8.

Clasificarea stadiala a neoplaziilor maligne:

A. - Principii generale de stadializare
B.

- Reguli de clasificare

C. - Aprecierea categoriei de T, N, M
D. - Clasificarea stadiala a TNM a cancerului
E. - Clasificarea pTNM a cancerului
F. - Situaii particulare.

A. Principii generale de stadializare

Aprecierea extensei loco-regionale urmrete precizarea localizrii i dimensiunii tumorii,
relaia cu esuturile i organele nvecinate, interesarea ganglionar loco-regional.
Stadializarea extensiei bolii (stadializare) este o etap obligatorie i trebuie precizat n cadrul
fiecrei investigaii. Sunt necesare: precizarea tipului histologic i ali factori morfopatologici
cu valoare prognostic precum: starea ganglionilor limfatici regionali i juxtaregionali,
invazia intravascular, gradul de invazie n profunzime (melanom malign, tub digestiv, vezic
urinar), gradul de difereniere tumoral (G) sau ali markeri tumorali cu valoare prognostic
i n supravegherea recidivei tumorale. Antecedentele personale sugereaz apartenena la o
grup de risc crescut pentru cancer.
Stadializarea cancerelor
Cancerul reprezint termenul generic pentru un grup de peste 200 de boli care pot afecta orice
sediu anatomic.
Evaluarea extensiei bolii canceroase, care reprezint stadializarea cancerului, reprezint una
din activitile eseniale n oncologie. Cunoaterea extensiei anatomice este esenial pentru a
caracteriza cancerul naintea nceputul tratamentului. Mai multe metode de stadializare sunt
disponibile actual dar numai cele relevante se recomand a fi utilizate.
Stadializarea reprezint procedeul de stabilire a extensiei anatomice a bolii maligne.
Stadiul unui cancer este descripia acestuia ( uzual n stadii de la I la IV) a ct de mult s-a
extins acest cancer. Stadiul ia adesea n consideraie mrimea tumorii, ct de profund a
penetrat, dac a afectat organe adiacente. Stadializarea cancerului este important deoarece
stadiul bolii la momentul diagnosticului este cel mai important factor predictor pentru
supravieuire i tratament, care se schimb frecvent n funcie de stadiu ... ( definiia
stadializrii cancerului enunat n enciclopedia Wikipedia).
Odat diagnosticul de malignitate certificat (numai histopatologic), stabilirea stadiului
bolii, care definete mrimea i extensia unei tumori reprezint al doilea timp obligator;
stadiul bolii este cel mai important factor prognostic i de decizie terapeutic.
Un sistem de clasificare stadial bazat pe extensia anatomic a bolii este util pentru a crea
grupe de boal cu similitudini clinice.
Stadializarea unei tumori particulare; tipul i gradul de diseminare sunt utilizate pentru a
defini gradul de extindere a unui cancer. Aceasta va include:

a. invazia local prin extensie direct n esuturile de vecintate

b. extensia regional pe calea vaselor limfatice ( aprecierea numrului de ganglioni
limfatici invadai), sau prin nsmnarea n cavitile organismului precum peritoneul.
c. diseminarea la distan, obinuit prin vasele sistemului circulator.
Metode de stadializare
Stadializarea definete extensia unei tumori, creterea i progresia acesteia la un moment dat
n timp; n acest scop sunt utilizate patru metode diferite:
1. Stadializarea clinic: aprecierea extensei i progresiei bolii bazat pe examinarea fizic,
datele de laborator clinic, imagistica i examinarea endoscopic. Examinarea fizic poate
determina informaii despre localizarea tumoral i dimensiunea tumorii ca i diseminarea
posibil la ganglionii limfatici regionali i/sau diseminarea la alte organe.
2. Imagistica tumoral: evaluarea tumorii: evaluarea progresei bazat pe mijloace
radiografice sofisticate ( computer tomografie, arteriografie, limfografie, scanning izotopic,
RMN i tomografie cu emisie de pozitroni ( PET).
Studiile imagistice precum cele cu radiaii X, ecografia, computer tomografia i tomografia cu
emisie de pozitroni ( PET), rezonana magnetic nuclear ( RMN) pot preciza localizarea
cancerului, dimensiunea tumorii i diseminarea cancerului i, unde a avut loc diseminarea
cancerului (tabel 2).
De asemenea, odat diagnosticul de cancer confirmat, imagistica joac un rol important
n definirea extensiei tumorale locale, regionale i metastatice, anomaliile identificate fiind
foarte sugestive pentru a fi considerate metastaze (imagini lacunare osoase i hepatice,
imagini rotunde pulmonare, adenopatii limfatice sau tomodensitometrice etc.), fr a necesita
adeseori biopsierea pentru confirmare histologic.
n sfrit, tehnicile de abord bioptic sau citologic se conjug cu imagistica pentru
efectuarea de prelevri bioptice ghidate din organele profunde, n vederea diagnosticului.

