HEMATURIA

PROTEINURIA
Camelia IONESCU
Centrul de Medicina Interna – Nefrologie Fundeni
HEMATURIA
 HEMATURIA

• Definitie: eliminarea prin urina de hematii

• Clasificare:
• H. macroscopica (1ml sange / l urina)
• H. microscopica ( > 4 hematii / mm3 urina)
 HEMATURIA
Algoritm de diagnostic

• Evidentierea hematuriei
– Teste calitative: sumar de urina
– Teste cantitative: Addis, Stansfeld -Webb
– Teste semicantitative: MO, prezenta hematiilor
dismorfice (microscopie in contrast de faza)
 HEMATURIA
Algoritm de diagnostic
• Evidentierea hematuriei
– Hematurie nonglomerulara
2 posibilitati de hematurie nonglomerulara

1. Cu un singur tip de celula

2. 2 populatii de hematii
- o populatie de celule hemoglobinizate uniform
- o populatie de celule cu un continut mai redus
de hemoglobina (secundar lizei in urina acida)
 HEMATURIA
Algoritm de diagnostic
• Evidentierea hematuriei
– Hematurie glomerulara
• Prezenta hematiilor dismorfice (microscopie
in contrast de faza)
– Celule normal hemoglobinizate
– Celule cu membrana densa
– Acantocite
– Celule “helmet”
* Prezenta a 3 sau mai multe tipuri de celule indica
hematurie glomerulara
 HEMATURIA
Algoritm de diagnostic

• Metode imagistice
– Ecografie renala, doppler
– UIV, CT, RMN
– Scintigrama renala
 HEMATURIA
Algoritm de diagnostic
• Evidentierea altor simptome/semne
urinare
– Proteinurie
– Leucociturie si/sau piurie

• Punctie biopsie renala

– De electie in hematuriile glomerulare
– Dificil de indicat in hematuria asimptomatica!
 HEMATURIA

• Diagnostic diferential:

• H. reale
– H. de cauza renala
– H. de cauza extrarenala

• Pseudohematurii
 HEMATURIA
Pseudohematurii
• Hemoglobinurie:
– anemii hemolitice

• Mioglobinurie:
– traumatisme cu distructie de masa musculara

• Medicamente:
– rifampicina
– procainamida
– laxative
 HEMATURIA
Pseudohematurii
• Exces de BD si urobilinogen:
– ictere hemolitice
– hepatite virale
• Pigment melanic:
– melanosarcom
• Uretroragie:
– traumatisme
– infectii (gonoree)
– neoplasm
– iatrogen (manevre instrumentale)
 HEMATURIA
Hematuria de cauza extrarenala
• Diateze hemoragice:
– tulburari de coagulare
– tratament anticoagulant

• Siclemia

• Efortul fizic
 HEMATURIA
Hematurii de cauza renala
• H. izolate:
• afectiuni ale tractului urinar si prostatei:
– litiaza
– tumori benigne si maligne
– TBC
– traumatisme
– medicamente
– prostatite
• afectiuni ale parenchimului renal:
– hematuria benigna recurenta
• alte afectiuni
– BPADA, alte boli chistice renale
• post biopsie renala
– in 100% din cazuri; macroscopica in 10% din cazuri
– mai frecventa in biopsia grefei vs. rinichi nativ (9,9 vs. 4,8%)
 HEMATURIA
Hematuria de cauza renala
• H. asociata cu proteinurie:
– glomerulonefrite
– nefropatii tubulointerstitiale
– vasculite

• H. asociata cu leucociturie si / sau piurie:

– Infectii de tract urinar inferior
– pielonefrite:
• specifice (TBC, fungi)
• nespecifice
 HEMATURIA

Glomerulopatii asociate cu episoade de hematuria franca

Cronic:
- Nefropatia IgA
- GN mezangiocapilara
- Sd. Alport
- Boala membranelor bazale subtiri

Acut:
- Sd. nefritic acut (GNADPS)
- GN crescentica rapid progresiva
 HEMATURIA
In nefropatia IgA
H. macroscopica

HSP
IRC
H. microscopica Sd. Nefrotic
Hipertensiune

0 10 20 30 40 50 60ani
 HEMATURIA
In GN poststreptococica

hematuria = semn clinic universal de boala

Asociaza:
- cilindrii hematici
- proteinurie < 2g/24h
- IR (in 75% din cazuri, usoara/moderata)

