NATEREA

DISTOCIC

Definiie

Distocia nseamn n mod literal natere dificil. Etiologic se poate mpri n patru categorii:
anomalii ale forei expulzive uterine sau a contraciilor musculare voluntare
anomalii de prezentaie, poziie, sau dezvoltare a ftului
anomalii ale canalului dur matern
anomalii ale canalului moale matern

Ultimele trei categorii constituie distociile mecanice, n timp ce prima este considerat
distocie dinamic.
De multe ori, distocii mecanice se nsoesc de tulburri ale dinamicii uterine nct cele dou
entiti se pot asocia. Distociile reprezint o indicaie frecvent de cezarian primar.
Distocia, ca termen, este destul de vag, nu toi autorii fiind de aceeai prere privind definiia
progresului anormal al naterii. Majoritatea autorilor actuali pleac de la studiile lui Friedman
privind progresul naterii.

Distocia dinamic
Distocia dinamic - modificri patologice ale forei n
cursul naterii, care afecteaz una din proprietile
miometrului.
n situaie de incompatibilitate mecanic ntre bazin
i prezentaie, de multe ori apar iniial tulburri de
dinamic.
Uterul cel mai adesea se manifest prin hipokinezie
ca element de protecie mpotriva rupturii uterine.

Clasificare
Dinamica uterin poate fi insuficient, excesiv sau necoordonat.
Definiia naterii anormale este lipsa de progres n orice stadiu.
Au existat trei pai pozitivi n asistena naterii anormale: nelegerea
faptului c prelungirea naterii poate duce la un rezultat obstetrical
deficient, folosirea perfuziei ocitocice i creterea ratei de operaie
cezarian.
Aporturi deosebite a avut echipa de la Montevideo (1950), CaldeyroBarcia, care a inserat mici balonae intrauterin la niveluri diferite pentru a
demonstra gradientul de presiune i progresul excitaiei. Unitile
Montevideo.
Presiunile intrauterine necesare pentru dilataia colului trebuie s fie mai
mari de 15 mm Hg, iar contraciile eficiente n principiu trec de 60 mm Hg.

Dinamica uterin insuficient:

hipokinezie, hipotonie
Hipokineziile pot fi: de intensitate, cnd presiunea intraamniotic este mai
mic de 25 mm Hg i de frecven, manifestat prin contracii uterine rare,
mai puin de 2 n interval de 10 minute. Rezult o activitate uterin
sczut, ntre 50-100 UM.
Dac hipokinezia este global, poate determina n final inerie uterin.
Aproximativ 5% dintre primipare au opriri ale mecanismului de natere
mai mari de 2 ore n timpul fazei active iar 80% dintre acestea au o
dinamic mai mic de 180 UM.
Hipotonia (tonusul uterin cobort sub 10 mm Hg) se ntlnete rar, izolat,
asociindu-se de obicei cu hipokinezia.
5

Dinamica uterin excesiv: hiperkinezie,

hipertonie.
Hiperkineziile pot fi: de intensitate, cnd presiunea
intraamniotic depete 70 mm Hg sau de frecven cnd
nregistreaz mai mult de 6 contracii uterine n 10 minute.
Activitatea uterin va fi crescut peste 250 UM. Cei doi
parametri pot fi afectai simultan, determinnd pretetanizarea
uterin.
Hipertonia creterea tonusului bazal peste 35 mm Hg, poate
fi simpl sau asociat cu hiperkinezia, exprimnd lupta
musculaturii uterine contra unui obstacol.

Dinamica uterin neregulat

Diskineziile, caracterizate prin modificarea
total sau parial a tuturor parametrilor
contraciei uterine: intensitate, frecven,
durat, interval, care au o alur anarhic.
Disarmonia contractil se poate nsoi de hiper
sau hipotonie. Anomalia poate inte-resa att
originea ct i modul de propa-gare a undelor
contractile.
7

Centri ectopici
n situaii patologice contracia poate lua natere din centri
ectopici, determinnd dezorganizarea funcional a
miometrului, mergnd pn la fibrilaie uterin.
Alteori exist un asincronism ntre centrii de origine ai undelor
contractile, rezultnd asimetria contractil.
Dizarmonia contractil prin inversarea triplului gradient se
caracterizeaz prin predominana segmentului inferior:
contracia ia natere la nivelul segmentului inferior, care se
contract mai puternic dect cel superior, sensul propagrii
este inversat, de jos n sus.
8

Etiopatogenie
Dinamica uterin insuficient poate fi primitiv sau secundar.