Tabel 2. Explorri imagistice cu rol n stadializare (6).

Metoda
Examinare cu raze X

Examinare cu raze X +

Utilizare n oncologie
Torace (leziuni pulmonare/mediastinale)
Abdomen (suspiciune de ileus sau perforaie)
Oase (primul examen n caz de leziuni suspecte)
Sn (screening, diagnostic)
Torace (esofag, tiroida)

substane de contrast/
dublu contrast
Angiografia

Urografie
Examenul computer-tomografic
(CT)

Rezonana magnetic
nuclear (RMN)

Scintigrafie

Ecografie

Computer tomografia cu emisie

de pozitroni ( PET scan)

Abdomen (extensia neoplasmelor gastro-intestinale,

posibil a doua neoplazie, unde endoscopia este
limitat, posibile fistule)
Diagnostic: ex.angioame, angiosarcoame,tumori
neuroendocrine, neovascularizaie tumoral
Preoperator: ex. variabilitatea vascularizaiei
anatomice, infiltrarea neoplazic a vaselor mari
Diagnostic: tumori solide, metastaze
Preoperator: ureter/vezica urinar, anatomia
ureterului, posibilele fistule
Diagnostic i preoperator: indicaii numeroase cu/fr
substan de contrast (intravenos, angiografic,
intratecal), utilizare n ghidarea biopsiilor cu ac fin,
evaluarea adenopatiilor abdominale)
Avantaje: diagnosticul limitat al tumorilor mici
Dezavantaje: alergie la substana de contrast, costul crescut
Diagnostic i bilan preoperator: indicaii numeroase,
n special localizri SNC, sistem musculo-scheletic i
pelvis
Avantaje: imagini multiplane
Limitri: vizualizarea slab a ganglionilor,
nu prezint avantaje fa de CT la: torace, mediastin,
timp de nregistrare mai lung, posibile interferene cu
micrile pacientului
Diagnostic, stadializare, monitorizare: tumori osoase i
metastaze (techneiu: 99Tc), cancer tiroidian (Iod: 131I),
Avantaje: sensibilitate crescut
Limite: cost crescut, specificitate sczut, radioactivitate.
Diagnostic, preoperator, intraoperator: extern i
intern, ghidarea biopsiilor cu ac fin
Cap: vase, sinusuri, ganglioni
Gt: ganglioni, tiroid, paratiroid
Sn: tumori palpabile (solid/chistice)
Torace/extremiti: esuturi moi, ganglioni, vase mari,
cord, esofag (endosonografie)
Abdomen: ficat, vezic biliar, rinichi,splin,
Stomac (ultrasonografie-endoscopic),
pancreas,ovare,rect,vase.
Pelvis: vezic urinar, prostat/vezicule seminale,
vagin/col uterin/uter (transvaginal)
Extremiti: tumori de esuturi moi (sarcoam de pri moi),
adenopatii, invazia vascular, metastaze cutanate.
Avantaje: cost sczut, sigur, stadializare bun pentru
infiltraia profund i adenopatii n endosonografie
Dezavantaje: utilizare limitat n explorarea tractusului
respirator i digestiv.
Determin imagini tridimensionale bazate pe principiul c celule
canceroase utilizeaz mai mult glucoz dect celulele normale.
PET este frecvent capabil s ofere date despre activitatea tumoral
( rat de cretere tumoral, modificri ale tumorii dup tratament) adic
o imagine funcional spre deosebire de imagistica anatomic.
Avantaje: sensibilitate crescut, diferenierea necrozei tumorale,
edemului de recidiva tumoral. Dezavantaje: pre de cost crescut.

