Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
Chirurgie curs 5, an VI, sem 2
3. Neurofibroame
C. Tumori neclasate: sarcom, lipom
D. Leziuni aparent tumorale
1. Leziuni limfoepiteliale benigne
2. Sialoze
3. Metaplazii oncocitare
Generaliti despre tumorile epiteliale
Tumorile epiteliale sunt cele mai frecvente.
Adenomul pleomorf este cea mai frecvent tumor benign. Poate s apar la orice
vrst.
Adenoamele simple sunt dificil de bnuit dpdv clinic. Doar histologic se evideniaz.
Punctul lor de pornire: glanda (acinii) sau canalele. Din tumorile maligne, carcinoamele
(adenoid chistic cel mai frecvent, e o tumor foarte urt, apare la tineri, d mai rar metastaze
n ganglioni ns d metastaze rapid la distan).
Adenocarcinom
Carcinom epidermoid mai rar. E apanajul mucoasei orale.
Carcinoamele nedifereniate sunt foarte agresive.
Gradele de difereniere ale unei tumori maligne dau comportamentul lor.
Caracteristicile unei tumori maligne fa de o tumor benign: exist un grad de
multiplicare anarhic al celulelor, celulele se cresc i se divid foarte rapid i exist o dezordine
tisular. Aceast anarhie a fost clasificat de histologi n grade: cea mai organizat: tumora cu
difereniere de grad I (G1: anarhie mai puin marcat), G2 mediu (exist o difereniere a
celulelor nc) iar la G3 nedifereniat (Anarhia total d un grad de evoluie mai rapid,
metastazare mai rapid, agresivitate local i la distan mare. La cele nedifereniate ne
ateptm s fie agresive.
Carcinom n adenom pleomorf: dup o perioad de stare ndelungat a adenomului
pleomorf, peste 10 ani, deodat i se schimb comportamentul, crete, invadeaz esuturile =>
se difereniaz un carcinom n structura adenomului pleomorf.
Tumori neclasate
Pot fi benigne: lipom sau maligne: sarcom (foarte agresive i foarte rapide, apare la
copii i tineri, nu rspund la chimio i radio, singura ans fiind chirurgia).
Leziuni aparent tumorale
Sialoze : degenerescene precum Sdr Sjoren sau Sicca. n sjogren, avem clinic situaii n
care pare tumor: nodul, bine delimitat, clasic pentru un adenom ns histologic, ecografic i
imagistic e o dezordine dat de sialoz.
2
Chirurgie curs 5, an VI, sem 2
Adenomul pleomorf
Reprezint 70% din tumorile glandelor salivare.
Localizare: cel mai frecvent n parotid dar poate s apar i n glandele
submandibulare sau glandele salivare mici (ex: buz).
Pleomorf: conine mai multe tipuri de structuri care coexist n aceeai tumor. Are i
structur epitelial i structur mezenchimal, ntr-un amestec tisular.
Este o tumor mixt: structur de epiteliu i mezenchim.
Forma nodular suprafaa boselat. Adenomul pleomorf este o tumor nodular,
care poate fi mic i greu observabil, mai ales dac e n interiorul parenchimului glandular (la
o ecografie sau palpare ntmpltoare).
!! este o tumor multifocal, i se mai spune popular cloca cu pui pentru c niciodat
nu e singur, mereu are mici satelii distribuii n parenchim i atunci simpla enucleere (care
de multe ori ne tenteaz, mai ales n localizrile superficiale, subcapsulare, unde se face abord
minim, nu se mai descoper facial) nu e suficient pentru c scoatem tumora principal dar
rmn acei multipli nuclei tumorali.
Poate s evolueze pn la dimensiuni mari (vezi slide 7) i s se vad forma boselat a
tumorii, care e absolut caracteristic. n poza de sus: e foarte clar localizare parotidian, prin
ridicarea lobulului urechii (caracteristic pentru tumorile polului inferior parotidian).
