Proteinele plasmatice

Proteinemia = rezultat al etapelor metabolismului proteic (aport, digestie, utilizare, eliminare, sinteza, catabolism) si reflecta interactiunea intre compartimentul celular si cel extracelular

Functii:
Mentinere presiune coloid osmotica (albumina) Aparare imuna specifica si nespecifica (imunoglobuline, complement) Functie de transport: metale, hormoni, vitamine, lipide, metaboliti, medicamente, etc. Mentinere echilibru fluido-coagulant (factorii coagularii, factorii fibrinolizei, factori reglatori ai coagularii si fibrinolizei) Functii enzimatice Mentinere echilibru acido-bazic (proteine ale sistemului tampon) Rezerva de proteine

 Clasificare:
in functie de concentratie: > 1000 mg/ 100 ml, 1000-100, <100 in functie de sediul sintezei si de locul unde isi exercita functia: proteine pasagere (extrinseci) apar in plasma datorita unor leziuni celulare (transaminaze, catepsine) sau sunt prezente tranzitor, in timpul transportului de la organul sursa la organul tinta (hormoni) proteine plasmatice adevarate (intrinseci) sintetizate de ficat sau de SRE, au roluri bine definite in plasma (albumina, factorii coagularii, proteine transportoare) In functie de migrarea electroforetica: Zona albuminelor Zona 1- globulinelor Zona 2- globulinelor Zona -globulinelor Zona - globulinelor

 Metode de izolare
Precipitare salina fractionata : albumine, globuline, fibrinogen Precipitare sub actiune solventi organici (alcool, acetona) Viteza de sedimentare sub influenta fortei gravitationale Precipitarea la punctul izoelectric Metode electroforetice, etc

Teste de evaluare fractiuni proteice: a. Proteinemia totala

determinata prin refractometrie, gravimetrie, precipitare la cald si cantarire, are valori normale situate intre 6-8 g/100 ml Sulfat de amoniu + centrifugare sau filtrare repetata N= 4,2 5,6 g/100 ml albumina serica, 1,5 2,9 /100 ml globuline Raport albumina/globuline = 1,5 2 asigurata de un aport zilnic de 1 g/kg c la adult Euproteinemie

b. Dozarea albuminei si globulinelor

 Patologic: Hipoproteinemii proteinemie < 65-60 g%0, apare in caz de subnutritie, casexie, boli consumptive, nefroze, ciroze Hiperproteinemii plasmocitom, macroglobulinemie Waldenstrom Disproteinemii hipodisproteinemii apare tulburare a raportului normal intre fractiunile proteice: Hipoalbuminemii ciroze, sindrom nefrotic, etc Hiperglobulinemii globale sau partiale hipergamaglobulinemii ciroze, endocardite, etc. Hipoglobulinemii ex: radioterapie Agamaglobulinemii congenitale

c. Teste de disproteinemie evidentiaza dezechilibrul intre serine (scad)

si globuline (cresc) dezechilibru evidentiat de solutii anorganice (Zn SO4, CuCl2, etc) Sunt denumite impropriu teste hepatice, fiind pozitive si in infectii, neoplazii, colagenoze, etc.

d. Electroforeza proteinelor plasmatice Cuantifica cu precizie gradul disproteinemiilor Metode variate: electroforeza in gel de agar, pe hartie, in coloana de lichid; separa fractiunile proteice in functie de migrarea in camp electric.
Serumalbumine sau serine N= 60% din proteine Valori - afectiuni hepatice ( sinteza ), sindrom nefrotic (pierdere), sindrom ascitic

Serumglobulinele N= 37-40% 1 = 6%, 2=9%, =12%, =15-18%. In hepatite cronice cresc gamaglobulinele la peste 25%, in macroglobulinemia Waldenstrom > 30%.

