Sunteți pe pagina 1din 119

”Diabetul la început se manifestă ca o

boală metabolică,
pentru ca mai apoi să se transforme într-
o maladie ce afectează întreg
organismul...”
2007… diabetul zaharat
– Prima cauză de orbire

– Prima cauză de insuficiență renală si boală renală diabetică


care necesită dializă și transplant

– Prima cauză de amputație

– 2–4 ori mai frecvente bolile coronariene și AVC la diabetici fața


de nediabetici
– 15 ani scurtarea speranței de viață față de nediabetici

– A 6-a cauză de deces dintre toate bolile

The Centers for Disease Control and Prevention, USA


USMF ”Nicolae Testemițanu”
Catedra Endocrinologie

Complicațiile acute și cronice ale


diabetului zaharat – patogenie,
manifestări clinice, particularități de
diagnostic și tratament

Asistent universitar, d.m.


Zinaida Alexa

2011
Planul cursului
• Clasificarea complicațiilor cronice

• Mecanisme etiopatogenice generale

• Complicațiile cronice

– Microangiopatia diabetică
• Retinopatia
• Boala renală diabetică
• Neuropatia diabetică
– Macroangiopatia diabetică
– Piciorul diabetic

• Complicațiile acute
– Hiperglicemice
• Cetooacidoza
• Lactacidoza
• Coma hiperosmolară
– Hipoglicemia
Complicațiile diabetice
• Compicații acute
– Cetoacidoza, coma cetoacidozică
– Coma hiperosmolară
– Coma lactacidozică
– Hipoglicemia

• Complicații cronice
– Microangiopatii
• Retinopatia
• Nephropatia
• Neuropatia
– Macroangiopatia (Macrovascular)
• Boaa coronariană
• Boala arterelor periferice
• Boala arterelor cerebrale
– Piciorul diabetic
– Pielii
– Infecții
– Oculare
– Musculoskeletale
Clasificarea complicațiilor diabetului zaharat *(Viorel Șerban 2011)
Complicații acute
Metabolice •Acidozele diabetice:
Cetoacidoza diabetică
Acidoza lactică
•Coma diabetică hiperosmolară
Infecțioase Specifice puternic asociate cu DZ dar foarte rare:
Mucormicozele; Otita externă malignă; Pielonefrita acută
emfizematoasă;Colecistita emfizematoasă
Nespecifice asociate DZ
Respiratorii – traheobronșite acute, pneumonii; Urinare – pieonefrite
acute, abscese renale și perirenale, necroza papilară; Cutaneo-mucoase –
furuncule, carbuncule cu diversă localizare, abcese; Postterapeutice în
locul injectării insulinei, la hemodializați - fistulite
Complicații cronice
Infecțioase Respiratorii (tuberculoza pulmonară)
Urinare (bacteriuria asimptomatică, infecții de căi urinare, pielonefrite cronice)
Cutaneo-mucoase (vulvovaginite, balanopostite)
ORL, stomatologice etc.
Degenerative Microangiopatia
Macroangiopatia
Neuropatia
Altele – cataracta, paradontopatia etc.
Mecanisme esențiale ale complicațiilor
cronice
• Microvasculare
– Îngroșarea membranei bazale;
– Hipoxia tisulară

• Macrovasculare
– Procesul de ateroscleroză;
– Creșterea adezivității plachetare și
hipercoagulabilitatea
Patogenia complicațiilor cronice ale
diabetului zaharat
• Factorii implicați:
– Hiperglicemia;
– Insulinorezistența cu hiperinsulinism compensator;
– Disfuncția endotelială;
– Dislipidemia;
– Microalbuminuria;
– Modificările reologice și ale hemostazei cu inducerea
unui status hipercoagulant;
– Hipertensiunea arterială.
FACTORI GENETICI

*Modificări acute repetate


în metabolismul și
funcția celulară

Hiperglicemia Lezare tisulară

**Modificări cumulative
pe termen lung în
macromoleculele stabile

Factori acceleratori independenți


Complicații microvasculare
• Tulburările metabolice secundare hiperglicemiei implicate
în patogenia complicațiilor cronice:

– Activarea căii poliol cu formare și acumulare intracelulară de


sorbitol și fructoză;

– Glicozilarea proteinelor cu formarea și acumularea produșilor


finali de glicozilare avansată (AGEs)

– Activarea izoformelor proteinkinazei C (PKC)

– Activarea căii hexozaminei.


Mecanismele implicate în vasculopatia și neuropatia diabetică
Mecanism Produși Efecte
Flux crescut pe •Acumulare de sorbitol Alterare vascuară prin injurie osmotică
calea poliol •Supraconsumare de NADPH
•Reduce activitatea eNOS
•Producție redusă de NO
•Raport NADPH/ND mărit
•Agravrea stresului oxidativ
Creșterea activității Fructozo-6-fosfat →calea Modificări patologice ae expresiei
căii hexozaminei hexozamine→glucozamino-6-fosfatul→uridin- genice
difosfat-N-acetil glucozamina ce se atașază
de resturile de serină și treonină
Activarea protein- Glucoza i/c crescută→diacilglicerol, care duc Creșterea factorului endoteliovascular,
kinazei la activarea PKC-β angiogeneză aberantă
permeabilitate vasculară perturbată

Formarea produșilor Reacțiile non-enzimatice dintre zaharurile Producere de citokine inflamatorii și


finai de glicare reducătoare și grupările aminice de pe factori de creștere
avansată AGEs proteine și lipide conduc la formarea
produșilor finali ai glicării avansate

Calea poli(ADP- Structurile celulelor endoteliale și în nervi Radicali liberi,


ribozo) polimerazei Stresul nitrozooxidativ
Stresul oxidativ
Particularitățile microangiopatiei
• Este considerată compicația specifică a DZ,
predomină procentual la DZ tip1, dar număr absolut
în DZ tip 2

• Este ubicuitară (interesează întregul sector al


microcirculației);

• Prezența și severitatea retinopatiei și nefropatiei


sunt concordante, absența sau discreția uneia
dintre ele pune la îndoială natura diabetică a
celeilalte;

• Singura metodă de profilaxie secundară sau terțiară


este controlul glicemic excelent
Factorii de risc pentru microangiopatii
Necontrolabili Controlabili
Retinopatia Durata diabetului Hiperglicemia
Factorii genetici Tensiunea arterială
Diabetul tip 1 Dislipidemia
Prezența sarcinii Greutatea corporală
Nefropatia Durata diabetului Hiperglicemia
Factorii genetici Tensiunea arterială
Diabetul tip 1 Dislipidemia
Prezența sarcinii Greutatea corporală

Neuropatia Durata diabetului Hiperglicemia


Vârsta și sexul Tensiunea arterială
pacienților Dislipidemia
Greutatea corporală
Fumatul, alcoolul
Microangiopatia
• Retinopatia diabetică

• Boala renală diabetică


Retinopatia diabetică (RD) – complicaţie
cronică a diabetului zaharat, caracterizată prin
prezenţa microangiopatiei vaselor retiniene, care
în stadiile terminale duce la dezvoltarea cecităţii.

• Consecința microangiopatiei
diabetice la nivelul retinei

• Reflectă vechimea diabetului


și stadiul de evoluție.

• Consecința retinopatiei
diabetice este pierderea
vederii.

Retinopatie avansata – DZ Retinal photos courtesy of Dr. William Jackson, Barbara Davis
vechi de 26 ani Center for Childhood Diabetes, Denver, Colorado
Factorii implicați în patogenia RD sunt:

• Susceptibilitatea genetică (gena ce codifică aldoz-reductaza);

• Factori metabolici: - hiperglicemie, hiperlipidemie, GH, IGF-1,


radicali oxizi în exces;

• Factori hemoreologici: creșterea viscozității sanguine,


hiperfibrinemie, hipercoagulabilitate (microtromboze vasculare),

• Factori hemodinamici: presiunea crescută în vasele retiniene și


presiune intraoculară crescută.