Clinic are o form nodular cu:
Suprafaa lobulat sau boselat
Nodulii sunt bine delimitai, frecvent unici (la ex clinic)
Consistena: variabil, n general elastic;
Mobili, nedureroi spontan sau la presiune;
Crete foarte ncet, deformnd treptat regiunea
Nu d dureri sau tulburri funcionale;
Fr adenopatii
Secreia salivar normal;
Starea general nu e alterat.
Clinic, adenomul pleomorf este un nodul. Dac nodulul este foarte mic i e nuntrul
parenchimuui sau n polul profund, nu avem cum s l depistm clinic. Dac ncepe s creasc,
se poate observa o asimetrie la nivelul parotidei, dat de coninut, de profunzime, fr s fie
afectate prile moi (prile moi nu sunt modificate).
Nodulii sunt bine delimitai, cnd cresc pot fi palpai. Aceast palpare e uoar dac
sunt localizai n polul inferior i superficial sau dificil dac sunt n polul profund i au
dimensiuni reduse (deoarece n polul profund/faringian mobilitatea dat de esut este
redus). Nodulii din polul profund pot fi vzui mai degrab n peretele lateral faringian, sau
se pot palpa n acea zon (tumora poate bomba n faringe i nu n exterior).
3
Chirurgie curs 5, an VI, sem 2
Cum i simim? i simim delimitai, mobili. Dac sunt superficiali, sunt mai mobili spre
planurile supraiacente i mai fixai spre planurile profunde, acolo unde parenchimul glandular
este dens. Consistena : elastic. Depinde de dimensiuni: cu ct sunt mai mari consistena lor
se poate modifica. Nu dor la presiune i la palpare.
Creterea poate fi extrem de lent. Sunt pacieni care raporteaz stagnare din
momentul n care l-au observat, i face pe pacieni s nu se prezinte => nu se prezint pentru
c: li se spune c e foarte riscant i c pot rmne cu paralizie de facial, nu consider c exist
evoluie tumoral (creterea fiind foarte lent).
Tulburrile funcionale sunt foarte reduse. Doar cnd tumora ajunge la dimensiuni
foarte mari pn deranjeaz pacientul (la brbierit, dpdv estetic). Secreia salivar normal,
poate s diminueaz dac tumora crete foarte tare, preseaz i nlocuiete parenchimul
salivar. Acinii sunt distrui prin compresiunea de ctre tumor.
Localizrile adenomului pleomorf
Parotida
Sub lobulul urechii.
Prelungirea anterioar, maseterin a glandei.
n lobul superficial
Slide 7: sus tumor poziionat n prelungirea anterioar, maseterin a glandei,
jos: n polul inferior parotidian, o tumor voluminoas, e evident modificarea poziiei
lobulului urechii sau n prelungirea anterioar maseterin a glandei.
Poate fi localizat i n lobul parotidian accesor (aproape spre infraorbitar).
4
Chirurgie curs 5, an VI, sem 2
3. Alte adenoame
4. Sialoze
5. Parotidomegalii
6. Alte tumori, inclusiv carcinoame etc.
n cazul tumorilor parotidiene, diagnosticul diferenial se face ntre ele. Cnd vezi o
tumor parotidian te gndeti dac e o tumor benign sau malign. La debut, e dificil de
decelat clinic sau imagistic (ecografic, CT, RMN). Dup ce cresc, comportamentul lor este
diferit: tumora benign mpinge esutul, tumora malign infiltreaz esutul.
Facem diagnosticul diferenial cu alte adenoame, dup care cu tumorile maligne.
Apoi ne extindem aria i ne gndim la adenopatiile cronice intraglandulare, care difer
anamnestic i imagistic:
putem ntreba pacientul dac a avut acutizri,
dac a avut o fluctuen dimensional caracteristic ganglionilor: cresc n dimensiuni
cnd se acutizeaz, apoi scad;
sunt nsoii de durere.
Ecografic : arat clar diferena ntre o tumor i un ganglion.