3. Stadializarea chirurgical: explorarea direct a extensei bolii prin proceduri chirurgicale.

Raportul chirurgical va trebui s descrie mrimea tumorii, observaii despre ganglionii
limfatici i organele vecine ca i opinia chirurgului privind radicalitatea intervenei ( dac
tumora este lsat pe loc, mrimea tumorilor restane).

4. Stadializarea patologic: utilizarea procedurilor de biopsie pentru a stabili gradul de

diseminare, profunzimea invazei i afectarea ganglionilor limfatici.,
Buletinele histopatologice trebuie s includ informaii despre dimensiunea tumorii, creterea
tumoral n esuturi n alte esuturi i organe, tipul histologic, gradul de difereniere tumoral,
marginile de rezecie ale specimenului chirurgical ( margini libere, distana de la tumor la
marginile cele mai apropiate, invazia.
Tipuri de stadializare
Fiecare localizare canceroas va cuprinde dou tipuri de stadalizare:
a) Stadializarea clinic
n decursul timpului au fost elaborate diferite sisteme de stadializare i clasificri stadiale i
chiar i astzi acestea continu s fie rafinate n funcie de noile date privind evoluia
neoplaziilor. Clasificarea TNM se bazeaz pe descripia tumorii primare (T0-T4), diseminarea
la ganglionii regionali (N0-3) i diseminarea la distan (M0-1). Stadiliazarea TNM se
utilizeaz pentru carcinoame.
Alte sisteme de stadializare sunt utilizate pentru sistemul nervos centraal, limfoame (
stadiliazarea Ann Arbor), leucemii, mielomul multiplu i cancerele ginecologice (
International Federation of Gynecology and Obstetrics/ stadii FIGO).
b) Stadializarea patologic
Clasificarea patlogic ( postchirurgical, histopatologic)-pTNM este bazat pe datele
achiziionate naintea tratamentului, suplimentat sau modificat n funcie de datele
dobndite dup intervenia chirurgical i examinarea patologic. Clasificarea patologic
poate fi determinat n tumora primar ( pTX, cnd tumora primar nu poate fi evaluat); pT0
fr evidena tumorii primare; carcinomul in situ, pT1-pT4 n funcie de mrime i/ sau
extensia tumorii primare), ganglionii limfatici ( PNX, cnd ganglionii limfatici nu pot fi
evaluai histologici; pN0 fr invazia ganglionilor limfatici; pN1-pN3, afectarea ganglionar a
ganglionilor regionali i a metastazelor la distan nu poate fi documentat histologic; pM0
fr metastaze la distan; pM cu prezena metastazelor la distan. Evaluarea ganglionilor
limfatici a fost adaptat odat cu introducerea procedurilor de ganglion sentinel i
determinarea celulelor tumorale izolate. Odat cu introducerea clasificrii TNM cu mai mult
de 50 de ani, sistemul TNM a devenit cel mai important factor prognostic n managementul
cancerului. n aceast perioad, sistemul TNM a fost revizuit periodic pentru a incorpora noile
evidene i a corecta deficienele identificate n practica clinic. Procesul de revizie nsui a
fost modificat pentru a incorpora colectarea sistematic a dovezilor din literaur spea dezvolta
o reea de comitete naionale i pentru a asigura un consens ntre cele dou organizaii majore
care administreaz sistemul de stadilizare American Joint Comitee on Cancer ( AJCC) i
Union Against Cancer ( UICC)(6,7).
Scopul stadializrii
A furniza o descriere precis a extensiei bolii maligne poate servi util la urmtoarele
obiective:
a. ajut clinicianul la planificarea terapeutic
b. furnizeaz informaii prognostice importante
c. ajut la evaluarea rezultatelor terapeutice
d. nlesnete schimbul de informaii dintre centrele de tratament diferite asupra unor gupe de
pacieni similari dar tratai cu metode diverse

e. contribuie la cercetarea tumorilor umane (8,9)