• Factor angiogenic retinian – factorul de creștere endotelial


vascular (VEGF);

• Factorul derivat din epiteliul pigmentar (PEDF) care posedă


activitate antiangiogenică
Modificările vasculare
Modificările vasculare Mecanisme
Anomalii capilare •Îngroșarea membranei bazale
(obstrucții capilare, Pierderea podocitelor
dilatări și Alterarea celulelor endoteiale
microaneurisme)
Modificări ale altor vase •Venule – modifică traiectul, devenind sinuoase, cu anse
și noduli fusiformi
Arteriolelele - îngroșarea membranei bazale și
proliferarea endoteliului, sau pot fi hialinizate prezentând
divers grad de obstrucție
Modificările vaselor mai mari – anomalii venoase, sub
forme de bucle și dilatări difuze
Neovascularizație Cea mai gravă leziune vasculară în cadrul RD.
retiniană Caracteristica morfologică a neovaselor este lipsa
pericitelor, fapt ce expică tulburările de permeabilitate și
fragilitatea lor.
Modificări tisulare sunt reprezentate de prezența exudatelor (dure sau
moi), hemoragiile (intraretiniene, preretiniene și intravitriene), edemul retinian,
proliferările gliale și retracțiile retiniene.
Clasificarea RD,
recomandată de ETDRS
(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)
Retinopatia neproliferativă leziuni minime ce nu determină modificări ale acuității vizuale
Microaneurisme rare
Ușoară Hemoragii intraretinine rare
Exudate dure
Microaneurisme și hemoragii retiniene
Medie Moderate anomalii microvasculare intraretiniene
Aspect „în mătănii” sau „mărgele pe ață” al venelor
Hemoragii intraretiniene extinse și microaneurisme pe tot polul posterior în toate
Severă cadrane
Extinse anomalii microvasculare sau modificări venoase
Retinopatia proliferativă – urgență oftalmoogică, fiind responsabilă de pierderea definitivă
a vederii.
Vase de neoformație pe discul optic (papila nervului optic), fără hemoragii
Forma de preretiniene sau în vitros
debut Vase de neoformație pe retină, în afara discului optic, fără hemoragii
preretiniene sau în vitros
Vase de neoformație pe discul optic cu sau fără hemoragii preretiniene sau în
Forma vitros
gravă Vase de neoformație retiniene, benzi de proliferare, hemoragii preretiniene sau
în vitros
Leziunile caracteristice RD
Leziunea Cauza Aspect oftalmologic
Microaneurisme Alterarea structurii Punctiform, roșii
peretelui capilar
Exudate dure Depozite lipidice Neregulate, galbene, cu
margini bine definite
Exudate moi ischemia Albe-gălbui, cu margini
nedefinite
Hemoragii Roșii în flăcări, uneori în
vitro
Maculopatia Ischemia, edemul Atrofie sau tumifiere a
maculei
Neovasele Ischemie severă Filiforme neregulate

Dezlipirea de retină Proliferare fibrosă și


tracțiune mecanică
Retinopatie diabetică neproliferativă
(background)

Aspectul normal al Hemoragii în


fundului de ochi și macula retinopatia non-proliferativă

http://www.neec.com/Vitreoretinal_Disease_Diabetic_Retinopathy.html
Retinopatie proliferativă

Neovase în jurul nervului optic


Hemoragii din neovasele retiniene
în retinopatia proliferativă

http://www.neec.com/Vitreoretinal_Disease_Diabetic_Retinopathy.html
Diagnosticul RD se stabilește pe baza:

• Simptome: • Examinări oftalmologice a


– scăderea acuității vizuale retinei, ( oftalmoscopie
(aproape sau departe), directă sau indirectă).
– diplopie, • Biomicroscopia fundului
– încețoșarea vederii, de ochi
– metamorfopsii (percepere
distorsionată a imaginilor, • Angiografia cu
cauzată de unele modificări fluorescență,
la nivelu maculei), • Ecografia oculară
– cercuri luminoase în jurul
surselor de lumină.
– linii sau puncte care se
mișcă,
– alterări ale câmpului vizual.
Tratamentul RD are ca scop evitarea scăderii
acuității vizuale și a cecității

• În primul rând înlăturarea • fotocoagularea laser -


factorilor de risc: metoda unanim
– ameliorarea controlului acceptată, ca fiind în
glicemic HbA1c < 7,5%, măsură să amelioreze
– obținerea unor valori ale procesele ireversibile de
TA cât mai apropiate de afectare degenerativă a
normal;
retinei
– corectarea disipidemiilor
– Indicațiile pentru
– tratamentul nefropatiei tratamentul cu laser sunt
diabetice. RDP, maculopatie diabetică
și RDNP forma severă.
• Vitrectomie posterioară.
Patologia oculară extraretiniană în diabetul zaharat.

Globul ocular și anexele sale pot fi sedii ale complicațiilor acute sau
cronice, unele de natură infecțioasă altele degenerative.
Localizare Complicații
Orbită Celulită orbitară
Pleoape Blefarite, conjunctivite, orjelet recidivant
Conjunctivă Conjunctivite, anomalii microvasculare
Cornee Pliuri cornene, pigmentarea corneii,
Iris Modificări pigmentae, inflamații,
neovascularizare
Corp ciliar Tulburări de acomodare,
Pupilă Modificări ale diametruui pupilar
Cristalin Opacități cristainiene, catarcată,
Nervi și musculatură Neuropatie diabetică: paralizii de
extrinsecă ocuomotor III, IV, VI
Microangiopatia

• Retinopatia diabetică

• Boala renală diabetică


Evoluția afectării patului microvascular renal
• Sindromul Kimmelstiel-Wilson (1936) care includea
triada caracteristică edeme, proteinurie, hipertensiune
arterială – glomeruloscleroza diabetică;

• Nefropatia diabetică (anii 70) – afectarea vaselor


rinichilor în cadrul diabetului zaharat, care se
caracterizează prin formarea glomerulosclerozei nodulare
sau difuze, în stadiul terminal manifestându-se prin
dezvoltarea IRC.

• Boala renală diabetică – termen ce este utilizat în


cazul pacienților cu diabet (25-50%), la care se dezvoltă
boala cronică de rinichi.
Criteriile de diagnostic ale BRD sunt
următoarele:
• demonstrarea unei rate de eliminare a albuminei (REA)
mai mare de 300mg/zi (macroalbuminurie sau
proteinurie clinică), indiferent de valoarea estimată a
ratei de filtrare glomerulare eRFG, sau ;

• scăderea eRFG sub pragul de 60 ml/min/1,73m2 ,


indiferent de valoarea eliminării urinare de albumină,
sau;

• prezența unei REA între 30 – 300mg/zi


(microalbuminurie), asociere cu retinopatie
proliferativă.

Rata de filtrare glomerulară eRFG se calculează prin ecuația


MDRD.
• Afectarea renală în cadrul DZ tip1 poate fi
prognozată.

• În DZ tip2 la momentul stabilirii diagnosticului


– 17-30 % se determină microalbuminuria,
– 7-10% proteinurie
– 1% - insuficienţă renală cronică.
Etiopatogenie

• Predispoziția genetică – gene ale sistemului


renin-angiotensin, gene implicate în HTA,
dislipidemie, hiperglicemie etc;

• Factorii hemodinamici – angiotensina II,


endotelina, oxidul nitric, creșterea presiunii
intraglomerulare, creșterea tensiunii sistemice;

• Factorii metabolici – hiperglicemia,


hiperlipidemia, stresul oxidativ, etc.
Clasificarea BRD propusă de Mogensen 1989
Stadiul Durat Manifestări Modificări
a DZ clinice/funcționale morfopatologice
Hiperfunție/ 0-5ani eRFG > 130 ml/min Nefro- și
hiperfiltrare hipertensiune intraglomerulară glomerulomegalie
Silențios 5- eRFG 90- 130 ml/min Hipertrofie mezengială
10ani TA în creștere, în limite Îngroșarea MBG
”normale” non-dipping
Incipient 10- Microalbuminurie Leziuni de scleroză
(micro- 15ani Scădere lentă a eRFG de regulă nodulară focală și
albuminurie) > 60 ml/min segmentară
Creștere a TA (HTA Minime modificări
ușoară/medie) tubulointerstițiale
Clinic 15- Proteinurie clinică Leziuni glomerulare
(macro- 20ani HTA difuze
albuminurie) eRFG < 60 ml/min
Insuficiență >20an HTA Leziuni glomerulare și
renală i eRFG<15 ml/min tubuo interstițiale
ESRD extinse de tip sclero-
atrofic
Diagnosticul stadiilor precoce ale BRD presupune
investigarea următorilor parametri funcționali:

• Rata filtrării glomerulare raportată la suprafașa corporală


(1,73m2).

• albuminuria - parametru forte ce corelează cu toate complicațiile


cronice.
– Microalbuminuria - valori între 20 și 200μg/min sau între 30 -300mg/24
ore
– Macroabuminuria - valori ce depășesc 200μg/min sau 300mg/24 ore.

