Sarcina extrauterina- diagnostic

Toate femeile aflate la varsta reproductiva sunt gravide pana la proba contrarie si este in mod cert
sarcina extrauterina cat timp nu se vizualizeaza sac gestational intrauterin.

Def: implantarea produsului de conceptie in afara cavitatii uetrine

Incidenta: 1-2:100 sarcini; incidenta in crestere

-98% au localizare tubara; restul sunt intraabdominale, ovariene, cervicale si mai rar pe cicatricea de
histerorafie post operatie cezariana.

-diagnosticate precoce prin intermediul centrelor de monitorizare a sarcinilor incipiente.

Simptome:

- Frecvent asimptomatice
- Amenoree ( de regula 6-8 sapt)
- Durere (in etajul abdominal inferior, blanda, vaga, cu precadere in una din fosele iliace)
- Sangerare vaginala ( redusa cantitativ, de culoare maronie)
- Diareea si voma sunt simptome care nu ar trebui niciodata ignorate
- Cefalee sau vertij
- Durere la nivelul unui umar ( hemoperitoneu-iritatie peritoneala)
- Soc ( SEU rupta)
 Nu au valoare predictibila semnificativa in diferentierea SEU de cele IU
 Majoritatea femeilor cu SEU vor fi clinic stabile cu semne si simpt
 Orice test de sarcina pozitiv reprezinta o SEU pana la proba contrarie

Nu exista statistici privitoare la posibilitatea ruperii unei SEU in timpul examinarii clinice.Este important
ca examinarea sa aiba loc pentru a se putea decela formatiunile pelvine patologice si semnele de iritatie
peritoneala.

Include diagnosticul diferential cu: avort spontan complet, chist hemoragic de corp galben, chist ovarian
rupt/ torsionat sau BIP

Investigatii

- Ecografia transvaginala /abdominala: pt stabilirea loalizarii sarcinii, prezena formatiunilor

paraanexiale si a revarsatului lichidian intraperitoneal; intr-o clinica specializata in monitorizarea
sarcinilor incipiente se va identifica sarcina ectopica la ecografia transvaginala in 90% din cazuri
- Progesteronul seric: important in stabilirea viabilitatii unei sarcini; daca valorile sunt in scadere
<20nmol/L atunci nu se poate exclude o sarcina in evolutie.Daca valorile sunt mai mari atunci se
va face diagnosticul diferential intre o sarcina ectopica si una intrauterina
 - hCG seric: repetat la 48h- procentul in crestere este important, o crestere cu 66% este sugestiva
pt o SIU; o crestere mai putin semnificativa ridica suspiciunea de sarcina ectopica dar nu pune
dg de certitudine.
- Laparoscopia: gold-standard necesara din motive clinice sau in cazurile in care nu se poate stabili
un dg paraclinic ( de retinut ca doar 90% din SEU sunt decelate ecografic)

La valori serice >= 1500UI ar trebui sa se vizualizeze sarcina intrauterina la examenul ecografic. Exista
variatii considerabile ale valorilor hCG, de aceea s-a stabilit un ghid de urmarire a valorilor hCG pt a evita
lezarea unei sarcini intrauterine.

Factori de risc pt SEU:

Pot fi prezenti la 20-25% dintre paciente( asadar majoritatea femeilor nu vor avea un factor de risc):

- Istoric personal de infertilitate, inseminare artificiala sau FIV

- istoric personal de BIP
- endometrioza
- interv chirurg pelvine sau tubare
- antecedente de SEU ( risc de recurenta 10-20%)
- DIU
- Fumat

Conduita terapeutica

Conduita expectativa, impreuna cu tratamentul medical, sunt optional sigure atunci cand dg de SEU
este cert daca exista criterii stricte de selectie a cazurilor.

 Stabilitate clinica
 Pacineta asimptomatica sau cu simtome minime
 Valori hCG initiale sub 3000UI (poate fi incercat si la valor >3000UI, dar cu succes limitat)
 Sarcina ectopica <3cm si fara ACE la exam eco
 Absenta hemoperitoneului la exam eco
 Intelegerea clara de catre pacineta a simpt si consecintelor unei SEU
 Lomba vorbita de pac sa nu fie o bariera in intelegerea si comunicatea problemelor
 Pac sa lociuasca in proximitatea spit si sa aiba sprijin acasa
 Aveti incredere ca pacienta nu va lipsi de la consulatii

Conduita expectativa

 Nivel hCG in scadere si indeplinirea criteriilor sus mentionate

 Repetarea hCG la 48h pana la paraitia valorilor in scadere, apoi repetare saptamanla pana la
valori <15UI
 Valori hCG in platou si pacienta clinic stabila determinarea hCG se va face dupa aceeasi schema
  La o pac asimpt cu valori in crestere usoara a hCG decizia pt conduita in expectativa trebuie
facuta de un clinician din cadrul unei unitati spitalicesti specializate.
 Este important ca toate femeile cu SEU la care se adopta cond expect sau medicamentoasa sa
fie consiliate privind posibile simp si este necesar ca acestea sa ajunga cu usurinta la un spital
 Nu exista o limita clara a hCG la care se rupe o SEU, lucru care se poate intampla chiar si cand
niv hCG este in scadere. Simptomele si parametrii paraclinici sunt intotdeauna mai importanti
decat scanarile eco sau testele sangv.

