1

F.O. NEUROLOGIC
PUNCTELE EXAMENULUI NEUROLOGIC: 1.Atitudini particulare 2.Ortostatism i mers 3.Motilitate activ i for segmentar 4.Coordonare 5.Micri involuntare 6.Tonus muscular i motilitate pasiv 7. Examenul reflexelor 8.Tulburri trofo-vegetative 9.Sensibilitate 10.Nervi cranieni 11.Tulburri de limbaj i praxie 12.Teste psihologice ANAMNEZA cuprinde: Motivele internrii specifice mai frecvente sunt: -astenie, apatie -tulburri de memorie i intellect -cefalee -crize de pirdere a cunotinei,cu detalii asupra caracterului crizelor -tulburri de vedere -tulburri de auz -pierderea echilibrului, vertij -modificri ale vorbirii i dificultate la nghiit -existena unui deficit motor, a unor micri involuntare -durere de spate AHC: -pentru boli transmise genetic cum ar fi DMP, coreea cronic, ataxii spinale -pentru circumstane favorizante :pentru epilepsie -pentru boli cu impact asupra sistemului nervos : HTA, DZ, ateroscleroz -pentru transmitere transplacentar a sifilisului, toxoplasmozei Antecedente personale fiziologice si patologice: -circumstane ale gestaiei i naterii, bolile copilriei, traumatisme, etc (n special la copii) -menarha, menopauza -alte boli coexistente: DZ, boli cardiace i respiratorii, HTA, boli gastroenterologice, boli renale, boli endocrine, tumori maligne, proceduri chirurgicale, traumatisme i spitalizari anterioare; Condiii de via i munc: ocupaie, consum de alcool, tutun, droguri Medicaie anterioar i curent Istoricul bolii: -simptome -modul de debut: brusc (secunde), acut (minute, ore), subacut (zile), cronic (sptmni, luni) -succesiunea n timp a simptomatologiei -ce tratament a urmat bolnavul i dac acesta a fost eficient

2 EXAMENUL OBIECTIV: -aparat respirator: tulburri de respiratie care pot aprea ntr-ocompresiune cervical, sindroame bulbare, poliomielit acut,etc. -aparat cardio-vascular: existena unei valvulopatii, tulburri de ritm cardiac, HTA, ateroscleroz -aparat digestiv: pot apare spre exemplu crize dureroase n tabes, boala Wilson -aparat uro-genital: tulburri sfincteriene i sexuale pot apare n compresiuni medulare, tabes, scleroza multipl, osteomielit, EXAMENUL NEUROLOGIC: -este o examinare ntr-o ordine precis care ne ajut s stabilim semnele neurologice obiective -dup examenul neurologic trebuie sa putem preciza: -exist semne i simptome neurologice? -care este nivelul sistemului nervos afectat: -supratentorial: (tentorium= pliul dural care separ emisferele cerebrale de cerebel) -subtentorial (coninutul fosei posterioare: cerebel, trunchi cerebral) -spinal -periferic -mai mult dect un singur nivel -localizarea i tipul leziunii responsabile de simptomatologie: -focal dreapt -focal stng -focal central -difuz -efectul leziunii cu efect de mas -fr efect de mas -care este etiologia cea mai probabil -vascular -degenerativ -inflamatorie -imunologic -neoplazic -toxic-metabolic -traumatic 1. ATITUDINI PARTICULARE: Def. : poziii (posturi) anormale anormale ale unor segmente corporale sau ale ntregului corp . Cauze: -deficit motor (paralizii) -tulburri de tonus muscular -atrofii musculare -durere (posturi antalgice) -alterare a strii de contien -micri involuntare Exemple 1. mna n gt de lebd din paralizia de nerv radial: la ridicarea braului ,mna atrn n flexie pe antebra, iar degetele sunt semiflectate

3 2. grifa cubital din paralizia de nerv cubital: hiperextensia primei falange i semiflexia celorlalte falange la nivelul ultimelor dou degete 3.grifa mediana din paralizia de nerv median: la tentativa de nchidere a pumnului indexul nu se flecteaz , iar mediusul realizeaz doar o semiflexie 4. paralizia de nerv SPE : bolnavul prezint piciorul czut n flexie plantar datorit paraliziei musculaturii antero-externe a gambei 5. n torticolis apare rotaia i latero-flexia capului 6. n hemipareza spastic membrul superior este semiflctat, iar membrul inferior este fie n hiperextensie fie n uoara semiflexie 7. n boala Parkinson bolnavul prezint o postur n flexie a corpului care vzut din profil seamn cu un semn de ntrebare datorit anteflexiei capului i umerilor; prezint membrele semiflectate, facies inexpresiv i un tremor caracteristic 8. poziia n coco de puc apare n meningite , pacientul prezentnd membrele inferioare n hiperflexie (flexia gambelor pe coapse i a coapselor pe abdomen), membrele superioare n flexie de obicei moderat, capul n hiperextensie 2.ORTOSTATISMUL i MERSUL Ortostatismul poate fi afectat de paralizii -modificri ale tonusului muscular -prezena micrilor involuntare -disfuncii ale cerebelului -disfuncii ale sistemului vestibular -tulburri ale sensibilitii profunde Ortostatismul se examineaz practicndu-se proba ROMBERG: se cere bolnavului n ortostatism s alipeasc picioarele i sa ntinda nainte braele; dup cteva secunde i se cere s nchid ochii. Normal aceast poziie poate fi meninut cu uurin.(Romberg NEGATIV). Dac bolnavul se dezechilibreaz se consider proba Romberg POZITIV. Dup modalitatea de dezechilibrare se disting 3 tipuri de prob Romberg pozitiv: 1.Proba Romberg pozitiv de tip cerebelos: tendina de cdere nu este influenat de nchiderea ochilor. n leziunile de vermis anterior exist tendina de cdere nainte; n leziunile de vermis posterior tendina de cdere napoi; n leziunile de emisfer cerebelos bolnavul are tendina de cdere de partea emisferului lezat. 2. Proba Romberg pozitiv de tip vestibular: bolnavul tinde s cad de partea vestibulului lezat; dezechilibrarea se accentueaz prin nchiderea ochilor, iar direcia de cdere este influenat de poziia capului. 3.Proba Romberg pozitiv de tip tabetiform (mioartrokinetic): apare n leziuni ale cilor sensibilitii profunde . Apare tendina de cdere n toate direciile care se accentueaz mult dup nchiderea ochilor. Mersul poate fi modificat n paralizii - ataxii -tulburri de tonus muscular - diskinezii Examinatorul i concentreaz atenia asupra membrelor inferioare iniial , dar apreciaz apoi ntregul corp.Se apreciaz lungimea pasului, viteza mersului, desprinderea piciorului de pe sol, gradul i direcia de ridicare a piciorului, reluarea contactului cu solul. Se apreciaz stabilitatea trunchiului n timpul

