Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sindroame Mediastinale
Sindroame Mediastinale
MEDIASTINALE
MEDIASTIN (anatomie)
Mediastin regiunea dintre cele doua pleure, limitata anterior
de stern si posterior de coloana vertebrala
superior inel toracic osos superior
inferior diafragm
anterior stern
posterior corpi vertebrali, grilaj costal
lateral fata mediastinala a pleurei
Clasificare anatomica
Mediastin anterior (MA) anterior stern
posterior pericard, aorta
ascedenta, trunchi branhiocefalic
Continut
timus
ganglioni mediastinali anteriori
extensii substernale ale tiroidei, paratiroidei
artere si vene mamare interne
Clasificare anatomica
Patologie
timom, hiperplazia timusului
limfoame
tumori germinative
mase tiroidiene
tumori mezenhimale
hernia prin foramen Morgagni
Clasificare anatomica
Mediastin mijlociu (MM)
Continut
cord, pericard
crosa aortei, aorta ascendenta
vene cave, artere si vene brahiocefalice
nervi frenic, vag
artere si vene pulmonare
traheea si bronhiile principale, ganglioni adiacenti
Clasificare anatomica
Patologie
metastaze ganglionare
adenopatii granulomatoase
chiste pleuropericardice, bronhogenice
formatiuni de origine vasculara
Clasificare anatomica
Mediastin posterior (MP) - anterior pericard, trahee
- posterior coloana vertebrala
Continut
aorta descendenta toracica
vene azygos, hemiazygos
esofag
ganglioni mediastinali posteriori
lanturi nervoase simpatice
duct toracic
Clasificare anatomica
Patologie
tumori neurogene
chiste gastroenterice
boli esofagiene
hernia prin foramen Bochdalek
SEMIOLOGIA
SINDROAMELOR
MEDIASTINALE
- 40% cazuri simptomatice
- 60% diagnostic radiologic intamplator
- formatiune mediastinala depistata radiologic
asimptomatic 90% este benigna
simptomatic 50% este benigna
Simptome locale
tuse, durere toracica, dispnee
Tuse
uscata, recurenta, caracter iritativ, apare in accese
rar productiva sanguinolenta, cu lichid clar
nu se remite la antibiotice!
produsa de iritarea vagului prin adenopatii, formatiuni tumorale
Simptome locale
Dispnee
cvasiconstanta, precoce datorata compresiei CAS sau/si
reflex (iritare n. vag, n. recurent)
nelegata in general de efort, se coreleaza cu amplitudinea
respiratiei
prin compresie dispnee inspiratorie, cu cornaj si tiraj
supra- si substernal, stridor
reflexa - accese astmatiforme (iritare n. vag)
- sufocanta secundar parezei de coarda vocala stanga
(iritare n. recurent)
Simptome locale
Durere toracica
nelegata de efort, ci de miscarile respiratorii
agravata de tuse, flexia/extensia capului, palparea coastelor
difuza
violenta, nevralgica iradiata pe un traiect nervos
de tip frenic puncte dureroase parasternal si la varful coastei X
(punct Gueneau)
intre capetele de insertie sternal si clavicular ale m. SCM
cervicobranhiala din regiunea cervicala axiala sub epitrohlee
mana
de tip intercostal puncte dureroase parasternal, pe linia axilara
medie, paravertebral
de tip anginos prin compresia plexurilor nervoase cardiace
Simptome de extindere
regionala
Disfonie compresia n. recurent cu pareza corzii vocale
stangi
Raguseala, vocea bitonala
Digestive
- sughit rebel iritare n. frenic
- disfagie compresie esofag
- varsaturi insotind accesele de tuse, prin iritarea n.
