, hipoxemie (PaO2 < 60 mmHg) agravarea edemului pulmonar i a colapsului alveolar duce la constituirea sindromului de detres respiratorie al adultului (ARDS = adult respiratory distress syndrome) Afectarea metabolic Depleia precoce a glicogenului hepatic duce la hipercatabolism proteic muscular Hipoxia tisular se nsoete de acidoz metabolic (contribuie la decompensarea fibrei miocardice) Tulburrile echilibrului fluido-coagulant (tromboze prin secreie crescut de tromboplastin de ctre celulele lezate, CID) Tulburrile funciei renale (IRA)

Punctul final = insuficienei multiple de organ (MSOF = multiple systemic organ failure) (MODS = multiple organ dysfunction syndrome)

FIZIOPATOLOGIA PERITONEULUI

Injuria mezotelial = afectarea capacitii normale fibrinolitice ce duce la constituirea de depozite de fibrin ce au rolul de a izola agentul agresiv consecina e reprezentat de - constituirea de aderene ntre ansele intestinale, omentul mare i peritoneul parietal - generarea de condiii improprii accesului factorilor fagocitari la nivelul agentului patogen reprezint fundamentul constituirii abceselor intraperitoneale . n caz nlturare rapid a factorului cauzal primar i anulare a efectelor patogene secundare , se produce rapid vindecarea peritoneal: indiferent de dimensiunile leziunii peritoneale, la 3 zile de la injurie ea este acoperit de celule conjunctive care la 5 zile au aspectul mezoteliului normal

FIZIOPATOLOGIA PERITONEULUI Inflamaia i infecia peritoneal sunt influenate de urmtorii factori patogeni: - factori principali:

virulena bacterian (maxim n caz de bacterii coliforme aerobe, Bacteroides fragilis, enterococi, streptococi anaerobi i aerobi, Clostridii) dimensiunea inoculului bacterian sinergismul bacterian (infeciile polimicrobiene, reprezentate mai ales de combinaii de specii aerobe i anaerobe, se nsoesc de letalitate semnificativ mai mare);

- factori adjuvani:

componente ale sngelui (hemoglobin, fier = bun mediu de cultur) depozitele de fibrin trombocitele (blocheaz clearance-ul diafragmatic) esutul necrotic (inactivare a neutrofilelor, depleie de complement) volumul mare al fluidului intraperitoneal (diluie a opsoninelor i diluie bacterian cu diminuare a fagocitozei) substane cu origine n tractul gastrointestinal (suc gastric, suc pancreatic, urin, meconiu, sruri biliare) materiale strine (sulfat de bariu, talc, celuloz, produse colagenice prelucrate)

Clasificarea etiopatogenic:
trei mari tipuri:
- peritonit primar (primitiv): infecia adesea monomicrobian a fluidului peritoneal, fr prezena vreunei perforaii viscerale (frecvent sursa bacterian este extraperitoneal, contaminarea fiind hematogen sau limfatic); - peritonit secundar (cea mai frecvent form): infecia peritoneal cu surs intraabdominal reprezentat obinuit de perforaia unui viscer cavitar; obinuit polimicrobian; - peritonit teriar: dezvoltat consecutiv tratamentului realizat pentru o peritonit secundar (reprezint fie un eec al rspunsului inflamator al gazdei, fie o consecin a suprainfectrii).

Alte criterii de clasificare a peritonitelor: a) criteriu evolutiv: peritonit acut, peritonit cronic (tuberculoas, etc.); b) criteriu topografic: peritonit generalizat (difuz) peritonit localizat (abces intraperitoneal); c) criteriu infecios: peritonit septic, peritonit aseptic (chimic, etc.) d) criteriu morfopatologic: peritonit lichidian (majoritatea), peritonit plastic (rspunsul la agresiune se face printr-un proces aderenial fibrogen, situaie ntlnit n cazul plastronului, ca i n cazul peritonitei date de talcul de pe mnui sau amidonul folosit la mnuile de unic folosin).