Parotiditele cronice:
Anamnez:
Istoric de parotidite
Modificri funcionale: hiposialie cronic (nu se ntmpl la tumori).
Sialoze: slide 13, pacienta mai n vrst.
Tulburri funcionale: hiposialie
Modificrile secreiei lacrimale
Hipertrofia bilateral parotidian : f puin probabil n condiiile unei tumori
Parotidomegalii: slide 13, pacienta mai tnr. Sunt aa numitele tezaurismoze.
Nu exist modificarea secreiei salivare ns structura parenchimului e normal nafar
de faptul c e crescut n volum (hipertrofie dat de faptul c depoziteaz acolo anumite
substane).
Alte tumori
Slide 14:
tumora Whartin (chistadenolimfom): mai puin bine delimitat, fluctuent la palpare,
are o evoluie ndelungat, are tropism pt evoluie bilateral. Apare mai frecvent la
brbai, decadele 4 5 6, poate s fie bilateral. Poate s fie mai vizibil ntr-o parte
dect n cealalt, dar la ecografie care se face bilateral se observ.
Leziune inflamatorie, este un chist infectat. Ne dm seama c e leziune inflamatorie
deoarece este roie, dureroas i este localizat superficial fa de fascia parotideo-
maseterin deci nu aparine de parotid => chist de anex a tegumentului (chist de
gland sebacee)
5
Chirurgie curs 5, an VI, sem 2
6
Chirurgie curs 5, an VI, sem 2
elibereaz factori de cretere i de neoangiogenez pentru a-i crete vascularizaia => inclusiv
la nivel tegumentar apare un desen vascular accentuat (Vascularizaie peritumoral). Poate
invada esuturile din profunzime: adenomul doar mpingea facialul, cnd e carcinom distruge
continuitatea nervoas i atunci apare pe zona respectiv paralizia pe o ramur, dac tumora
e localizat n polul profund poate s apar paralizie pe toate ramurile facialului.
Cnd ncepe s doar nseamn c structurile nervoase senzitive sunt invadate, e
tardiv.
Tulburrile funcionale ncep s apar: fetiditate, prin Stenon pot s apar secreii urt
mirositoare date de necroza tumoral prezent n interiorul capsulei tumorale.
Poate s dea metastazare, se observ ganglionii i pot fi palpai.
Slide 17: tumora crete mai repede, devine fixat, greu de mobilizat, apare desenul
vascular peritumoral, se observ ciorchinele (ganglionii metastatici), se observ asimetria
buzei (comisura e czut), aspectul de imprenare malign: emaciere, culoare teroas.
Slide 18: copil n stnga care plnge dar doar partea dreapt e mobil, stnga e imobil
(deoarece e un sarcom care invadeaz major facialul), nu exist mimic: frunte, la ochi,
zigomatic, pe partea stng.
Slide 18: copil dreapta: sarcom parotidian foarte mare. Se observ desenul vascular,
paralizia facialului. Astfel de tumori : chirurgical nu sunt prea multe de fcut, rata de recidiv
e mare, comportamentul e foarte agresiv.
Slide 19: tumor malign care a fost incizat. Se vede zona de ulceraie. A fost
confundat cu un abces palatinal. Invadarea tumoral la nivelul maxilarului e evident. Se vede
ulceraia pornit de la incizie. Este un carcinom adenoid chistic.
Investigaii imagistice
Sialografie
- Fiind o tumor benign, mpinge toate canalele, aadar dac injectm
substan de contrast se vede c substana de contrast e distribuit de jur
mprejurul unei forme rotunde sau ovalare (se numete mingea inut n
mn). Aceste canale vin peritumoral. Zona tumorii rmne o zon vid.