! In 4% din cazurile de infectii de tract respirator nonstreptococice

poate apare hematurie microscopica.
 HEMATURIA
In GN poststreptococica

GN poststreptococica Nefropatia IgA

Timp mediu 10 zile < 5 zile
infectie/hematurie
Istoric de hematurie rar frecvent
macroscopica recurenta
Nivel C3 si C4 seric scazut normal
Titrul ASLO crescut normal
Exudaf faringian pozitiv negativ
Depunere mesangiala IgA absenta prezenta
Hematurie persistenta sau neobisnuit comun
progresiva, proteinurie si
IR post infectie
 HEMATURIA
In Sd. Alport

Nefropatie ereditara caracterizata prin nefrita progresiva si

pierderea neurosenzoriala a auzului.
hematuria microscopica persistenta = cheia de diagnostic
Asociaza:
- proteinurie
- IR
- surditate neurosenzoriala
- tulburari oculare
- trombocitopenia cu trombocite gigante
PROTEINURIA
 PROTEINURIA

Proteinurie – prezenta proteinelor in urina

* < 30 mg/zi – proteinurie fiziologica (NORMAL)

* > 300 mg/zi – proteinurie patologica
* 30 – 300 mg/zi - microalbuminurie (PATOLOGICA)
 Afectarea renala in HTAE

Microalbuminuria
- semn precoce de afectare renala in HTAE -

Rata excretiei Rata excretiei Albumina/creatinina*

urinare de urinare nocturne
albumina de albumina
Macroalbuminurie > 300 mg/zi > 200 g/min > 25 mg/mmol
(nefropatie manifesta)

Microalbuminurie 30 – 300 mg/zi 20 – 200 g/min 2,5 – 25 mg/mmol (B)

3,5 – 25 mg/mmol (F)

Normoalbuminurie < 30 mg/zi < 20 g/min < 2,5 mg/mmol (B)

< 3,5 mg/mmol (F)
* Recoltare din prima urina de dimineata
 Afectarea renala in HTAE
Microalbuminuria
HTAE
- semn precoce de nefroangioscleroza
- factor de risc cardiovascular
- defineste grad de risc inalt pentru
mortalitatea cardiovasculara precoce
Bakris GL. J Clin Hypertens 2001; 3 (2): 99-102
DZ tip 1
- factor de risc in progresiunea bolii renale
- cel mai precoce semn de nefropatie
DZ tip 2
- factor de risc cardiovascular
- defineste grad de risc inalt pentru
mortalitatea cardiovasculara precoce
Alte situatii in care apare microalbuminurie:
- permeabilitate vasculara anormala
- ateroscleroza
Microalbuminuria

DETECTIA MICROALBUMINURIEI

 Screening pentru proteinurie: Urilux S

Test rapid Micral cu anticorpi



monoclonali anti-albumina umana (IgG)

marcati cu aur coloidal
 PROTEINURIA

Determinarea proteinuriei pe dipstick

• Eliminare urinara de proteine > 300mg/zi
• Eliminare urinara de proteine in urina normala concentrata
pana la un + pe dipstik.
• Urina alcalina - raspuns fals pozitiv pentru proteinurie pe
dipstick.
* Determinarea pe dipstick identifica, in principal, albuminuria si nu
detecteaza proteinuria cu lant usor sau proteinele mici din tubii renali
lezati.
 PROTEINURIA
Algoritm de investigatie
Determinare pe dipstick: > 1+

Determinare calitativa prin precipitare cu acid sulfosalicilic –

reactie pozitiva

Determinare cantitativa a eliminarilor urinare/24h - > 300mg

Electroforeza proteinelor urinare

Imunelectroforeza proteinelor urinare

 PROTEINURIA
Algoritm de investigatie

Determinare cantitativa a eliminarilor urinare/24h - > 300mg

 PROTEINURIA
Algoritm de investigatie
Determinare cantitativa a eliminarilor urinare/24h - > 300mg

Proteinurie de rang nefrotic > 3,5 g/zi

sustinuta, 4 sapt = SINDROM NEFROTIC
nesustinuta = SINDROM NEFRITIC ACUT

Proteinurie masiva 2 – 3,5 g/zi

Proteinurie moderata 1 – 2 g/zi
Proteinurie minima < 1 g/zi
 PROTEINURIA
Algoritm de investigatie
Determinare pe dipstick: > 1+

Determinare calitativa prin precipitare cu acid sulfosalicilic –

reactie pozitiva

Determinare cantitativa a eliminarilor urinare/24h - > 150mg

Electroforeza proteinelor urinare

Imunelectroforeza proteinelor urinare

 PROTEINURIA
Algoritm de investigatie
Electroforeza proteinelor urinare

Proteinurie > 3,5 g/zi, sustinuta 4 sapt. = SINDROM NEFROTIC

- Albumina 100% = sindrom nefrotic inalt selectiv
- Albumina > 80% = sindrom nefrotic selectiv

Intotdeauna glomerulara!
 PROTEINURIA
Algoritm de investigatie
Electroforeza proteinelor urinare

Proteinurie 2 – 3,5 g/zi = PROTEINURIE MASIVA

- Albumina > 60% (compozitie similara celei sangvine)
Glomerulara!