CLASIFICAREA INFECIILOR INTRAABDOMINALE

I. Peritonit bacterian primar: A. Peritonita spontan la copil. B. Peritonita spontan la adult. C. Peritonita la pacieni cu dializ peritoneal (mai ales ambulatorie continu). D. Peritonita tuberculoas sau peritonita granulomatoas de alt etiologie. E. Alte forme. II. Peritonit bacterian secundar: A. Peritonit acut perforativ (peritonit supurativ acut): 1. Perforaie a tractului gastrointestinal (ulcer, cancer, boli inflamatorii, etc.). 2. Necroz a peretelui intestinal (ischemie intestinal). 3. Peritonita pelvin (genito-urinar). 4. Alte forme (peritonita prin translocaie bacterian din pancreatit, etc.). B. Peritonit postoperatorie: 1. Scurgere anastomotic. 2. Scurgere la nivelul unei suturi simple. 3. Scurgere la nivel de ans oarb. 4. Alte cauze iatrogene. C. Peritonit posttraumatic: 1. Peritonita dup traumatism abdominal bont. 2. Peritonita dup traumatism abdominal penetrant. 3. Alte forme. III. Peritonite rare: A. Peritonita fr eviden patogenic. B. Peritonita fungic. C. Peritonita cu bacterii cu patogenicitate de grad jos. IV. Alte forme de peritonit: A. Peritonita aseptic/steril. B. Peritonita granulomatoas. C. Peritonita de etiologie medicamentoas. D. Peritonita periodic. E. Peritonita saturnin. F. Peritonita hiperlipidemic. G. Peritonita porfirinic. H. Peritonita produs de corp strin. I. Peritonita produs de talc. V. Abcese intraabdominale: A. Asociate cu peritonita primar. B. Asociate cu peritonita secundar.

A. PERITONITA PRIMITIV (1%)

1. Peritonita primitiv spontan

produs de infecia bacterian a cavitii peritoneale ce are origine extraperitoneal, prin nsmnare hematogen sau limfatic Se ntlnete la adulii cu ciroz alcoolic i ascit copiii cu sindrom nefrotic sau lupus eritematos sistemic pacienii cu ascit de alt cauz (insuficien cardiac, malignitate, dezordini autoimune) au risc nalt de a dezvolta aceast boal. La copii etiologia peritonitei primitive este predominant streptococic (n antecedente - infecie a tractului superior sau o otit) La adult sunt incriminate bacteriile coliforme (Escherichia coli); ali germeni posibil implicai sunt pneumococul sau stafilococul; sunt citate cazuri cu anaerobi. incidena este de 10 ori mai mare cnd ascita are concentraie proteic mic (< 1g/dl) Statusul imun deficitar - (SIDA, boli maligne, administrare de citostatice, ciroz hepatic) sunt condiii favorizante ale apariiei bolii.

A. PERITONITA PRIMITIV (1%) 1. Peritonita primitiv spontan

Tabloul clinic se instaleaz rapid la copii (mai afectai n perioada neonatal sau n jurul vrstei de 4-5 ani) const n febr, vom, letargie, durere i distensie abdominal (tablou asemntor celui din peritonita secundar), posibil diaree examenul obiectiv arat prezena iritaiei peritoneale, posibil ns asociat cu zgomote intestinale La adult debutul este insidios, urmat de dureri abdominale moderate, distensie abdominal, febr joas, sindrom hepatorenal, encefalopatie sau ascit n cretere; 30% din cazuri sunt asimptomatice. Diagnosticul La copii este rar pus nainte de operaie (suspiciune de apendicit acut - leucocitoz i iritaie peritoneal); intraoperator trebuie efectuat lavaj abundent i drenaj peritoneal. La aduli : paracenteza diagnostic - fluid cu urmtoarele caracteristici: neutrofile > 250/mm3 pH sczut (sau valoare mare a gradientului dintre pH-ul ascitic i cel arterial) coloraie Gram insensibil (concentraie mic bacterian) sau cu evidenierea unei flore de un singur tip, absena de elemente de contaminare intestinal a peritoneului. criterii diagnostice la adult: tabloul clinic prezena ascitei neutrofile numeroase n fluidul ascitic absena dovezilor de perforaie visceral Rx abdominal simpl - fr pneumoperitoneu.

A. PERITONITA PRIMITIV (1%) 1. Peritonita primitiv spontan

Tratamentul conservator dar agresiv

antibioticoterapie sistemic pe cale endovenoas Reechilibrare antibioticele cele mai folosite sunt reprezentate de: cefalosporin de generaia a III-a asociere ntre ampicilin i un inhibitor de -lactamaz (ampicilin + sulbactam)

durat de 5 zile (rareori mai ndelungat).