Primitiv (cnd apare la nceputul travaliului):

deficiene organice ale musculaturii uterine (fibroame, adenomioza,
hipoplazie uterin, uter cordiform)
ruperea prematur a membranelor
multiparitate, inflamaiilor cronice, etc.
insuficiene hormonale hipotalamo-hipofizare, placentare
afeciuni materne ca: diabet, obezitate, hipertiroidie.
disgravidiile prin edemul muchiului uterin care le nsoete, pot
determina dinamic uterin insuficient.

Dinamica uterin insuficient

Secundar (se manifest n timpul naterii):

oboseala i epuizarea musculaturii uterine,
consecina travaliilor lungi, neglijate
distensia exagerat a uterului, din sarcina gemelar,
ftul gigant, polihidramnios
ruperea intempestiv a membranelor
administrarea antispasticelor n exces sau anestezii
inoportune
10

Dinamica uterin excesiv

malformaii uterine
excitabilitatea neuro-reflex crescut a musculaturii uterine
(mai frecvent la primiparele foarte tinere sau n vrst)
tumori praevia
distocii de canal moale
prezentaii patologice (transvers, cefalic deflectat)
malformaii fetale (hidrocefalie)
ft gigant
administrarea n exces a preparatelor ocitocice

11

Dinamica uterin neregulat

malformaii uterine
col deviat, aglutinat
aderene anormale ale membranelor la polul inferior al oului
prezentaia nalt, neacomodat
ft mare, disproporii feto-pelvine
dezechilibru estro-progesteronic
modificri ale reactivitii SNC

12

Diagnostic clinic
Dinamica uterin insuficient
Se urmresc palpatoriu contraciile uterine pe o perioad de
cel puin 10 15 minute (tocometrie manual).
Interval mare ntre dou contracii, durata mic, frecvena lor
redus.
Dilataia colului staionar, membranele sub tensiune, lipsa de
progres a prezentaiei.
Starea ftului nu este de obicei influenat dar, dup un timp,
poate apare suferina fetal.

13

Diagnostic clinic
Dinamica uterin excesiv

Contracii uterine frecvente, prelungite, intervalul redus dintre contracii.

Parturienta prezint dureri vii, este agitat.
Contraciile uterine sunt de obicei ineficiente
Dilataia colului staionar, prezentaia nu progreseaz.
Dac hiperkinezia se asociaz cu hipertonie, apare sindromul de
preruptur uterin, caracterizat prin ascensiunea inelului Bandl, dureri
intense, continui, nsoite de stare de agitaie i anxietate, edem de col,
semne de suferin fetal.

14

Diagnostic clinic
Dinamica uterin neregulat
Frecven, durat, interval, intensitate a contraciilor diferite
de la o contracie la alta.
Tonusul bazal este de obicei normal, dar n unele situaii se
asociaz i hipertonia.
Lipsa de progres a dilataiei, care rmne staionar o
perioad ndelungat, acest tip de contracii uterine fiind
ineficiente.
Se instaleaz frecvent edemul de col.

15

Tocografia extern
Tocografia extern utilizeaz un tranductor piezoelectric
plasat la nivelul peretelui abdominal cu ajutorul unei centuri
elastice.
Aparatul capteaz semnalul electric furniznd o anumit
valoare, nregistrat apoi pe un ecran i pe hrtie
Afiarea se face n mm Hg
Poate fi utilizat att n cursul evoluiei sarcinii ct i n
travaliu.
Nu se poate aprecia obiectiv valoarea presiunii intraamniotice i a tonusului bazal.
16

Tocografia intern
Poate fi utilizat numai n timpul naterii.
Captatorul de presiune sub forma unui cateter din material plastic, poate
fi plasat n cavitatea uterin intra sau extraamniotic.
n tocografia extraamniotic cateterul se introduce ntre membrane i
peretele uterin (are deci avantajul c poate fi utilizt cu membranele
intacte, evitndu-se astfel riscul infecios).
Traseele obinute sunt suficient de fidele, metoda permind aprecierea
presiunii intraovulare.
n tocografia intraamniotic, cateterul se plaseaz n cavitatea amniotic
transparieto-uterin sau transcervical. Metoda necesit respectrarea
riguroas a condiiilor de aspesie i antisepsie.
Tocografia intraamniotic msoar direct i obiectiv intensitatea, tonusul
bazal i durata contraciilor uterine.
17