Tratament medicamentos

 Metotrexat adm im in doza unica de 50mg/m2

 Valorile hCG se repeta la 4 resp 7 zile de la inceperea tratam. O noua doza de metotrexatse adm
daca val hCG scad cu 15% in zilele 4-7( pana la 25% dintre cazuri)
 Se vor oferi pac informatii scrise despre efectele adverse si despre posibilitatea initierii unui nou
tratament
 Se va prescrie tratament contraceptiv sigur pt urmatoarele 3 luni intrucat metotrexatul este
teratogen

Tratament chirurgical:

Laparoscopia este superioara laparotomiei intrucat are mai putini stimpi operatori , pierderea de sange
scazuta si necesita putina analgezie.

La pacientele instabile hemodinamic laparotomia se impune deoarece este o metoda mai rapida de
abord

Salpingectomia este preferata in locul salpingotomiei atunci cand anexa contralat pare de aspect
normal. Salpingectomia este asociata cu rate mai scazute de recurenta a SEU sau de trofoblast restant.

Daca anexa contralat este afctata, atunci salpingotomia este de preferat daca este posibila.

Conduita terapeutica la pacienta instabila hemodinamic

- Resuscitare
^ doua linii venoase si adm de solutii coloide sau cristaloide
^ 6U sange conform grupului si Rh-ului pac
^ anuntarea personalului calificat si a echipei anestezice
- Tratament chirurgical
^ Laparotomie cu salpingectomie dupa reechilibrarea pacientei.

Metotrexat- efecte sec

 Conjunctivita
 Stomatita
 Tulb TI
  Unele paciente pot avea ca efecte adv: dureri abd, dificil de diagnosticat de ruptura unei SEU.

Localizari mai putin frecvente ale SEU

- Cervicala, ovariana, pe cicatricea postop cez sau implantarea interstitiala; este nevoie de
supravegherea unui practician experimentat si de conduita adaptata fiecarui caz intrucat nu
exista un ghid special pt astfel de cazuri
- De regula se prefera tratam medical. Tratam chirurgical este rezervat cazurilor care nu raspund
la terapia medicamentoasa In cazul pacientelor cu sarcini ectopice stabile hemodinamic si
asimptomatice rata de succes a tratam medical este crescuta
- Este de preferat ca in cazul acestor localizari rare, pacienta sa fie indrumata catre o unitate
spitaliceasca specializata in aceasta patologie.

Sarcina cu localizare necunoscuta (SLN)

Def: este patologia in care nu se evidentiaza semnele unei sarcini intrauterine, extrauterine sau a unei
sarcini oprite in evolutie, dar niv hCG >=5UI/L

Primul dg in 10 % din cazuri.

Diagnosticele ulterioare pot fi:

- SIU incipienta
- SLN oprita in evolutie
- SEU (aprox 10% din cazuri)
- SLN persistenta
- Avort spontan complet
- Extrem de rar poate fi o alta sursa (tum secretanta de hCG)
 Chiar daca anamneza este sugestiva pt un avort spontan complet, se va clasifica sarcina ca fiind
SLN pana la proba contrarie
 5-10% din sarcinile clasificate initial ca avorturi spontane complet efectuate cu vizualizarea unei
cavitati uterine lineare la examenul ecografic, se vor dovedi a fi SEU.

Tablou clinic:

-pacienta asimptomatica

-sangerare vaginala

-dureri abdominale

Conduita

 Simptomele si parametrii paraclinici sunt elementele cele mai importante de diagnostic ale SEU.
 Femeile cu dureri abdominale semnificative, aparare abdominala sau hemoperitoneu, de regula,
au nevoie de tratament laparoscopic.
 Daca pacienta este in parametri clinici normali, se dozeaza progesteronului seric si hCG, apoi se
repeta la 48h.

Interpretare valorilor serice ale hCG si progesteronului

*Daca progeteronul <20nmol/L:

-cel mai probabil este sarcina oprita din evolutie

-se repeta hCG dupa 7 zile

*Daca hCG este >=66% crescut intre 0-48h

-cel mai probabil este SIU

-se repeta eco in 10-14 zile.

*Daca cresterea hCG< 66% sau hCG in platou dupa 48h de la prima valoare

-posibil SEU

-atenta monitorizarea prin : recoltari seriate a hCG si repetarea eco TV pana se stabileste dg cert sau
pana valorile hCG sunt <15UI/L.

*Daca hCG este in platou sau exista fluctuatii anormale:

-SLN persistenta dupa 3 recoltari neconcludente consecutiv

-conduita conservativa daca pac este asimptomatica sau metotrexat

*Daca valoarea initiala hCG >1500 UI/l (val la care se vede eco)

-probabil SEU

-a se adapta conduita in functie de starea clinica a pacientei.

PENTRU SLN SE APLICA ACELEASI CRITERII DE TRATAMENT CA IN CAZUL SEU.