Stadializarea pe grupe
Prin aceast clasificare se face o descriere a extensiei bolii ct mai precis. Din cele 4
categorii T, 3 categorii N i 2 categorii M rezult 24 de combinaii care sunt sintetizate n
cadrul stadiilor TNM.
Carcinomul in situ este catalogat ca stadiu 0 iar cel cu metastaze la distan ca stadiul
IV (cu excepia carcinomului papilar i folicular de tiroid), astfel nct i ratele de
supravieuire de la stadiul 0 pn la stadiul IV difer semnificativ.
Dac metastaza la distan are exprimare microscopic, atunci clasificarea va fi
anatomo-patologic (pM 1 ), indiferent de exprimarea clinic.
Dei, criteriile exacte variaz cu fiecare localizare de organ, categoriile stadiale sunt
mprite n patru stadii:
Carcinomul in situ este catalogat ca stadiu 0.
Stadiul I ( ToNoMo): tumora primar este limitat la organul de origine ( cancer precoce);
nu sunt dovezi de extensie ganglionar sau vascular. Tumora poate fi uzual extirpat prin
rezecia chirurgical. Supravieuirea pe termen lung este de la 70% la 90%.
Stadiul II ( T2N1Mo): tumora primar a invadat esuturile din jur i ganglionii regionali
din aria de drenaj a tumorii ( ganglionii de staia I). Tumora este operabil, dar datorit
extensei locale nu poate fi complet rezecat, pstreaz un ris crescut de metastazare la
distan. Supravieuirea este de 45% la 55%.
Stadiul III ( T3 N2 Mo) Tumora primar este mare, cu fixare la structurile profunde.
Ganglionii regionali sunt invadai, adenopatiile sunt mai mari de 3cm. n diametru i fixate
la structurile nconjurtoare. Tumora nu estee rezecabil, uzual i rezecia nu poate fi
complet. Supravieuirea este de 15% la 25%.
Stadiul IV ( T4 N3 M1): tumora primar este extins ( mai mult de 10cm n diametru);
invazia n esuturile din jur i subjacente este prezent. Ganglionii limfatici sunt invadai
extensiv i exist o evidena metastazelor la distan de tumora primar. Supravieuirea
este de mai puin de 5% (9).
Rezumatul clasificrii
La sfritul fiecrei clasificri, pentru o mai uoar nelegere, exist un rezumat cu
punctele eseniale ale clasificrii pentru fiecare localizare n parte.

B. Reguli de stadializare
Regulile generale pentru stadializarea cancerelor dup sistemul TNM
Sistemul internaional de stadializare TNM a tumorilor maligne, folosit actual, este un sistem
de clasificare a cancerelor bazat pe extensia anatomic, ce satisface criteriile menionate
anterior. Sistemul de clasificare TNM a tumorilor maligne a evoluat din studiile ntreprinse de
Pierre Denoix (Frana) ntre anii 1943-1952, pentru ca n 1950 Uniunea Internaional Contra
Cancerului (UICC) s-l adopte n definirea general a extensiei locale a tumorilor maligne. n
1950, la ntlnirea UICC cu Comisia Internaional a Stadializrii n Cancer s-a stabilit o
tehnic general de clasificare a extensiei anatomice, folosindu-se reperele furnizate de
tumora primar (T), adenopatie (N) i metastaz (M) sistemul TNM.
Principii de stadializare n sistemul TNM
Utilitatea clasificrii tumorilor n diverse grupe a pornit de la observaia practic a
supravieuirii mai crescute n cazul bolii localizate, fa de cazurile cu boala extins.