Proteinurie 1 – 2 g/zi = PROTEINURIE MODERATA

- Predominenta albumina = origine glomerulara
- Predominenta globulinelor = origine tubulara
 PROTEINURIA
Algoritm de investigatie
Electroforeza proteinelor urinare

Proteinurie < 1 g/zi = PROTEINURIE TUBULARA

- Predominenta globuline

Tubulara!
 PROTEINURIA
Algoritm de investigatie
Determinare pe dipstick: > 1+

Determinare calitativa prin precipitare cu acid sulfosalicilic –

reactie pozitiva

Determinare cantitativa a eliminarilor urinare/24h - > 150mg

Electroforeza proteinelor urinare

Imunelectroforeza proteinelor urinare

 PROTEINURIA
Algoritm de investigatie

Imunelectroforeza proteinelor urinare

IgM – mielom multiplu

 PROTEINURIA
Algoritm de investigatie
Determinarea cauzei proteinuriei
• Metode imagistice: ecografie
• Punctie biopsie renala
• in proteinuriile moderate, masive
• Alte investigatii specifice: depistarea hematuriei, IR,
imunologice, etc.

* Proteinuriile datorate efortului fizic sau ortostatismului

pot fi excluse prin analiza urinei de dimineata.
 PROTEINURIA
Clasificare (1)
• Provenienta si compozitie:
– proteine de origine plasmatica (60%):
• albumina (40%; 25mg/zi)
• IgG (5-10%; 1,98mg/zi)
• IgA (3%; 0,54mg/zi)
• IgM, lanþuri usoare (5%; 3,5mg/zi)
• diverse

– proteine si glicoproteine provenite din tubii si

caile urinare:
• glicoproteina Tamm-Horsfall (30-60mg/zi)
 PROTEINURIA
Clasificare (2)

• Selectivitate
– Indice de selectivitate = Cl IgG / Cl alb

– Proteinurie
–

• selectiva: IS < 10%

» semnificã leziune glomerularã

• neselectiva: IS > 20%

 PROTEINURIE
Clasificare (3)
• Debit pe 24h
• P. masiva > 3,5g/zi = sd. nefrotic
• P. mare 2-3,5g/zi = glomerulopatie
• P. moderatã < 2g/zi:
– cu predominenta albuminelor:
» nefropatii glomerulare
» nefropatii tubulointerstitiale
– cu predominenta globulinelor:
» nefropatii tubulointerstitiale
– cu varf de IgM:
» gamapatie monoclonalã
 PROTEINURIA
Cauze (1)
• PROTEINURIE NEPATOLOGICA
– TRANZITORIE BENIGNA: < 1g/zi, sex M, tânãr
– FUNCTIONALA: < 2g/zi
• Factori favorizanti:
– hiperlordoza
– efort fizic
– febra
– expunere la cãldurã

– ORTOSTATICA: < 1-2g/zi

 PROTEINURIA
CAUZE (2)

• PROTEINURIA PATOLOGICA
– PRERENALA:
• perfuzii cu proteine sau derivate proteice
• hemoliza acuta
• distructie tisulara severa
• sindroame proliferative (MM, LLC, limfoame)

Nu exista afectare glomerulara sau tubulara asociata !

 PROTEINURIA
CAUZE (3)
• PROTEINURIE PATOLOGICA
– GLOMERULARA:
• Glomerulonefrite primitive:
– leziuni minimale
– hialinoscleroza focala si segmentala
– membranoasa
– membranoproliferativa

• Glomerulonefrite secundare:
– infectioase: streptococ, VHB, VHC
– boli sistemice: LES, Henoch-Schonlein
– neoplazii: b. Hodgkin, leucemii, carcinoame
– diabet zaharat
 PROTEINURIA
CAUZE (4)
• PROTEINURIE PATOLOGICA
– TUBULARA:
• Propriu - zisa:
– congenitala: sd. Fanconi, sd. Bartter
– dobandita:
» substante chimice: Cd, Hg, As, organomercuriale
» medicamente: aminoglicozide, AINS, fenitoin,penicilamina
» boli sistemice: LES, Sjogreen, sclerodermie
» infectii: pielonefrita cronicã
» nefropatia endemicã balcanicã