• Diagnosticul microalbuminuriei trebuie făcut pe cel puțin pe două


valori pozitive din 3 determinări efectuate într-un interval de 6
săptămâni. Trebuie eliminate în prealabil cauzele care pot da
rezultate false pozitive: infecțiile urinare, secreția vaginală
abundentă, dezechilibrul metabolic marcat, efort fizic, febră etc.

• Determinarea RAC raportul urinar între albumină și creatinină,


care necesită a fi repetat de 3 ori în 3 zile diferite.
Modalități de exprimare a ratei de eliminare urinară
a albuminei

Parametru Normoalbuminuria Microalbuminuria Macroalbuminuria

Concentrația < 20 mg/l 20-300mg/l >300mg/


albuminei
Colecția nocturnă < 20μ/min 20-199μ/min >200μ/min

Colecția 24 ore < 30mg/24ore 30-299mg/24ore >300mg/24 ore

Raport urinar A/C M < 25mg/g 25-300mg/g >300mg/g


< 2,5mg/mmol 2,5-30 mg/mmol >30mg/mmol

Raport urinar A/C F <30 mg/g 30-300mg/g >300mg/g


< 3,0 mg/mmol 3,0-30mg/mmol/l >30mg/mmol
Exminarea pacienților

Microalbuminurie Proteinurie IRC

•Nivelul TA •Nivelul TA •Nivelul TA


•Microalbuminuria •Proteinuria •AGS (anemie)
•Proteinograma •Hipoglicemii
•Creatinina şi ureea
•PFR •Proteinuria
sanguină
•Creatinina şi ureea •PFR
•Lipidograma sanguină •Creatinina şi ureea
•ECG •Lipidograma sanguină
•Fundul de ochi •ECG, ECHO CG •Ionograma (K, Na,
•Fundul de ochi Ca, P)
•Lipidograma
•ECG,
•Fundul de ochi
Hipoglicemia în IRC
• Este un factor de pronostic nefavorabil;

• Determinată:

– Scade activitatea hormonilor contrainsulinici;

– Acumularea ureei – posedă efect hipoglicemiant;

– Hipoproteinemia contribuie la eliberarea insulinei din legătura cu


proteina;

– Afectarea parenchimului renal – nu are loc degradarea insulinei în ficat;

– Scăderea FG până la 20 ml/min contribuie la diminuarea filtrației de


insulină și crește perioada de eliminare a insulinei;

• !!! Este necesară scăderea dozelor de insulină.


Principiile terapeutice generale
• Detectarea și eliminarea factorilor potențiali reversibili, ce pot
contribui la progresia BRD și la diminuarea rezervei funcționale
renale eRFG;

• Reducerea ratei de declin a funcției renale prin:


– normalizarea proceselor metaboice,
– tratamentul HTA,
– ameliorarea controlului glicemic și
– instituirea unei diete specifice.
– O componență specială a tratamentului este blocarea Sistemului renin
angiotensin prin utilizarea IEC sau/și a blocanților de receptori A1 ai
angiotensinei II, iar reducerea eliminării albuminei este o țintă
terapeutică importantă.

• Asigurarea unei integrări familiale și sociale a pacientului, pentru


ameliorarea calității vieții, și pregătirea acestuia pentru tratamentul
de substituție renală cronică.
Nefropatia diabetică evoluția naturală
Hiperperfuzie glomerulară
•Compensarea DZ
Modificări morfologice •IEC și IRA
“faza silențioasă” •Controlul TA

Nefropatia diabetică incipientă


Microalbuminurie
•Compensarea DZ
•IEC și IRA
Nefropatia propriu-zisă
•Controlul TA
Proteinurie
•Dieta hipoproteică
•Corecția dislipidemiei
•Compensarea DZ
•IEC și IRA
•Controlul TA Insuficiența renală terminală
•Corecția metabolismului P,Ca
•Corecția anemiei
Dieta renală
SCOPUL
– Încetinirea declinului
funcției renale

CERINȚELE
– Restricție proteică
– Hiposodată
– Conținut redus de K
Limitarea proteinelor animaliere în
dependență de stadiul nefropatiei

Stadiul Cantitate de proteine


nefropatiei recomandată g/kg
Microalbuminurie 0,8 – 1,0
Macroalbuminurie 0,7 – 0,8
IRC 0,7
Recomandări pentru insulinoterapia
pacienților cu IRC
• FG > 50 ml/min doza nu se modifică;

• FG 50-10 ml/min doza se reduce cu 25%

• FG < 10 ml/min doza se scade cu 50%


Preparatul Căi de Excreția cu urina Administrarea la pacienții
eliminare cu BCR III-V
Metformin Rinichi 90% Contraindicat
Pioglitazon Ficat 15-30% Corecția dozelor nu este
necesară
Este contraindicat în IC
Glibenclami Ficat, rinichi 50% sub formă de Nu este recomandat
d metaboliți activi
Glipizid Ficat, rinichi 70% (10% preparat Necesită corecția dozelor
active, 60% inactiv) preparatelor retard
Glimepirid Ficat, rinichi 60% cu metaboliți Cu atenție necesită corijarea
parțial activi dozelor
Gliclazid Ficat, rinichi 70% sub formă de Preparat de elecție, corijarea
metaboliți inactivi dozelor nu este necesară
Glicvidon Ficat 5%
Repaglinid Ficat < 10%
Nateglinid Ficat, rinichi 83% sub formă de Cu atenție necesită corijarea
metaboliți activi dozelor
Exenatide Rinichi Sub formă de Corecția dozelor se efectuază
metaboliți FG < 30ml/min
Sitagliptin Ficat, rinichi 79% formă Cu atenție necesită corijarea
neschimbată dozelor FG < 50ml/min
Corecția tensiunii arteriale

Pentru toți pacienții cu diabet


zaharat T/A 130/80mmHg

JNC VI (Joint National Committee


)SUA 2003,
ESH 2003, 2007
NKF KDOQI 2007
• Preparatele de primă linie pentru
tratamentul hipertensiunii arteriale în
cadrul nefropatiei diabetice sunt:

– IEC în diabetul de tip 1

– IRA în diabetul de tip 2


Glucosaminoglicanii

• Efecte :
– Micșorează albuminuriei
– Reduc nivelul de TG
– Scăderea fibrinogenului
– Ameliorarea disfuncției endoteliale

Preparatul Sulodexide (Vessel DueF)


Neuropatia diabetică

Neuropatia diabetică este un termen ce


semnifică patologia sistemului nervos in
stadiul clinic sau subclinic care se
intilneşte în diabetul zaharat în lipsa altor
cauze determinante şi care se caracterizează
prin manifestări la nivelul componentei
somatice şi/sau vegetative a sistemului
nervos.
Neuropatia
• NED este produsă parțial prin afectarea vasa nervorum, și de aceea nu poate
fi întrodusă în microangiopatii pure;

• După 20 ani practic toți pacienții cu DZ au una din manifestările NED

• NED a SNC este foarte rar întâlnită

• Cel mai frecvent – polineuropatia simetrică senzitivă distală

• Majoritatea manifestărilor sunt cronice și progresive

• NED autonomă pot avea forme grave, ireversibile, invalidante

• NED este responsabilă de majoritatea ulcerațiilor piciorului diabetic


Calea poliol si celula Schwann
 
Hiperglicemie

Calea poliol : =>sorbitol +


fructoza

Hiperosmolaritat i.c.

↓ Monoinozitol i.c.