 Proteine plasmatice clasificate in functie de migrarea imunoelectroforetica:

Zona albuminei: Prealbumina sintetizata in ficat, concentratie serica = 48 mg/dl, cantitati mai mari in LCR; leaga hormonii tiroidieni
Valori scazute in insuficienta hepatica

Albumina sintetizata in ficat, productie zilnica 10-12 g, , cant totala in organism = 250 g din care 60% in lichidul interstitial si 40% in plasma; concentratia serica = 3,5-5,5 g/100 ml; mentine presiunea coloidosmotica, functie de transport, proteina de rezerva
Scade in deficit de sinteza hepatica (an-, disalbuminemie congenitala, insuficienta hepatica), pierderi (sd nefrotic, enteropatie exudativa, arsuri intinse), casexie, malnutritie, boli infectioase cronice Creste rar, , crestere relativa prin reducerea volumului plasmatic in deshidratari

Zona 1-globulinelor: Alfa 1 seromucoid acid glicoproteina sintetizata hepatic, conc serica = 55-140 mg/100 ml; face parte din proteinele de faza acuta, rol in eliminarea detritusurilor celulare, transport de glucocorticoizi, vit B12

 Alfa 1 antitripsina gp sintetizata hepatic, conc serica= 1,5-3,5 g/l; antiproteaza inhiba enzime proteolitice: tripsina, chemotripsina-protejeaza tesuturile de enzime Creste in inflamatii acute Concentratii mici elastaza distruge elastina la nivel pulmonar- emfizem Alfa1 fetoproteina normal sintetizata de hepatocite fat avand rolul de mentinere a presiunii coloid-osmotice a plasmei (sintezaalbuminei incepe mai tarziu), transport de hormoni, etc Dupa nastere valori foarte mici, < 10-12 ng/ml prin ELISA Patologic: conc crescute in boli maligne e folosita ca marker tumoral de monitorizare si prognostic al bolii, afectiuni nonmaligene: ciroza hepatica in perioade de regenerare, convalescenta dupa hepatita acuta Cresteri fiziologice- sarcina-element de monitorizare HDL

Zona alfa 2 globulinelor Haptoglobina gp sintetizata in ficat, concentratie serica 100-150 mg/100ml
Rol: leaga Hb libera si fragmente de Hb libera rezultate in urma distructiei eritrocitare Valori scazute: anemie hemolitica, insuficiente hepatice Valori crescute: inflamatie acuta

Ceruloplasmina (feroxidaza) - GM= 150 kDa, sintetizata hepatic, este o enzima ce leaga 90% din cuprul existent, restul se leaga la albumina
Nivele scazute: afectiuni hepatice (sinteza scazuta), boala Wilson, pierderi (SN) Nivele crescute: sarcina, inflamatii acute si cronice, limfom

Alfa 2 macroglobulina:
GM=820 kDa, gp sintetizata hepatic, inhiba plasmina, tripsina Valori crescute: inflamatii acute, sindrom nefrotic (se pierd proteine cu GM mica) Valori scazute: deficit de sinteza hepatica

Antitrombina III inhibitor al caii de contact a coagularii

Deficit de AT III tormboze venoase recurente, TEP Mostenit Dobandit afectiuni hepatice, septicemie, sindrom nefrotic

Zona beta globulinelor LDL, VLDL Transferina Fractiunea C3 a complementului Hemopexina Proteina C reactiva Zona beta-gama globulinelor Fibrinogenul Imunoglobulinele Paraproteine

Proteine de faza acuta (dupa 1 zi): alfa 1 antitripsina alfa 1 glicoproteina antitrombina III complement C3 prot C reactiva in 4-6 ore ceruloplsmina fibrinogen haptoglobina

normal

Simultan scad nivelele de: prealbumina (scade prima datorita T ), albumina (scade in saptamani), transferina

Asociaza VSH, fibrinogen crescute.

Paraproteinemii: cantitate crescuta de proteine normal nedetectabile de obicei: o parte a unei Ig Lanturi usoare proteinurie BenceJones paraproteinele apar ca un varf ascutit in zona gamma = gamapatie monoclonala, cel mai frecvent oin plasmocitom (gamapatii maligne)

Cauze de gamapatie monoclonala: macroglobulinemia Waldenstrom boala lanturilor grele boala lanturilor usoare crioglobulinemii limfom, amiloidoza

Gamapatii monoclonale benigne existenta in plasma a unei Ig apartinand unei singure clase care migreaza electroforetic omogen in zona gama, in absenta unui proces neoplazic

esentiale

secundare: LES, PAR, hepatopatii cronice TBC, SIDA, CMV neoplazii, altele decat cele ale plasmocitelor si Lf B

= pierdere > 3,5 g prot /24 ore

Caracteristici: se pierde in special albumina albumina edeme hiperlipidemie

Ficatul raspunde prin sinteza de proteine de toate categoriile, ca atare nivelele de proteine mari alfa 2 microglobulina, lipoproteinele cresc.