Monitorizarea materno-fetal

Cardiotocografia
Fonocardiograma
Electrocardiograma
Msurarea pH sngelui din scalpul fetal
Magnetocardiografia
Pulsoximetrie fetal
18

Prognostic matern
n dinamica uterin insuficient prognosticul este n general
bun.
Uneori se poate ajunge la prelungirea excesiv a travaliului,
avnd drept consecin epuizarea matern, infecia
intraamniotic, necesitatea unor intervenii obstetricale
laborioase.
Dinamica excesiv determin naterea precipitat, cu
posibilitatea rupturilor ntinse ale canalului moale.
n dinamica neregulat, ineficiena contraciilor uterine se
soldeaz cu prelungirea travaliului.

19

Prognosticul ovular
Este n general bun n dinamica insuficient, fiind mai
rezervat n celalalt categorie, cnd contraciile
uterine excesive determin suferin fetal prin
agresiune mecanic.
n dinamica neregulat prognosticul ovular este de
asemeni rezervat prin posibilitatea apariiei hipoxiei
datorit prelungirii travaliului.

20

Conduita profilactic

Dirijarea corect a travaliului

Administrarea judicioas a medicamentelor,
Ruperea membranelor la momentul oportun
Sesizarea i corectarea la timp a anomaliilor minore
ale contraciilor uterine.
Naterea nu trebuie forat.

21

Conduita curativ
Pentru corectarea dinamicii uterine insuficiente se recurge ntr-un prim
moment la mijloace simple ca de exemplu ruperea artificial a
membranelor (dac prezentaia este cranian, bazinul normal i colul
dilatat cel puin 4 cm).
Dac contraciile uterine nu se normalizeaz se vor utiliza substane
medicamentoase cu proprieti stimulente asupra miometrului (ocitocice).
Ocitocina este un hormon polipeptidic eliberat de la nivelul hipofizei
posterioare, cu rol n declanarea i meninerea travaliului.
Sub aciunea hormonului ocitocic contraciile uterine au un caracter
coordonat, intensitatea, frecvena, durata i tonusul sunt n limite
normale.

22

Oxitocina

Aciunea extractelor posthipofizare este cunoscut nc din 1906, dar utilizarea

practic curent a fost introdus mai trziu, cnd s-a reuit sintetizarea substanei
(1953 DuVigneaud, premiul Nobel n 1955).
Preparatele folosite poart diferite denumiri, unele dintre ele putnd fi
administrate injectabil, altele per os.
Calea intra-venoas este preferabil deoarece doza i efectele substanei pot fi
supravegheate mai bine. Preparatele se prezint sub form de fiole de 2, 3 sau 5
uniti, se adminstreaz n ser glucozat 5%, doza fiind de 1 UI la 100 ml ser, cu un
debit de 20-30 picturi pe minut.
Perfuzia ocitocic implic supravegherea atent a parturientei i a ftului.
Administrarea se oprete dac apar mai mult de 5 contracii n 10 minute sau o
contracie dureaz mai mult de 1 minut.
Semi-viaa plasmatic a oxitocinei este de 5 minute.
Un pericol potenial este reprezentat de aciunea antidiuretic a ocitocinei care
este 1/10 din vasopresin. Poate s apar intoxicaie cu ap.

23

Contraindicaii
Ocitocina trebuie administrat de personal calificat,
Nu se administreaz n caz de prezentaii distocice, uter
supradestins, uter cicatricial, hidramnios, sarcin multipl,
multiparitate de grad nalt.
Ocitocicele nu trebuie folosite pentru a mri peste normal
rata de dilatare a colului.
Preparatele ocitocice mai pot fi administrate subcutanat (1-2
UI, repetate la 1-2 ore) sau oral (sublingual).