↓ ATPaza Na/K ↓ fluxul axonal ↓ sineza de


dependente fosfo-inozitol

↓ viteza conducerii Modificari paranodale


nervoase Demielinizari
Distructii axonale
Clasificarea neuropatiei diabetice

(С.В.Котов 2000)

Neuropatie periferică:
• Polineuropatie simetrică distală senzitivă
• Neuropatie proximală asimetrică predominant motorie
• Radiculopatia
• Mononeuropatie
• Neuropatia autonomă

Neuropatie centrală
• Encefalopatia, encefalomielopatia diabetică
• Dereglări acute neuro-psihice pe fon de decompensări
metabolice (cetoacidoza, hipoglicemia)
• Dereglări acute a circulației cerebrale
Reversibile Ireversibile

Neuropatia 1. Polineuropatii 2. Neuropatii focale și


hiperglicemică simetrice multifocale
Cronice Neuropatia proximală motorie
oPolineuropatia (amiotrofia)
predominant senzitivă
simetrică distală
Neuropatia de nervi cranieni
(nervii mușchilor extraoculari și
oPolineuropatia nervul facial)
predominant motorie
simetrică distală Radiculopatia
toracoabdominală
oNeuropatia
autonomă Neuropatia focală a membrelor

Acute
Particularitățile polineuropatiei senzitive
simetrice distale

• Localizarea de predilecție la nivelul porțiunii distale a membrelor


inferioare;

• Predominanța simptomelor senzitive față de cele motorii;

• Simetria simptomelor
Simptomatologia polineuropatiei simetrice senzitive distală

- Simptomatologie neurologică pozitivă


(prezența)
• Parestezii, disestezii, Hiperestezii, alodinie.
• Dureri neuropate - nocturne acute, pulsatile,
arzătoare, înțepătoare etc

- Simptomatologie neurologică
negativă (absența)
• Hipoestezia dureroasă și termică
– în regiunea distală care evoluând
se răspândește și pe cele proximale

- Dereglarea sensibilității tactile, termice,


dureroase, vibratile
- Scăderea sau lipsa reflexelor osteotendinoase
Diagnosticul polineuropatiei

• Electromiografia: scăderea vitezei de transmitere a


impulsurilor nervoase pe fibrele nervoase

• Aprecierea diferitor tipuri de sensibilitate: fibrele


senzitive sunt afectate mai frecvent ca cele motorii

• scorul TSS (Total Symptom Score): analizează acuzele


– durerea, arsura, paresteziile, amorțeală.
Zonele de testare a sensibilitatii

• Testarea
 
sensibilitatii cu
monofilament - la
presiune

DiabeticFoot Ulcers:Prevention, Diagnostic


and Clasification
Teste de sensibilitate
• Tactilă - cu fire de
bumbac;
• Dureroasă – cu acul;
• Vibratorie – cu
diapazonul.
• Neuropatia diabetică autonomă (NDA)
– se dezvoltă timp de mulţi ani lent şi
asimptomatic,
– lasă pacienţii fără capacitatea de a simţi cînd
au devenit deja hipoglicemici sau suferă un
atac de cord.
– poate afecta orice organ al corpului uman,
– alterează calitatea veții;
– provoacă o creştere marcată a riscului de
mortalitate al pacienţilor diabetici.
NDA poate afecta orice organ și sistem
Pupilare:
• Afectarea funcţiei pupilomotorii de adaptare la întuneric;
• Pupila de tip Argyll-Robertson.

Metabolice:
• Nerecunoaşterea hipoglicemiei; Absența răspunsului la
hipoglicemie;

Cardiovasculare:
• Tahicardie fixă, de repaus;
• Scăderea toleranţei la efort;
• Denervare cardiacă;
• Hipotensiune orthostatică;
• Intoleranţa temperaturilor înalte.

•Neurovasculare:
• Zone simetrice de anhidroză distală; Transpiraţie
gustatorie; Hiperhidroză în partea superioară a corpului;

Gastrointestinale:
• Constipație; Gastropareza diabeticorum;
• Diaree; Disfuncție esofagiană.

Genitourinare:
• Disfuncție erectilă;
• Ejaculare retrogradă;
• Cistopatie;
• Vezica neurogenă;
• Scăderea lubrifierii vaginale.
• Neuropatia diabetică autonomă
cardiovasculară

– face parte din neuropatiile diabetice,

– complicaţie destul de frecventă atât a


diabetului zaharat de tip 1 cât şi cel de tip 2,

– creşte nivelul mortalităţii pacienţilor cu diabet.


Manifestărie clinice ale NDA cardiovasculare
• Tahicardia de repaus și scăderea variabilității FC. Tahicardia de
repaus > 100/min este un semn precoce de NDA. Ea nu este
influiențată de stimuli fiziologici (ortostatism, compresie de sinus
carotidian etc) și apare din cauza neuropatiei vagului.

• Disfuncția de ventricul stâng Pacienții cu NDA pot prezenta disfuncții


de ventricul stâng (precoce la DZ tip 1), legate de neuropatia vagului,
cu creșterea nocturnă a TA. Prima care apare este disfuncția
diastolică apoi cea sistolică.

• Scăderea rezervei circulatorii coronariene NDA determină modificarea


răspunsului vasodilatator al arterelor coronare de rezistență, în caz de
stimulare simpatică crescută, proporționaă cu gradul neuropatiei
simpaticului.

• Ischemia miocardică silențioasă și moarte subită

• Pierderea ritmului circadian al TA

• Hipotensiunea arterială ortostatică (posturală ) și postprandială


Metode de diagnostic ale NDA cardiovasculare
Testul (recomandat de procedură) Valori anormale

Frecvența cardiacă de repaus > 100/min

Variabilitatea frecvenței cardiace cu respirația Diferența < de 10/min sau


În clinostatism raportul duratei R-R expir/inspir
Frecvența respirației de 6/min > 1,7
Nu se efectuază după hipoglicemii sau consum de cafea

Modificarea frecvenței cardiace la trecerea în ortostatism Raportul duratei R-R 30/15 >
Se va măsura intervalul R-R la a 15 și la 30 bătaie; 1,03
Normal tahicardia inițială este urmată de bradicardie reflexă

Frecvența cardiacă în timpul manevrei Valsalva Raportul dintre cel mai lung și
Pacientul expiră forțat într-un manometru la presiunea de 40 cel mai scurt interval R-R < 1,2
mm/Hg timp de 15 sec

Măsurarea presiunii arteriale la trecerea în ortostatism Scădere > 30 mmHg (scăderea de


Măsurarea se face în clinostatism și la 2 min după trecerea în 10 – 29 mm se consideră de
ortostatism graniță)
Măsurarea TAD la efort izometric Creșterea < 16mmHg la brațul
Se stabilește capacitatea maximă de strângere a pacientului și apoi contrlateral
se face măsurarea la un efort de 30% din cel maximal

Electrocardiograma Interval QTc > 400-440msec


Neuropatia autonomă a aparatului urogenital

• Cistopatia diabetică (veziva neurogenă sau neuropată)


este cauzată de neuropatia nervilor sacrali, ce induce
perturbarea funcției mușchiului detrusor. Afectarea
aceasta duce la alterarea senzației de umplere a vezicii și
la areflexia detrusorului (lipsa de reacție).

– simptomatologia, în stadiul incipient este asimptomatică, dar,


– ulterior, pot apărea simptome ca:
• dificultăți la micțiune,
• senzație de micțiune imperioasă,
• jet slab, jet întrerupt,
• creșterea intervalului dintre micțiuni,
• golire incompetă a vezicii urinare.

• Diagnosticul– ecografia până și după golirea vezicii


urinare, urografia, cistoscopia. Mai sofisticate –
cistograma, cistometrografia, măsurători ale fluxului
urinar.
Neuropatia autonomă a aparatului urogenital
• Disfuncția erectilă și impotența sexuală
Disfuncța erectilă este cauzată de neuropatie, la 80% dintre bărbații cu DZ,
constituind o problemă la cei mai tineri de 60 ani. Principala anomalie pare să fie
la niveul sistemului parasimpatic, responsabil de rigiditatea peniană.

Impotența sexuală este prezentă la 30-75% dintre bărbații cu DZ, în


etiopatogenia ei intervenind, în primul rând NDA, dar și alți factori printre care:
– NDA prin interesarea parasimpaticului, și prin cea a simpaticului,
– Scăderea concentrației peptidului intestinal vasoactiv
– Deficitul senzorial al nervului dorsal al penisuui
– Angiopatia – ocluzia ramurilor rușinoase interne, sindromul Leriche
– Numeroasele medicamente administrate care pot influiența funcția sexuală
– Factorii psihogeni.

Debutul impotenței este progresiv, ea devenind definitivă la aproximativ 2 ani de


la apariția primelor semne.

• La femei disfuncția sexuală este mai greu de apreciat, simptomatologia ei


fiind reprezentată de: scăderea dorinței sexuale, a libidoului a lubrefierii vaginale
și a capacității de a atinge orgasmul, dispareunie.
Neuropatia autonomă a aparatului digestiv
Gastropareza diabetică Întârzierea evacuației gastrice este prezentă a
25-50% dintre cazuri, fiind vorba în majoritate de DZ tip 1, cu
durata bolii mai mare de 10 ani, la care coexistă și alte compicații
neuropate.

Simptomatologia nu este proporțională gradului afectării, existând


pacienți cu gastropareză demonstrabilă, complet asimptomatici, și,
invers pacienți cu tablou clinic zgomotos , la care evacuarea
stomacului este nemodificată.