Gamapatie policlonala

Gamaglobuline serice > 35% (valori > 40% in mielom multiplu,CH) crestere policlonala, in special IgG

Asociaza: fosfataza alcalina (2xn) transaminaze

Enzimele
Clasificare : Enzime sintetizate hepatic si secretate activ in plasma ex: proenzime cascada coagularii Enzime ale glandelor exocrine care ajung in plasma prin difuziune ex: amilaze, fosfataza alcalina; valori scazute in atrofii ale glandelor, crescute in leziuni glandulare sau obstructii ale canalelor glandulare Enzime intracelulare ex: transaminazele; normal valori scazute in plasma, valori crescute in leziuni ale tesutului de origine Exemple de enzime in ser: TGP = transaminaza glutamat-piruvica (ALAT, ALT)
Sediu principal: hepatocit (90% intracitoplasmatic), miocardiocit de 10-100xn : hepatite acute, necroza toxica a ficatului moderate 7-10xn hepatite cronice, ciroza hepatica, infarct miocardic

 TGO = transaminaza glutamic-oxaloacetica (ASAT, AST)

Sedii: hepatocit (40% in mitocondrii, 60% in citoplasma), miocardiocit, fibra musculara striata de 10-100 xn hepatite acute, necroza toxica a ficatului, IMA <10xn hepatite cronice, sd colestaza, boli musculatura striata

GDH = glutamat dehidrogenaza

Situata in mitocondriile hepatocitului in leziuni hepatocitare severe

LDH = lactic dehidrogenaza

Sedii: miocardiocit, hepatocit, fibra musculara striata, eritrocit 5 izoenzime, LDH 1 si 2 predominant in miocardiocit si eritrocit importante in IMA, anemii hemolitice, necroza hepatica moderate hepatite, infectii, distrofie musculara, hipoxie si staza pumonara

CK = creatin fosfokinaza
3 izoenzime: 1 CK-MM specifica tesutului muscular; 2- CK-MB specifica miocardului; CKBB specifca tesutului cerebral in IMA, afectiuni musculatura striata, infarct cerebral

ALP =fosfataza alcalina

De origine placentara : fiziologic in sarcina, patologic in cancere de orgine genitala, cancer de san, cancer pulmonar (marker tumoral) De origine osoasa: fiziologic in perioade de crestere copii, adolescenti, formare calus postfractura

 De origine hepatobiliara: mai ales in sindroamele de colestaza dar si in alte boli hepatice

PAP = fosfataza acida

Origine prostatica in cancer de prostata dar si in afectiuni benigne de prostata

GGT = gama glutamil transferaza

patologice in colestaza, hepatopatii acute si cronice, alcoolism, afectiuni renale

Alte enzime de colestaza: 5-nucleotidaza, leucin-amino-peptidaza Amilazele - au clearance seric de 2 ore, se filtreaza si elimina urinar
Origine salivara - in inflamatii, leziuni ale glandelor, obstructie ducte Origine pancreatica - importante in pancreatita acuta (cresc la 2-12 ore de la debut, valori varf la 24 ore, amilazuria apare la mai putin de 24 ore si persista cateva zile, ! Boli renale) medii in cancer pancreatic, pancreatita cronica cu per acutizare, inflamatii de vecinatate in pancreatite cr cu atrofia pancreasului

Explorarea functionala a ficatului

I. Explorarea deficitului functional hepatocelular = sd ficatului absent 1. Teste de explorare functii metabolice 1. Metabolismul protidic 2. Metabolismul glucidic 3. Metabolismul lipidic 4. Metabolismul hidric

2. Teste de explorare functii de epurare plasmatica 3. Teste de explorare functii biliare = sd excretobiliar II. Explorarea suferintei hepatocelulare = citoliza hepatica = sd ficatului prezent III. Explorarea morfologiei hepatice