A. PERITONITA PRIMITIV (1%)

2. Peritonita primitiv tuberculoas produs pe cale hematogen (SIDA, etc.). i asociat cu stri imunodepresive

Clinic nespecific: febr intermitent, indispoziie, anorexie i pierdere ponderal, ascit care prin rezoluie las n urm o form aderenial dens. Paracenteza = fluid cu coninut proteic ridicat, limfocitoz i o concentraie sczut a glucozei posibil i cultivarea de bacili acid-alcoolo-rezisteni paracenteza neconcludent indic laparoscopia sau laparotomia diagnostic cu biopsii din aderene cu realizare de frotiu colorat specific i culturi. Tratamentul = chimioterapie multipl agresiv, pe o perioad de 2 ani chirurgia este rezervat pentru diagnostic sau pentru complicaiil (fistule sau obstrucie intestinal).

A. PERITONITA PRIMITIV (1%)

3. Peritonita primitiv asociat dializei peritoneale (mai ales ambulatorie continu)

Cea mai frecvent i semnificativ complicaie asociat cu prezena permanent a cateterelor de dializ peritoneal n 2/3 din cazuri este produs de flora cutanat (Staphylococcus aureus sau St. epidermidis) este posibil i etiologia piocianic, fungic sau tuberculoas

Criterii diagnostice: simptome de peritonit (durere abdominal, aprare), 100 leucocite/mm3 n dializatul peritoneal de aspect tulbure (cu predominana PMN) prezena microorganismelor la coloraia Gram sau n mediul de cultur. Tratamentul antibioticoterapie intraperitoneal instituit precoce continuat 7 zile de la ultima cultur pozitiv cefalosporine de ultima generaie + aminoglicozide de ultima generaie persistena peritonitei mai mult de 5 zile, infecia sever tegumentar la locul de inserie a cateterului sau etiologia rar, greu remisiv, impun suprimarea cateterului.

B. PERITONITA SECUNDAR
Reprezint consecina contaminrii peritoneale cu punct de plecare ntr-un organ din interiorul cavitii peritoneale majoritatea cauzelor (80%) sunt reprezentate de leziuni necrotice primare ale stomacului, duodenului, intestinului subire, colonului, apendicelui, etc. 10-20% = complicaii ale chirurgiei abdominale traumatismul (nchis sau deschis) = posibil cauz de peritonit secundar bacterian

punerea diagnosticului de peritonit acut generalizat secundar se bazeaz n continuare pe corecta interpretare a simptomelor i semnelor clinice

B. PERITONITA SECUNDAR
inflamaia seroasei peritoneale = pareza tubului digestiv, cu ntreruperea tranzitului pentru materii fecale i gaze; staz gastric, grea, vrsturi nesistematizate (tabloul clinic de ocluzie intestinal este evident n cazul peritonitelor postoperatorii) uneori se constat ns tranzit intestinal accelerat prin iritaie peritoneal Examenul fizic poate depista distensie abdominal cu hipersonoritate la percuie (n cazul predominanei componentei de ileus dinamic fa de componenta de acumulare lichidian) Pe msur ce boala se agraveaz = dispariia zgomotelor intestinale cu constatarea sileniului abdominal modificri ale strii generale: febr (38-41C), tahicardie, polipnee (respiraie toracic), paloare tegumentar, transpiraii profuze, alterare a strii de contien (dar cu prezen pstrat pn n final), facies hipocratic (deshidratare cutaneo-mucoas, privire fix, vie i ntrebtoare), oligurie i insuficien circulatorie (semneaz intrarea n faza de non retour vital) disociaia ntre frecvena i intensitatea pulsului (tahicardie i puls slab n fazele finale de insuficien circulatorie) i temperatur (epuizare a reaciei febrile n condiiile epuizrii capacitii reactive a organismului) este un semn al gravitii peritonitei.

B. PERITONITA SECUNDAR

- durere (tenderness, element diagnostic cardinal) iniial localizat sediul i caracterul durerii la debut pot orienta asupra diagnosticului etiologic generalizare rapid la nivelul ntregului abdomen i caracter permanent inspecia = abdomen imobil cu micrile respiratorii palpare = existena semnelor de iritaie peritoneal: durere la decompresiune brusc (rebound tenderness, semn Blumberg) i aprare muscular (guarding, defence musculaire) contractur muscular (rigidity) forma generalizat descris ca abdomen de lemn clasic sunt descrise i alte semne revelatoare cum sunt: durerea provocat de tuse durerea vie produs de percuia uoar a abdomenului (semn Mandel)

tueul rectal i/sau vaginal depisteaz sensibilitate dureroas a fundului de sac Douglas