4 mersului, poziia capului i direcia privirii, meninerea rectilinie a direciei de mers, prezena i amplitudinea balansului fiziologic al braelor. 1.n hemipareza spastic se ntlnete mersul cosit bolnavul efectund la fiecare pas o micare de circumducie extern a membrului inferior.De partea afectat lipsete balansul membrului superior. 2. n parapareza spastic se ntlnete mersul galinaceu pe vrfuri, cu pai mici 3. n DMP mersul este legnat (de ra) datorit atrofiei musculaturii paravertebrale i a centurilor. Apare un balans excesiv al trunchiului i braelor. 4. n pareza de SPE mersul este stepat. Fiind paralizat musculatura antero-extern a gambei care flecteaz dorsal piciorul pe gamb, bolnavul trebuie s ridice genunchiul mai sus pentru a nu se mpiedica de propriul su picior,i s ia contact cu solul iniial cu vrful piciorului apoi cu clciul 5. n boala Parkinson mersul este lent, cu pai mici i tari. Corpul este rigid i lipsete balansul fiziologic al membrelor superioare. 6. Mersul cerebelos este nesigur, n zig-zag, cu baz de susinere larg 7. Mersul tabetiform este n zig-zag controlat cu privirea , bolnavul izbete solul cu clciele, exacerbndu-i astfel senzatiile mioartrokinetice deficitare. 8. n coreea cronic mersul este dansant, opit datorit micrilor coreice care l paraziteaz. 3. MOTILITATEA ACTIV i FORA SEGMENTAR Au drept obiectiv depistarea unui deficit motor . Prin deficit motor se nelege un un deficit de vitez, amplitudine i for a micrilor. Prin motilitatea activ se apreciaz viteza i amplitudinea micrilor Examinatorul cere bolnavului s execute toate micrile posibile din toate segmentele articulare: flexie/extensie,pronaie/supinaie, abducie/adducie, circumducie.Este recomandabil ca bolnavul s execute concomitent micri simetrice astfel examinatorul sesiznd mai uor existena unei reduceri discrete de vitez i amplitudine a micrilor n anumite segmente. Fora segmentar se apreciaz cernd bolnavului s execute diferite micri la care examinatorul se opune. Probe COMPARATIVE de deficit motor : a)probe statice: -la membrele superioare: proba braelor ntinse const n meninerea membrelor superioare n poziie orizontal nainte, cu braele n supinaie; membrul paralizat va incepe s cad iar antebraul ia atitudine de pronaie; -la membrele inferioare: - proba Mingazzini : bolnavul n decubit dorsal trebuie s pstreze poziia imprimat de examinator cu coapsele flectate n unghi obtuz pe abdomen i gambele flectate pe coapse n aa fel nct gambele s fie paralele cu planul patului.Membrul inferior paretic va cdea primul pe pat. -proba Barr : bolnavul n decubit ventral trebuie s pstreze poziia imprimat de examinator cu gambele n unghi obtuz pe coapse, coapsele rmnnd pe planul patului . Membrul inferior paralizat va cdea primul. b)probe dinamice: -proba Vasilescu: bolnavului n decubit dorsal i se cere s execute micri repetitive concomitente de flexie i extensie a gambelor pe coapse trnd clciele pe cearaf n cursul micrilor.Membrul inferior paretic va rmne n urma celui sntos. Calea motilitii voluntare cuprinde 2 neuroni: 1.neuronii motori centrali ai cror pericarioni se afl n circumvoluiunea frontal ascendent (aria4) .Axonii lor intr n componena fascicolului piramidal .Fac sinaps n coarnele anterioare ale MS cu neuronul motor periferic sau cu nucleii motori ai nervilor cranieni dinTC(fascicolul geniculat).

5 2.neuronii motori periferici ai cror pericarion este situat n cornul anterior al MS pe de o parte i n nucleii nervilor cranieni din TC pe de alt parte. Axonii acestor neuroni se distribuie la muchii trunchiului i membrelor n cazul localizrii medulare i la muchii extremitii cefalice n cazul localizrii n TC. Un neuron motor i fibrele musculare pe care le inerveaz constituie o unitate motorie. Sinapsa dintre un neuron motor i fibrele sale musculare se numete plac motorie i este mediat de acetilcolin. Un deficit motor poate fi rezultatul lezarii NMC, NMP, al unei disfuncii la nivelui sinapsei sau ntr-o boal muscular. Clasificarea paraliziiilor: 1. dup intensitate : -paralizie total =plegie: nici o micare nu este posibil -paralizie parial=parez: sunt posibile micri de amplitudine,vitez i fora diminuate 2. dup teritoriul afectat: -monoparez/plegie cnd este afectat un singur membru(superior sau inferior) -hemiparez/plegie cnd este afectat o jumtate de corp (dreapt sau stng) -paraparez/plegie cnd deficitul motor este la membrele inferioare -triparez/plegie cnd sunt afectate 3 membre -tetraparez/plegie cnd sunt afectate toate cele 4 membre 3.dup tonusul muscular: -paralizie flasc (hipotonie muscular) -paralizie spastic (hipertonie muscular) 4. Anatomo-clinic: SINDROM DE NMC: -apare un deficit motor -este afectat un teritoriu muscular ntins (ex. hemipareza) -hipertonie muscular -ROT sunt exagerate (hiperreflectivitate OT);pot apare fenomene de difuziune a reflexelor,polikinezie i clonus -prezint Babinski i echivalentele sale -troficitatea muscular este n general pstrat SINDROM DE NMP: -apare un deficit motor -este afectat un teritoriu muscular restrns -hipotonie muscular -ROT sunt diminuate (hiporeflexie) sau abolite (areflexie) -atrofie muscular -fasciculaii (lez. cr.) 4.COORDONAREA: Tulburrile de coordonare constau n 3 semne cardinale: dismetria, hipermetria i adiadocokinezia. 1. Dismetria const n abaterea micrii de la traiectoria propus. Micarea rectilinie sau curbilinie este nlocuit cu o micare n zig-zag

6 2. Hipermetria const n depirea intei datorit interveniei frenatoare tardive a muchilor antagoniti. 3. Adiadocokinezia consta n inabilitatea de a face micri rapide de sens contrar, alternativ i repetitiv. Dismetria i hipermetria se examineaz prin probele - index-nas : se cere bolnavului sa duc vrful indexului la vrful nasului alternativ, cu fiecare mn -clci- genunchi:bolnavul n decubit dorsal , este invitat s ating cu clciul unui membri genunchiul celuilalt membru, alternativ cu fiecare membru inferior Ambele probe se pracic cu ochii nchii i deschii. n cazul dismetriei bolnavul face o micare n zig-zag. n cazul hipermetriei bolnavul depete nasul, respectiv genunchiul. Adiadocokinezia se examineaz prin proba marionetelor : efectuarea rapid, alternativ a micrilor de pronaie i supinaie cu braele ntinse nainte; proba baterii tactului. Ansamblul tulburrilor de coordonare se numete ATAXIE.Aceasta prezint 2 forme clinice mai importante: -1. Ataxia cerebeloas se nsoete de tulburri de ortostatism i mers, hipotonie muscular, tremor intenional final, pendularism rotulian,tulburri de scris (cu litere mari, inegale), de vorbire. Nu se accentueaz la nchiderea ochilor. -2. Ataxia tabetiform se nsoete de tulburari de ortostatism i mers, hipotonie muscular, ROT abolite. Este mai exprimat la membrele inferioare. Se accentueaz la nchiderea ochilor. 5. MICRILE INVOLUNTARE (diskineziile): Sunt micri care apar independent de voina bolnavului. Se studiaz n repaus, n timpul meninerii unei posturi i n micare. 1.Tremorul sunt micri involuntare oscilatorii ritmice de amplitudine i frecven variabil . a)Tremorul din boala Parkinson este rar (4-6 oscilaii/sec), amplu, regulat, este prezent n repaus i meninerea unei posturi, dispare n micrile voluntare, dispare n somn..La nivelul membrului superior imit micarea de numrare a banilor.iar la membrul inferior pe cea de pedalare.Iniial apare unilateral. b) Tremorul cerebelos: este intenional, accentundu-se la sfritul micrii. Este amplu, neregulat, rar (4-6 oscilaii/sec) c) Exist i alte tipuri de tremor, de ex. etanolic, basedowian, senil,nevrotic, etc. 2.Micrile coreice sunt brute, aritmice, asimetrice, neregulate, dezordonate, antreneaz ample deplasri ale segmgmentelor de membre, n poziii bizarre, ilogice. La fa apar grimase, genereaz tulburri de fonaie i deglutiie. Mersul devine opit.Apar n leziuni de neostriat. 3.Micrile atetozice sunt mai lente, de amplitudine mai redus, neregulate, distale, au caracter torsionant al extremitilor, dispar n somn.Apar n leziuni de neostriat. Uneori se asociaz cu micrile coreice situaie numit coreoatetoza. 4.Micrile pseudoatetozicesunt mai lente dect atetoza, mai variabile ca traiectorie i se intensific la nchiderea ochilor.Apar n leziuni ale cilor proprioceptive. 5.Hemibalismul este o diskinezie brutal, care afecteaz un hemicorp, de azvrlire a unui membru (de obicei superior) din poriunea sa proximal. Apare n leziuni ale corpului subtalamic Luys. 6.Miocloniile sunt contracii brute de scurt durat ale unui muchi sau ale unui grup muscular. Pot duce sau nu la deplasarea segmentului de membru respectiv. Nu dispar n somn . Pot fi ritmice sau aritmice, permanente sau intermitente. Apar n encefalopatii (infecioase, metabolice), epilepsie, etc. 7. Fasciculaiileconstau n contracii sincrone limitate la fibre musculare aparinnd unei uniti motorii traducnd un proces iritativ cronic la nivelul pericarionului NMP.Sunt rapide, neregulate,nu duc la deplasarea segmentului de membru. Nu dispar n somn. Clinic apar ca nite micri vermiculare.La percuia muchiului cu ciocanul de reflexe se accentueaz.