Alimentele stagnează în stomac, provocând,


• grețuri, vărsături alimentare progresive,
• balonare, meteorism,
• inapetență și chiar anorexie,
• sațietate precoce,
• dureri abdominale,
• pirosis,
• tendință de hipoglicemie – din cauza întârzierii absorbției
alimentelor.
Neuropatia autonomă a aparatului digestiv
• Diareea diabetică manifestare relativ rară, severitate redusă, însă
este deranjantă pentru pacient. Ea este cauzată de accelerarea
motilității intestinale, prin denervarea autonomă, reducerea
absorbției de lichide, disbacterioză, gastropareză diabetică.

În mod clasic diareea este predominant:


– nocturnă, prezentând remisiuni și recurențe.
– Atacurile de diaree –aspect apos, sunt precedate de garguimente
intestinale și discomfort abdominal. Lipsesc durerea în timpul emisiunii
scaunului, sângerarea și malabsorbția (greutatea corporală se menține
de regulă constantă).
– Simptomele au o durată variată – de la câteva ore până la câteva zile și
apoi se remit, fiind urmate de perioade cu tranzit normal sau chiar
constipații.
• Constipația
• Incontinența fecală – apare prin incompetența sfincterului anal.
• Dischineziile esofagiene
• Litiaza biliară
Glandele sudoripare
• Anomailii de sudorație periferică localizarea cea mai frecventă este
la picioare și gambe (în șosetă) și constă în pierderea transpirației
(anhidroza picioarelor). Pielea este uscată, cu crăpături, ce pot
constitui porți de intrare pentru infecții. În mod tipic, hipo- sau
anhidroza picioarelor se poate asocia cu diaforeză (transpirație
excesivă) în partea superioară a corpului (cap, gât, trunchi).
Redistribuirea răspunsului sudomotor este un semn precoce de
disfuncție simpatică.

• Anomalii de sudorație legate de alimentare Această categorie de


anomaii ale sudorației este foarte caracteristică în NDA. Transpirația
debutează brusc, la puțin timp după începutu masticării unor
alimente gustoase (în special brânză) la frunte, și cuprinde fața,
scalpul, ceafa uneori umerii și partea superioară a trunchiuui,
obligând pacienții să se șteargă cu prosopul în timpul meselor.
Mecanismul este necunoscut, se suspectează o regenerare aberantă
a nervilor.

• Anomalii nocturne ale sudorației unii pacienți prezintă epizoade


nocturne de transpirație, rare și neexplicabile, nedeterminate de
hipoglicemie, necesitând schimbarea pijamalei și a cearșafurilor.
Slides current until 2008
Măsuri ce Metodă Medicament Doză/zi
vizează
Ameliorarea controluui glicemic
combatere
a Benfotiamină, singură sau în combinație cu Milgama mono 1c x 3 ori pe zi
procesului cianocobolamină și piridoxină Milgama 100
lezional Milgama N
progresiv Antioxidante Acid α-lipoic 600-1200mg/zi i/
al fibreor apoi per os
nervoase Vitamina E 400 – 1200 Un
Vasodilatatoare Trandalopril 0,5-4mg
Sulfat de magnesiu 20% i/v, intraarterial

Măsuri AINS Ibuprofen 800-1200mg


antialgice Diclofenac 100-200mg
Antidepresive triciclice Amitriptilin 25-150mg
Imipramin 25-150mg
Alte antidepresive Paroxetin 40mg
Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei Duoxetin (Cymbalta) 60-120mg
Inhibitori ai recaptării a serotoninei și
noradrenalinei
Anticonvulsante Gabapentin 900-1800mg
Carbamazepin 200-800mg
Complicațiile
macrovasculare
Macroangiopatia
• Mai mut de 70% din decesele pacienților cu DZ sunt de
natură cardiovasculară;

• Substratul anatomic este leziunea aterosclerotică și foarte


rar, calcificarea mediei arterelor sau mediocalcinoza
Mönckeberg.

• Termenul de macroangiopatie este adecvat când


ateroscleroza apare la un pacient cu DZ de lungă durată >
10 ani, mai ales 20 ani – cu un control glicemic precar, altfel
se vorbește despre ateroscleroza asociată cu DZ

• Predomină în Dz tip 2

• Hiperglicemia este factor de risc aterogenic


Macroangiopatia
• Boala coronariană
• Boala arterelor cerebrale
• Boala arterelor periferice

Pacienții diabetici au un risc de 2-6 ori mai mare de a


dezvolta aceste complicații comparativ cu populația
generală.
Particularitățile aterosclerozei la pacienții cu DZ :

• mai frecventă decât la nediabetici;

• mai precoce, cu cel puțin 10 ani;

• mai extinsă și mai gravă;

• mai distală, interesând și arterele mici,


terminale, ceea ce limitează posibilitățile
chirurgiei reconstructive a arterelor membrelor
inferioare;

• anulează protecția sexului femenin


Afectarea cordului în cadrul diabetului
• boala coronariană de natură aterosclerotică;

• cardiomiopatia diabetică ( fără contribuția patologiei


coronariene), constând în modificări interstițiale (cu
păstrarea miocitelor) și depuneri de material PAS pozitiv;

• microangiopatia diabetică (îngroșarea membranei bazale


și formarea de microaneurisme, în microcirculație);

• Neuropatia autonomă;

• consecințele HTA ( hipertrofia ventriculară stângă, apoi


perturbarea funcției sistolice, și adesea insuficiența
cardiacă).
Boala coronariană – leziunile arterelor coronariene

• predomină leziunile tritronculare (ateroscleroza


coronariană fiind difuză și severă, iar placa de aterom,
mai friabilă, evoluând neașteptat spre ruptură, din cauza
conținutului foarte mare de lipide, macrofage și trombi);

• coronarele au în majoritate multiple ulcerații ale plăcilor


de aterom, precum și trombi, astfel încât infarctul poate
apărea și într-o zonă cu stenoză destul de largă;

• leziunile aterosclerotice sunt localizate distal, ceea ce fac


dificile angiopastia cu stent și bypassul;

• dezvoltarea circulației colaterale este mult mai redusă.


Boala coronariană la diabetici indică
următoarele caracteristici :

• apare de 2-3 ori mai frecvent,

• apare la o vârstă mai tânără (în general cu


7-10 ani),

• riscul relativ al mortalității cardiovasculare


este de 2-3 ori mai mare.
Infarctul miocardic acut la diabetici
• Pacienții cu DZ au un risc mai mare de infarct miocardic
acut, frecvența mai mare;

• pronosticul este mai sever,

• absența simptomatologiei dureroase caracteristice (în circa


80% din cazuri) datorată prezenței neuropatiei diabetice
asociate;

• la o extensie egală a zonei infarctizate, o mortalitate mai


înaltă.

• mai frecvente compicațiile ca reocluzia coronariană,


reinfarctizarea, rupturile de cord și diminuarea hiperkineziei
compensatorii din teritoriile vecine infarctului.
Tratamentul bolii cardiovasculare are ca scop prevenirea
apariției sau încetinirea evoluției acestor complicații.

• Optimizarea stilului de viață


• Optimizarea controlului metabolic
• Tratamentul farmacologic:
– Combaterea ischemiei miocardice prin acțiune asupra factorilor de risc:
• Inhibitorii enzimei de conversie – preparate de prima linie din
cauza efectului de scădere a postsarcinii cât și a celui de
remodelare ventriculară;
• Β-blocantele selective scad consumul miocardic de oxigen, prin
diminuarea frecvenței cardiace;
• Blocantele canaluui de Ca
• Diureticele economisitoare de K au indicație în special la
persoanele cu HTA și insuficiență cardiacă;
• Nitrații
– Tratamentul dislipidemiei
• Statinele
• Fibrați – în prezența hipertrigliceridemiei
– Tratamentul antiagregant pachetar Aspirina 100 mg/zi la toți pacienții
cu unu sau mai mulți factori de risc cardiovascular
• Tratament de revascularizare.
Boala arterelor cerebrale
• AVC de 3 ori mai frecvent la diabetici, inducând o mortalitate
crescută.

• Frecvența crește cu vârsta, cu durata diabetuui, cu prezența


hipertensiunii arteriale și cu gradul dezechilibruui metabolic.

• Sunt mai frecvente la femei decât la bărbați.

• Leziunea cea mai frecventă este reprezentată de AVC-ul ischemic ,

• hemoragia cerebrală are o frecvență mai mică decât infarctul


cerebral, dar are o gravitate mai mare.