B. PERITONITA SECUNDAR
Explorrile paraclinice: - probe bioumorale: leucocitoz cu neutrofilie i deplasare la dreapta a formulei Arneth (leucocitoza > 25.000/mm3 sau < 4000/mm3 se asociaz cu mortalitate nalt), VSH crescut, reactani ai fazei acute (protein C reactiv, etc.), anemie (40%), efectele sistemice ale agresiunii infecioase intraperitoneale (creteri ale ureei i creatininei sangvine, ale transaminazelor i bilirubinemiei, semne de hipoxie sangvin i tisular, etc.) - radiografia abdominal simpl (examen simplu dar de mare valoare): arat prezena pneumoperitoneului n ortostatism (n perforaia tubului digestiv); n cazul examenului efectuat n clinostatism = semne mai greu de identificat: semnul V-ului inversat n pelvis imagine aeric ovalar paraduodenal (semnul plriei dogilor venetieni) semnul cupolei (imagine aeric n zona medial a spaiului subfrenic) alte posibile aspecte radiologice: distensie uniform a anselor intestinale (consecin a ileusului dinamic), prezena unui epanament lichidian n cavitatea peritoneal; - ultrasonografia (dificil datorit distensiei gazoase): poate constata prezena lichidului n cavitatea peritoneal i poate sugera etiologia peritonitei (apendicular, colecistic, etc.); - tomodensitometria i RMN: sesizeaz acumulrile lichidiene i ngroarea peritoneului, poate orienta diagnosticul etiologic prin descoperirea sursei de contaminare sau excluderea altor cauze de abdomen acut chirurgical (pancreatit acut, etc.); - scintigrafia cu leucocite marcate cu 67Gallium sau 111Indium: depistarea eventualelor abcese reziduale postterapeutice - puncia cavitii peritoneale, eventual completat cu lavaj i aspiraie (sub anestezie local): arat caracterele exsudatului, permite examen bacteriologic al aspiratului; - laparoscopia diagnostic: poate trana diagnosticul diferenial i uneori chiar s rezolve afeciunea de baz (sutur simpl n caz de ulcer perforat, apendicectomie).

B. PERITONITA SECUNDAR

Diagnosticul etiologic = important pentru alegerea cii de abord i stabilirea conduitei intraoperatorii cele mai frecvente afeciuni cauzatoare de peritonit sunt: ulcerul gastroduodenal, apendicita acut, colecistita acut, diverticulita colonic, pancreatita acut supurat, etc. agenii infecioi = 76% sunt combinaii de bacterii aerobe i anaerobe (cea mai frecvent - Escherichia coli i Bacteroides fragilis). Diagnosticul diferenial al peritonitelor secundare se face cu: alte afeciuni chirurgicale abdominale: pancreatit acut, colecistit acut (urgen ntrziat), torsiuni de organe pediculate, colic renal, boal Crohn, tuberculoz intestinal, etc. alte cauze de abdomen acut chirurgical au deasemenea indicaie de intervenie chirurgical n urgen imediat

afeciuni nechirurgicale (pot chiar s fie agravate de intervenia chirurgical): boli toracice: IMA mai ales localizat posteroinferior (durere accentuat de efort i calmat de coronarodilatatoare, aspect ECG i modificri enzimatice CPK, GOT, LDH pleurit sau pleurezie diafragmatic boli abdominale: porfirie acut intermitent (dureri abdominale intense, uneori cu caracter colicativ, ileus dinamic, uneori leucocitoz; identificarea porfobilinogenului n urina de culoare roie traneaz diagnosticul) crize saturnine (dureri abdominale intense, semne obiective locale terse, discordante fa de intensitatea durerii; anamneza i prezena lizereului gingival sugereaz diagnosticul; dozarea plumbemiei; corectarea sub tratamentul specific cu EDTA sau D-penicilamin) crize tabetice, crize hiperlipidemice, falsul abdomen acut medicamentos (izoniazida sau eritromicina pot provoca dureri abdominale ce mimeaz abdomenul acut), nevralgiile diabetice, etc..
-

B. PERITONITA SECUNDAR

Prognosticul peritonitei secundare este prost: rate ale mortalitii de 10-40% mortalitatea asociat unui proces limitat este relativ joas (0-10% n caz de ulcer perforat sau apendicit perforat) mortalitatea asociat perforaiei intestinale sau afeciunilor tractului biliar este substanial mai mare (20-40%) peritonita postoperatorie rezultat prin scurgere anastomotic este asociat cu mortalitate substanial (n jur de 30%). Rezultatul este influenat i de factori extrinseci reprezentai de vrst, preexistena insuficienei renale, cardiace, hepatice sau pulmonare, malignitate sau diabet (fiecare poate determina o rat a mortalitii de pn la 3 ori mai mare)

o ntrziere de 6 ore n luarea deciziei intervenionale poate duce la creterea mortalitii de la 10% la 30%.