I. Explorarea deficitului functional hepatocelular

1. Teste de explorare functii metabolice

Metabolismul protidic
1. 2. 3. 4. 5. proteinemie totala raport albumine/globuline teste disproteinemie electroforeza, imunoelectroforeza fibrinogenul plasmatic - in inflamatii, hepatite acute, ciroze cardiace, in stadii tardive ciroza, insuficienta hepatica, prin deficit de sinteza sau activare fibrinoliza de catre un factor hepatic 6. teste ale coagularii (TQ, test Koller) Ficatul sintetizeaza fibrinogen, fact complex protrombinic si contribuie la sinteza proaccelerinei Testele de coagulare sunt perturbate constant si precoce in hepatopatiile difuze si ajuta la precizarea dg si severitatii bolii

T Quick este alungit in 50% din hepatitele cr persistente si in 80% din ciroze Scaderea indicelui de protrombina sub 30% este factor de prognostic sever/letal Testul Koller precizeaza daca alterarea TQ este secundara unei insuficiente hepatice sau deficitului de vit K si de asemenea este de folos in diferentierea unui icter mecanic de unul parenchimatos (corectie TQ in caz de obstructie mecanica) ! Teste coagulare alterate utile in decizia de biopsie hepatica nu faci in caz de teste modificate 7. Testul cu metionina evidentiaza incapacitatea hepatocitului de a utiliza metionina adm oral (10 mg aminoacid esential) se va elimina renal ca atare N <13% eliminare; >19% - eliminare patologica (metoda colorimetrica McCarty Sullivan) 8. Amoniemia - se determina din sangele arterial imediat dupa recoltare (prin pastrare creste amoniacul) N= 14+/- 4 mcg/100 ml moderat - hepatita cronica, ciroza hepatica compensata excesiv - hemoragie digestiva, encefalopatia portala, coma hepatica testul releva incapacitatea ficatului de a genera uree scaderea amoniemiei sub tratament coincide cu ameliorarea simptomelor neuropsihice

2. Teste de explorare functie de epurare plasmatica

Capacitatea de epurare a ficatului poate fi explorata prin determinarea retentiei unor substante administrate in acest scop Clearance-ul hepatic se poate face la nivelul
Celule Kupffer : Au 128, Tc 99 Celule parenchimatoase: BSP (bromsulfonphtaleina), roz Bengal

Testul cu BSP sau retentia de BSP adm iv BSP, este captata de ficat (dependenta de debit sg hepatic si de bilirubina care poate inhiba competitiv sistemul de transport), metabolizata prin conjugare cu cisteina si glutation, excretata de hepatocit catre polul biliar si eliminat biliar in prezenta unor cai biliare permeabile. se masoara colorimetric concentratia sg BSP la 15, 30, 45 min dupa adm iv a colorantului N la 15 - ret BSP < 25%, 45 < 5% Ciroze: 45 > 15%, sever chiar > 15-50%

INTERPRETARE retentia BSP - util in hepatite anicterice cand evidentiaza afectarea hepatica In ictere nu face deosebirea intre mecanisme decat cu ajutorul altor teste: BSP + teste citoliza negative = icter mecanic BSP + teste citoliza pozitive = icter hepatic BSP in hemoragii + ciroza, normal in hemoragii ulceroase Testul cu BSP influentat de dischinezia biliara, insuficienta cardiaca, anastomoze porto-cave. Clearance-ul BSP = coeficient de epurare a BSP testul cel mai sensibil pt cuantificarea masei functionale hepatice (< 11%) in insuficienta cardiaca secundar stazei, hepatita acuta, inconstant in hepatita cronica, scazut sever in ciroza Eliminarea urinara a BSP - dificil de efectuat (probe de urina la 2, 4, 10, 24 ore) Valori mari in ictere mecanice, ciroza biliara primitiva, hepatite colestatice (durata > 4 ore) Eliminarea biliara BSP necesita tubaj duodenal concomitent cu determinarea retentiei si clearance-ului BSP Exploreaza functie hepatica si permeabilitate cai biliare Ictere obstructive aparitie intarziata a BSP in bila

3. Teste de explorare functii biliare = sd excretobiliar

Formarea bilei si excretia sa sunt explorate prin determinarea principalilor constituenti biliari pigmenti, saruri, colesterol, unele enzime, precum si prin studiul eliminarii lor biliare, urinare si intestinale. 1. Determinari sanguine 1. Bilirubinemia metoda Mallory-Evelyn cu reactiv diazo pt BD si metanol pt BT Abateri patologice BT prin retentie biliara sau productie crescuta

Icter latent BT = 1,5-2 mg%

Icter slab BT = 2-3 mg% Icter manifest BT = 3- 20 mg% Obstructie biliara totala BT >20 mg% BT> 1,5 mg% - apar pigmenti biliari in urina

Cauze de hiperbilirubinemie: hepatite acute, ictere mecanice

! Hiper-BT da informatii despre intensitatea icterului si nu a severitatii cauzei acestuia

2.