24

Amniotomia
O metod folosit pentru a stimula contractilitatea uterin
este i amniotomia.
n mod natural, aproape 60% dintre parturiente rmn cu
membrane intacte pn la o dilataie de 8 cm.
Un pericol la ruperea artificial a membranelor este
prolabarea de cordon.
Amniotomia de rutin la 5 cm dilataie determin o accelerare
a naterii pentru 1-2 ore, fr a crete frecvena operaiei
cezariene.
Amniotomia se poate asocia cu administrarea de ocitocin.

25

Alte substane

Sulfatul de spartein
Prostaglandinele ( maturarea colului).
Hiperstimulare i efecte secundare.
Calciu
Dac adoptnd o conduit corect dinamica uterin nu se
normalizeaz, se evacueaz sarcina prin operaie cezarian,
aplicare de forceps sau extragere n prezentaie pelvin.

26

Tocolitice
Pentru corectarea dinamicii uterine excesive se administraz
substane cu aciune tocolitic.
Medicamente vechi: scobutil, papaverin, lizadon.
Se poate recurge de asemenea la ruperea artificial a
membranelor, respectnd condiiile menionate anterior.
Moderate: atropin, mialgin
Noi: betamimetice, nifedipin, atosiban

27

Alte metode
Se poate recurge de asemeni la una din metodele de analgezie
obstetrical (blocaje novocainice, anestezia inhalatorie).
Dac medicaia adminstrat nu d rezultate, se evacueaz sarcina prin
operaie cezarian sau se execut embriotomia pe ft mort.
Dinamica uterin neregulat se corecteaz prin administrarea ntr-un prim
moment a substanelor spasmolitice, avnd drept scop inhibarea
contraciilor uterine. Ulterior se recurge la ocitocin sub form de perfuzie
intravenoas. Este indicat de asemenea ruperea artificial a
membranelor, respectndu-se condiiile menionate anterior.
Cnd metodele de tratament medicamentos nu dau rezultate, nu se va
prelungi travaliul peste parametrii normali, recurgndu-se la operaia
cezarian.

28

Pana de dinamic
O situaie particular de distocie dinamic este lipsa de for expulziv
voluntar.
La dilataie complet, n mod normal, odat cu contraciile uterine
parturienta simte o nevoie imperioas de a mpinge ftul, datorit
compresiunii prezentaiei pe peretele anterior al rectului.
n mod tradiional femeile care nasc sunt sftuite i chiar certate ca s
mping jos pentru expulzie. Un studiu randomizat a artat c aceast
activitate nu are nici un efect pozitiv fa de atitudinea expectativ.
Anestezia epidural poate reduce reflexul de mpingere i chiar fora
musculaturii abdominale. O alt cauz poate fi frica de durerea ce poate
apare la dilatarea perineului.
Conduita const n aplicarea de forceps, vidextractor sau aplicarea unei
metode de analgezie n timpul expulziei.

29

Forme particulare de distocie dinamic

Hipertonia uterin din polihidramnios este de fapt o denumire

inadecvat. Creterea tonusului bazal este doar aparent.
Distensia uterului este hidraulic i nu consecina unei
tulburri intrinseci a funciei contractile.
Hipertonia uterin din apoplexia uteroplacentar n care
tonusul bazal atinge valori de 3-4 ori mai mari dect cele
normale (uterul de lemn). Pe acest fond se nregistreaz
contracii uterine, clinic neaparente.

30

Hipertonii localizate
Distociile prin hipertonie localizat se mai numesc ring distocii. Bine
cunoscut este inelul lui Bandl, care poate apare la unirea musculaturii
corporeale uterine cu segmentul inferior supradestins. Se observ din ce
n ce mai rar.
Distocia Demelin se caracterizeaz prin formarea unui inel muscular, n
dreptul unei depresiuni de la nivelul suprafeei fetale, fiind mai frecvent
n prezentaia pelvin.
Sindromul funcional se caracterizeaz prin durere parmanent cu iradiere
lombo-sacrat, dilataie staionar, uterul nu se relaxeaz ntre contracii.