B. PERITONITA SECUNDAR

aspecte particulare: - peritonita din cursul perforaiei unui ulcer gastroduodenal are debut brutal; iniial chimic (aseptic), cu trecerea timpului devenind infectat; sechestrarea lichidian intraperitoneal este minim n comparaie cu peritonita bacterian (unii spun c este absent); intervenia chirurgical n primele 12 ore de la debut poate consta n simpla nchidere a perforaiei (evoluia ulterioar spre o peritonit bacterian nu mai permite acest lucru); - bila are un efect iritant minor, ns acioneaz ca un promotor adjuvant al infeciei bacterine; ajungerea bilei neinfectate n cavitatea peritoneal consecutiv unei injurii sau operaii pe tractul biliar duce la formare de ascit biliar (coleperitoneu) care este benign att timp ct nu apare contaminare bacterian; patologia tractului biliar = o prezen a bactibiliei de 30-100%, scurgerea biliar conduce adesea la peritonit biliar (coleperitonit); datorit coninutului bacterian iniial redus al inoculului, coleperitonita se dezvolt lent, fiind dificil de diagnosticat i conducnd la o mortalitate nalt (mortalitate de 30-50%, deci prognostic prost); - urina steril = iritant extrem de puternic al peritoneului (datorit hiperosmolaritii i aciditii sale) i este frecvent urmat de infecie; - sngerarea intraperitoneal nu este foarte iritant; hemoglobina i fierul acioneaz ca adjuvani ai nocivitii bacteriene; inundarea peritoneal cu snge consecutiv efraciei unei artere viscerale = hemoperitoneu manifestat prin durere datorat distensiei peritoneale, fr semne de peritonit.

B. PERITONITA SECUNDAR Tratamentul peritonitei acute generalizate secundare

component terapeutic medical (realizat n serviciul de terapie intensiv) component terapeutic chirurgical obiective:

a) resuscitarea pacientului: reechilibrarea rapid hidro-electrolitic i volemic; eficacitatea resuscitrii - normalizarea pulsului i a tensiunii arteriale, a statusului mental i a diurezei; pacienii aflai n oc septic, vrstnici, sau cu insuficiene organice (cardiac, pulmonar, renal) necesit monitorizare invaziv a PVC (cateter Swan-Ganz) suplimentare de oxigen sau intubaie endotraheal cu ventilaie mecanic (asistat sau controlat PaCO2 > 50 mmHg, Pa O2 >55 mmHg) montarea de sond nazogastric - ileus (previne aspiraia pulmonar i resorbia substanelor toxice intestinale, reduce distensia abdominal) administrarea de antisecretorii gastrice sau antiacide - prevenirea ulcerelor de stress. suport renal - reechilibrare volemic, diuretice, hemofiltrare suport vasoactiv stri hiperdinamice septice : adrenergice - stri hipodinamice : dopamin / dobutamin realizarea unui suport metabolic continuu - status intens hipercatabolic, imposibilitatea alimentrii lor orale pe o perioad de timp variabil

B. PERITONITA SECUNDAR

Tratamentul peritonitei acute generalizate secundare

component terapeutic medical (realizat n serviciul de terapie intensiv) component terapeutic chirurgical obiective: b) iniierea tratamentului antibiotic: nainte de izolarea germenilor imediat administrarea unei antibioticoterapii empirice (va putea fi ulterior adaptat la antibiogram) asigurarea unui spectru larg acoperitor pentru speciile bacteriene implicate (cel mai frecvent fiind repezentate de asocierea E.coli Bacteroides fragilis, apoi Klebsiella, Proteus, Enterococi, Clostridii) combaterea sinergismului sau antagonismului dintre diferitele specii bacteriene (poate potena specii patogene sau poate conferi veleiti patogene unor specii nepatogene) realizarea unei concentraii tisulare bactericide a antibioticului (la locul de infecie).