Stabilirea stadiului bolii este necesar att pentru definirea ratei de cretere i extensie
tumoral ct i pentru tipul tumoral i relaia gazd-tumor.
n clasificarea TNM intervin mai muli factori printre care:
- sediul anatomic, extensia clinic, tipul histologic;
- durata simptomelor sau semnelor;
- sexul, vrsta pacientului;
- gradul de difereniere.
Clasificarea TNM se bazeaz pe localizarea clinic i examenul histologic.
Dup clasificare, principala preocupare a clinicianului este stabilirea prognosticului i a
celei mai eficace metode de tratament.
Regulile generale ale sistemului TNM

Sistemul TNM este expresia extensiei anatomice a bolii maligne, bazat pe evaluarea a
trei parametri:
T (tumora) - extensia tumorii primare
N (engl. node = ganglion) - absena / prezena extensiei la ganglionii limfatici regionali
M (metastaza) - absena / prezena metastazelor la distan de tumora primar i
ganglionii regionali
Sistemul TNM se bazeaz pe un set de reguli ce au fost modificate pentru aplicarea la nivelul unor localizri
tumorale primare care evalueaz cele 3 componente T, N i M.
Clasificarea TNM se aplic numai carcinoamelor.
Regulile generale care se aplic tuturor localizrilor sunt urmtoarele:

1. Toate cazurile trebuie s fie confirmate microscopic; cazurile nedemonstrate pe

aceast cale trebuie raportate separat.
2. Pentru fiecare localizare sunt descrise dou clasificri, anume:

a. Clasificarea clinic (pretratament) numit i cTNM se bazeaz pe evidene rezultate n

urma examenului clinic, imagistic, endoscopie, biopsie, explorare chirurgical etc.
b. Clasificarea anatomo-patologic (postchirurgical) notat pTNM se bazeaz pe examinarea
anatomo-patologic. Evaluarea se face din punct de vedere al tumorii (pT) prin rezecia
sau biopsia tumorii, a ganglionilor regionali (pN) i a metastazelor la distan (pM).

3. Gruparea pe stadii se face dup desemnarea categoriilor T,N i M i/sau pT,pN i pM.
Odat stabilit clasificarea i stadializarea TNM trebuie s rmn aceiai n toate
nregistrrile medicale. Stadiul clinic este eenial n alegerea i evaluarea tratamentului
n timp ce stadiul patologic furnizeaz cele mai mai precise date pentru evaluarea
prognosticului i pentru analiza rezultatelor finale.
4. Dac exist dubii privind corectitudinea categoriilor T, N sau M n care trebuie
ncadrat un caz anume, atunci se va alege categoria cea mai joas ( adic cele mai
puin avansate); acest fapt se va reflecta i n stadializare.
5. n cazul tumorilor multiple simultane n acelai organ se va clasifica tumora cu cea
mai nalt categorie iar numrul tumorilor este indicat n paranteze [ex. T2(m) sau
T(5)] iar multiplicitatea este un criteriu pentru clasificarea T. n tumorile bilaterale n
organe pereche (ovar, trompe uterine, tiroid, ficat) fiecare tumor trebuie clasificat
independent.
6. Definirea categoriilor TNM i stadializarea pot fi restrnse sau extinse n scopuri
clinice sau de cercetare, atta timp ct nu sunt schimbate definiiile de baz
recomandate. De exemplu, orice T,N sau M poate fi divizat n subgrupur (6)i.
Regiuni anatomice i localizri
Localizrile din clasificri sunt codificate numeric conform Clasificrii Internaionale a Bolilor Oncologice
(ICD-0, a doua ediie, OMS, Geneva, 1990).

Fiecare localizare cuprinde urmtoarele precizri: reguli de clasificare n vederea

evalurii T, N, M; localizrile i subtipurile; definirea ganglionilor regionali; clasificarea
cTNM; clasificarea pTNM; grading-ul histologic; stadializarea; rezumatul pe localizri i
sedii.De fapt sunt dou clasificri TNM, descrise pentru fiecare localizare neoplazic:
clasificarea clinic (cTNM se bazeaz pe date obinute n urma examenului clinic,
imagistic, endoscopic, biopsiei, explorrii chirurgicale i altor determinri preterapeutice
relevante pentru fiecare sediu) i clasificarea patologic (pTNM).
Pentru clasificarea TNM sunt folosite urmtoarele notaii:
T tumora primar

T x tumora primar nu poate fi evaluat;

T 0 nu exist dovada tumorii primare;
T is carcinom in situ;
T 1 , T 2 , T 3 , T 4 creterea i invazia tumorii primare.
N ganglionii regionali

N x ganglionii regionali nu pot fi evaluai;