31

Hipertonii localizate
Diagnosticul este adesea tardiv, n timpul unei manevre intrauterine,
manual sau instrumental.
Conduita n aceast form de distocie este n majoritatea cazurilor
medical, inelul muscular cednd la administrare de antispastice.
n unele situaii pentru a evita o extracie dificil a ftului, este indicat
operaia cezarian.
Distocia Schickele se caracterizeaz prin formarea unui inel cervical. n
intervalul dintre contracii colul uterin rmne rigid, regiunea cervical
fiind foarte dureroas.
n general aceast form de distocie cedeaz la administrarea de
antispastice, naterea terminndu-se ntr-un interval de timp scurt.

32

Naterea precipitat
Oarecum paradoxal, nici o natere prea rapid nu constituie un scop sau o
soluie fericit.
Poate s apar fie datorit unei rezistene sczute a esuturilor moi n
calea ftului, fie datorit unor contracii uterine prea puternice.
Ca definiie nseamn naterea copilului n mai puin de 3 ore, aprnd n
2% din nateri. Nateri cu o rat de dilatare a colului de peste 5 cm/or la
nulipare i 10 cm/or la multipare au fost asociate cu DPPNI, meconiu,
hemoragii n postpartum, consum de cocain i scoruri Apgar mici.
93% dintre femei sunt multipare.

33

Accidente posibile
Din partea mamei pot s apar diferite rupturi ale canalului moale,
hemoragii n postpartum pentru c un uter care se contract prea tare n
timpul naterii, devine de multe ori hipoton n postpartum.
Se poate s apar cu o frecven mai mare embolia amniotic.
La nivelul ftului este posibil ca s apar hipoxie datorit contraciilor prea
puternice i lipsa relaxrii dintre contracii. Rezistena perineului poate,
rar, determina traumatisme craniene.
Cam la o treime din cazuri poate apare paralizie Erb-Duchenne. Foarte rar
copilul poate s cad jos datorit expulziei precipitate i s aib
traumatisme.
Tratamentul se refer la administrarea unor tocolitice, dei uneori poate fi
nevoie chiar de anestezie general.

34

DISTOCIA MECANIC

35

Cauze care aparin ftului

Clasificarea mai general cuprinde anomalii de
prezentaie, de poziie i de dezvoltare a ftului.
Dintre prezentaii sunt distocice: pelvina, faciala,
frontala, transversa, prezentaii compuse.
Alte situaii sunt reprezentate de degajarea n
occipito-sacrat, blocarea n transvers, distocia de
umeri, hidrocefalia, abdomenul mrit al ftului

36

Bazinul osos patologic

Modificri patologice ale scheletului pelvin care determin dificulti n

desfurarea eutocic a naterii.
Distocia mecanic este determinat de acele bazine cu modificri ale:
dimensiunilor, formei, nclinaiei sale.
Expresia disproporie cefalopelvic a aprut nainte de secolul 20 pentru a descrie
obstrucia naterii determinat de o disparitate ntre dimensiunile bazinului i ale
capului fetal, cu o imposibilitate de natere vaginal. Situaia era valabil pentru
timpurile n care rahitismul avea o mare frecven, la ora actual fiind vorba mai
curnd de malpoziii ale capului fetal.
Diagnosticul este destul de dificil i adesea incorect pentru c dou treimi dintre
cele care vor nate prin cezarian cu un astfel de diagnostic pot nate ulterior copii
mai mari pe cale natural.
Inabilitatea de a nate vaginal cu oprirea progresului naterii n perioada a doua
este o dovad a distociei adevrate.

37

Definiia distociei
Termeni ca disproporie cefalopelvic sau lips de progres a naterii sunt
imprecii.
ACOG recomand folosirea altor termeni cum ar fi progres mai lent al
naterii dect normal sau oprire complet a progresului naterii.
Progresul mai lent al naterii este considerat de ctre normele OMS la o
vitez de dilatare de mai puin de 1 cm/h pentru mai mult de 4 ore.
Normele americane sunt de 1,2 cm/h la primipare i 1,5 cm/h la
multipare. Mare parte din diagnosticele de distocie sunt exagerate, de
multe ori de frica unor repercusiuni legale.
Serviciile care folosesc mai frecvent oxitocina la dilataii cervicale mai mari
au o rat mai mic de cezarian pentru distocie.

38

Frecvena
Actualmente frecvena bazinelor viciate a sczut
considerabil datorit posibilitilor de diagnosticare
precoce i tratament al afeciunilor sistemului osos.