vag
Simptome generale
febra infectioasa mediastinita acuta, suprainfectarea
tumorilor mediastinale, neoplazica
inapetenta, astenie
tahicardie gusa tiroidizata
sindroama endocrine paraneoplazice
sdr. carcinoid (cefalee, flush, palpitatii, HTA, diaree) in bolile
timusului
constipatie, varsaturi, hipercalcemie, hiperfosfatemie in tumori
paratiroidiene
EXAMEN CLINIC
Inspectie
cianoza - initial intermitenta (la efort), ulterior permanenta
- secundara stazei venoase la nivelul capului, gatului,
torace
edem hemicorp superior - semn tardiv, de certitudine
- poate apare mai precoce pe fata
dorsala a mainii
sdr. vena cava superioara edem + circulatie colaterala cu
derivarea sangelui din sistemul cav superior in cel inferior prin
venele azygos, mamare interne, intercostale si epigastrice
EXAMEN CLINIC
sdr. Claude bernard Horner mioza +enolftamie + ingustarea
fantei palpebrale
- prin pareza simpaticului cervical
semn Roque inegalitate pupilara prin midriaza (iritare
simpatic) + mioza (iritare vag)
retractie costala C XI-XII posterior (semn Broadbent) in
mediastinopericardite
+ fixitatea socului apexian si retractia sistolica
apexiana (semn Skoda)
EXAMEN CLINIC
retractia sau bombarea unui hemitorace atelectazii masive,
pleurezii
pulsatii ample ale aortei in furculita sternala anevrism de
aorta
circulatie venoasa
discreta telangiectazii la baza torace, ISV, laterotorcic
f. evidenta retea venoasa toracoabdominala/brahiala
EXAMEN CLINIC
Palpare
freamate arteriale compresia arterei pulmonare
diferente puls membre superioare patologia crosei aortei
Percutie
matitate in spatiul ISV adenopatii traheobronsice
matitate manubriu gusa intratoracica
Auscultatie
semne de compresie bronsica pectorilocvie afona, suflu cavitar
semne de atelectazie silentiu respirator, suflu amforic
cord sufluri sistolice in anevrism aorta, compresii vasculare
ETIOLOGIA SDR.
MEDIASTINALE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Metastaze ganglionare
Tumori neurogenice 25%
Bolile timusului 20%
Chiste 15% - bronhogenice, pleuropericardice, dermoide
Tumori germinative 15%
Limfoame 10%
Dg. de excludere se face in aceasta ordine
La copii loc I tumori neuronale (40%)
loc II limfom (25%)
ALGORITM DE
INVESTIGARE
1.
-
ALGORITM DE
INVESTIGARE
3. Tomografia computerizata (CT) cea mai valoroasa tehnica
imagistica
- utila pentru mase mediastinale imprecis delimitate prin metode
radiologice conventionale, mai ales originea formatiunii
mediastinale
- diferentiaza tumorile benigne si chistele lichidiene de alte
procese
4. Mediastinscopia si mediastinotonomia anterioara ptr. MA
sau MM
ALGORITM DE
INVESTIGARE
5. Rezonanta magnetica nucleara (RMN) avantaj fata de CT
doar cand mediastinoscopia sau toracotomia sunt riscante
6. Biopsia dirijata tomografic/fluoroscopic biopsie aspirativa
cu analiza aspectului celular
-multe tumori mediastinale au o buna corelare citologiehistologie pt. dg. inaintea radio- sau chimioterapiei
formatiunii inoperabile
7. Toracotomia minima
8. Scintigrama tiroidiana
9. Arteriografii selective.
PATOLOGIA
MEDIASTINULUI
ANTERIOR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Anevrism de aorta
Bolile timusului
Mase tiroidiene/paratiroidiene
Adenonopatii mediastinale anterioare
Chiste
Tumori germinale
Hernia prin foramen Morgagni
Anevrism de aorta
Bolile timusului
Timomul
Bolile timusului
Bolile timusului
Hiperplazia de timus
apare dupa 20 ani; mai frecvent la barbati
respecta structura timusului: prezinta foliculi
germinativi
50% din cazuri durere, dispnee
asocierea cu sdr. miastenic/anemie plastica
suspiciune mare de boala timus
dg. pozitiv: - radiografia pulmonara formatiune bine
delimitata la nivelul vaselor mari, fara calcificari
- ecografie, CT
Bolile timusului
Dg. diferential cu timomul:
prednison 0,5 mg/kg 10-14 zile
formatiunea se reduce formatiunea nu se reduce
Hiperplazie timus
Timom