N 0 nu exist metastaze ganglionare regionale;
N 1 , N 2 , N 3 invadarea ganglionilor regionali n diferite grade.
Not: extensia direct a tumorii primare n ganglionii regionali nu este considerat
metastaz limfatic ganglionar. Metastaza n oricare alt ganglion cu excepia celor regionali
se consider metastaz la distan.
M metastaza la distan

M x metastazele nu pot fi evaluate;

M 0 nu exist metastaze;
M 1 metastaze la distan.
Categoriile M 1 pot fi adnotate dup cum urmeaz:
Pulmonar
PUL
Mduva osoas
Osos
OSS
Pleura
Hepatic
HEP
Peritoneu
Cerebral
BRA
Suprarenale
Ganglioni limfatici
LYM
Piele
Altele
OTH

MAR
PLE
PER
ADR
SKI

Pentru localizrile cu mare specificitate exist subcategorii n stadializare (ex. T 1a , T 1b

etc.)(6,7).
Alte clasificri corespondente

n paralel cu clasificarea TNM circul i alte sisteme de clasificare.

Astfel, mai vechile clasificri Dukes (n cancerele colo-rectale) i Clark (n melanoamele maligne) sunt utilizate i n prezent n clinic.
Clasificarea Dukes modificat Astler Coller n cancerele de colon:
- stadiu A limitat la mucoas;
- stadiu B 1 invazia muscularis mucosae, submucoas i musculara propria dar fr
subseroas;
- stadiul B 2 invazia subseroasei, seroasei i a organelor nvecinate;
- stadiul C 1 invazia din stadiul B 1 , plus ganglionii limfatici invadai;
- stadiul C 2 cuprinde stadiul B 2 plus ganglionii limfatici invadai;
- stadiul D reprezint boala diseminat la distan.
Pentru melanoamele maligne se folosete i clasificarea Clark, pe 5 nivele:
- nivelul I invazia cuprinde epidermul dar fr penetrarea membranei bazale (in situ);

- nivelul II invazia este dincolo de membrana bazal, n dermul papilar;

- nivelul III invazia este la jonciunea dintre dermul papilar i dermul reticular;
- nivelul IV invazia depete dermul reticular;
- nivelul V leziunea invadeaz grsimea subcutanat.
n limfoamele maligne, clasificarea Ann Arbor din 1971 rmne de utilitate n boala
Hodgkin i limfoamele non-hodgkiniene. Alte clasificri sunt utilizate n hemato-oncologie
pentru mielomul multiplu, leucemiile acute mieloide (clasificarea LAM) i limfoide
(clasificarea LAL), sindromul mielodisplazic etc.
Clasificarea Ann-Arbor din 1971 a fost modificat n 1989 la Conferina de la Cotswold
i este cea care se folosete n prezent.
- Stadiul I afectarea unei singure regiuni ganglionare limfatice sau a unei singure
structuri limfoide (splin, timus, inelul Waldeyer) sau a unei singure regiuni extralimfatice (I
E).
- Stadiul II afectarea a dou sau mai multe regiuni limfatice ganglionare de aceeai
parte a diafragmului (invazia ganglionilor hilari bilateral constituie stadiul II); localizarea ntrun organ extraganglionar i afectarea unei regiuni ganglionare de aceeai parte a diafragmului
(II E).
- Stadiul III afectarea ganglionilor limfatici de ambele pri ale diafragmului, cu
implicarea splinei sau localizarea prin contiguitate a unui organ extranodal (III E sau ambele
III SE).
- III 1 cu sau fr afectarea ganglionilor splenici, celiaci sau portali;
- III 2 cu afectarea ganglionilor paraaortici, iliaci sau mezenterici.
- Stadiul IV leziuni diseminate n unul sau mai multe organe extralimfatice sau
esuturi cu sau fr implicare ganglionar.
La fiecare din categoriile stadiale de mai sus se pot aduga:
- A fr alte simptome;
- B cu febr peste 38oC, transpiraii nocturne, scdere ponderal cu > 10% n ultimele
6 luni.
Dei UICC a fcut eforturi pentru a obine un consens internaional pentru toate
clasificrile elaborate, totui n localizrile cancerelor genitale feminine (col uterin, corp
uterin, vagin i vulv), Federaia Internaional de Ginecologie i Obstetric (FIGO) i-a
pstrat propria clasificare, n care se ine seama numai de tumor. Din acest motiv UICC a
ncercat s-i adapteze propriul sistem la cel propus de FIGO, publicnd ambele clasificri.
Rolul i semnificaia stadializrii TNM
Stadializarea TNM joac un rol important n studiile de eficacitate a metodelor
terapeutice oncologice, n evaluarea eficacitii programelor de combatere a cancerului ca i
n studiile epidemiologice i de istorie natural.
Rolul stadializrii n practica clinic