Clasificare:
morfologic
etiologic
dimensional

39

Clasificarea morfologic
- bazin inelar (strmtoarea superioar are dimensiuni mai mici dect
normal)
- bazin n plnie (strmtoarea superioar este mai mare dect normal,
strmtoarea inferioar are dimensiuni mai mici dect normal)
- bazin n general strmtat toate dimensiunile sunt mai mici dect
normalul
- bazin turtit anteroposterior diametrul anteroposterior al strmtorii
superioare este mai mic
- bazin turtit transversal diametrul transvers este de dimensiuni mai mici
- bazin asimetric unul din diametrele oblice este mai mic dect cellalt

40

Clasificarea etiologic
Afeciuni care intereseaz ntreg sistemul osos: nanismul,
rahitismul, osteomalacia.
Nanismul poate fi endocrin, rahitic, acondroplazic, determin
micorarea dimensiunilor canalului dur n totalitate rezultnd un bazin n
general strmtat.

Rahitismul are drept consecin atrofierea i deformarea bazinului.

n majoritatea cazurilor rezult un bazin n general strmtat i turtit
anteroposterior.
Gradul de micorare a dimensiunilor canalului dur este n funcie de vrsta
la care a fost diagnosticat raahitismul, durata bolii, precocitatea i
corectitudinea tramentului instituit.
Cunotinele actuale referitoare la etiologia rahitismului i profilaxia
instituit, au permis reducerea considerabil a frecvenei afeciunii.

41

Alte afeciuni
Osteomalacia determin deformaii variate ale canalului dur, care ia n
general form de trefl, datorit presiunii i contrapresiunii exercitat de
coloana vertebral i oasele femurale.
Alte modificri ale bazinului sunt determinate de afeciuni ale oaselor
canalului dur: congenitale, inflamatorii, tumorale, traumatice.
Bolile congenitale rar ntlnite sunt reprezentate de:

- lipsa de unire a oaselor pubiene rezult bazinul despicat Litman

- aplazia unei aripioare sacrate bazin Naegele

- aplazia ambelor aripioare sacrate bazin Robert

42

Alte afeciuni
Afeciuni inflamatorii: osteita i artrita, localizate mai ales la
nivelul articulaiilor sacro-iliace determin bazine asimetrice.
Afeciuni tumorale: osteosarcomul i fibromul osos care
evolueaz adesea spre excavaia pelvin determinnd
obstrucia total sau parial a canalului dur.
Afeciuni traumatice: fracturi ale oaselor bazinului, situaie n
care bazinul se poate micora fie prin deplasarea intern a
fragmentelor osoase, fie prin formarea unui calus voluminos.

43

Maladii ale coloanei vertebrale

Maladii ale coloanei vertebrale: lordoza, cifoza, scolioza.
n lordoz presiunea coloanei vertebrale se transmite n special pe
jumtatea anterioar a bazei sacrului, determinnd un canal dur turtit
anteroposterior.

Cifoza (tuberculoas sau rahitic) - deformarea bazinului este

important atunci cnd localizarea ese lombar sau lombo-sacrat (bazin
n plnie).

Scolioza este o deformaie a coloanei vertebrale n plan frontal.

Poate fi congenital sau ctigat (rahitic). Curbura coloanei vertebrale
determin modificri ale bazinului, cu redresarea liniei nenumite de
aceeai parte cu convexitatea coloanei vertebrale.

44

Afeciuni ale membrelor inferioare

Afeciuni ale membrelor inferioare: canalul dur patologic se ntlnete n toate

situaiile n care se modific contrapresiunea exercitat de oasele femurale la
nivelul cavitilor cotiloide. Afeciunile care determin modificri patologice ale
bazinului sunt:
artroza coxo-femural uni sau bilateral
displazia luxant coxo-femural
poliomelita cu scurtarea unui membru inferior
amputaia unui membru inferior
picior strmb congenital necorectat
modificri patologice aprute dup traumatisme i/sau intervenii chirurgicale
Acestea determin n gneral bazine asimetrice (de chioptare) prin atrofierea
hemibazinului de partea bolnav i redresarea liniei nenumite de partea
sntoas.

45

Clasificarea dimensional
Canal dur strmtat limit cu diametrul util
ntre 9 i 10,5 cm.
Canal dur strmtat gradul I, n care diametrul
util este ntre 7 i 9 cm.
Canal dur strmtat gradul II diametrul util
este sub 7 cm.