- Nu se fac sialografii n cazul tumorilor (overtreatment)
Ecografie
CT
- Cu substan de contrast, dac avem tumori n lobul profund
- n multe centre, CT-ul este investigaia imagistic de rutin. Pe CT se vede cel
mai bine tumora. Un ecografist bun poate vedea inclusiv ramurile facialului n
raport cu tumora (fcnd suficient ecografia)
RMN
- n tumori dezvoltate din polul profund, spre profunzime (baza craniului,
sfenoid, zona vaselor mari) e necesar RMN-ul pentru a evalua vecintile
anatomice pentru a vedea dac putem opera n condiii de siguran
7
Chirurgie curs 5, an VI, sem 2
Cea mai comun pentru tumorile de parotid: ecografia nsoit de elastografie (soft
de computer care se adaug aparatului de ecografie n care se difereniaz consistena
esuturilor). Prin elastografie putem diferenia tumori, tumori de ganglioni, chist de pri moi,
tumori cu component lichidian sau mixt etc.
Tratament:
Pentru parotid, tratamentul este extirparea mpreun cu lobul n care s-a format.
Pentru submandibular: se ndeprteaz mpreun cu toat glanda submandibular.
La glandele salivare accesorii: nu tim din ce gland s-a dezvoltat, deci se cur toate
glandele accesorii din regiunea respectiv.
Slide 21: tumor mare, n lobul superficial deci e uoar disecia.
Adenolimfom
Poate s existe bilateral, apare la brbai, decade 4-5-6.
Alte denumiri: chistadenolimfom sau tumora Whartin. Se numete chistadenolimfom
deoarece structura are coninut lichidian.
Localizare: predilect n parotid, n lobul superficial. Se dezvolt frecvent bilateral.
Simptomatologie asemntoare cu adenomul pleomorf ns dpdv clinic se difereniaz
c la palpare e mai elastic, mai fluctuent dect adenomul pleomorf care e mai dur la palpare.
Evoluie lent, benign
Bine delimitat, consisten elastic
Fr afectarea nervului facial, fr infiltrare adiacent.
Tratament : parotidectomie subtotal cu conservarea nervului facial.
Slide 23: dreapta. imagine caracteristic, cu o delimitare mai bun dect adenomul
pleomorf (avnd coninut lichidian are tendina s aib form mai rotund dect adenomul
pleomorf).
Slide 23: stnga: forma infectat n care s-a eliminat coninutul.
Adenom oxifil
Preponderent la parotid.
Se confund cu adenomul pleomorf (AP) de care se difereniaz histologic.
Tratament chirurgical: excizie + parotidectomie.
* Exist multe adenoame care arat la fel ca i adenomul pleomorf i se difereniaz
strict histologic (uneori e dificil i histologic). Sunt luate ca i adenoame pleomorfe i avem
fa de ele aceeai atitudine.
Singura diferen n atitudine: dup rezultatul histologic, cutm n cri de histologie,
s vedem dac sunt structuri la care rata de recidiv e mai important (ex adenom oxifil fa
de pleomorf). Dispensarizarea pacientului se poate face la 3 luni i nu la 6 luni cu ecografii de
control.
8
Chirurgie curs 5, an VI, sem 2
Tumori muco-epidermoide
Localizare predilect la parotid.
Se confund cu adenomul pleomorf (AP). Evolueaz mai repede dect adenomul
pleomorf.
Potenial de malignizare foarte crescut cu metastazare rapid => dispensarizarea se
face mai des dect la AP, se face att control clinic ct i imagistic (ecografie pentru c nu
iradiaz).
Tumori cu celule acinoase
Sunt rare, histologic sunt benigne dar sunt considerat semi-maligne. Histologia e
benign ns evoluia este malign (sunt tratate de ctre chirurgi ca i tumorile maligne).
Se confund cu tumora Whartin sau cu adenomul pleomorf.
Diagnostic diferenial: histopatologic.
Potenial de cretere i infiltraie marginal.
Tratament chirurgical: excizie + parotidectomie.