Optim = cefalosporin de generaia a III-a (activ pe E.coli) i metronidazol, imipenem sau clindamicin (eficiente mpotriva speciilor Bacteroides);

B. PERITONITA SECUNDAR

Tratamentul peritonitei acute generalizate secundare

c) eliminarea sursei de contaminare bacterian d) reducerea inoculului bacterian

sunt obiective atinse prin intermediul tratamentului chirurgical

rezolvarea chirurgical a focarului septic = principalul tratament pt. peritonita secundar intervenie ce trebuie realizat rapid, ezitarea conducnd la instalarea SIRS, ulterior al MODS
eliminarea sursei de contaminare presupune intervenii variate, adaptate la particularitile cazului: excizie i sutur n caz de ulcer perforat (boala ulceroas - tratat ulterior medicamentos sau chirurgical) ablaie a organului afectat primar n caz de apendicit, colecistit, salpingit gangrenoas, etc. abordare nuanat a fistulelor digestive neoplazice, traumatice sau postoperatorii: intervenii radicale ablative pn n esut sntos intervenii conservatoare punerea n repaus a segmentului digestiv afectat = stomii cutanate temporare asigurarea unei dirijri externe optime a scurgerilor de la nivelul anastomozelor ce implic esofagul, bontul duodenal sau arborele

B. PERITONITA SECUNDAR

Tratamentul peritonitei acute generalizate secundare c) eliminarea sursei de contaminare bacterian d) reducerea inoculului bacterian
reducerea inoculului bacterian presupune debridare peritoneal radical (ndeprtarea ntregului esut fibrinos i necrotic, cu evitarea depolisrilor, sngerrilor sau chiar leziuni mai ample ale viscerelor implicate n procesul aderenial) lavaj peritoneal abundent ( n medie 8-12 litri de ser fiziologic sau soluie Ringer nclzite la temperatura corpului, eventual coninnd antibiotic dizolvat trebuie uneori repetat n cadrul unor reinterventii programate Etappenlavage = laparostomie temporar ce permite vizitarea programat a cavitii peritoneale cu repetarea manevrelor de lavaj sau al unor reintervenii la nevoie on demand dictate de evoluia bolnavului lavaj continuu = lavaj nchis sau deschis i drenaj peritoneal multiplu asigur evacuarea secreiilor peritoneale i exteriorizarea produilor unei dehiscene sau fistule

B. PERITONITA SECUNDAR

Tratamentul peritonitei acute generalizate secundare

Sutura peretelui abdominal - n funcie de extensia i gravitatea peritonitei Peretele este prin definiie contaminat se evit sutura etan Variante: - plan total cu fire rare - sutur musculoaponevrotic, fire de ateptare la piele - laparostomie, cu sutura unei plase sintetice sau a unui fermoar permite reinspecia sau lavajul

C. PERITONITA TERIAR peritonit difuz persistent dup tratamentul iniial al unei peritonite secundare eec al mecanismelor de rspuns ale gazdei, ct i suprainfecie Tabloul clinic febr joas, leucocitoz, debit cardiac crescut i rezisten vascular sczut metabolismul general - crescut, cu predominana catabolismului frecvent - disfuncia unuia sau mai multor organe CT-scan i laparotomia efectuate pentru sepsis ocult nu identific o surs focal a infeciei Infecie peritoneal difuz, cu dispersia materialului fibrinos pe toat suprafaa peritoneal Culturile realizate din aspiratul peritoneal = dou situaii distincte: infecie cu bacterii aerobe gram-negative deosebit de virulente (Pseudomonas, Seratia) cu rezisten antibiotic extensiv infecie cu organisme cu virulen joas (Staphilococcus epidermidis, Enterococcus, Candida) i rezisten la antibioticoterapia iniial Tratamentul reprezentat n primul caz de antibioticoterapia bazat pe informaiile cu privire la sensibilitatea bacterian (optim este folosirea a dou antibiotice cu mecanisme de aciune diferit) Reprezentat n al doilea caz de vancomicin (n cazul constatrii prezenei de Enterococcus) sau amfotericin B (pentru Candida) Eecurile antibioticoterapiei sunt mortale. n absena unei localizri focalizate a infeciei (abces intraperitoneal), managementul chirurgical are un rol minor n tratamentul acestei entiti.
-