46

Diagnosticul clinic pozitiv

Interogatoriul care se refer la antecedentele fiziologice i patologice ale

pacientei: alptarea artificial, mersul tardiv n picioare, ceea ce presupune un
anumit grad de rahitism, pubertatea tardiv (traducnd un dezechilibru endocrin).
Antecedentele patologice pot stabili vrsta apariiei unei afeciuni a sistemului
osos (se tie c dup 16 ani scheletul are deja o conformaie definitiv, bolile
sistemului osos influennd mai puin forma i dimensiunile bazinului) i
tratamentul aplicat, mai ales dac este vorba de un tratament chirurugical.
Dintre antecedentele obstetricale, o natere anterioar care a durat mai mult de
12 ore, care s-a soldat cu manevre obstetricale (aplicri de forceps, vidextractor,
extrageri n prezentaia pelvin) pot orienta diagnosticul unui canal dur patologic.

47

Diagnosticul clinic pozitiv

Inspecia va cuprinde ntreg corpul pacientei n ortostatism i n timpul
mersului, din fa, spate i profil. Se va examina talia, coloana vertebral,
bazinul i membrele inferioare.
De cele mai multe ori nlimea sub 1,50 cm presupune un bazin n general
strmtat. Mersul de chioptare sau claudicaia ne va orienta asupra unui
bazin asimetric.
Palparea se va efectua asupra acelor segmente ale sistemului osos care au
fost inspectate.
Dac este vorba de un canal dur patologic, vom constata la palpare o
prezentaie nalt, mobil, deseori anormal. n cazul unei distocii severe,
la palpare se constat c prezentaia debordeaz simfiza pubian.

48

Pelvimetria extern

Aprecierea dimensiunilor bazinului prin msurtori este cea mai important

metod de diagnostic i se realizeaz prin: pelvimetria extern, pelvimetria
intern, pelvigrafia digital i pelvigrafie radiologic.
Pelvimetria extern apreciaz raportul metric ntre dimensiunile externe i interne
ale canalului dur: diametrul antero-posterior (Baudeloque), bispinos, bicret,
bitrohanterian, arcada pubian, triunghiul suprapubian Trillat, rombul Michaelis.
Toate aceste msurtori ne dau informaii asupra dimensiunilor i simetriei
bazinului. Din aprecierea diametrului antero-posterior se pot trage concluzii
asupra formei i dimensiunilor strmtorii superioare. Se poate deduce de
asemenea diamterul util scznd 9 cm. Calculele nu au ns valoare absolut,
raportul ntre cele dou diametre variind n funcie de grosimea oaselor i a
esuturilor moi.

49

Pelvimetria intern
Const n msurarea diametrului promonto-subpubian, din
care se va deduce diametrul util, scznd 1,5 cm.
Un promontoriu care nu se poate aborda la tueul vaginal,
stabilete cu mare probabilitate diagnosticul de bazin normal.
Dac promontoriul este abordabil, se ia n consideraie poziia
acestuia i gradul de nclinare a simfizei pubiene.
Cu ct promontoriul este mai jos situat i nclinaia anterioar
a simfizei mai mare, cu att diferena dintre cele dou
diametre va fi mai mare.

50

Pelvigrafia digital
Pelvigrafia digital va aprecia segmentele micului bazin.
La nivelul strmtorii superioare se va urmri conturul acesteia.
ntr-un bazin normal liniile nenumite nu pot fi urmrite n
totalitate.
Palparea complet a conturului strmtorii superioare
stabilete cu mare probabilitate diagnosticul de bazin
strmtat. Se cerceteaz arcul anterior format din simfiza
pubian, crestele pectineale i o ptrime anterioar a liniilor
nenumite.
ntr-un bazin normal aceast curbur este asemntoare cu
aceea a unui arc de cerc cu raza de 6 cm.
51

Metode imagistice
Pelvigrafia radiologic dei o metod care d relaii mai
precise dect cele obinute prin examenul clinic este puin
folosit.
Echografia nu este performant.
Relaii corecte dau CT-scanul i RMN-ul, dar sunt scumpe i
oricum tot se face prob de natere.
Pentru ca aprecierea s fie ct mai exact este necesar s se
in seama de volumul ftului. Un bazin de dimensiuni
normale dar cu un ft voluminos, ofer acelai prognostic
rezervat la natere ca i un bazin strmtat cu un ft de
dimensiuni normale.
52

