Pneumonia comunitară la adult

- diagnostic şi tratament -

Prof. Miron Alexandru BOGDAN

Clinica de Pneumologie “Marius Nasta”
UMF “Carol Davila”
 Infecţii comunitare de tract
respirator inferior
• Sindromul gripal
• Bronşita acută
• Exacerbarea bronhopneumopatiei
cronice obstructive (Ex-BPCO)
• Pneumonia comunitară (PC)
 Incidenţa
PC: 4-10 / 1000 loc Pusee epidemice sezoniere

Reanimare (1-2)
Pneumonie spitalizaţi (20)
Pneumonie dg în comunitate (100)
ITRI comunitare ttt cu antibiotice (2000)
Pacienţi ce se consultă cu simptome de TRI (8000)
Pacienţi cu boală acută de TRI în comunitate (24000)
 Clasificarea Pneumoniilor
• Comunitare
• Institutii de ingrijire
• Nosocomiale

• Imunocompetenti
• Imunodeprimati (HIV/nonHIV)
 Suspiciunea clinică de PC
• debut acut / subacut
• febră / subfebră  frisoane
• simptome respiratorii: tuse  expectoraţie,
dispnee,  durere toracică
• alterarea stării generale
• tahicardie, polipnee,  hipotensiune
  sindrom clinic de condensare
TABLOU CLINIC EXTREM DE POLIMORF !!!
 Diagnosticul clinic de PC
• Nu există elemente clinice care singure sau în
combinaţie să pună dg. de pneumonie (valoare
predictivă pozitivă )
 INVESTIGAŢII (RgT)
• Absenţa oricăror anomalii ale semnelor vitale
(FR, AV, TA) şi auscultatorii toracice reduce
foarte mult probabilitatea de dg. (valoare
predictivă negativă )
 INVESTIGAŢII
 Pneumonia “tipică”
• debut brutal
• frison solemn, tºC = 38-40oC
• junghi toracic (uneori în umăr / abdominal)
• tuse  expectoraţie mucopurulentă (ruginie)
• dispnee cu polipnee
• fără afectare a CRS
• tahicardie,  I.C. la vârstnici
• condensare (matitate,  vibraţiilor vocale, crepitante  suflu
tubar)
• facies vultuos  herpes labial
  greaţă, vărsături, meteorism, diaree
 Pneumonia “atipică”
• debut progresiv, pseudogripal
• febră moderată, cu mici frisoane
• dureri toracice difuze
• tuse seacă, iritativă
  dispnee cu polipnee
• cefalee, mialgii, artralgii
• afectare CRS (strănut, rinoree, disfagie)
• tahicardie
• semne fizice toracice discrete sau absente.
Etiologia formelor clinice de PC
Pneumonie “tipică” Pneumonie “atipică”
• S. pneumoniae • M. pneumoniae
• H. influenzae • C. pneumoniae
• Legionella
• Enterobacteriaceae • Virusuri respiratorii
(Klebsiella pneumoniae)
• S. aureus (uneori)
Valoarea manifestărilor clinice
în stabilirea etiologiei PC
• Elementele clinice sunt insuficiente
pentru a stabili cu precizie rezonabilă
etiologia unei pneumonii:
– tabloul clinic este modificat de bolile
asociate (prezente la majoritatea cazurilor)
şi la vârstnici
– L. pneumophila are caractere mixte
• Utile uneori la tineri fără boli asociate
 Care este etiologia probabilă?
• Streptococcus p • debut acut
• Haemophilus i • boală pulm. preexistentă
• Staph a • gripă, abcedare, st. gravă
• Legionella p • voiaj recent, factori risc
• Mycoplasma p • vârsta < 65 ani, RxG
• Chlamydia p • contact păsări
• Coxiella b • contact animale
• BGN aerobi • institutionalizaţi, debili
 Confirmare Radiologică
• Opacitate de tip alveolar (IMAGINE
TIPICĂ):
– margine imprecisă (excepţie scizura)
– intensitate subcostală
– comportament evolutiv (limită scizura)
– sistematizare (segment, lob)
– bronhogramă aerică
 Radiografie atipică
• Imaginea atipică
– opacităţi de tip interstiţial
– liniare / nodulare
– opacităţi de tip acinar / alveolar
– fără demarcaţii evidente de scizură
Z1 Z 10
Imagini pneumonice rezolutive
• Opacităţi alveolare neomogene