D. ABCESE INTRAPERITONEALE (PERITONITA LOCALIZAT) ETIOPATOGENIE Reprezint infecii peritoneale localizate ce pot fi situate oriunde n interiorul cavitii peritoneale, inclusiv n interiorul viscerelor abdominale. Cauze principale ale abceselor extraviscerale: localizri reziduale dup o peritonit difuz; infectare a unei colecii fluide intraperitoneale consecutive unei laparotomii; scurgere localizat dintr-o perforaie visceral spontan sau o anastomoz intestinal euat. Exist dou tipuri evolutive principale de abcese extraviscerale: cele restante dup o peritonit generalizat incorect tratat, respectiv cele care sunt localizate de la bun nceput de mecanismele de aprare ale gazdei. Cauza principal a abceselor intraviscerale : nsmnarea hematogen sau limfatic a organelor solide (ficat, splin, pancreas).

Dup frecven , abcesele sunt

postoperatorii (43%) apendiculare (24%) diverticulare (7%) dup manevre instrumentare (5%) pancreatice (5%) traumatice (5%), etc.

Abcesele intraperitoneale pot fi localizate n urmtoarele regiuni: subfrenic (dreapt sau stng), subhepatic, n bursa omental, parietocolic, pelvic; 50% din abcesele intraperitoneale sunt localizate n cadranul abdominal inferior drept (cadranul abdominal inferior stng, pelvisul i regiunea subfrenic mpart n proporii egale restul de 50%).
Mortalitatea n cazul abceselor intraperitoneale tratate fr drenaj este de 100%, cea ntlnit n cazul abceselor tratate fiind de 10-30%.

Evoluia abcesului intraperitoneal poate fi n dou posibile direcii (n absena drenajului): - declanare a unei inflamaii generalizate cu eliberare masiv sistemic de endotoxine i/sau bacterii i activare a rspunsului complex celular i umoral de aprare nespecific, determinnd n final instalarea MODS i a ocului, cu deces; - deschidere n marea cavitate peritoneal, cu instalarea unei peritonite acute generalizate anunate printr-un tablou clinic spectaculos (durere, febr, frisoane, agravarea brusc a strii generale pn la oc); prognostic sumbru n ciuda interveniei chirurgicale n urgen absolut.

D. ABCESE INTRAPERITONEALE (PERITONITA LOCALIZAT) CLINIC

semne generale pe primul plan

semne generale (tabloul clinic al unor infecii severe, nu este totdeauna concordant cu mrimea coleciei): - febra (ntotdeauna prezent): continu (n platou), progresiv sau intermitent (oscilant) cu pusee hiperfebrile nsoite de frisoane i transpiraii profuze (caracterele reaciei febrile depind de flora incriminat i de tipul de rspuns al gazdei la agresiunea septic, formele grave putnd avea sub 38C)

- tahicardia (frecvent ntlnit) anun instalarea unui oc septic n cazul asocierii cu puls slab
- anorexie i pierdere ponderal - durere abdominal localizat de intensitate medie - facies vultuos (n faza iniial hiperdinamic a ocului septic) sau teros (n faza final, hipodinamic, cnd predomin deshidratarea i hipercatabolismul) - staza gastric prelungit (n cazul abceselor din vecintatea stomacului) sau diareea (n cazul abceselor pelvine) sugereaz existena unui abces intraperitoneal.

D. ABCESE INTRAPERITONEALE (PERITONITA LOCALIZAT) CLINIC

semne locale - mult terse, mai ales n cursul unei evoluii post-operatorii sau sub antibioticoterapie responsabil de atenuarea durerilor, reducerea febrei i ncetinirea evoluiei abcesului, cu fals impresie de tratament eficient ce contribuie la ntrzierea indicaiei corecte de drenaj i la instalarea unei stri septice prelungite)

semne locale (evidente la debutul procesului infecios sau cnd abcesul atinge peritoneul parietal) - abcesele subfrenice: durere vag de cadran abdominal superior, sau iradiat n umrul de partea respectiv; n partea stng - sensibilitate dureroas la nivelul rebordului costal; - abcesele subhepatice : durere mai localizat; exacerbat de tuse sau diferitele micri; durerea localizat la palpare este mai proeminent; - abcesele dintre ansele intestinale sau spaiile paracolice: mas abdominal i durere localizat la palpare (datorit proximitii fa de peretele abdominal); - abcesele pelvice (40%) : durere vag de abdomen inferior nsoit de; iritaia vezicii urinare i a rectului: polakiurie, respectiv tenesme i diaree;