• Ca și în cazul infarctului de miocard, accidentele vasculare cerebrale


acute pot fi o complicație a DZ necunoscut anterior și netratat.
Boala arterelor periferice

• localizarea cea mai frecventă este sectorul


membrelor inferioare, vascularizarea
membrelor superioare fiind mai rar
interesată.

• manifestările vasculare sunt prezente


înaintea diagnosticării DZ și se agravează
paralel cu durata acestuia, cu cât calitatea
controlului glicemic este mai precară.
Particularitățile arteriopatiei diabetice
sunt următoarele:

• Apare de 2 ori mai frecvent la diabetici, iar dintre aceștia


mai frecvent la fumători,

• Raportul de frecvență între bărbați/femei, la arteriopatia


aterosclerotică este de 5/1, la diabetici scade la 3/1;

• În cele mai multe cazuri claudicația intermitentă întâlnită


în arteriopatia aterosclerotică este rară la pacienții
diabetici datorită asocierii neuropatiei;

• Macroangiopatia se asociază cu leziuni extinse în


arteriole, precum și în vasele mai mici.
Diagnostic:
• Anamneza –
– durere cu caracter de claudicație intermitentă –
– apare la mers,
– dispare în repaos.
• Examenul clinic:
– Inspecția –
• paloarea tegumentelor, accentuată de ridicarea membrelor,
• dispariția pilozității,
• modificări trofice ale unghiilor,
• tegumente reci,
• ulcerații și gangrene.
• Palparea pulsului arterial: examinarea începe la
nivelul arterelor distale, absența pulsului semnifică
obstrucția arterială;
• Ascultația arterelor (femurale) – evidențierea
suflurilor semnifică o stenoză semnificativă (>50% din
lumen);
Investigații paraclinice:
• ultrasonografia Doppler cu
– calculul indicelui gleznă-braț, raportul între
tensiunea arterială sistolică la gambă și cea
brahială (normal > 0,9),

• angiografia cu substanță de contrast –


sediul și carcterul aterosclerozei,

• angiocomputertomografia evidențiază
sediul și importanța ateromatozei.
Piciorul diabetic

• „Piciorul diabetic” definește un spectru variat de afecțiuni ale


picioarelor la pacienții cu diabet zaharat (care implică practic toate
structurile anatomice și biomecanica piciorului), care pot să ducă la
distrucții tisulare care să impună efectuarea de amputații ale
membrelor inferioare.

• Noțiunea de picior diabetic întrunește multiplele compicații diabetice


localizate la nivelul membrelor inferioare și a consecințelor posibile
ale acestora – ulcerații, gangrene și amputații.
– neuropatie
– arteriopatie
Factorii etiopatogenetici care intervin în
producerea ulcerațiilor :
• Factori predispozanți
– Factori care reduc rezistența țesuturilor la agresiune
• Arteriopatia cronică obliterantă a membreor inferioare
• Microangiopatia,
• Neuropatia diabetică autonomă
– Factori care cresc probabilitatea agresiunii
• Neuropatie motorie
• Neuropatie senzitivă
• Limitarea mobilității articulare
• Alte complicații

• Factori precipitanți – leziuni tegumentare spontane sau traumatice

• Factori de perpetuare
– Cicatrizare întârziată
– Infecția
– Întârzierea diagnosticului și tratamentului.
Neuropatia diabetică

Simptome:
Evaluare:
• Arsuri
•Monofilament
• Dureri
•Vibratii
• Parestezii
•Reflexe
Semne: Management:
• Piele atrofica •Controlul durerii
• Calus •Trimitere specialist
• Unghii distrofice
• Deformari osoase
• Slabiciune musculara
• Reducerea/absenta
sensibilitatii
• Absenta reflexelor
Arteriopatie

Simptome:
• Claudicatie intermitenta
Evaluare
• Durere de repaus
• Durere spontana, brusc •Echo-Dopler
instalata •Angiografie
Semne:
• Absenta pulsului Management
• Paloare la ridicarea
membrului inferior •Medicatie
• Roseata la trecerea in •Exercitii fizice
ortostatism •Trimitere la specialist
• Cianoza
• Modificari trofice
Caracteristici clinice ale ulcerațiilor neuropate și ischemo-neuropate
Caracteristica Ulcerație ischemo- Ulcerație neuropată
neuropate
Localizare Haluce, suprafața laterală a Planta anterioară(capul
piciorului, călcâi distal al metatarsientelor,
alte puncte de
compresiune anormală)
Aspect negricios Alb-slăninos
Piele înconjurătoare Subțire, atrofică Hiperkeratoză
Puls Redus sau absent Prezent
Semne locale de Reduse Evidente
infecție
Temperatura și Temperatura scăzută, Temperatura normală sau
aspectul tegumente palide sau picior cald, tegumente
tegumentelor cianotice cianotice
Durere Prezentă Absentă
Sensibilitate Sensibilitate normală sau Hipoestezie tactilă, algică,
diminuată vibratorie
La inspectie
• Cauta orice
modificare
osoasa
cunoscand
principalele
modificari de la
nivelul
piciorului.
DiabeticFoot Ulcers:Prevention,
Diagnostic and Clasification
(14).Locatiile frecvente ale ulceratiilor
la nivelul piciorului
Aspecte ale piciorului diabetic

• Deformarile osoase
predispun anumite
zone la ulceratii

Figure 3. Structural deformity. When combined with sensory


neuropathy, a structural foot deformity may predispose the
diabetic patient to ulceration, infection and subsequent
Figure 4. Neuropathic ulceration of the foot in a diabetic patient.
amputation.
ULCERELE NEUROPATICE SE DISTING:

1) indolore

2) înconjurate de un
calus

3) Asociate cu
prezența pulsațiilor
arterelor periferice
(circulația
neafectată)

www.diabetes.usyd.edu.au/foot/Neurop1.html www.thefootclinic.ca/services_diabetic.php
Componentele examenului clinic sunt:

• ANAMNEZA
– Istoric personal – ulcerații, amputații; intervenții
de reconstrucție vasculară; osteo-artropatie
Charcot, fumat.

– Simptome de neuropatie – pozitive : parestezii,


arsuri, înțepături, dureri; negative – amorțeli,
senzație de deget „mort„.

– Simptome de ischemie periferică – claudicație


intermitentă, durere de repaus, ulcerații
nevindecate.

– Alte compicații ale Dz – renale, oculare,


Componentele examenului clinic sunt:

• EXAMENUL OBIECTIV
– Inspecția tegumentelor - culoare, umiditate (transpirații sau
uscăciune); infecții (incusiv și infecții fungice); ulcerații; calusuri
(și hemoragii în calusuri), hiperkeratoze, vezicule; deformări și
infecții ale unghiilor.

– Inspecția muscuo-scheletală – deformări (degete în ”gheară”,


sau ”ciocan”, haluce vag, picior hiperexcavat, cu capete
metatarsiene proeminente), picior Charcot, amiotrofia mușchilor
interosoși.

– Examenul neurologic – testarea sensibilității cu monofilamentul,


testarea percepției vibratile, testul înțepăturii, reflexele osteo-
tendinoase,

– Examenul vascular – palparea pulsațiilor arterelor, măsurarea


indicelul de presiune (tensiune) gleznă/braț.
Preventia piciorului diabetic
Educația pacientului pentru îngrijirea piciorului:
– Examinarea piciorului zilnic
– Îngrijirea pielii și unghiilor.
– Incalțaminte adecvata

Identificarea deformărilor osoase

Renunțarea la fumat

Evalueaza/imbunatațeste controlul:
– Glicemiei
– TA
– Factorilor de risc cardiovasculari
Complicațiile acute

•Cetoacidoza și coma cetoacidozică


•Coma hiperosmolară
•Coma lactacidozică
•Coma hipoglicemică
Cetoacidoza
• Cetoacidoza diabetică (CAD) este o complicație
metabolică acută severă a diabetului zaharat,
care poate pune în pericol viața pacientului.

