Pneumonia comunitar la adult

- diagnostic i tratament Prof. Miron Alexandru BOGDAN

Clinica de Pneumologie Marius Nasta
UMF Carol Davila

Infecii comunitare de tract

respirator inferior
Sindromul gripal
Bronita acut

Exacerbarea bronhopneumopatiei
cronice obstructive (Ex-BPCO)

Pneumonia comunitar (PC)

Incidena
PC: 4-10 / 1000 loc

Pusee epidemice sezoniere

Reanimare (1-2)

Pneumonie spitalizai (20)

Pneumonie dg n comunitate (100)
ITRI comunitare ttt cu antibiotice (2000)
Pacieni ce se consult cu simptome de TRI (8000)
Pacieni cu boal acut de TRI n comunitate (24000)

Clasificarea Pneumoniilor
Comunitare
Institutii de ingrijire
Nosocomiale
Imunocompetenti
Imunodeprimati (HIV/nonHIV)

Suspiciunea clinic de PC
debut acut / subacut
febr / subfebr frisoane
simptome respiratorii: tuse expectoraie,
dispnee, durere toracic
alterarea strii generale
tahicardie, polipnee, hipotensiune
sindrom clinic de condensare
TABLOU CLINIC EXTREM DE POLIMORF !!!

Diagnosticul clinic de PC
Nu exist elemente clinice care singure sau
n combinaie s pun dg. de pneumonie
(valoare predictiv pozitiv )
INVESTIGAII (RgT)
Absena oricror anomalii ale semnelor vitale
(FR, AV, TA) i auscultatorii toracice reduce
foarte mult probabilitatea de dg. (valoare
predictiv negativ )
INVESTIGAII

Pneumonia tipic

debut brutal
frison solemn, tC = 38-40oC
junghi toracic (uneori n umr / abdominal)
tuse expectoraie mucopurulent (ruginie)
dispnee cu polipnee
fr afectare a CRS
tahicardie, I.C. la vrstnici
condensare (matitate, vibraiilor vocale, crepitante
suflu tubar)
facies vultuos herpes labial
grea, vrsturi, meteorism, diaree

Pneumonia atipic

debut progresiv, pseudogripal

febr moderat, cu mici frisoane
dureri toracice difuze
tuse seac, iritativ
dispnee cu polipnee
cefalee, mialgii, artralgii
afectare CRS (strnut, rinoree, disfagie)
tahicardie
semne fizice toracice discrete sau absente.

Etiologia formelor clinice de PC

Pneumonie tipic
S. pneumoniae
H. influenzae
Enterobacteriaceae
(Klebsiella pneumoniae)
S. aureus (uneori)

Pneumonie atipic
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Legionella
Virusuri respiratorii

Valoarea manifestrilor clinice

n stabilirea etiologiei PC
Elementele clinice sunt insuficiente
pentru a stabili cu precizie rezonabil
etiologia unei pneumonii:
tabloul clinic este modificat de bolile
asociate (prezente la majoritatea cazurilor)
i la vrstnici
L. pneumophila are caractere mixte

Utile uneori la tineri fr boli asociate

Care este etiologia probabil?

Streptococcus p
Haemophilus i
Staph a
Legionella p
Mycoplasma p
Chlamydia p
Coxiella b
BGN aerobi

debut acut
boal pulm. preexistent
grip, abcedare, st. grav
voiaj recent, factori risc
vrsta < 65 ani, RxG
contact psri
contact animale
institutionalizai, debili

Confirmare Radiologic
Opacitate de tip alveolar (IMAGINE
TIPIC):
margine imprecis (excepie scizura)
intensitate subcostal
comportament evolutiv (limit scizura)
sistematizare (segment, lob)
bronhogram aeric

Radiografie atipic
Imaginea atipic
opaciti de tip interstiial
liniare / nodulare
opaciti de tip acinar / alveolar
fr demarcaii evidente de scizur

Z1

Z 10

Imagini pneumonice rezolutive

Opaciti alveolare neomogene
Juxtapoziie de imagini alveolare /
acinare dense i aerice