Prognosticul de natere
Prognosticul fetal este rezervat.
Dac naterea are loc ntr-un bazin distocic se produc modelri ale formei
craniului (craniu cilindric, asimetric), bose serosanguinolente, nclecri
ale oaselor, edeme i echimoze ale feei, nfundri ale craniului, fracturi cu
hematoame intracerebrale, leziuni ale sistemului SNC, sechele grave sau
decese.
Modelrile craniului pot atinge 1,5 cm fiind mai importante pe diamentrul
suboccipitobregmatic. Diametrul biparietal de obicei nu este interesat.
Frecvent sunt necesare intervenii obstetricale ca aplicri de forceps sau
vidextractor.
Caput succedaneum poate ajunge chiar pn la planeu, i da un
diagnostic eronat de angajare sau de poziie.
Distocia de umeri se poate nsoi de fracturi ale claviculei.
53

Pronostic matern
Prognosticul matern este de asemenea rezervat, datorit
posibilitii apariiei complicaiilor legate de un travaliu
prelungit:
leziuni ale canalului moale cu delabrri ntinse, fistule rectosau vezico-vaginale
necroze prin compresiune prelungit i ischemie
ruptura uterin
infecii intrapartum mai frecvente

54

Conduita
Dac distocia osoas se asociaz cu o prezentaie pelvin, transversal sau
cu un ft de dimensiuni mai mari ca normal, se va efectua operaia
cezarian la termen sau la declanarea naterii.
Pentru stabilirea conduitei la natere n prezentaia cranian cu un ft de
dimensiuni normale, se va ine seama de clasificarea dimensional, deci
de mrimea diametrului util.
n bazinele strmtate gradul II se va extrage ftul prin operaie cezarian
indiferent dac este viu sau mort, embriotomia neputndu-se efectua.
n bazinele strmtate gradul I este indicat operaia cezarian dac ftul
este viu i embriotomia pe ft mort.
n bazinele strmtate limit se indic proba de natere.

55

Proba de natere
Proba de natere const n aprecierea permeabilitii canalului obstetrical,
criteriul de reuit fiind angajarea craniului.
nainte de a decide o prob de travaliu este necesar un diagnostic corect al
varietii de prezentaie i al tipului i gradului de modificare a bazinului.
Iniial proba de natere a fost utilizat numai pentru prezentaia cranian.
Actualmente s-a extins i la celelalte tipuri de prezentaii.
Pentru prezentaia pelvin criteriul de reuit este dilatarea colului, de
aceea se mai numete proba colului. Pentru prezentaiile deflectate
criteriul de reuit este rotaia anterioar.
Durata probei de natere este variabil, ntre 4 i 6 ore.

56

Contraindicaii

Este contraindicat:
- la primparele n vrst,
- n prezena unor afeciuni matene grave
(disgravidia tardiv, cardiopatie
decompensat, diabet),
- pe uter cicatricial,
- n placentele praevia,
- sarcin cu ft malformat.
57

Condiii

membrane rupte
colul dilatat cel puin 4 cm
absena semnelor de suferin fetal
dinamic uterin normal sau corectat medicamentos prin
perfuzie ocitocic sau asociere antispastice-ocitocice
Elementele clinice care vor fi urmrite sunt: starea
parturientei, starea ftului, evoluia naterii.

58

Evaluarea probei de natere

O prob de natere corect condus trebuie ca n cteva ore s
permit obstetricianului s decid modul de terminare a
naterii. n final se poate constata una din urmtoarele
situaii:
- craniul se angajeaz n intervalul de timp respectiv - proba
de natere este pozitiv. Naterea va avea loc pe cale vaginal,
spontan sau prin aplicare de forceps
- craniul fetal nu se angajeaz proba de natere este
negativ, se indic operaia cezarian

59

Concluzii

Proba de natere constiuie un test clinic

dinamic, care are drept scop rezolvarea
naterii pe ci naturale.
Corect condus
de un
obstetrician
experimentat, permite n numeroase cazuri
evitarea operaiei cezariene.
60