7 8. Convulsiile sunt contracii musculare care realizeaz imobilizarea(convulsii tonice) sau deplasarea (convulsii clonice) segmentelor de membru. Ele pot fi generalizate (n grand mal)cnd bolnavul i pierde starea de contien i localizate (crize jacksoniene)care se pot generaliza secundar.Acestea din urm presupun existena unui focar de iritaie cortical motorie i trebuie obligatoriu investigate. 9.Ticurile sunt micri cu caracter stereotip i pseudogestual .Pot fi suprimate temporar voluntar. (ex. clipit, grimase, etc) .Pot apare dup encefalite. 6.MOTILIAEA PASIV i TONUSUL MUSCULAR: Tonusul muscular este starea de contracie bazal a muchiului aflat n repaus. Principala metod de examinare a tonusului muscular const n motilitatea pasiv , care permite examinarea a doi parametrii:amplitudinea micrii passive i rezistena ntmpinat la efectuarea ei. -bolnavul trebuie s se afle n perfect repaus, n decubit dorsal, iar examinatorul imprim diverse micri, n diferite segmente articulare, apreciind amplitidinea micrilor i rezistena ntmpinat la efectuarea lor. Examinarea tonusului muscular se poate face i prin inspecie i palpare pentru anumite grupuri musculare. -la inspecie:-n hipotonie relieful muscular este mai ters -n hipertonie relieful muscular este mai evideniat -la palpare- n hipotonie masa muscular este moale - n hipertonie muchiul este ferm Se face comparative ntre segmente simetrice. Modificrile de tonus muscular: a) HIPOTONIA se manifest prin creterea amplitudinii micrilor pasive i scderea rezistenei la efectuarea acestor micri . Apare n: -leziuni primare musculare miopatice - leziuni de arc reflex (nervi periferici, plexuri, rdcini anterioare i/sau posterioare, leziuni intramedulare ) - leziuni piramidale masive i brutal instalate in faza iniial; dup 3-6 sptmni se instaleaz spasticitatea - leziuni cerebeloase - leziuni neostriate (extrapiramidale) b) HIPERTONIA se manifest prin scderea amplitudinii micrilor pasive i creterea rezistenei la efectuarea acestora .Exist urmtoarele tipuri de hipertonii: 1. Hipertonie piramidal (spasticitate):se ntlnete n leziunile piramidale : - predomin pe flexori la membrele superioare i pe extensori la membrele inferioare - este elastic;dup micare pasiv membrul respectiv are tendina de a reveni la poziia iniial - caracteristic este semnul lamei de briceag: ce const n scderea brusc a rezistenei in cursul efecturii micrilor pasive - se nsotete de alte semne de leziune piramidal: ROT vii, Babinski pozitiv, etc. 2. Hipertonie extrapiramidal (rigiditate): apare n leziuni paleostriate: - este uniform distribuit, cu o uoar predominen pe flexori - este ceroas , plastic, se menine relative constant de-a lungul ntregii micri pasive; exist tendina de meninere prelungit a unei posturi

8 - se nsoete de semnul roii dinate. Acesta se examineaz la nivelul bicepsului brahial . Examinatorul palpeaz cu mna stng muchiul n timp ce cu mna dreapt imprim micri de flexie/extensie ale antebraului pe brat.n hipertonia extrapiramidal se percep palpatoric 3-5 sacade . -apare semnul blocajului lui Noica: bolnavul se afl n decubit dorsal, iar examinatorul efectueaz micri pasive de flexie-extensie la nivelul articulaiei pumnului. Continund s fac aceste micri pasive, invit bolnavul s ridice lent membrul inferior homolateral extins din genunchi de pe planul patului. n leziunile extrapiramidale ridicarea membrului inferior va determina blocarea total/parial a micrilor din articulaia pumnului. 3.Rigiditatea prin decerebrare apare n leziunile grave de TC (mezencefalice i pontine), nsoit de tulburri grave ale strii de contien. -apare hipertonie n extensie a membrelor inferioare i n extensie i pronaie la membrele superioare. - stimularea nociceptiv determin amplificarea ei 4. Semnele de iritaie meningean : Iritaia meningean este caracteristic sindroamelor meningeene . Apare contractura ntregii musculaturi paravertebrale datorit iritrii arcului reflex). -se evideniaz n primul rnd la nivelul musculaturii cefei (redoarea cefei ).Se examineaz prin anteflexia pasiv a capului pe torace.n mod normal mentonul atinge partea superioar a toracelui ; n cazul prezenei redorii cefei anteflexia pasiv este deficil i incomplet. -semnele KerningI,II i Brudzinski I,II 1.Kerning II: actualmente se examineaz prin ridicarea membrelor inferioare extinse.Dac micarea se blocheaz la un unghi mai mare de 130 de grade semnificaia este patologic. 2. Kerning I : anteflexia pasiv a trunchiului din decubit dorsal n poziie eznd determin ridicarea genunchilor.Se examineaz doar la copii 3. Brudzinski II : Se examineaz actualmente prin ridicarea unui membru inferior extins (ca i Lasgue). Pozitivarea lui const n ridicarea genunchiului controlateral. 4. Brudzinski I : anteflexia pasiv brusc a capului.Pozitivitatea se exprim prin ridicarea genunchilor. Aceste manevre se utilizeaz la Boli Infecioase dup confirmarea diagnosticului de meningit pentru urmrirea evoluiei.Nu se practic la prima examinare. 7. REFLEXELE: O excitaie (exteroceptiv, proprioceptiv, interoceptiv) este urmat de un rspuns motor, secretor sau vasomotor. Aceast secven poart numele de reflex. Arcul reflex cuprinde calea aferent sau receptoare i calea eferent sau efectoare.Necesit minimum 2 neuroni, dar poate fi i polineuronal. Se examineaz urmtoarele reflexe:1. ROT 2. Reflexele cutanate 3. Reflexele idiomusculare 4. Reflexul de postur 5. Reflexul de tripl flexie 6. Reflexele arhaice 1.REFLEXELE OSTEO-TENDINJOASE: Se examineaz cu ajutorul ciocanului de reflexe prin percuia unui tendon sau apofize osoase. Rspunsul la aceast excitaie proprioceptiv const n contracia unui muchi sau a unui grup muscular aferent tendonului sau apofizei. Sunt reflexe monosinaptice adic sunt formate din 2 neuroni: cel aferent , cu pericarionul n ganglionul spinal i cel eferent , NMP din cornul anterior al MS.