Raportul bilirubina indirecta/ bilirubina totala permite adesea stabilirea etiologiei icterului Hiperbilirubinemii predominant indirecte: in icterul hemolitic, in care BT>7 mg% iar rap BI/BT >0,80 Hiperbilirubinemii predominant directe: In hepatita acuta la debut, BT>10 mg%, in hepatite letale BT> 25 mg%, raport BI/BT 0,17-0,25; icter obstructiv BT>20 mg%, BI/BT = 0,15-0,25. Hiperbilirubinemii mixte: mai rar, in ciroze postnecrotice si etanolice; BI/BT = 0,25 - 0,80 (<0,80)

3. Enzime serice utile in diagnosticul icterelor

FOSFATAZA ALCALINA cel mai sensibil test de colestaza, desi este nespecifica. Izoenzima hepatica alfa creste in cancer hepatic primitiv, adenociroze; izoenzima beta osoasa creste in leziuni ale oaselor. FAlc alfa creste in icter colestatic, > 12-20 U Bodanski sugereaza obstructie neoplazica, cresteri < in hepatite cronice si ciroze LAP LEUCINAMINOPEPTIDAZA izoenzima aminoacid arilamidaza in tumori hepatice si obstructii biliare, L-leucilpeptidhidrolaza in hepatite cu icter 5-NUCLEOTIDAZA mai sensibila decat FAlc pt dg icterelor mecanice, neinfluentat de metabolismul osos; n=4-17 u, creste mult si precoce in colestaza intrahepatica GGT variaza similar cu FAlc si este mai sensibila

2.

Determinari urinare bilirubina, urobilinogen si saruri biliare Bilirubinuria apare in ictere mecanice sau hepatitice numai sub forma conjugata (BD) coloreaza in brun urina; diverse metode (precipitare cu clorura de bariu, reactie colorimetrica de cuantificare, etc); n bilirubina nu este prezenta in urina. Urobilinogenuria si urobilinuria cand sunt prezente in urina, semnifica insuficienta ciclului enterohepatic; urobilinogenurie fara urobilinurie pledeaza pt leziuni hepatocelulare, bilinuria fara urobilinogenurie arata lipsa bilei in intestin . N urina contine cant mici de Ubg si urobilina. Coproporfirinuria - n= 0,16 mg/24 ore; in hepatite cronice de 3-4 ori 3. Determinari in scaun dozare stercobilinogen (Ubg fecal) n = 40-280 mg/zi, in icterul hepatic si posthepatic, cel mai mult scade in icterul obstructiv neoplazic (< 5 mg/zi) in icter litiazic > 5 mg/zi; in icter hemolitic 4. Studiul excretiei bilei - se face prin tubaj duodenal, aparitia BSP in bila, colangiocolecistografie cu substante de contrast

II. Explorarea suferintei hepatocelulare SD HEPATOCITOLITIC

Alterarea hepatocitelor duce la eliberarea constituentilor celulari enzime, vitamine, elemente minerale a caror concentratie plasmatica marita reflecta severitatea citolizei hepatice

1.

Modificari enzimatice de hepatocitoliza:

TGP se afla in citoplasma si creste in leziuni usoare, reversibile TGO, LDH se afla in mitocondrii si cresc in leziuni mai severe In hepatita acutra TGO, TGP cresc cu 2000-4000 %, severitatea leziunii este atestata de indicatorii mitocondriali TGO, LDH, SODH, iar raportul De Ritis TGO/TGP devine subunitar in 95% din cazuri Numai determinarile de enzime permit dg in hepatitele anicterice Alcooldehidrogenaza creste in colestaza cu citoliza si este normala in icterul mecanic Nu exista hepatita acuta cu enzime normale In hepatite cronice TGO, TGP cresc de pana la 4 x n, TGO/TGP se apropie de 1

TRANSAMINAZELE TGO = 8 - 40 UI/ml, precoce in necroze hepatice, se normalizeaza in 5-6 zile TGP = 5-35 UI/ml, in primele 3-4 zile, atinge valori > TGO si scade lent