n practic, stadializarea implic trei momente separate: evaluarea, clasificarea i

nregistrarea datelor despre extensia anatomic a neoplaziei. Evaluarea implic colectarea
datelor despre extensia bolii din datele anamnestice, examenul fizic, investigaiile
endoscopice i/sau imagistice i a datelor de evaluare histologic. Clasificarea impune analiza
informaiilor i, eventual, reconcilierea unor date conflictuale.
nregistrarea datelor trebuie s in cont de regulile TNM, ceea ce ncurajeaz un abord
multimodal i disciplinat al evalurii pacienilor.
Stadializarea se dovedete un instrument de decizie terapeutic, dei nu este singurul !
Stadializarea influeneaz diferitele aspecte ale deciziei terapeutice. Stadiul unui cancer

determin intenia terapeutic curativ sau paliativ a tratamentului; unul din marile beneficii
ale stadializrii este acela c exclude expunerea inutil a pacienilor la o morbiditate
terapeutic determinat de agresivitatea unor acte terapeutice ce nu ofer anse reale de
vindecare.
n al doilea rnd, stadializarea clinic este un element de decizie n alegerea unui
tratament primar la pacienii cu cancere potenial curabile. Astfel, clasificrile T i N reflect,
de multe ori limitele de rezecabilitate chirurgical. Similar, pentru numeroase cazuri operate
stadializarea pTNM furnizeaz informaii necesare despre valoarea unor tratamente adjuvante
(radio-chimioterapie).
Procesul de stadializare prin el nsui este un element de decizie terapeutic. Acesta
promoveaz o modalitate de abord raional i sistematizat de evaluare a pacienilor cu
cancer, ncurajnd clinicianul s fac un raionament despre extensia bolii nainte de
tratament. Reprezint un mijloc de a rezuma status-ul pacienilor, ceea ce faciliteaz abordul
multidisciplinar.
Stadiul bolii este un important factor prognostic n aproape fiecare tip de cancer.
Rolul stadializrii n comunicarea rapid a informaiilor

Stadiul bolii este un limbaj de comunicare ntre doctorii de pretutindeni. n practica

zilnic, medicii utilizeaz un limbaj de comunicare unul cu altul i cu pacienii. Studiul bolii
poate deveni un limbaj de nvare n educaia medical continu. Articolele din revistele de
specialitate, crile, raportrile de caz, standardele terapeutice folosesc limbajul stadializrii
TNM pentru a rezuma recomandrile i indicaiile terape-utice. Stadializarea este deci
utilizat pentru a crea, integra i disemina cunotinele ce ghideaz practica oncologic. Din
acest motiv, informaia trebuie s fie corect i exact. Astfel, trebuie ntreprinse eforturi
pentru a asigura utilizarea uniform a sistemului TNM.
Rolul stadializrii n controlul programelor de cancer