9 a) la membrele superioare se examineaz: reflexul bicipital: -neuromere: C5-C6 -muchi : biceps brahial - nerv: musculocutan - se percut tendonul muchiului biceps brahial la nivelul plicii cotului fiind interpus eventual degetul examinatorului ntre tendon i ciocanul de reflexe.Se susine fie cotul semiflectat de ctre examinator, sau la bolnavii n decubit membrul superior semiflectat se sprijin pe abdomen - rspuns: flexia antebraului pe bra reflexul tricipital:- neuromere C6-C7 - muchi: triceps - nerv: radial - se percut tendonul tricepsului deasupra olecranului, braul fiind susinut n abducie de ctre examinator astfel nct antebraul s atrne n unghi drept fa de bra. - rspuns: extensia antebraului pe bra reflexul stilo-radial:- neuromere C6-C7 - muchi: lung supinator - nerv: radial - se percut apofiza stiloid a radiusului cu antebraul susinut ntr-o uoar semipronaie i semiflexie - rspuns: flexia antebraului pe bra reflexul stilo-cubital: - neuromere: C8-T1 - muchi: ptrat i rotund pronator - nerv: cubital - se percut apofiza stiloida a cubitusului cu antebrul semiflectat i susinut de ctre examinator ntr-o poziie intermediar ntre pronaie i supinaie - rspuns: pronatia antebraului b) la membrele inferioare se examineaza: reflexul rotulian:- neuromere L2-L3-L4 - muchi: cvadriceps - nerv: femural - se percut tendonul cvadricepsului sub rotul . La bolnavii n decubit dorsal se sustine membrul inferior examinatorul susine membrul inferior n spaiul popliteu astfel nct gamba s formeze cu coapsa un unghi obtuz.La bolnavii eznd membrele inferioare atrn liber. - rspuns: extensia gambei pe coaps reflexul ahilean:- neuromere: L5-S1-S2 - muchi: triceps sural - nerv: sciatic popliteu intern - se percut tendonul ahilian cu piciorul plasat n unghi drept faa de gamb. La bolnavii n decubit dorsal este necesar semiflexia gambei i rotatia extern a coapsei.Subiecii mobilizabili trebuie plasai n genunchi cu piciorul atrnnd. - rspuns: flexia plantar a piciorului

10 Reflexele se examineaz bilateral simetric. Patologic bolnavul poate prezenta -hiporeflexie = diminuarea rspunsului la percuie; apare n leziuni ale arcului reflex, sindromul de NMP - areflexie = abolirea rspunsului la percuie; apare n leziuni ale arcului reflex, sindrom de NMP, leziuni piramidale brutale (areflexie tranzitorie) - hiperreflexie =rspuns motor foarte promt, de mare fora i amplitudine; apare n sindrom de NMC - polikinezie = o percuie este urmat de 3-4 contracii succesive de intensitate descrescnd ; apare n sindrom de NMC - difuzarea = contractarea unor grupe musculare , care n mod normal nu se contract n contextul reflexului respectiv.Apare cnd hiperreflexia este accentuat.Reflexul stilo-radial difuzeaza n biceps i flexorii degetelor, reflexul rotulian- n adductorii coapsei, reflexul ahilean n semitendinos i semimembranos - clonusul = alungirea brusc a unui tendon este urmat de contracia ritmic uneori epuizabil a muchiului incriminat.Apare n sindrom NMC.Uzual se poate obine clonusul rotulian i clonusul ahilean. - pendularismul rotulian = la percutia tendonului cvadricepsului se obin oscilaii repetitive de amplitudine amplitudine descrescnd de flexie-extensie a gambei; apare in afeciuni ale cerebelului datorit hipotoniei musculare i dizarmoniei dintre muchii agoniti i antagoniti. 2.REFLEXELE CUTANATE: Se examineaz prin zgrierea tegumentelor ntr-o anumit zon i constau ntr-o contracie muscular. Sunt polisinaptice. Curent se examineaz: a)reflexul palmo-mentonier: este un reflex patologic. Excitarea eminenei tenate cu un ac bont determin contracia musculaturii mentoniere.Apare n leziuni de obicei bilaterale ale fasciculului geniculat. b)reflexele cutanate abdominale:se examineaz excitnd tegumentele abdominale cu un ac bont , dinspre linia median spre exterior.Examinaa se face la 3 nivele: - abdominal superior (supraombilical) sub rebordul costal (T7-T8) - abdominal mijlociu (ombilical)- orizontal la nivelul ombilicului (T9-T10) - abdominal inferior (subombilical) deasupra plicii inghinale (T11-T12) Raspunsul normal const n contracia muchilor abdominali de partea excitat. Absena lor semnific fie leziunea cii piramidale sau a arcului reflex spinal la nivelul metameric respectiv. c)reflexul cutanat plantar(L5-S1):se examineaz prin excitarea tegumentelor plantei cu un ac bont pe partea extern a acesteia de la clci spre degetul mic , lent. Rspunsul normal const ntr-o flexie lent a tuturor degetelor. Rspunsul patologic const n extensia halucelui i eventual rsfirarea celorlalte degete n evantai.Acest rspuns mai poart numele de semnul lui Babinski .i semnific leziunea cii piramidale. Indiferena plantarconst n lipsa oricrui rspuns i semnific o leziune la nivel L5-S1. Echivalentele semnului Babinski: - Manevra Oppenheim : examinatorul exercit cu policele (ajutat de index, eventual) o compresiune puternic a crestei tibiale de sus n jos. - Manevra Gordon : const n compresiunea tricepsului sural (musculaturii posteriaoare a gambei) - Manevra Schaeffer: const n ciupirea tendonului ahilian .

