A.

ABCESELE HEPATICE
Definitie: Colectii purulente dezvoltate intrahepatic

Epidemiologie:

in trecut in prezent
Varsta 20 40 ani 50 70 ani
Sexul M > F M = F

Etiologie:
era preantibiotica pileflebita secundara apendicitei
(Ochsner 1938)
in prezent sunt frecvent asociate cu:
afectiuni ale tractului biliar
neoplazii
alte conditii ce evolueaza cu imunosupresie
traumatisme
Patogenie

contaminarea ascendent biliar
contaminarea hematogen
traumatismele hepatice
contaminare directa propagarea unui proces
infectios de vecinatate
alte mecanisme (necroze tumorale hepatice , sau
dupa tratamentul prin crioterapie sau radiofrecvena)

Microbiologie
Abcese
bacteriene
nespecifice = abcese hepatice piogene
S. aureus, E. coli, polimicrobiene
specifice: M. tuberculosis, actinomicotice
fungice
amoebiene
Manifestari clinice

Abcesele macroscopice: febra
greata, varsaturi, astenie
frecvent subacute durere hipocondrul drept
icter (etiologie biliara)
hepatomegalie

Abcese microscopice: febra, frison
durere hipocondrul drept
alterarea starii generale
debut acut hipotensiune
soc septic MSOF
simptomele afectiunii cauzale
(endocardita, etc.)

Explorari paraclinice


Laborator:

Nespecifice: - Sindromul infectios bacterian -
leucocitoza
anemie
bilirubinei, AST, ALT, Palc
hemocultura (frison) izolarea
germenului (50%)




Explorari imagistice
RX simpla:
ascensionarea si hipomobilitatea hemidiafragmului drept, revarsat pleural
Pneumobilia

Ecografia: leziuni de peste 1-2 cm.

CT:
leziuni de peste 0,5 cm (microabcese)
leziuni (abdominale) asociate/cauzatoare
RMN:
diferenierea abceselor sub 3 mm de alte leziuni
(hemangioame sau metastaze)
detalii fine arborele biliar i vascularizaia hepatica


Punctia percutanata ghidata imagistic:
izolarea germenului
metoda terapeutica (drenaj percutan)

Drenaj percutanat
TC abcese hepatice segmente II-III dupa litiaz colecistocoledocian
TC abcese hepatice segmente II-III
Diagnosticul diferential


Colecistita acuta

Colangita

Abcesul subfrenic/subhepatic

Neoplasmele hepatice


Evolutie si tratament
Abcesele hepatice piogene netratate sunt
fatale n 95-100% din cazuri
Factorii de prognostic :
virsta
multiplicitatea abceselor
numrul agenilor etiologici implicai
asocierea unor leziuni maligne sau altor condiii de
imunosupresie

Tratament

Microabcese: antibioterapie
Macroabcese: drenaj percutanat si antibioterapie de electie
Drenaj chirurgical - indicatii:
abcese multiple
abcese localizate cranial, ce nu pot fi abordate percutanat
patologie abdominala asociata (cu indicatie chirurgicala)
ineficienta drenajului percutanat
Rezectia hepatica - indicatii:
abcese multiple intr-o zona limitata
abcese care distrug parenchimul hepatic al unui lob
suspiciunea unei tumori hepatice abcedate
localizarea abcesului nu permite drenajul decliv
ABCESELE AMOEBIENE

Agent etiologic: Entamoeba histolytica

Anatomie patologica: 80% macroabcese
lob drept hepatic - frecvent
puroi cremos galbui/verde

Clinica: evolutie subacuta (saptamani/luni)
durere hipocondrul drept
hepatomegalie
simptome toraco-pulmonare (25%)

Paraclinic: hemocultura
coprocultura
aspiratul din abces
Tratament
Medical
metronidazol
iodochinol, diloxanid furoat, paramomicina -
distrug chistele intestinale

Drenaj indicatii:
suspiciunea suprainfectarii microbiene
manifestari clinice acute
ineficienta tratamentului medical
B. TRAUMATISMELE
HEPATICE
Etiologie


Traumatism inchis - CONTUZII
cel mai frecvent - accident rutier

Traumatism abdominal deschis PLGI
mai rar (arme albe, arme de foc)

Ruptura spontana:
carcinom hepatocelular
adenom hepatic
toxemia de sarcina
Anatomie patologica

Leziuni:
transcapsulare
subcapsulare
centrale

rupturi parenchimatoase deschise n cavitatea
peritoneal
deirri subcapsulare cu constituirea unui hematom; se
poate rupe n doi timpi
rupturi vasculo-biliare, smulgeri hepatico-cave
explozii ale parenchimului
Tabloul clinic

Capsula intacta:
durere hipocondrul drept
posibil semne de soc

Ruptura capsulei:
distensie abdominal
semnele socului hemoragic
iritatie peritoneala


Probe biologice:
Anemie
Leucocitoza
Cresterea bilirubinei (la 3-4 zile posttraumatic)
Imagistica
RX abdominala simpla
Ecografia abdominala: lichid peritoneal
colectii hepatice
CT: cea mai utila investigatie pentru un bilant lezional
complet
Arteriografia de trunchi celiac sursa sangerarii
intrahepatice
Paracenteza lavajul peritoneal diagnostic: poate
confirma hemoperitoneul
ATITUDINEA TERAPEUTIC N TRAUMATISMELE
HEPATICE
DIAGNOSTIC
MSURI TERAPEUTICE
Trebuie s decurg N PARALEL !
In general, in politraumatisme:

evaluate prioritile

asigurate funciile vitale
Tratament

Tratament prespital
Internare de urgenta

Stabil hemodinamic
bilant lezional complet
expectativa armata

Hematom subcapsular, stabil hemodinamic
tratament conservator (ABSTENIE CHIRURGICAL)
monitorizare

Soc hemoragic: interventie chirurgicala imediata (hemostaza)
reanimare energica
transfuzie masiva de sange
Sangerarea de la nivelul
parenchimului hepatic
Manevra Pringle
Ligatura sursei
Rezectie hepatica (frecvent non-
anatomic debridare rezecional)
Hemostaza pe transa: Argon,
Tachocomb, etc.
Mesaj hemostatic
Transplant hepatic
Leziunile VCI/hepatice

clamparea VCI supra si infrahepatic (subdiafragmatic)
balonas in VCI suprarenal
+/- manevra Pringle
+/- clamparea aortei

Leziunile venei porte
sutura laterala
anastomoza T T
interpozitie de grefon
ligatura

Leziunile arterei hepatice

AH Comun: reconstructia arteriala
ligatura
AH Proprie: de evitat ligatura necroz hepatic
Complicatii


Hemoragii iterative
Abcesele abdominale
Hemobilia: investigatia de electie: angiografia
tratamentul: embolizare selectiv

ineficient

chirurgical


Prognosticul

Mortalitatea
mai mare in traumatismele inchise

dependenta de:

rapiditatea si eficacitatea echilibrarii prespital
si a operatiei
gravitatea leziunilor hepatice
prezenta altor leziuni toraco - abdominale