Mase tiroidiene
Gusa plonjanta (intratoracica)
frecventa la femei > 20 ani
porneste din polul inferior sau istm si se extinde in MA,
anterior de trahee
multinodulara, hiperfunctionala
asimptomatica sau cu dispnee + stridor, tuse, durere toracica
Mase tiroidiene
dg. radiologic formatiune opaca
bine delimitata inferior
prost delimitata superior
Adenopatii mediastinale
anterioare
Clasificarea topografica a ganglionilor mediastinali (McLound &
Meyer 1982)
- corespunde aspectului de pe radiografia toracica si CT
- de sus in jos: - ganglioni mamari interni (bilaterali)
- ganglioni paratraheali (in dreapta)
- ganglioni paraaortici
- ganglioni din fereastra aortopulmonara
(in stanga)
- ganglioni hilari si interbronsici (bilaterali)
- ganglioni mediastinali posteriori
(paravertebral bilateral)
- ganglioni paracardiaci (bilaterali)
Adenopatii mediastinale
anterioare
limita superioara a dimensiunii normale a ggl. 10 mm
ggl. din zona subcarinala, paratraheali si hilari sunt mai mari
decat in alte zone
apar frecvent peste 30 ani
apar in
limfoame limfom Hodgkin, limfom limfocitar, adenopatii
bilaterale, asimetrice, contur policiclic
neoplasm bronsic, mamar, gastric, pancreas
TBC
Chiste bronsice si
enterice
se dezvolta in partea superioara a mediastinului
se pot
deschide in
bronsii vomica
pericard, pleura revarsate lichidiene
infecta durere, febra
devin simptomatice cand apar complicatii (40%)
Chiste bronsice si
enterice
Diagnostic:
Radiologic formatiune opaca PA - medial, unde pleaca
vasele mari
Ecografic formatiune transsonica, omogena
CT formatiune cu perete fin, omogena, fara calcificari
Biopsie ghidata CT (contraindicata in chist hidatic)
Tratament:
chirurgical la cei simptomatici
punctie aspirativa daca creste brusc si da compresie
Tumori germinale
Benigne (80% din tumorile germinale)
teratom
chist dermoid
Maligne
seminom
coriocarcinom
Se dezvolta din tesutul embrionar cu origine in fantele brahiale
Tumori germinale
Teratomul
frecvent la adolescent sau adult barbat
contine derivati:
ecto (piele, par, unghii)
endo (fibre musculare, tesut grasos)
mezodermici (epiteliu bronsic sau diferentiat)
Tumori germinale
Diagnostic:
Tratament
Toracotomie minima
Tumori germinale
Chist dermoid
contine doar componente ectodermice (epiderma + anexe)
Tratament: - chirurgical indicatii: - simptome
- complicatii: infectie,
hemoragie
- dimensiuni mari risc de
malignizare
(20%, mai ales la barbati)
Tumori germinale
Seminom
mai frecvent la barbati > 20 ani
Simptome
Diagnostic:
biologic: - gonadotrofine corionice normale
- Ag CAE rar crescut
- fosfataza alcalina placentara negativ
Tumori germinale
Tratament:
foarte radiosensibila
chirurgical radioterapie
metastaze: iradiere + polichimioterapie secventiala (oncovin +
cisplatin + bleomicina)
Rata de supravietuire 80-90%
Tumori germinale
Coricarcinom
mai frecvent la barbati
ginecomastie bilaterala
biologic: - gonadotrofine corionice - (15 x normal)
- Ag CAE prezent
- fosfataza alcalina placentara - (dg. diferential
cu seminom)
Tratament: chirurgical + polichimioterapie (insensibil la
radioterapie)
Rata de supravietuire aprox. 1 an
PATOLOGIA
MEDIASTINULUI
MIJLOCIU
1.
2.
3.
4.
Adenomopatii
mediastinale mijlocii
Inflamatorii granulomatoase:
TBC
sarcoidoza bilaterale, simetrice, cu respectarea distantei
mediastin-hil
Limfom
Chiste (pleuro)
pericardice
apar peste 30-40 ani
asimptomatice descoperit radiologic (diametru 4-6 cm)
localizare: - cel mai frecvent anterior in unghiul cardiofrenic
drept si in unghiul cardiofrenic stang, hil
contin lichid clar
Dg. pozitiv: - Radiologic masa omogena, bine delimitata,
nepulsatila, fara calcificari
- Ecografie cardiaca
- Biopsie aspirativa lichid clar, acelular
Dg. diferential: anevrism cord, hernie hiatala
Tratament: - chirurgical doar daca sunt simptomatice
Chiste bronhogenice
PATOLOGIA
MEDIASTINULUI
POSTERIOR
1.
2.
3.