11 - Manevra Rossolimo:se percut faa plantar a degetelor , deplasndu-le uor dorsal. Rspunsul pozitiv const n flexia plantar a tuturor degetelor. Pentru membrul superior se efectueaza manevra Hoffmann. Ciupirea n flexie a falangei distale a mediusului .Rspunsul const ntr-o adducie a policelui cu flexia falangei distale a acestuia. 3. REFLEXELE IDIOMUSCULARE: Se examineaz percutnd cu ciocanul de reflexe un muchi, la distana de tendon sau de proeminene osoase. n mod normal se obine o contracie local de scurt durat. Este unul din criteriile de difereniere a unei amiotrofii miogene (primare) de o amiotrofie neurogen (secundar). n amiotrofia miogen dispare foarte precoce , fiind prezent n amiotrofia secundar. 4. REFLEXELE DE POSTUR: Apropierea capetelor de inserie ale unui muchi ducand la scurtarea acestuia duce la o poziie (postur) pe care muchiul are tendina s o pstreze pentru scurt timp, revenind apoi la poziia iniial. Se folosete muchiul gambier anterior care se scurteaz prin dorsiflexia piciorului. Prelungirea timpului de pstrare a poziiei imprimate se ntlnete n hipertonia extrapiramidal. 5. REFLEXUL DE TRIPL FLEXIE (retracie): Se declaneaza prin stimularea nociceptiv a tegumentelor .Aceasta va fi urmat de flexia coapsei pe abdomen, a gambei pe coaps i flexia dorsal a piciorului. Acest reflex este patologic i apare n seciuni medulare, cnd se instaleaz automatismul medular sublezional. Se obine doar dac stimulul se aplic sub nivelul metameric lezat. 6. REFLEXE ARHAICE: n mod normal apar n anumite momente de evoluie ontogenetic la ft i sugar i dispar pn la vrsta de 2 ani. Apariia lor la adult are semnificatie patologic. Reflexul de apucare forat : trecerea unui obiect prin palma subiectului este urmat de apucarea obiectului respectiv. Denot leziuni de arie 6 frontal controlateral. Reflexul de supt. 8.TULBURRI TROFICE I VEGETATIVE : Leziunilesistemului nervos vegetativ central (hipotalamus) i periferic (sy i psy) determin tulburri funcionale i trofice la nivelul diferitelor aparate i sisteme. 1-tulburri funcionale sistem respirator: tahi/bradi pnee (tahipneea semn de prognostic grav dac nu se datoreaz unei infecii pulmonare) - sistem cardio-vascular:tahi/bradicardie, modificri ale TA(hipoTA ortostatic n DZ), tulburri vasomotorii -sistem digestiv:grea, vrsturi (matinale, n jet n HIC), tulburri de tranzit, gastropareza - sistem urinar: tulburri sfincteriene(retenia de urin, incontinena urinar) - aparat genital: tulburri de erecie, ejaculaie, frigiditate - tulburri de sudoraie 2- tulburri trofo-vegetative :se ntlnesc doar la nivelul a dou sisteme:tegument i anexe i sistemul osteo-articular:- atrofii tegumentare, hiperkeratoz, ulceraii, escare - osteoporoz cu fracturi spontane nedureroase, artropatii deformante (la nivelul membrelor superioare n siringomielie

12 i la membrele inferioare n tabes 3- tulburri trofice musculare: amiotrofii (atrofii musculare) Amiotrofiile pot fi clasificate n a) amiotrofii primare sau miogene - proximale - simetrice - ROT sunt prezente timp ndelungat -reflex idiomuscular abolite precoce - fasciculaii absente b) amiotrofii secundare sau neurogene - distale -simetrice sau asimetrice -ROT diminuate sau abolite - reflex idiomuscular pstrat -fasciculaii prezente 9.SENSIBILITATEA: De obicei se examineaz intit. Cile pentru sensibilitate cuprind 4 neuroni: 1. n ganglionul spinal 2. n cornul posterior al MS (fascicolul spinotalamic) sau n bulb (cile Goll i Burdach) 3.n talamus 4. n lobul parietal , girusul parietal ascendent- homunculus senzitiv Examenul sensibilitii cuprinde examinarea a dou categorii de manifestri: 1-manifestri subiective: simptome declarate de bolnav, care apar i se menin fr a exista excitani care s le provoace. Cuprinde -paresteziile-acuze polimorfe descrise de bolnav ca nite arsuri, furnicturi, amoreli, nepturi, senzaie de rece sau cald - durerea: semnific o excitaie pe traiectul cii sensibilitii algice. Dup localizare se descriu urmtoarele tipuri de durere: nevralgie, radiculalgie, cauzalgie, derere cordonal, durere talamic(hiperpatie), crize algice viscerale, durerea visceral proiectat, cefaleea, migrena,. 2-sensibilitatea obiectiv:a)elementar (protopatic) -suprficial:tactil, termic, algic -profund: mioartrokinetic i vibratorie -visceral (interoceptiv) b)difereniat (epicritic) - simul localizrii tactile i dureroase - simul discriminrii tactile i dureroase - simul dermolexic -simul dermolexic - simul stereognozic - simul schemei corporale

13 1. Sensibilitatea tactil se examineaz prin atingeri succesive cu un tampon de vat pe care bolnavul le confirm i le descrie. 2. Sensibilitatea termic se examineaz cu ajutorul a 2 eprubete care conin ap cald i respectiv rece care se pun n contact cu tegumentele succesiv, pe zone simetrice. Bolnavul trebuie s precizeze dac stimulul este cald sau rece. 3.Sensibilitatea algic se examineaz cu un ac ascuit la un capt i bont la cellalt. Se examineaz arii simetrice prin atingeri alternative la intervale neregulate cu partea ascuit sau boant. Dac se trage cu acul o linie pe tegumente se poate decela momentul cnd percepia dureroas se atenueaz sau dispare. 4. Sensibilitatea mioartrokinetic:examinatorul imprim micri de flexie-extensie de mic amplitudine la nivelul articulaiilor interfalangiene al degetelor bolnavului. Acesta, cu ochii nchii trebuie s recunoasc sensul micrii.Dac rspunsul este eronat se crete amplitudinea micrii i se examineaz n acelai mod la articulaii mai mari. 5. Sensibilitate vibratorie:se examineaz cu ajutorul unui diapazon de 128 Hz. Diapazonul n vibraie se aeaz pe proeminene osoase superficiale.Examinarea se face cranio-caudal: falange, maleole, creasta tibiei, rotul, creasta iliac, apofize stiloide radial i cubital, olecran stern, acromion. Dispare naintea sensibilitii moartrokinetice . 6.Simul localizrii tactile i dureroase(topognozia) reprezint capacitatea de a recunoate cu ochii nchii locul unde se aplic un stimul algic sau tactil. Imposibilitatea localizrii se numete atopognozie. 7. Simul discriminrii tactile i dureroase:reprezint capacitatea de a recunoate ca distinci doi stimuli tactili sau algici aplicai concomitent la o distan variabil unul de altul. Se folosete un compas cu ambele vrfuri ascuite. 8. Simul dermolexic const n recunoaterea cifrlor, literelor sau desenelor geometrice simple efectuate de ctre examinator cu un excitant tactil pe tegumentul bolnavului. Nerecunoaterea simbolului grafic se numete adermolexie. 9. Simul stereognozic:const n capacitatea pacientului de a recunoate cu ochii nchii diferite obiecte plasate n mna acestuia. Nerecunoaterea obiectului se numete astereognozie. Recunoaterea formei obiectului se numete morfognozie, iar recunoaterea materialului din care este confecionat se numete hilognozie. 10.Simul schemei corporale(somatognozia)const n recunoaterea cu ochii nchii a diferitelor segmente corporale proprii. Nerecunoaterea segmentelor propriului corp se numete asomatognozie Tulburrile obiective de sensibilitate consatu n : 1. hipoestezie- scderea percepiilor 2. anestezie dispariia percepiilor 3. hiperestezie- perceperea exagerat, mai ales a excitaiilor dureroase. Dup teritoriul de distribuie, se disting urmtoarele tipuri de tulburri de sensibilitate: 1. nevritic: anestezie/hipoestezie pe traiectul unui nerv 2.radicular:hipo/anestezie distribuit n benzi longitudinale la membre i transversale la trunchi (dermatoame corespunztoare rdcinii afectate) 3.polineuropatic:hipo/anestezie distal, simetric, cu limit imprecis de trecere spre zona normal 4.medular:-seciune medular complet cu nivel transversal de hiperestezie corespunzator leziunii, sub care sunt abolite toate nivelurile e sensibilitate - hemiseciune medular (Brown-Sequard) homolateral- abolirea sensibilitii profunde - controlateral-abolirea sensibilitii termalgice -leziune centomedular- disociere de tip siringomielic -sindrom cordonal posterior: disociere e tip tabetic