Investigaii
1. Radiografia pulmonar
2. Examenul bacteriologic al sputei
3. Alte examene paraclinice

Radiografia pulmonar
Rgrafie si NU Rxscopie
Recomandabil n toate suspiciunile de PC
Obligatorie dac elementele clinice sugereaz
o PC de severitate medie/sever (clasele II-V)
Atenie la CALITATEA Rgrafiei
Criterii etiologice: interstiiu, focare multiple,
sistematizat, atipic, pneumatocele, abcedare,
pleurezie para

Examen de sput - prelevare

nainte de administrare de antibiotice

dimineaa la prima or (ideal)
pe nemncate
dup periaj dentar (fr past de dini)
dup cltirea energic a gurii cu ap
dup gargar cu ap
volum ideal: 1-3 ml prob mucopurulent
transport n recipient steril n maxim 1h

Examenul de sput
Coloraia Field - proba valid:
> 50% neutrofile si < 10% celule epiteliale
> 25 neutrofile si < 5 celule epiteliale / cmp
microscopic mare

Coloratie Gram:
germeni intracelulari = criteriu de patogenitate
flora dominant: coci/bacili, G(+)/G(-)

Cultur pe diferite medii - analizat n

contextul clinic si al microscopiei !!!

Examenul de sput
Izolarea bacteriei responsabile de
pneumonie:
prob clinic valid (criteriu citologic)
frotiu cu dominana acelui germen (de
exemplu coci G(+) izolai sau n diplo)
izolarea n cultur a germenului respectiv

In alte situatii incriminarea germenului

dominant pe frotiu sau izolat din cultur
este incert

Examenul de sput - erori

saliv si nu sput
bolnavul este sub antibioterapie
eficient de mai multe zile
pneumonia survine pe fondul unei alte
afeciuni cu prezen bacterian: BPOC,
broniectazii
suprainterpetarea prezenei de micelii
sau de alte bacterii saprofite

Examenul de sput
NONINFORMATIV desi ESTE
pneumonie
etiologie viral
Mycoplasma sau Chlamidia
Legionella
Tuberculoz: coloraie Ziehl-Neelsen
IMPORTAN MAI DEGRAB LIMITAT
SURS DE ERORI

Alte examene paraclinice

Hemograma
leucocitoz: > 10.000
CAVE: < 4000 sau > 20.000
neutrofilie
leucocite normale / sczute n pneumonii
virale

VSH >30 mm/1h

Alte examene paraclinice

- criterii de severitate

hematocrit
uree sanguin
glicemie
natremie
pH
PaO2 / SaO2

Alegerea locului de ngrijire

Ambulator
Spital
Reanimare

Riscul de mortalitate i
morbiditate ulterioar
Compliana
Condiiile socio-economice
Facilitile medicale n
ambulator
Intuiia i experiena clinic

Reanimare ( 1 criteriu)

FR > 30/min
PaO2/FiO2 > 250 (PaO2 < 50 mmHg)
Nevoia de VM
RgT: > 1 LOB sau BILATERAL sau
extensie > 50% in 48h
oc (TAS < 90mmHg sau TAD < 60mmHg)
Vasopresoare > 4h
Debit urinar < 20 ml/h sau < 80 ml/4h sau IRA

Risc
Cuantificarea riscului de mortalitate i
morbiditate ulterioar pe baza:
vrstei
bolilor asociate
anomaliilor prezente la examenul fizic
anomaliilor de laborator

SCORUL CURB - 65
(British Thoracic Society)
Oricare din urmatoarele (1 punct):
- Confuzie
- Uree > 42mg/dl
- Frecventa Respiratorie 30/min
- TA Blood pressure
(TAs < 90 mmHg, TAd 60 mmHg)
- Varsta 65 ani

0 sau 1

AMBULATOR

INTERNARE

3
INTERNARE
URGENTA, eventual
ATI

Factori de risc
vrsta < 50 ani
absena bolilor
asociate:

neoplasm
insuficien cardiac
boal cerebrovascular
boal renal cronic
boal hepatic cronic

absena anomaliilor
la examenul fizic:

alterarea contienei
AV 125/min
FR 30/min
TAs < 90mmHg
tC <35C sau >40C

CLASA I

Factori de risc
vrsta > 50 ani
anomalii de laborator
pH < 7,35
sau
uree > 65 mg/dl
boal asociat
natremie < 130 mEq/l
sau
glicemie 250 mg/dl
anomalie la examenul
hematocrit < 30%
fizic
PaO2 < 60 mmHg

CLASA II-V

(sau SaO2 < 90%)

lichid pleural

Clase de risc
Clasa

Mort.