• CAD se datorește insuficienţei severe (relative


sau absolute) de insulină, asociată cu o secreţie
excesivă de hormoni de contrareglare:
– glucagon,
– cortisol,
– catecolamine,
– GH (STH)
Diagnostic
• hiperglicemie
>14mmol/l

• cetoză
(corpilor cetonici în
sânge > 5mmol/l)

• acidoză metabolică
(scăderea pH-ului și a
bicarbonatului seric).
Clasificare

• pH-ului sub 7,35 - cetoacidoza moderată,

• pH-ului sub 7,3 - cetoacidoza avansată

• pH-ului sanguin sub 7,2 și/sau CO2


(rezerva alcalină) sub 10mEq/l –
cetoacidoză severă, precomă sau coma
cetoacidozică
Cauzele cetoacidozei
• Pacienţii cu Dz de tip 1
– Cetoacidoză ca manifestare primară a diabetului (25%)
– Omiterea sau întreruperea injecţiilor de insulină.
– Maladii intercurente, procese inflamatorii, acutizarea maladiilor
cronice
– Stres psihoemoţional, intervenţii chirurgicale
– DZ instabil ”brittle diabetes”

• Pacienţii cu Dz de tip 2
– Maladii intercurente severe, procese inflamatorii, acutizarea
maladiilor cronice, IMA, AVC
– Intervenții chirurgicale
– Medicamentoasă glucocorticoizi, diuretice, contraceptive
INSULINA

Glucoza exogenă Pierdere renală


GLICEMIE (glicozurie)

STH
STH
T3 şi T4
(Scade preluarea CATECOLAMINE
CATECOLAMINE
periferică a glucozei) cresc absorbţia
( Cresc glicogenoliza ) carbohidraţilor

GLUCAGON
GLUCAGON
(Creşte glicogenoliza
Creşte gluconeogeneza)

CORTIZOL
CORTIZOL
(Creşterea gluconeogenezei)
Legendă:
acţiune de scădere a glicemiei
acţiune de creştere a glicemiei

Factorii implicaţi în controlul glicemiei


DEFICIT
DEFICITINSULINIC
INSULINIC
+
+
EXCES
EXCESDE
DEHORMONI
HORMONIDE
DECONTRAREGLARE
CONTRAREGLARE

ACCELERAREA
ACCELERAREA INIŢIEREA PROTEOLIZEI GLICOGENOLIZEI ŞI
LIPOLIZEI GLUCONEOGENEZEI

PIERDERE DE ELIBERARE DE AA
(în special alanină)
PRODUCŢIE K+ , PO43- HIERGLICEMIE
EXCESIVĂ DE CC MARCATĂ,
GLICOZURIE
HIPEROSMOLARITATE
ACIDOZA PIERDERI LICHIDIENE
METABOLICĂ COMĂ ŞI ELECTROLITICE
COMĂ
IMPORTANTE

PIERDERE
SUPLIMENTARĂ DE SAD, ŞOC,
K+ , PO43- ARITMII CARDIACE

Principalele mecanisme patogenice implicate în CAD


Tabloul clinic
• Istoric de poidipsie, poliurie, scădere ponderală rapidă, astenie
marcată;

• Modificarea aspectului: facies palid sau din contra vultuos, extremități


cianotice, reci; prezența hipotermiei, cauzată de vasodilatația
periferică, este un semn de pronostic sever;

• Semne de deshidratare severă: limbă uscată, prăjită, tegumente uscate


cu pliu persistent, globi oculari hipotoni, tahicardie, tendință marcată
spre prăbușire tensională și oligurie sau anurie;

• Respirație acidotică Kussmaul;

• Simptome digestive: grețuri, vărsături, dureri abdominale;

• Semne neurologice: dezorientare, somnolență, abolirea stării de


conștiență (>50% dintre cazuri);

• Semne legate de factori favorizanți sau precipitanți.


Paraclinic
• Glicemie > 14mmol/l, deseori fiind cu mult mai mare;

• Cetonemie și cetonurie;

• pH sanguin scăzut și bicarbonat scăzut, în funcție de stadiul CAD;

• K: capitalul total al potasiul este scăzut, kaliemia variază în funcție de durata CAD, la început
fiind normală sau chiar ușor crescută (ca urmare a deshidratării, oliguriei și acidozei), ca să
scadă în timpul tratamnetului

• Na este, de obicei, normală, dar poate fi diminuată, din cauza hiperglicemiei, de aceea este
importantă determinarea sodiului corectat, după formula

• osmolaritatea plasmatică este crescută

• leucocitoză, proporțională cu nivelul cetonemiei, moderată de obicei, ce poate exista chiar în


absența unei infecții, dar devine severă în cazul infecții asociate;

• ureea sanguină crescută prin deshidratare; creatinina fals crescută la diabeticii cu funcție renală
normală, sau real crescută la cei cu alterarea funcției renale;

• lipaza este mărită de cel puțin de trei ori peste limita superioară a normalului; amilazele pot fi
crescute moderat sau foarte mult crescute în pancreatita acută
Controlul de laborator
• Glicemia fiecare oră, până la 13-14 mmol/l,
apoi 1 dată la 3 ore.
• Acetona în urină de 2 ori pe zi, primele 2 zile
apoi 1 dată în zi.
• AGU şi AGS iniţial şi apoi 1 dată la 2-3 zile.
• K, Na de 2 ori în zi.
• EAB de 2 ori pe zi.
• Creatinina sângelui iniţial apoi 1 dată la 3 zile
STADIALIZAREA CETOACIDOZEI DIABETICE

CO2 BAZE
STADIUL STADIUL pH TOTAL EXCES GLICEMIE SEMNE CLINICE
(după Assal) (mEq/l) (mEq/l) (mg%)
CETO-  astenie,
ACIDOZĂ  7,35 26 - 21 -2 -5  poliurie,
INCIPIENTĂ  polidipsie.
CETOZĂ  astenie, anorexie,
CETO- 7,35 - 7,31 20 - 16 - 5  - 10 300 - 400  poliurie,
ACIDOZĂ  polidipsie,
MODERATĂ  halenă acetonemică,

 anorexie, epigastralgii,
CETO- CETO- 7,30 - 7,20 15 - 11 -10 -15 600 - 800  poliurie, polidipsie,
ACIDOZĂ ACIDOZĂ  vărsături, halenă
AVANSATĂ acetonemică
( PRECOMA)  S.A.D.
 respiraţie Kussmaul.
 halenă acetonemică,
COMA CETO-  7,20 10  - 15  800  deshidratare intensă,
CETO- ACIDOZĂ cu înfăţişare cadaverică,
ACIDOZICĂ SEVERĂ  respiraţie Kussmaul,
( COMA )  hipotermie,
 tahicardie,
 hipotensiune arterială,
 hipotonie musculară,
 hipo-ROT
Coma diabetică hiperosmolară

• Coma diabetică hiperosmolară (CDH) fără


cetoacidoză este o compicație metaboică
acută, întâlnită la pacienții cu DZ, indusă
de un deficit insulinic (relativ) sever și
caracterizat printr-o hiperosmolaritate
plasmatică, de natură excusiv
hiperglicemică sau mixtă (hiperglicemică și
hipernatriemică), ce depășește
320mOsm/l.
Factori declanșanți ai CDH
• hipernatriemii prin scăderea aportului de apă
• alterarea mecanismului setei
• deprivarea de apă
• hipernatriemii prin creșterea eliminărilor de apă
• pierderi cutanate și pulmonare
– șocul caloric
– transpirații excesive
– arsuri
– polipnee
• pierderi digestive
– diaree
– vărsături
• pierderi renale
– diabet insipid central și nefrogen
– insuficiența renală
– rinichi hipopotasemic, hipocloremic, hipercalcemic
– diureză osmotică indusă (manitol, uree)
Cauzele probabile ale faptului că
hiperglicemia severă din CDH nu se
însoțește de cetoză:

• Secreția de insulină este suficientă ca să prevină


lipoliza și deci cetogeneza, dar inadecvată pentru
a inhiba producția hepatică de glucoză și
hiperglicemia este mai marcată;

• Efectele mai reduse ale hormonilor de


contrareglare;

• Inhibarea lipolizei, de către starea


hiperosmolară.
+ DEFICIT (RELATIV) SEVER DE INSULINĂ

Inhibiția lipolizei
↓utilizarea glucozei
↑glicogenoliza
Cetogeneză normală
sau ușor crescută HIPERGLICEMIE

GLICOZURIE
Alterarea senzației
de sete la vârstnici POLIURIE

Eliminarea de electroliți
K, Na
COMA DESHIDRATARE
HIPOVOLEMIE

↑renin-angiotensi
-aldosteron
HIPEROSMOLARITATE
↑Na
Semne clinice
• pacienții vărstnici (de obicei) obnubilați, cel mai adesea (nivelul deprimării se
coreleză cu gradul osmolarității), însă starea lor de conștiență poate fi variată: de
la orientare temporo-spațială normală până la coma profundă (osmolaritatea
depășește 350mOsm/l).