14 5. trunchi cerebral:n cadrul sindroamelor alterne , controlateral leziunii apare pierderea fie a sensibilitii termalgice (sd. retroolivar, sd. de calot pontin) fie a sensibilitii profunde (sd. preolivar) 6.talamic:pirederea tuturor modurilor de sensibilitate n hemicorpul controlateral nsoit de hiperpatie 7. cortico-subcortical:hipo/anestezie superficial i profund n hemicorpul controlateral nsoit uneori de tulburri de sensibilitate epicritic. 8. funcional: tulburrile de sensibilitate nu respect o distribuie anatomic, variaz de la o examinare la alta. Disocierea de sensibilitate const n abolirea sau diminuarea unui mod de sensibilitate cu pstrarea celorlalte.Exist dou tipuri de disociere: 1. de tip siringomielic:abolirea sensibilitii termalgice cu pstrarea sensibilitii profunde. Apare n afestarea selectiv a cii spinotalamice centromedular sau la nivelul TC 2. de tip tabetic:abolirea sensibilitii profunde cu conservarea sensibilitii superficiale. Apare n tabes, sindrom neuroanemic, compresiuni medulare posteriore, scleroze combinate. 10. NERVII CRANIENI Sunt: -motori - senzitivi - senzoriali -vegetativi (psy) -micti I. Nervul OLFACTIV (senzorial): -nerv supratentorial - protoneuron: celulele olfactive situate n pata galben a mucoasei nazale.Axonii lor strbat lama ciuruit a etmoidului i constituie nervul olfactiv - deutoneuronul: n bulbul olfactiv (centrul olfactiv primar) - al III-lea neuron: girusul subcalos din spatiul perforat anterior (centrul olfactiv secundar) - al IV-lea neuron: n uncusul temporal i nucleul amigdalian.Coincide cu aria 34 Brodmann.(centrul olfactiv teriar) Examinarea se face pentru fiecare nar n parte.Se ncepe cu nara presupus bolav, iar cealalt nar se penseaz cu degetul. Bolnavul fiind cu ochii nchii, este invitat s inhaleze substane odorizante (alcool, lmie, tutun, cafea,cuioare). Se evit substanele iritante (amoniac, acid acetic) care irit terminaiile trigemenului. Patologia mirosului se poate manifesta clinic prin: 1.Anosmie: pierderea mirosului . Poate fi determinat de leziuni ale mucoasei olfactive ( rinit atrofic, obstrucie nazal, sinuzit, deviaie de sept, etc.) - suferin a cilor olfactive: tumori ale fosei cerebrale anterioare(tumori orbito-frontale, meningiom de an olfactiv), meningite ale bazei de craniu, TCC cu sau fr fracturi ale bazei de craniu, intoxicaii exogene (tutun, utilizarea de cocain,saturnism), intoxicaii endogene (DZ, uremie). Meningiomul de an olfactiv poate determina sindrom Foster-Kennedy caracterizat prin anosmie, atrofie optic homolateral i edem papilar controlateral. Acelai sindrom apare i n meningiomul de arip mic a sfenoidului., anevrism de arter cerebral anterioar sau comunicant anterioar. 2.Hiposmia:diminuarea capacitii olfactive.Apare n HIC, adenom hipofizar,ETC

15 3.Hiperosmia :percepie olfactiv crescut.Apare n hipertiroidism, graviditate, atacuri migrenoase, alergii. 4.Parosmia:pervertirea mirosului. Apare n empiem al sinusurilor nazale, ozen, aur epileptic 5.Cacosmia:individul percepe ca neplcute mirosurile cu care vine n contact. Apare n afeciuni ORL, afeciuni psihice. 6.Halucinaii olfactive:perceperea de mirosuri fr obiect. Sunt ntotdeauna de origine central. Apar n epilepsia temporal n criza uncinat, tumori temporale, schizofrenie, demen, paranoia. Cnd pacientul contientizeaz faptul c are halucinaii, simptomul devine halucinoz. II. Nervul OPTIC (senzorial) : -supratentorial -protoneuron: celulele bipolare din stratul IV al retinei.Celulele cu conuri, situate n macul sunt specializate pentru recepia culorilor.Celulele cu bastonae, dispuse pe toat retina recepteaz diferenele luminoase alb-negru. -deutoneuron: celula multipolar din stratul VIII al retinei.Axonii converg spre papila optic i prsesc globul ocular prin polul posterior formnd nervul optic.El ptrunde n endocraniu prin gaura optic. Dup un scurt traiect cei doi nervi optici se unesc formnd chiasma optic . n chiasma optic fibrele nervoase se ncrucieaz parial : fibrele fiecrei hemiretine nazale trec n partea controlateral, iar fibrele celor dou hemiretine temporale i continu traseul homolateral. Din unghiurile postero-laterale ale chiasmei optice pornesc bandeletele optice care conin fibrele hemiretinei temporale homolaterale i fibrele hemiretinei nazale controlaterale. Bandeletele optice se termin n corpii geniculai externi. -al III-lea neuron: corpii geniculai externi (laterali), o formaiune metatalamic. Axonii neuronilor din corpiii geniculai externi formeaz radiaiile lui Gratiolet care sunt dispuse n substana alb a lobului temporal, nconjoar cornul sfenoidal al ventricolului lateral i se termin n aria vizual primar. al IV-lea neuron se afl n aria vizual primar, de o parte i de alta a scizurii calcarine, (aria 17 Brodmann). Examinarea nervului optic cuprinde : -acuitatea vizual -cmpul vizual - percepia cromatic - fundul de ochi 1. Acuitatea vizual se examineaz cu ajutorul tabelelor optotip.La 5 m de optotip bolnavul trebuie s citeasc pe rnd, cu fiecare ochi , literele sau semnele de pe tabel.Se consider ca limit a acuitii vizuale normale recunoaterea literelor celor mai mici de la o distana de 5 m. Acuitatea vizual normal este egal cu 1 i rezult dintr-o fracie n care numrtorul reprezint distana de optotip, (5 m), iar numitorul distana maxim la care se face citirea cu ochiul normal, emetrop. Alte teste: -bolnavului i se cere s citeasc cu fiecare ochi n parte un text tiprit de la 50 cm - bolnavului i se cere s recunoasc cu fiecare ochi n parte degetele examinatorului de la 5m. Ambliopia reprezint diminuarea accentuat a AV necorectabil prin lentile (strabism congenital) Pierderea vederii se numete cecitate sau amauroz. Pot apare uni sau bilateral .Pot fi determinate de leziuni ale polului anterior al globului ocular, ale retinei, ale nervului optic, ale cilor optice centrale. Exemple: -leziuni corioretiniene: angiopatie HTA, DZ, tromboza/tromboflebita arterei centrale a retinei