• Juxtapoziţie de imagini alveolare /

acinare dense şi aerice
 Investigaţii

1. Radiografia pulmonară

2. Examenul bacteriologic al sputei

3. Alte examene paraclinice

 Radiografia pulmonară
• Rgrafie si NU Rxscopie
• Recomandabilă în toate suspiciunile de PC
• Obligatorie dacă elementele clinice sugerează
o PC de severitate medie/severă (clasele II-V)
• Atenţie la CALITATEA Rgrafiei
• Criterii etiologice: interstiţiu, focare multiple,
sistematizată, atipică, pneumatocele, abcedare,
pleurezie para
 Examen de spută - prelevare
• înainte de administrare de antibiotice
• dimineaţa “la prima oră“ (ideal)
• pe nemâncate
• după periaj dentar (fără pastă de dinţi)
• după clătirea energică a gurii cu apă
• după gargară cu apă
• volum ideal: 1-3 ml probă mucopurulentă
• transport în recipient steril în maxim 1h
 Examenul de spută
• Coloraţia “Field” - proba validă:
– > 50% neutrofile si < 10% celule epiteliale
– > 25 neutrofile si < 5 celule epiteliale / câmp
microscopic mare
• Coloratie Gram:
– germeni intracelulari = criteriu de patogenitate
– flora dominantă: coci/bacili, G(+)/G(-)
• Cultură pe diferite medii - analizată în
contextul clinic si al microscopiei !!!
 Examenul de spută
• Izolarea bacteriei responsabile de
pneumonie:
– probă clinică validă (criteriu citologic)
– frotiu cu dominanţa acelui germen (de exemplu
coci G(+) izolaţi sau în diplo)
– izolarea în cultură a germenului respectiv
• In alte situatii incriminarea germenului
dominant pe frotiu sau izolat din cultură este
incertă
 Examenul de spută - erori
• salivă si nu spută
• bolnavul este sub antibioterapie eficientă
de mai multe zile
• pneumonia survine pe fondul unei alte
afecţiuni cu prezenţă bacteriană: BPOC,
bronşiectazii
• suprainterpetarea prezenţei de micelii sau
de alte bacterii saprofite
 Examenul de spută
• NONINFORMATIV desi ESTE
pneumonie
– etiologie virală
– Mycoplasma sau Chlamidia
– Legionella
– Tuberculoză: coloraţie Ziehl-Neelsen
– IMPORTANŢĂ MAI DEGRABĂ LIMITATĂ
– SURSĂ DE ERORI
 Alte examene paraclinice
• Hemograma
– leucocitoză: > 10.000
– CAVE: < 4000 sau > 20.000
– neutrofilie
– leucocite normale / scăzute în pneumonii
virale
• VSH >30 mm/1h
 Alte examene paraclinice
- criterii de severitate -
• hematocrit
• uree sanguină
• glicemie
• natremie
• pH
• PaO2 / SaO2
 Alegerea locului de îngrijire
• Riscul de mortalitate şi
• Ambulator morbiditate ulterioară
• Complianţa
• Spital • Condiţiile socio-economice
• Facilităţile medicale în
• Reanimare ambulator
• Intuiţia şi experienţa clinică
 Reanimare ( 1 criteriu)
• FR > 30/min
• PaO2/FiO2 > 250 (PaO2 < 50 mmHg)
• Nevoia de VM
• RgT: > 1 LOB sau BILATERALĂ sau
extensie > 50% in 48h
• Şoc (TAS < 90mmHg sau TAD < 60mmHg)
• Vasopresoare > 4h
• Debit urinar < 20 ml/h sau < 80 ml/4h sau IRA
 Risc
Cuantificarea riscului de mortalitate şi
morbiditate ulterioară pe baza:
– vârstei
– bolilor asociate
– anomaliilor prezente la examenul fizic
– anomaliilor de laborator
 SCORUL CURB - 65
(British Thoracic Society)
Oricare din urmatoarele (1 punct):
- Confuzie
- Uree > 42mg/dl
- Frecventa Respiratorie  30/min
- TA – Blood pressure
(TAs < 90 mmHg, TAd  60 mmHg)
- Varsta  65 ani