D. ABCESE INTRAPERITONEALE (PERITONITA LOCALIZAT) EXPLORRI PARACLINICE 1. Examene de laborator: leucocitoz cu neutrofilie (fr a avea nivelul unei colecii septice) anemie ,hipoproteinemie creteri ale ureei i creatininei serice; hemoculturi pozitive n cazul recoltrii corecte n plin frison 2. Investigaii imagistice: - radiologie clasic: radiologia abdominal simpl = colecie intraabdominal (imagine hidroaeric sau bule de gaz); - echografie : precizie diagnostic de 90%, posibil ghidare a drenajului percutan; - tomografie computerizat: reprezint cea mai precis modalitate disponibil (precizie de 95%) fa de ultrasonografie - avantaje (capacitate de vizualizare cu mare rezoluie att a structurilorintraperitoneale i retroperitoneale fr interferene prin gazintestinal, pansament sau tuburi de dren, permind i ghidarea drenajului percutan) - dezavantaje majore (cost , imposibilitatea portabilitii, folosirea de radiaii ionizante; imposibilitatea folosirii contrastului intralumenal reduce mult din precizie, nu distinge ntre fluidul intestinal i cel din interiorul unui eventual abces); constatarea unei colecii lichidiene postoperatorii la un pacient febril - serom sau consecin normal a actului operator) versus abces intraperitoneal (aspect identic hipodens); - RMN ( = MRI = magnetic resonance technique): caracteristici asemntoare CT; - scintigrafia (tehnic imagistic cu izotopi) cu 67Galium-citrat, 111Indium sau 99Technetium are aplicaie limitat n cazul pacienilor chirurgicali

3. puncie aspirativ (ghidat echografic sau computer-tomografic): este util n diagnosticul coleciilor de dimensiuni relativ mari sau situate superficial (cele mici i profunde pot fi puncionate numai sub ghidaj computer-tomografic); poate fi urmat de instituirea unui drenaj percutan.

TRATAMENT
drenaj percutan sau intervenie chirurgical, n prezena msurilor medicale : antibioticoterapie, terapie intensiv, nutriie,

Indicaiile tratamentului chirurgical sunt reprezentate de limitele drenajului percutan: - indicaii topografice : abcesul n regiuni greu accesibile vecintatea cu organe a cror lezare aduce riscuri majore (ntre ansele intestinale, subfrenice stngi vecine cu splina); - abcese fungice, hematoame infectate, mase tumorale necrotice, abcese ru delimitate; - mijloace tehnice insuficiente; - eecul tratamentului prin drenaj percutan. n cazul prezenei unei fistule enterice : rezolvarea acesteia sau a cauzei acesteia (rezolvarea unui eventual obstacol distal, colostomie, enterectomie, etc.).

Aspecte particulare:
- abcesele subfrenice i subhepatice (abcesele din stnga se dezvolt n principal dup o peritonit supurativ difuz, dar i n caz de perforaie a unui viscer cavitar, n caz de pancreatit acut sever sau dup splenectomie; abcesele subfrenice drepte de novo apar n caz de ruptur spontan a abceselor hepatice sau postoperator dup operaii pe stomac sau duoden; abcesele subhepatice apar mai ales dup perforaie gastroduodenal sau operaii cu interesare gastric, apendicita i procedurile pe tractul biliar sau colon putnd reprezenta alte evenimente antecedente): drenajul percutan e rspltitor n peste 80% din cazuri (ns trebuie meninut pn la 3 sptmni); n cazul necesitii interveniei chirurgicale, se prefer abordul median; - abcesele paracolice (rezultate n principal n cazul perforaiei colonice n caz de apendicit, diverticulit sigmoidian, etc.): drenaj percutan sau prin abord chirurgical pe linia median; - abcesele dintre anse (aprute n urma aderenelor dintre ansele intestinale, mezenter, oment i peretele abdominal; extensia superioar este limitat de mezocolonul transvers; asociere frecvent cu abcese pelvine): drenaj chirurgical (laparotomie median, cu mobilizare complet a tuturor anselor prin viscerioliz atent viscero-visceral i viscero-parietal, urmat de lavaj peritoneal abundent); - abcesele pelvice (n diverticulita sigmoidian perforat, apendicita perforat, boala inflamatorie pelvin, sau dup o peritonit generalizat): drenajul percutan - succes n 35-50% din cazuri (realizat prin abord transabdominal, translombar, transischiatic sau transrectal); tratamentul chirurgical poate fi realizat uor prin abord transrectal n caz de palpare a coleciei anterior de rect.