16 - leziuni ale nervului optic: tabes, scleroza n plci, tumori ale etajului anterior. -cecitatea cortical este determinat de leziuni bilaterale ale ariei 17 sau ale radiaiilor Gratiolet. Se deosebete de cecitatea periferic prin aspectul normal al FO i pstrarea RFM. - leziunile ariilor 18 i 19 (psihovizuale) se caracterizeaza prin pstrarea vederii ns nerecunoaterea obiectelor i semnificatiei lor. Nictalopia reprezint diminuarea AV la lumina sczut ( pe nserate, noaptea) Hemeralopia reprezint diminuarea AV n timpul zilei 2. Cmpul vizual:este poriunea de spatiu perceput cu un ochi aflat n poziie fix median. Convenional, o linie vertical mparte cmpul vizual n dou jumti: una nazal (hemicmpul nazal) i una temporal (hemicmpul temporal). O linie orizontal n plus delimiteaz cmpul n 4 cadrane (dou superioare i dou inferioare). Valorile normale ale cmpului vizula sunt: -nazal superior:60 de grade -nazal inferior: 70 de grade -temporal 90 de grade . CV se examineaz separat ,la fiecare ochi . Examinarea se face prin dou metode: -campimetric -digital Metoda digital : se acoper un ochi al bolnavului acesta fiind invitat s priveasc tot timpul cu cellalt ochi un punct fix situat n faa sa. Examinatoru va deplasa dou degetye pe linie vertical i orizontal de la periferia CV spre centru invitnd bolnavul s comunice ndat ce zrete cele dou degete. Modificri de cmp vizual: -Scotoamele: reprezint pete oarbe care apar n CV la periferie sau central. Scotomul central apare n leziuni ale maculei , nevrite retrobulbare, HIC,. Scotoamele periferice apar n leziuni retiniene sau ale cii optice . - ngustarea concentric a cmpului vizual const n diminuarea suprafeei CV de la periferie spre centru. Poate fi regulat sau neregulat. Apare n atrofii optice, glaucomdubl hemianopsie - Hemianopsia reprezint pierderea unei jumti de CV de la fiecare ochi. Pe hemiretina nazal a unui ochi se proiecteaz stimuli luminoi din hemicmpul temporal al CV al ochiului respectiv, iar pe hemiretina temporal se proiecteaza stimuli luminoi din hemicmpul nazal.n poriunea inferioar a retinei se proiecteaz stimuli luminoi din partea superioar a CV, iar pe partea superioar a retinei stimulii din zona inferioar a CV. Denumirea hemianopsiei se face dup CV n care pacientul nu vede (nu dup partea de retin afectat). Clasificarea hemianopsiilor: -hemianopsii heteronime (binazale sau bitemporale): n leziuni la nivelul chiasmei optice -hemianopsii homonime ( stng sau dreapt) n leziuni retrochiasmatice (bandeleta optic,corpi geniculai externi, radiaii Gratiolet, aria 17) 1.Leziunea prechiasmatic poate fi la nivelul maculei, retinei sau a nervului optic. Lezarea nervului optic duce la cecitate monocular de tip periferic. 2. Leziunea situat la mijlocul chiasmei optice intereseaz fibrele nazale care aduc informaia din CV temporal.Apare o hemianopsie heteronim bitemporal cu pierderea jumtii temporale a cmpului vizual. Ea apare n : tumori hipofizare, craniofaringiom, meningiom al tuberculului selar, metastaze 3. Leziunea bilateral a poriunii externe a chiasmei optice intereseaza fibrele temporale care aduc informaii din hemicmpurile nazale ale CV. Apare o hemianopsie heteronim binazal cu pierderea jumtii nazale a CV. Apare n arahnoidite optochiasmatice, tumori de ventricul III, ateromatoza bilateral a arterelor carotide interne cu ectazie. 4. Leziunile retrochiasmatice determin hemianopsie homonim de partea opus leziunii .

17 Cvadran hemianopsiile constau n amputarea unei ptrimi de CV pentru fiecare ochi.Apar n leziuni pariale ale fibrelor optice retrochiasmatice n leziunile ariei 17 vederea macular este pstrat. 3.Simul cromatic:se examineaz prezentnd bolnavului diferite culori, existnd tabele standard.Depinde de integritatea celulelor cu conuri. Acromatopsia reprezint abolirea complet a simului cromatic. Patologic poate exista i abolirea parial a simului cromatic (ex. daltonism) 4.Fundul de ochi: Examinarea fundului de ochi se face cu ajutorul oftalmoscopului. Se examineaza papila nervului optic i vasele sanguine. Papila optic (discul optic) -are form oval sau rotund, cu diametrul de 1mm, net delimitate - de culoare roz - n staza papilar sau marginile devin terse , venele se dilat, fiind cuprinse de edem.Acuitatea vizual scade. Se produce ngustarea concentric a cmpului vizual, uneori cecitate.Staza papilar pune n eviden un sindrom de HIC. - n papilit papila devine roie, cu dilataii venoase i hemoragii.Marginile papilei sunt terse, papila proemin datorit edemului retinian. Acuitatea vizual este modificat precoce. -n atrofia optic papila devine escavat, decolorat, cu margini bine delimitate i cu vasele ngustate. Se asociaz cu tulburri de vedere pna la amauroz. Vasele retiniene: -2 artere (arterele centrale ale retinei) pornesc din centrul discului optic; Acestea se divid n ramuri superioare i inferioare care la rndul lor dau ramuri nazale i temporale - fiecare arter este acompaniat de o ven -arterele sunt roii, strlucitoare, iar venele au culoarea rou nchis cu diametrul de 3 ori mai mare - de-a lungul arterelor poate fi observat o colooan de eritrocite (datorit reflexuli parietal) - n HTA arterele apar ngustate, reflexul parietal se accentueaz (vase de argint), vasul devine mai palid. La nivelul ncrucirii arterio-venoase , vena apare strangulat de artera care trece deasupra, (semnul Sallus-Gunn) . HTA malign se manifest prin edem papilar, cu hemoragii i exudate albe de vat retiniene. - n retinopatia diabetic se observ microanevrisme, hemoragii, exudate Nervii OCULOMOTORI : III. Nervul OCULOMOTOR COMUN (motor i vegetativ): -originea n mezencefal, n calota peduncular -motor inerveaz urmtorii muchi: ridictorul pleoapei superioare, dreptul superior, dreptul intern, dreptul inferior, oblic mic. -vegetativ:- nucleul Edinger-Westphall de unde iau natere fibrele psy pentru constricia pupilar (mioz) - nucleul lui Perlia care asigur micrile de convergen ale globilor oculari IV. Nervul TROHLEAR (patetic) (motor): -origine n mezencefal -inerveaz motor muchiul oblic mare VI. Nervul ABDUCENS (oculomotor extern) (motor): -originea n punte (planeul ventricolului IV)