• Secretorie: pielonefrite
 PROTEINURIA
CAUZE (5)
• PROTEINURIE PATOLOGICA
– PRIN PIERDERI URINARE DE PROTEINE CONSECUTIV
DISTRUCTIEI DE TESUTURI:
• Histuria:
– abces renal
– infarct renal
– necrozã papilarã

• Chiluria:
– sarcina
– traumatism renal
– cancer renal
 PROTEINURIA
in diverse glomerulopatii
Proteinurii nefrotice

• La copil: GN cu leziuni minimale (sd. nefrotic pur)

• La tanar: GSFS primitiva (sd. nefrotic impur)
• La adult: GN membranoasa (sd. nefrotic impur)
• La varstnic: Nefroangiscleroza
• Sd. nefrotic asociat cu hipotensiune = amiloidoza renala
 PROTEINURIA
in diverse glomerulopatii
Proteinurii non-nefrotice

• Sd. nefritic acut: GN poststreptococica

• Proteinurii moderate:
- GN mesangiocapilara
- GN mesangiala
- GSFS primitiva, secundara
- glomeruloscleroza difuza
- GN rapid progresive
 PROTEINURIA
in diverse glomerulopatii
Proteinuria in GN cu leziuni minimale

• Cauza a > 80% din sd. nefrotice ale copilului

• Nu asociaza:
• hematurie
• IR
• hipertensiune arteriala
• Prezenta hematuriei, HTA sau IR indica afectare
concomitenta mesangiala sau GSFS
 PROTEINURIA
in diverse glomerulopatii
Proteinuria in nefropatia IgA

• Poate fi prezenta
• Sd. Nefrotic in < 10% din cazuri
• Este neobisnuita prezenta proteinuriei fara hematurie
microscopica
• Factor de prognostic negativ
 PROTEINURIA
in diverse glomerulopatii
Proteinuria in GN membranoasa

• Cauza a 30 – 40% din sd. nefrotice ale adultului

• Asociaza:
• hematurie
• IR
• hipertensiune arteriala
 PROTEINURIA
in diverse glomerulopatii
Proteinuria in nefropatia diabetica

• De la microalbuminurie pana la proteinurie de rang nefrotic

• Microalbuminuria = prima manifestare a nefropatiei
diabetice

• Aparitia microalbuminuriei in DZ tip 1 sau 2 indica

tratament cu blocant al SRAA, independent de valorile TA.
(Ghidul ESH/ESC privind managementul HTA – 2003)
Prezentare caz

LM, 22 ani
• Motivele prezentarii
– Edeme
Punctie biopsie renala
– HTA
• Hematurie
• Proteinurie
Prezentare caz

PBR – IF (Anti IgG)

Prezentare caz

PBR – IF (Anti C3)

Prezentare caz

PBR – MO (HE)
Prezentare caz

PBR – MO (HE)
Prezentare caz

PBR – MO (HE)
Prezentare caz

PBR – MO (HE)
 PROTEINURIA
in Boala Renala Cronica

• factor de risc pentru BRC

• criteriu de stadializare si apreciere a riscului BRC
 Stadializarea Bolii renale cronice –
NKF – K/DOQI 2002
Stadiul Denumire RFG Recomandari
(ml.min/1,73m2)
0 Risc crescut > 90 + factori de risc Screening si reducerea
factorilor de risc
1 Afectare renala cu > 90 Diagnostic si tratament
RFG normal sau Tratamentul comorbid.
crescut Reducerea progresiei
Reducerea riscului CV
2 BRC usoara 60 - 89 Estimarea progresiei

3 BRC moderata 30 - 59 Evaluarea si tratamentul

complicatiilor
4 BRC severa 15 - 29 Pregatiri pentru
substitutia renala
5 IR < 15 sau dializa Substitutie renala*
 Current chronic kidney disease (CKD)
nomenclature used by KDIGO 2012
Prognosis of CKD by GFR
and albuminuria category Persistent albuminuria categories
Description and range
Prognosis of CKD by GFR A1 A2 A3
and albuminuria categories Normal to mildly Moderately Severely
KDIGO 2012 increased increased increased
<30mg/g 30-300 mg/g >300 mg/g
<3mg/mmol 3-30 mg/mmol >30 mg/mmol
GFR categories (ml/min/1.73m2)

G1 Normal or high ≥ 90
Description and range

G2 Mildly decreased 60-89

G3a Mildly to moderately
45-59
decreased
G3b Moderately to severely 30-44
decreased
G4 Severely decreased 15-29
G5 Kidney failure < 15
Low risk (if no other markers of kidney disease, no CKD) High risk
Moderately increased risk Very high risk