0 sau 1 2 3

INTERNARE
AMBULATOR INTERNARE URGENTA, eventual
ATI
 Factori de risc
• vârsta < 50 ani • absenţa anomaliilor
• absenţa bolilor
asociate:
– neoplasm
– insuficienţă cardiacă
– boală cerebrovasculară
– boală renală cronică
– boală hepatică cronică
la examenul fizic:
– alterarea conştienţei
– AV  125/min
– FR  30/min
– TAs < 90mmHg
– tC <35C sau >40C
 CLASA I
 Factori de risc
• vârsta > 50 ani • anomalii de laborator
sau – pH < 7,35
• boală asociată – uree > 65 mg/dl
– natremie < 130 mEq/l
sau
– glicemie  250 mg/dl
• anomalie la examenul – hematocrit < 30%
fizic – PaO2 < 60 mmHg
(sau SaO2 < 90%)
 CLASA II-V – lichid pleural
 Clase de risc
Clasa Mort. Risc Decizie
I <0,5% Ambulator

II (70) <1% Mic

III (71-90) 1-3% Spitalizare
scurtă
IV (91-130) 8-12% Moderat Spitalizare
V (>130) 27-30% Mare Reanimare
 Atitudine practică
• Identificarea clinică a pacienţilor din clasa I
(risc minim) si tratarea lor în ambulator
• posibilităţi de investigaţie în ambulator -
identificarea pacienţilor din clasa II şi tratarea
lor în ambulator
• absenţa investigaţiilor - evaluarea pacienţilor
în camera de gardă sau spital şi preluarea în
ambulator a pacienţilor consideraţi cu risc mic
Atitudine practică - trimitere la
spital
• semne de severitate sau factori de risc pentru
boală severă
• nevoia de administrare parenterală a Ab
• status socioeconomic defavorizat, complianţă
scăzută sau tulburări psihice
• absenţa răspunsului la Ab initial
• complicaţii ale bolii sau ale tratamentului
Trimitere la spital  internare în spital !!!
Pneumonie - Adult - Ambulator
< 60 ani, fără boli > 60 ani sau cu boli
asociate asociate
• S. pneumoniae • S. pneumoniae
• M. pneumoniae • H. influenzae

• Virusuri
• Enterobacteriaceae
• C. pneumoniae
(K. pneumoniae)
• H. influenzae • S. aureus
• L. pneumophila
 S. pneumoniae
100%

80%

60% R
I
88.3
40% 82.9 82.9
77.3 S
59.5
48.2
20% 43.2

0%
Peni Amox Augm Cefx Eritro Cotrim Clfen
 H. influenzae
100%

80%

60% R
98 99 100 I
88.7
40% 74.2 S
54.6
20%
16.5
0%
Ampi Augm Cecl Cefx Cotr Cfen Cipro
 Tratament antibiotic iniţial în
ambulator
• Adult < 65 ani, fără boli asociate:

– amoxicilină 1g x 3/zi

– eritromicină 500mg x 4/zi SAU claritromicină

500mg x 2/zi

– doxiciclină
 Tratament antibiotic iniţial în
ambulator
• Fumator (H. influenzae)
– amoxicilină/clavulanat 1g x 3/zi
– cef 2 orale (cefuroxim 500mg x 2/zi)
– macrolide noi (claritromicină, azitromicină)
• < 25 ani sau tablou de pneumonie “atipică”
(M. pneumoniae, C. pneumoniae)
– eritromicină 500mg x 4/zi / claritromicină
 Tratament antibiotic iniţial în
ambulator
• Adult > 65 ani sau boală asociată:
– Amoxicilină / clavulanat 1g x 3/zi
– cef 2 orale (cefuroxim 500mg x 2/zi)
– FQ cu activitate antipneumococică
crescută (levofloxacina, moxifloxacina,
sparfloxacina)
– NU macrolide !!!
 Tratament adjuvant
• Antitermice:
– “la nevoie”: 0,5-1g aspirină/paracetamol la t°C >
38,5°C (doar paracetamol la cei cu ulcer)
– regulat (t°C persistent > 38,5°C): 1g
aspirină/paracetamol la 4-6 ore
• Hidratare corectă (2-3 l lichide/zi, până la 4 l în
transpiraţii profuze)
• Antialgice pentru durerea toracică (NU în
asociere cu antitermice): diclofenac 50 mg x 2/zi
 Tratament adjuvant
• Antitusive - DOAR în tusea chinuitoare
• Expectorante - valoare foarte mică (mai
eficientă este hidratarea corectă)
• Tratamentul afecţiunii asociate:
– bronhodilatatoare (BPCO)
– diuretic, etc (insuficienţă cardiacă)
 Instruirea pacientului
• Termometrizare:
– axilă
– ora 6:00, 12:00, 18:00 si 24:00 (înainte de
antitermic) şi ori de câte ori are senzaţia de
febrilitate
• Urmărirea simptomelor (agravare,
ameliorare):
– agravare rapidă: cheamă salvarea
– agravare progresivă: contact telefonic cu
medicul de familie
 Eficienţa ttt iniţial
Reevaluare Diagnostic de
CLINICĂ pneumonie
la 48-72h