Exemplu:
Vine un o tumor muco-epidermoid sau o tumor cu celule acinoase: voi fi atent s
fac o excizie mai larg. Poate c la prima intervenie am crezut c e un adenom pleomorf aa
c am fcut o lobectomie mpreun cu tumora. Cnd vine rezultatul de tumor cu celule
acinoase dac consider c nu am fost suficient de radical, se reintervine i se ndeprteaz
toat parotida sau dac consider c am fost suficient de radical, dispensarizez pacientul mult
mai frecvent (n primul an de zile l chemm cam la 3 luni, palpare, ecografie).
Carcinoame
Pot fi:
Primare : dezvoltate iniial ca atare (apare din prima ca i carcinom)
Secundare: rezultate din transformarea malign a unor tumori mixte (Ex: carcinoma ex
adenoma).
Localizare
Parotid: cel mai frecvent (mai multe histologii)
Palat (adenoid chistic cel mai frecvent)
Submandibular
Obraz, buze, planeu etc.
Carcinom adenoid chistic
Cea mai frecvent form histologic.
Dezvoltat n glande mucoase.
Preponderent la nivelul bolii palatine. Apare i la tineri n localizare parotidian.
De obicei bine delimitat, dar exist i forme infiltrative.
9
Chirurgie curs 5, an VI, sem 2
Cretere specific de-a lungul tecilor nervoase, penetrarea tunicii limfatice a vaselor i
a osului.
Recidiveaz uor. La dimensiuni mici tumorale are tropism i pe trunchiuri nervoase,
vase, limfatice. Metastazeaz foarte uor n plmni i creier. Merge la distan pe orice ci.
Slide 29: carcinom adenoid chistic n palat, form mamelonat, caracteristic, nsoit
de desen vascular (care lipsea la adenomul pleomorf). Desenul vasculare apare precoce la o
tumor care nu are dimensiuni aa mari.
Dreapta: merge spre vl, crete n dimensiuni, devine agresiv.
Aezat preferenial pe zona unde emerge nervul (cnd avem o tumor ca asta mai
mult ca sigur c e deja n baza craniului).
Slide 30 dreapta: a fost confundat cu un abces palatinal i incizat -> grav pentru c a
diseminat foarte repede.
Clinic
Debut: nodular, similar adenomului pleomorf sau altor tumori beigne.
Evoluie: mai rapid
Durere aprut precoce
Apariia semnelor de malignizare
Infiltrarea rapid a esuturilor adiacente
- n bolta palatin, ulceraia apare precoce
- n parotid, infiltreaz nervul facial aa c apare paralizie facial
Adenopatia poate lipsi
D metastaze foarte repede.
Slide 31: planeu. Operat de foarte multe ori i a recidivat. S-a pus fibul i apoi s-a
infiltrat i fibula. Apoi s-a ajuns la pectoral.
Investigaii complementare
Sialografie
- Nu mai e minge inut n mn pentru tumora fiind malign nu mai mpinge
canaliculele n care am injectat substan de contrast ci le amputeaz, distruge
esutul. Deci apar imagini lacunare n care totul merge perfect pn cnd la un
moment dat se ntrerup brusc toate canalele.
Ecografie
CT
RMN
La tumorile astea ncepem de la ecografie i mergem spre CT i RMN pentru a vedea
vecintile anatomice i pentru a determina conduita chirurgical (chirurgie radical).
Diagnostic diferenial: clinic + imagistic + histologic
1. Adenom pleomorf: tumor clar cu evoluie benign
2. Celelalte adenoame: care nu pot fi difereniate de adenomul pleomorf
10
Chirurgie curs 5, an VI, sem 2
Tumori neclasate
Sunt reprezentate de:
Neurinoame
Lipoame
Angioame
Limfoame
Sarcoame
Sunt rare. Cnd exist sunt devastatoare ca i evoluie. Nu rspund la chimio, radio. Se
face tratament paleativ la astfel de tumori.
12
Chirurgie curs 5, an VI, sem 2
13
Chirurgie curs 5, an VI, sem 2
14