n cadrul programelor naionale de cancer ce prevd: prevenia, depistarea precoce,

tratamentul activ i terapiile de susinere, alocarea fondurilor pentru combaterea cancerului la
nivelul unei societi avnd n vedere programe de asisten sanitar de depistare sau
tratament adresate stadiilor precoce sau avansate de boal malign. O analiz economic
necesit deci o evaluare prealabil, n termenii localizrii i stadiului tipurilor de cancer cu
care este confruntat societatea, pe baza crora se face analiza costurilor financiare. Aadar,
pentru fiecare pacient n parte, informaia despre stadiu este esenial.
Sistemul de stadializare TNM permite deci proiectarea resurselor destinate cancerului
alturi de evaluarea i ameliorarea programelor de control ale cancerului (8,9,10).
Diagnosticul biologic
Examinrile paraclinice neinvazive vor fi selecionate n ordinea informaiilor pe care le
aduc. Printre acestea sunt: testele biologice i de laborator ce includ examinrile uzuale
(hemo-leucograma, VSH, fibrinogen, etc.), markerii tumorali (va trebui cunoscut valoarea
diagnostic a markerilor tumorali pentru fiecare localizare separat) probele specifice tumorii
respective (ex. AFP, ACE, HCG, NSE, fosfataza acid i PSA), explorri radiologice uzuale,
de rutin (radiografia toracic) i cele specifice n localizrile respective: examinri
endoscopice, izotopice i radiologice.
Metodologia de investigaie a unui pacient cu cancer n etapele diagnostice menionate
este sintetizat n rndurile de mai jos:

Idei-cheie
Istoricul bolii, examinarea fizic, formularea ipotezelor, examenele de laborator,
studiile imagistice pe localizri, diagnosticul patologic, stadializarea i evaluarea
factorilor prognostici reprezint paii procesului diagnostic n oncologie.
Diagnosticul de cancer este sugerat de datele anamnestice (antecedente, istoricul ce
include date despre debut i evoluie), este susinut de mijloacele de explorare
imagistic ( ex. ecografic, computer tomografic, rezonan magnetic nuclear i de
examenul histopatologic.
n oncologie, diagnosticul trebuie s ndeplineasc condiii de: precocitate, certitudine
i s fie complet. Recunoaterea precoce se refer la recunoaterea bolii de la primele
semne care, n cancer sunt frecvent necaracteristice. Orice medic, n faa simptomelor
de alarm trebuie s se gndeasc i la posibilitatea unei tumori maligne ceea ce ar
permite, diagnosticu unui cancer n stadii incipiente, cnd tratamentul obine
vindecarea.
Stadializarea cancerului joac un rol esenial n practica oncologic. Pentru a fi
relevant n practica clinic, stadializarea cancerului trebuie s previzioneze evoluia
bolii sau s poat fi utilizat pentru a selecta metode de tratament. Este de ateptat ca
n urma progreselor n tratament, ameliorrii rezultatelor i identificrii altor factori
prognostici ca tratamentul s devin tot mai individualizat, adaptat fiecrui pacient.
Cunoaterea extensei anatomice este de asemenea necesar pentru a minimaliza
efectele secundare ale tratamentului, a ameliora metodele de diagnostic i, n special
caracterizarea mai exact a extensiei microscopice a bolii care ar putea ajuta la la
definirea unor grupe mai omogene de pacieni cu caracteristici similare de boal i
factori de prognostic asemntori pentru o boal specific. n ciuda deficienelor
inerente, sistemul TNM este un sistem complex ce realizeaz o legtur esenial ntre

cercetarea tiinific i practica medical i ofer o contribuie major la stadializarea

bolii neoplazice.
Markerii tumorali, sunt substane prezente sau sintetizate de tumora nsi sau produs
de gazda ca rspuns la tumor care poate fi msurat n snge sau secreiii i utilizat
pentru a diferenia o tumor de esutul normal sau pentru a determina prezena tumorii.
Un marker trebuie analizat i evaluat n funcie de interesul pe care l prezint din
punct de vedere clinic: diagnostic, depistarea bolii, prognostic i supravegherea
pacienilor cu cancer.
Utilitate cea mai mare a markerilor tumorali este n supravegherea postoperatorie i
monitorizarea tratamentului la pacicenii cu boal avansat.

Cu excepia bolii trofoblastice (HCG), nici un marker nu este crescut n ser la toi pacienii,
chiar i n prezena bolii avansate. Prin urmare, n anumite situaii trebuie utilizai i markeri
de linia a II-a.
Decizia de modificare a terapiei nu va fi bazat numai pe modificarea singular a valorii unui
marker tumoral.Toate modificrile (cretere sau scdere) markerilor tumorali trebuie
confirmate printr-o nou determinare.