AMELIORARE REZOLUTIVĂ

STAŢIONAR NONREZOLUTIVĂ

AGRAVARE PROGRESIVĂ
 Criterii de eficienţă - CLINICE
• ameliorarea semnificativă a semnelor vitale:
– în primul rând tºC
– apoi FR, AV, TA, PaO2/SaO2
• revenirea apetitului şi normalizarea stării de
constienţă
• ameliorarea stării generale şi a simptomelor
(dispnee, durere, mai puţin tuse?)
• NU ameliorarea semnelor fizice toracice şi a
celor radiologice
Rezoluţia clinică a pneumoniei
comunitare (clasele I-III)
Stabilitate clinică: Moment:
• t°C < 38,3°C • 25% - 24h
• AV Ţ 100/min • 50% - 48h
• TAs > 90 mmHg • 75% - 72h
• FR Ţ 24/min
• SaO2  90% Risc ulterior de deces
sau reanimare
• apetit prezent
• constienţă normală < 1%
 Decizia la 48-72h
• pneumonie rezolutivă - continuarea ttt
– extensia radiologică uşoară în context de ameliorare
clinică este frecventă şi nu are semnificaţie peiorativă
– persistenţa izolată a unor simptome (tusea) în
contextul ameliorării globale, în special a tC, nu are
semnificaţie peiorativă
• pneumonie agravantă - internare de urgenţă
• pneumonie nonrezolutivă - consult de
specialitate (eventual internare)
 Cauze de eşec - INFECTIOASE
• patogeni neobişnuiţi • patogeni rezistenţi
( imunodeprimaţi): – virusuri
– tuberculoza – M. pneumoniae, C.
– micoze pneumoniae,…
– Nocardia, – pneumococ rezistent
Actinomyces la penicilina (PRP)
– Pneumocystis carinii – bacterii
multirezistente
Cauze de eşec - INFECTIOASE
• pleurezie parapneumonică
• pleurezie purulentă (empiem)
• pneumonie abcedată (abces)
• focare metastatice la distanţă
Cauze de eşec - NEINFECTIOASE
• neoplasm (pulmonar/limfom malign)
– pneumonie / abces poststenotic
– condensare cu bronhogramă aerică
• vasculite sistemice, colagenoze, sarcoidoză
• BOOP
• pneumonii eozinofilice, pneumonite de
hipersensibilitate
• pneumopatii medicamentoase
• trombembolism pulmonar
• edem pulmonar (I.C. sau SDRA)
 Elementele ce determină
durata antibioterapiei
• Studiile care arată durata optimă
• Simptome (în special febra); persistenţa
izolată a unor simptome (în special
tusea) NU impune prelungirea
• NU:
– persistenţa modificărilor radiologice
– persistenţa unor semne fizice toracice
 Durata antibioterapiei
• Pneumonii “tipice” (cele considerate a fi
determinate de S. pneumoniae si H.
influenzae): 7-10 zile (3-4 zile de afebrilitate)
• Pneumonii “atipice” (cele considerate a fi
determinate de M. pneumoniae, C.
pneumonie): 14 zile
• Pneumonii determinate de S. aureus sau BGN
aerobi: 21 zile
• Legioneloza: 21 zile
 Rezoluţia radiologică a PC
COMPLETĂ: FACTORI DE RISC:
• vârsta înaintată
• 50% la 2 săptămâni
• comorbidităţi
• 67% la 4 săptămâni • afectare multilobară

• 75% la 6 săptămâni vs unilobară

• severitatea bolii
• 80% la 8 săptămâni •
agentul patogen
 Atitudine practică
• Radiografie control - aprecierea
rezoluţiei
– 4 săptămâni: < 50 ani, non-sever
(ambulator), afectare limitată (max 1 lob)
– 8 săptămâni: > 50 ani sau sever (spitalizat)
sau afectare multilobară
• Rezoluţie incompletă / absentă: consult
pneumologic
 Erorile cele mai comune
O SCHEMĂ ANTIBIOTICĂ INIŢIALĂ
INADECVATĂ CREŞTE DE 21 DE ORI
RISCUL DE LETALITATE LA
BOLNAVII CU PNEUMONIE