<0,5%

II (70)

<1%

III (71-90)

1-3%

>

Risc

Decizie
Ambulator

Mic
Spitalizare
scurt
M

Atitudine practic
Identificarea clinic a pacienilor din clasa I
(risc minim) si tratarea lor n ambulator
posibiliti de investigaie n ambulator identificarea pacienilor din clasa II i tratarea
lor n ambulator
absena investigaiilor - evaluarea pacienilor
n camera de gard sau spital i preluarea n
ambulator a pacienilor considerai cu risc mic

Atitudine practic - trimitere la

spital
semne de severitate sau factori de risc pentru
boal sever
nevoia de administrare parenteral a Ab
status socioeconomic defavorizat, complian
sczut sau tulburri psihice
absena rspunsului la Ab initial
complicaii ale bolii sau ale tratamentului
Trimitere la spital internare n spital !!!

Pneumonie - Adult - Ambulator

< 60 ani, fr boli
asociate
S. pneumoniae
M. pneumoniae
Virusuri
C. pneumoniae
H. influenzae

> 60 ani sau cu boli

asociate
S. pneumoniae
H. influenzae
Enterobacteriaceae
(K. pneumoniae)
S. aureus
L. pneumophila

S. pneumoniae
100%
80%
60%
40%
20%

82.9

82.9

88.3
77.3
59.5

48.2

43.2

0%
Peni

Amox Augm

Cefx

Eritro Cotrim Clfen

R
I
S

H. influenzae
100%
80%
60%
98

40%

99

100

Cfen

Cipro

88.7
74.2
54.6

20%
16.5

0%
Ampi

Augm

Cecl

Cefx

Cotr

R
I
S

Tratament antibiotic iniial n

ambulator
Adult < 65 ani, fr boli asociate:
amoxicilin 1g x 3/zi

eritromicin 500mg x 4/zi SAU

claritromicin 500mg x 2/zi

doxiciclin

Tratament antibiotic iniial n

ambulator
Fumator (H. influenzae)
amoxicilin/clavulanat 1g x 3/zi
cef 2 orale (cefuroxim 500mg x 2/zi)
macrolide noi (claritromicin, azitromicin)

< 25 ani sau tablou de pneumonie atipic

(M. pneumoniae, C. pneumoniae)
eritromicin 500mg x 4/zi / claritromicin

Tratament antibiotic iniial n

ambulator
Adult > 65 ani sau boal asociat:
Amoxicilin / clavulanat 1g x 3/zi
cef 2 orale (cefuroxim 500mg x 2/zi)
FQ cu activitate antipneumococic
crescut (levofloxacina, moxifloxacina,
sparfloxacina)
NU macrolide !!!

Tratament adjuvant
Antitermice:
la nevoie: 0,5-1g aspirin/paracetamol la tC >
38,5C (doar paracetamol la cei cu ulcer)
regulat (tC persistent > 38,5C): 1g
aspirin/paracetamol la 4-6 ore

Hidratare corect (2-3 l lichide/zi, pn la 4 l

n transpiraii profuze)
Antialgice pentru durerea toracic (NU n
asociere cu antitermice): diclofenac 50 mg x
2/zi

Tratament adjuvant
Antitusive - DOAR n tusea chinuitoare
Expectorante - valoare foarte mic (mai
eficient este hidratarea corect)
Tratamentul afeciunii asociate:
bronhodilatatoare (BPCO)
diuretic, etc (insuficien cardiac)

Instruirea pacientului
Termometrizare:
axil
ora 6:00, 12:00, 18:00 si 24:00 (nainte de
antitermic) i ori de cte ori are senzaia de
febrilitate