• deshidratare, ca semn foarte important.


– turgorul cutanat diminuat sugerează un grad de deshidratare de 5%,
– reducerea ampitudinii pulsului, în ortostatism (10% din lichidul extracelular,
aproximativ 2 l);
– dacă se adaugă hipotensiunea arterială, în ortostatism, deficitul de lichide este și mai
mare (3-4l).
– Hipotensiunea arterială în decubit, alături de pieea uscată, de limbă ”prăjită”, și de
hipotonia globilor oculari, indică o deshidratare severă (>20% din lichidul extracelular).

• tulburări neurologice polimorfe


– mioclonii, contractură, agitație, tremurături ale extremităților – care exprimă suferința
cerebrală difuză consecutivă hiperosmolarității);

• creșterii vâscozității sanguine și a hipercoagulabilității


– semne de tromboză intravasculară în diferite sectoare, atât periferice (ischemia acută a
unui membru inferior) cât mai ales, în sectorul vaselor cerebrale, cu cortegiul semnelor
specifice accidentului vascular instalat progresiv.
Diagnostic biologic
• Glicemie > 35mmol/l;

• Osmolaritate serică efectivă > 320 mOsm/l;

• Corpi cetonici serici în concentrație normală sau puțin crescuți;

• Corpi cetonici urinari absenți;

• pH arterial > 7,30;

• bicarbonat seric > 15mEq/l;

• deficit anionic < 12;

• Calcularea osmolarității serice se poate efectua după formula:


mOsm/l = 2(Na + K)+ glicemie (mmol/l) + uree (mmol/l)
Coma lactacidozică

• Acidoza lactică, caracterizată printr-o stare de


acidoză și o concentrație plasmatică mărită de
lactat și este un exemplu tipic de acidoză
metabolică cu deficit anionic important.

• Cel mai frecvent, acidoza lactică este rezultatul


scăderii perfuziei tisulare induse de diverse stări
de șoc, care determină hipoxie tisulară. În
țesuturile ischemiate ale musculaturii scheletice
(și, mai puțin semnificativ, în intestin, eritrocite și
creier), producția de lactat este accelerată, cu o
scădere concomitentă a consumului acestuia, de
către ficat, rinichi și miocard.
Consecințele sistemice ale acidozei lactice
sunt următoarele:
• respiratorii
– dispnee, tahipnee, respirație Kussmaul
– scăderea contractilității diafragmului
• cardiace
– reducerea sensibilității la catecolamine
– scăderea contractilității miocardului (pH < 7,1)
– creșterea frecvenței cardiace și a contractilității (pH < 7,2)
• neurologice
– creșterea fluxului sanguin cerebral
– scăderea metabolismului cerebral
– alterarea statusului mental
• altele
– scăderea perfuziei renale și hepatice
– accelerarea ratei metabolice
– creșterea catabolismului proteic.
Tabloul clinic
• tablou clinic grav,
– cu instalare bruscă,
– în decurs de câteva ore, sau progresivă, în câteva zile, în funcție de etiologie.

• Anamneza –
– istoric de afecțiuni recente sau de boli cronice care asociază sau agravează hipoxia,
– schimbări recente ale medicației (biguanide),
– ingestie de substanțe toxice.

• astenie muscuară rapid progresivă,


• dureri și crampe musculare,
• dureri abdominale,
• greață, vărsături.

• Alterarea stării de conștiență, de la somnolență și obnubilare, la comă profundă,


• șoc cu oligurie,
• hipotermie,
• paloare sau cianoză periferică, tegumentele și mucoasele deshidratate,
• polipnee amplă (respirație acidotică de tip Kussmaul),
• tahicardie, hipotensiune arterială,
• oligurie.
Diagnostic de laborator
• pH < 7,1

• scăderea rezervei alcaline, de obicei < 10 mmol/l;

• creșterea marcată a deficitului de baze.

• Lactatul seric este crescut > 5mmol/l

• Deficitul anionic este mult mărit

• Raportul acid lactic/acid piruvic este crescut

• Hiperglicemie moderată

• Corpi cetonici moderat crescuți

• Concentrații elevate ale ureii și creatininei serice.


Diagnosticul diferențial
Coma cetoacidozică Coma hiperosmolară Coma lactacidozică

Cauze Lipsa tratamentului cu Asocierea patologiilor cu Patologii ce determină


insulină pierderi de lichide hipoxia;
Administrarea
biguanidelor

Tipul diabetului În special DZ de tip1, DZ tip În special persoanele în Diabetul tip 2 de regulă
2 asociat cu infecții grave vârstă
intercurente

Mecanisme Deficit sever de insulină + Deficit relativ sever de Acumularea lactatului


etiopatogenice de creșterea hormonilor insulină
bază contrainsulinari

Clinic Simptomele hiperglicemiei Deshidratare marcată Simptome musculare,


acidozei, deshidratării Simptome neurologice alterarea cunoștinței
Risc de tromboze

Debut lent treptat brusc


Glicemia Majorată 14-20mmol/l Marcată până a 50mmol/l moderată
Corpi cetonici Brusc pozitiv Absenți sau puțin crescuți Moderat crescuți

pH pH < 7,35 pH arterial > 7,30; pH < 7,1


Hipoglicemia

• Stare caracterizată prin scăderea nivelului


glicemiei până la 2,8 mmol/l în prezenţa
semnelor clinice specifice
SAU
• scăderea glicemiei până la 2,2 mmol/l
chiar şi în lipsa semnelor clinice.
Factori provocatori
• Legate de tratamentul hipoglicemiant:

1. Supradozarea insulinei sau SU, MTG:


 Greşeli medicale (doze majorate, nivel glicemiei foarte jos);
 Greşeli ale pacienţilor (colectarea incorectă a dozei, doze excesiv de mari, lipsa
autocontrolului);
 Defecte ale pen-urilor
 Defecte ale glucometrului
 Supradozare cu scop de suicid

2. Modificarea farmacocineticii preparatelor de insulină şi ADO


 Schimbarea tipului de insulină;
 Clearanceu scăzut (IRC şi insuficienţă hepatică, prezenţa ac către insulină)
 Injectare incorectă a insulinelor (adâncimea, locul incorect, masajul locului
injectării)

3. Creşterea sensibilităţii la insulină


 Efort fizic îndelungat
Factori provocatori
• Dereglări în alimentaţie:
Cantitate insuficientă de glucide
Sistarea unei alimentări
Efort fizic neplanificat
Administrarea alcoolului
Insuficienţa evacuării gastrice (neuropatie
autonomă)
Sindrom de malabsorbţie
Sarcina I trimestru
Semne clinice
Simptome adrenergice Simptome neuroglicopenice
Tahicardia Slăbiciuni generale
Midriaz Scăderea concentrării atenţiei
Tremor Cefalee
Paliditatea tegumentelor Vertije
Transpiraţii Parestezii
Greţuri Fobie
Senzaţie de foame Dereglări de comportament
agresivitate Dezorientare
Amnezie
Dereglări de coordonare a mişcărilor
Pareze şi paralizii tranzitorii
Diagnostic
• Glicemia < 2,8 mmol/l
• În comă glicemia < 2,2 mmol/l
Complicaţii
Cardio-vasculare Neuropsihice Altele
Fibrilaţie atrială Convulsii Fracturi osoase
Tahicardie paroxismală Coma Luxaţii
Ischemia miocardului Pareze, paralizii Traume
Angină pectorală Decorticare craniocerebrale
IMA Dereglări ale memoriei Arsuri
Moarte subită şi ale intelectului
AVC Psihoze
Tratamentul
• Hipoglicemie uşoară (fără pierderea cunoştinţei):
 Administrare de glucide uşor asimilabile 1-2Un de pâine (zahăr 4-5 bucăţi;
miere, dulceaţă 1-2 linguri, 200ml de suc dulce, 100ml apă dulce, 2-4
bomboane de ciocolată).
 Dacă hipoglicemia este cauzată de IP se recomandă adăugător de administrat
1-2 Un de pâine (glucide greu asimilabile) – pâine, terci.

• Hipoglicemie severă –
 Glucoză 40% - 20 – 100ml până la restabilirea cunoştinţei

 Glucagon 1,0 subcutan sau intramuscular

 Sol Glucoza 5% - 10% intravenos (în cazul dacă nu se restabileşte cunoştinţa


după administrarea glucozei de 40%)