 ALTE ENZIME Ornitil carbamil transferaza OCT mare specificitate pt ficat, in hepatite si ciroze Izocitric dehidrogenaza IODH Succinil dehidrogenaza SHH Sorbitol dehidrogenaza SODH Lactic dehidrogenaza LDH - LDH5 in icterele hepatice si posthepatice, hepatite acute, LDH1 si 2 in icterele prehepatice, LDH normal in icterele familiale (Gilbert) Glutamat dehidrogenaza GLDH Aldolaza ALD Xantinoxidaza Alcool dehidrogenaza scade in ciroza etilica nu si in celelalte tipuri de ciroza

2. Modificari vitaminice in hepatocitoliza Se refera mai ales la conc serica vit B 12 - precoce in hepatite acute de 2-20 ori n, preceda icterul; in ciroze 3. Modificari minerale in hepatocitoliza Sideremia in hepatite acute dat. eliberarii Fe din hepatocitul hipoxic; se normalizeaza in 30-60 zile daca evolutia este favorabila Cupremia in hepatite acute, moderat in ciroze 4. Alte modificari de hepatocitoliza Aminoacidemia - in leziuni hepatocitare Aminoaciduria -

III Explorarea morfologiei hepatice

Laparoscopia vizualizare directa Punctia biopsia hepatica PBH Explorari vasculare splenoportografia, arteriografia hepatica Ecografia CT

SINDROM DISMETABOLIC Proteinemie scade in forme avansate IH Electroforeza proteinelor plasmatice IHA: scadere reala albumine gama-globulinele cresc in forme infectioase crestere moderata, policlonala, la 2-3 sapt IHC: albuminele scad gama-globuline cresc sever, policlonal TQ - creste in IHA si mai ales in IHC (II, VII, IX, X) Amoniemia creste in IHA, IHC Transaminaze crescute ; enzime colestaza

Metabolismul glucidic
Ficatul intervine in homeostazia glicemica dar testele de investigare nu au specificitate pt hepatopatii

Metabolismul lipidic
Lipemia scade in hepatita cronica si in ciroza, scade mult in hepatita acuta grava Alfa lipoproteinele (HDL) scad in icterul obstructiv si in hepatite, beta lipoproteinele (LDL) scad sau sunt normale in ciroze, cresc in hepatite si cresc foarte mult in obstructii extrahepatice Colesterolul total scade in hepatite virale, ciroze, ictere in primele zile (prin scaderea esterificarii), creste in icter obstructiv Colesterolul esterificat n= 70-80% din cel total, scade foarte mult in IHC (marker), prognostic defavorabil in HC, ciroze cu esterificare scazuta

Diagnosticul diferential al icterului

ICTER HEPATITIC ICTER PREHEPATIC HEMOLITIC ICTER POSTHEPATIC LITIAZIC ICTER POSTHEPATIC NEOPLAZIC

CLINIC Debut febril Ficat dureros Icter progresiv HS-megalie Urini hipercrome Scaune decolorate PARACLINIC BT, BD I/T=0,17 TGO, TGP Sideremie BT, BI, I/T>0,80 ENZIME N MODIFICARI ER + BD, I/T <0,25 ENZIME SPECIFICE (LDH, FALC, GGT, 5-NT) CRP N, VSH N, ALFA FETOPROT N BD ENZIME SPECIFICE CRP, VSH ALFA FETOPROT Afebril Absenta durerii Icter pal, slab H-normal, S-megalie Urina, scaune intens hipercrome Afebril-febril Colici Icter variabil Posibil H-meg, S-n Colecist palpabil Urini hipercrome Scaune decolorate Afebril Dureri progresive Icter progresiv H meg posibila Sn Colecist posibil palp Urini hipercrome Scaune decolorate

BSP +++ Ubg ++

_ ++

++ -

++ -

Alterari enzimatice in hepatopatii

enzime TGO TGP GLDH Falc ALC-DH GGT LDH1,2 TGO/TGP hepatita ++ +++ N,+ + 0,6 Icter obstructiv DOZABILA +++ N ++ >0,9 Hemoliza ++ 1,3 HC evolutiva + + DOZABILA <1 ciroza + + DOZABILA <1 cancer + ++ +++ -