Urmrirea simptomelor (agravare,

ameliorare):
agravare rapid: cheam salvarea
agravare progresiv: contact telefonic cu
medicul de familie

Eficiena ttt iniial

Reevaluare
CLINIC
la 48-72h

Diagnostic de
pneumonie

AMELIORARE

REZOLUTIV

STAIONAR

NONREZOLUTIV

AGRAVARE

PROGRESIV

Criterii de eficien - CLINICE

ameliorarea semnificativ a semnelor vitale:
n primul rnd tC
apoi FR, AV, TA, PaO2/SaO2

revenirea apetitului i normalizarea strii de

constien
ameliorarea strii generale i a simptomelor
(dispnee, durere, mai puin tuse?)
NU ameliorarea semnelor fizice toracice i a
celor radiologice

Rezoluia clinic a pneumoniei

comunitare (clasele I-III)
Stabilitate clinic:
tC < 38,3C
AV 100/min
TAs > 90 mmHg
FR 24/min
SaO2 90%
apetit prezent
constien normal

Moment:
25% - 24h
50% - 48h
75% - 72h
Risc ulterior de deces
sau reanimare

< 1%

Decizia la 48-72h
pneumonie rezolutiv - continuarea ttt
extensia radiologic uoar n context de
ameliorare clinic este frecvent i nu are
semnificaie peiorativ
persistena izolat a unor simptome (tusea) n
contextul ameliorrii globale, n special a tC, nu
are semnificaie peiorativ

pneumonie agravant - internare de urgen

pneumonie nonrezolutiv - consult de
specialitate (eventual internare)

Cauze de eec - INFECTIOASE

patogeni neobinuii
( imunodeprimai):
tuberculoza
micoze
Nocardia,
Actinomyces
Pneumocystis carinii

patogeni rezisteni
virusuri
M. pneumoniae, C.
pneumoniae,
pneumococ rezistent
la penicilina (PRP)
bacterii
multirezistente

Cauze de eec - INFECTIOASE

pleurezie parapneumonic
pleurezie purulent (empiem)
pneumonie abcedat (abces)
focare metastatice la distan

Cauze de eec - NEINFECTIOASE

neoplasm (pulmonar/limfom malign)
pneumonie / abces poststenotic
condensare cu bronhogram aeric

vasculite sistemice, colagenoze, sarcoidoz

BOOP
pneumonii eozinofilice, pneumonite de
hipersensibilitate
pneumopatii medicamentoase
trombembolism pulmonar
edem pulmonar (I.C. sau SDRA)

Elementele ce determin
durata antibioterapiei
Studiile care arat durata optim
Simptome (n special febra); persistena
izolat a unor simptome (n special
tusea) NU impune prelungirea
NU:
persistena modificrilor radiologice
persistena unor semne fizice toracice

Durata antibioterapiei
Pneumonii tipice (cele considerate a fi
determinate de S. pneumoniae si H.
influenzae): 7-10 zile (3-4 zile de afebrilitate)
Pneumonii atipice (cele considerate a fi
determinate de M. pneumoniae, C.
pneumonie): 14 zile
Pneumonii determinate de S. aureus sau
BGN aerobi: 21 zile
Legioneloza: 21 zile

Rezoluia radiologic a PC
COMPLET:

FACTORI DE RISC:

50% la 2 sptmni vrsta naintat

comorbiditi
67% la 4 sptmni
afectare multilobar
vs unilobar
75% la 6 sptmni

80% la 8 sptmni

severitatea bolii
agentul patogen

Atitudine practic
Radiografie control - aprecierea
rezoluiei
4 sptmni: < 50 ani, non-sever
(ambulator), afectare limitat (max 1 lob)
8 sptmni: > 50 ani sau sever (spitalizat)
sau afectare multilobar

Rezoluie incomplet / absent: consult

pneumologic

Erorile cele mai comune

O SCHEM ANTIBIOTIC INIIAL
INADECVAT CRETE DE 21 DE ORI
RISCUL DE LETALITATE LA
BOLNAVII CU PNEUMONIE