Tumori neurogene
Boli esofagiene
Hernia prin foramen Bochdalek
Tumori neurogene
Tumori neurogene
Tumori neurogene
Neurosarcom
frecvent la tineri, copii
tumora maligna invadeaza, erodeaza durere toracica
Radiologic: - masa omogena, neregulata
Tratament: - chirurgical
Neurilenom
cea mai frecventa tumora neuronala
- mai ales la adult (30-40 ani)
- bine delimitata, creste lent
- in general asimptomatic cu durere nevralgica
Tratament: - chirurgical
Tumori neurogene
Neurinom dezvoltata pe traiectul n. spinal sau n.vag
Dg. pozitiv: - biopsie
Neuroblastom a 3-a neoplazie la copil (90%)
- durere, semne generale (greata, varsaturi, febra)
- metastaza f. repede
Tratament: - chirurgical; poate involua sau transforma in tumora
benigna
Simpaticoblastom f. agresiv, invazie locala
- metastazeaza rar
Boli esofagiene
Tumori benigne: leiomiom, fibrom, lipom
Tumori maligne: carcinom
Chiste gastroenterice - tapetate cu mucoasa esofagiana, gastrica
- adiacente esofagului la orice nivel in MP
- dg. pozitiv: tranzit baritat
- tratament: - chirurgical
Diverticul Zenker - esofagul superior
- frecvent are nivel hidroaeric
- dg. pozitiv: tranzit baritat
- tratament: - chirurgical
Hernia hiatala: - radiologic
MEDIASTINITA
ACUTA
Etiologie
perforarea esofagului secundar neoplasm esofagian sau bronsic
invaziv
sternotomie mediana in chirurgia cardiaca
perforarea esofagului prin corpi straini, sclerozare varice
esofagiene, arme
sdr. Mallory-Weiss
chirurgia glandei tiroide infectie propagata pretraheal
fizic: radioterapie
rar: extensie directa a infectiei din tesut adiacent (plaman, pleura,
pericard)
MEDIASTINITA
ACUTA
MEDIASTINITA
ACUTA
Clinic
stare grava (prostratie, agitatie); febra, frison
durere toracica mare accentuata de miscarile respiratorii, extensia
gatului
la palpare durere crepitatii (emfizem subcutan)
MEDIASTINITA
ACUTA
Paraclinic
biologic: probe inflamatorii
radiologic: largire localizata/difuza a opacitatii mediastinale
uneori pneumotorax, hidropneumotorax
MEDIASTINITA
ACUTA
MEDIASTINITA
ACUTA
MEDIASTINITA
ACUTA
Tratament
drenaj aspirativ
toracotomie in caz sever (ruptura esofagiana)
antibioterapie
metronidazol 2 g/zi 10-14 zile
penicilina 6-12 mil. UI/zi
antistafilococice oxaciclina,
rocephin (1 g/zi)
MEDIASTINITA
ACUTA
Mediastinita acuta dupa chirurgie cardiaca
incidenta 0,4-5%
se manifesta la 4-30 zile postoperator (de obicei la 14
zile)
Dg. pozitiv biopsie aspirativa
Tratament drenaj imediat, debridare, antiobioterapie
Mortalitate > 20%
MEDIASTINITA
GRANULOMATOASA
SI FIBROASA
MEDIASTINITA
GRANULOMATOASA
SI FIBROASA
Clinic
sdr. de vena cava superioara
diverticuli de tractiune, tulburari de motilitate esofagiana,
disfagie
obstructie traheala/pe bronsii mari
obstructie pe arterele sau venele pulmonare proximale
afectare nervoasa: - raguseala, paralizie diafragm, sdr. Horner
MEDIASTINITA
GRANULOMATOASA
SI FIBROASA
Radiologic
mediastinita granulomatoasa masa localizata (aria paratraheala
dr.)
mediastinita fibroasa largire generalizata a portiunii superioare
CT pentru anomalii neevidentiate radiologic
Tratament specific antibacilar
- amfotericina B histoplasmoza
- cortizon uneori pt. fibroza
- chirurgical eficienta nedovedita
EMFIZEM
MEDIASTINAL
(PNEUMOMEDIASTIN)
Prezenta de gaz (aer) in interstitiul mediastinal
Cauze
ruptura alveolara cu trecerea aerului in mediastin
boala de cai aeriene + manevra (tuse, stranut, varsatura, Valsava
repetat, ventilatie mecanica)
apare la asmatici
cetoacidoze diabetice cu hiperventilatie si varsaturi incoercibile
ventilatie mecanica, decolari rapide
EMFIZEM MEDIASTINAL
(PNEUMOMEDIASTIN)
Clinic
asimptomatic/durere retrosternala severa agravata de respiratie,
deglutitie
emfizem subcutan (crepitatii) in furculita sternala
semn Hamman zgomot sincron cu bataile cordului, in decubit
lateral (50%)
Dg. pozitiv: radiologic pneumomediastin
Tratament
nu este necesar; aerul se resoarbe mai repede la inspir de
concentratii O2
rar decomprimarea chirurgicala a mediastinului prin
aspirare/toracotomie