18 - inerveaz motor muchiul drept extern Toi oculomotorii strbat sinusul cavernos i ptrund n orbit prin fanta sfenoidal. Examinarea nervilor oculomotori cuprinde: 1. Aspectul fantei palpebrale 2. Poziia globilor oculari 3. Motilitatea activ extrinsec a globilor oculari 4. Convergena ocular 5. Pupila i reflexele pupilare 1. Aspectul fantei palpebrale: n mod normal fantele palpebrale sunt egale. Patologic putem avea: -micorarea fantei palpebrale n ptoza pleoapei superioare (leziune de nerv III) sau sindrom Claude Bernard Horner (mioza, enoftalmie, tulburri vasomotorii,ptoz palpebral n leziunile simpaticului cervical) - lrgirea fantei palpebrale n leziuni iritative ale simpaticului cervical: sindrom Pourfour du Petit (simptome inverse sindromului Claude Bernard Horner) 2. Poziia globilor oculari: La privirea nainte globii oculari sunt situai n poziie simetric pe linia median. -prin paralizia unui muchi extrinsec ,globul ocular deviaz de partea opus a muchiului paralizat (strabism) . Strabismul poate fi intern/extern, convergent/divergent. Strabismul poate fi dobndit sau congenital. 3. Motilitatea globilor oculari: -este asigurat de 4 muchi drepi i 2 muchi oblici. Se examineaz cernd pacientului s urmreasc indexul examinatorului care este deplasat orizontal, vertical, oblic, capul pacientului aflndu-se n poziie fix. Lezarea nervilor oculomotori determin: -diplopie (vedere dubl) - strabism - limitarea micrilor GO n direcia muchiului afectat Cnd sunt afectai mai muli oculomotori se realizeaz oftalmoplegia. Ea poate fi parial (sunt prini separat muchii extrinseci ai GO sau musculatura intrinsec) sau total (sunt paralizai att muchii intrinseci ct i extrinseci) -paralizia de nerv III : -ptoz palpebral - diplopie - limitarea micrilor GO n sus, n jos i nuntru - strabism divergent - midriaz cu abolirea reflexelor pupilare - paralizia de nerv IV: - diplopie la privirea n jos (ex. la urcatul scrilor) - strabism discret, rar vizibil n sus i nuntru - atitudinea vicioas a capului (torticolis ocular) cu rotaia i nclinaia de partea sntoas (pentru a suprima diplopia) - paralizia de nerv VI: -diplopie homonim orizontal -strabism convergent - limitarea micrilor de lateralitate n afar a GO

19 - nclinarea capului spre partea afectat - sindrom Parinaud:paralizia micrilor de verticalitate ale GO - sindrom Foville: paralizia micrilor de lateralitate ale GO 4. Convergena ocular const ntr-o micare de adducie a GO la privirea de aproape, realizat de contracia simultan a celor doi drepi interni. Se asociaz cu mioza. Este un act reflex avnd centrul n nucleul lui Perlia din pedunculii cerebrali. Se examineaz invitnd pacientul s priveasc un obiect la distan de GO pe care examinatorul l apropie progresiv de GO. 5.Pupila i reflexele pupilare: Pupilele normale sunt rotunde, egale, cu contur regulat, cu diametrul de 2-5 mm. Patologic pot apare: - modificri ale formei pupilei: ovale, poligonale, neregulate - Anizocorie: pupilele sunt inegale (n lues, intervenii chirurgicale pe polul anterior al ochiului,etc) - modificri ale dimensiunilor:-midriaz (creterea diametrului peste 5mm)Centrul midriazei se afl n centrului cilio-spinal al lui Budge din mduva C7-C8-T1-T2 - mioza (scderea diametrului sub 2mm). Centrul miozei se afl n nucleul Edinger Westphal. Mioza- unilateral : n sindrom Claude Bernard Horner - bilateral : tabes, intoxicaii exogene (opiacee, parathion) sau endogene (uremie), nivel pontin al comei Midriaza unilateral: n criz de glaucom, neoplasm de dom pleural - bilateral: n intoxicaii (atropinic, botulinic) , hipertiroidism, etilism Reflexele pupilare: - Reflexul fotomotor const n apariia miozei la lumin i a midriazei la ntuneric. - Reflexul de acomodare la distan: const n producerea miozei cu convergen la privirea de aproape i midriaz la privirea la distan. - RFM poate fi normal, ncet sau absent - semnul Argyll Robertson: RFM absent, reflex de acomodare la distan i convergen prezent (n neurolues). Se nsoete de anizocorie sau mioz bilateral. - semnul Argyll-Robertson inversat: RFM prezent, reflexul de acomodare la distan i convergen absent (n come, encefalite, meningite, intoxicaii) - falsul Argyll-Robertson: RFM absent, midriaz ( n tumori epifizare) - rigiditatea pupilar: RFM absent, reflex de acomodare la distan absent (n neurolues) - pupilotonie sau sindrom Aide : anizocorie, mioz, RFM absent V. Nervul TRIGEMEN (mixt): - nerv pontin - are trei ramuri:- V1: oftalmic: (senzitiv) intr n endocraniu prin fanta sfenoidal - V2: maxilar:(senzitiv) intr n endocraniu prin gaura rotund - V3: mandibular:(mixt) fibrele senzitive intr n endocraniu prin gaura oval.Are i o component motorie. Anatomie (calea senzitiv): -protoneuron n ganglionul Gasser - deutoneuron n punte - al III-lea neuron n talamus - al IV-lea neuron n cortexul parietal

20 -V1 ramura oftalmic inerveaz - regiunile cutanate ale regiunii frontale, genian, temporal, dosul nasului, pleoapa superioar. - regiuni mucoase: corneea, conjunctiva, mucoasa sinusurilor frontale, etmoidale i sfenoidale - o regiune dural: dura mater din fosa cerebral anterioar, segmentul anterior al coasei creierului, cortul cerebelului, sinusul longitudinal superior -V2 ramura maxilar inerveaz:- tegumentele regiunii suborbitare, ale pleoapei inferioare, aripii nasului i buzei superioare, tegumentele obrazului - mucoasa boltei palatine, a sinusului maxilar - dinii maxilarului superior -V3 ramura mandibular inerveaz senzitiv:-tegumentele regiunii temporale, maseterine i mentoniere - mucoasa vestibulului bucal i lingual a 2/3 anterioare ale limbii -dinii maxilarului inferior Motor inerveaz muchii masticatori: temporal, maseter, pterigoidieni externi i interni; milohioidian , segmentul anterior al digastricului, peristafilinul extern, muchiul ciocanului. Examenul componentei senzitive: - Se examineaz comparativ steapta pentru sensibilitatea tactil i termalgic . Examenul componentei motorii: -Pentru examinarea motilitii active pacientul va efectua micri de ridicare, coborre, lateralitate, proiecie nainte i napoi ale mandibulei. -Pentru examinarea forei segmentare pacientul efectueaz aceleai micri, ns examinatorul se opune. n leziunea unilateral a trigemenului la deschiderea gurii brbia deviaza de partea bolnav .n leziuni bilaterale mandibula este czut i apar tulburri grave de masticaie . -Tonusul muscular i troficitatea muchilor temporali i masticatori se examineaz palpator n timp ce bolnavul strnge din dini. n atrofia acestor muchi se constat adncirea fosei temporale cu proeminena arcadei zigomatice. Reflexul corneean: - are nivel pontin - calea aferent este reprezentat de ramura oftalmic a trigemenului. - calea eferent este reprezentat de fibrele motorii ale facialului (orbicularul pleoapelor) - se examineaz prin atingerea corneei cu un vrf de vat n apropirea limbului sclero-corneean.Rspunsul const n clipire bilateral. - este diminuat sau abolit cnd exist un nivel pontin al comei Reflexul maseterin: -se examineaz prin intermediul degetului examinatorului , aezat la nivelul mentonului, pacientul fiind cu gura ntredeschis. Se percut uor degetul examinatorului cu ciocanul de reflexe.Se obine ridicarea mandibulei prin contracia maseterului. -este exagerat n leziuni bilaterale ale fascicolului geniculat .(SLA, lacunarism cerebral) VII. Nervul FACIAL (mixt): - nerv pontin - fibrele motorii: inerveaz muchii mimicii expresive, muchii pieloi de la nivelul scalpului pn la pielosul gului, muchiul stilohioidian, segmentul posterior al digastricului, i muchiul scriei. - ramurile senzitive: regiunea retroauricular, conca, poriunea exern a conducului auditiv extern.

21 -ramurile senzoriale: 2/3 anterioare ale limbii (pentru gust) - fibre psy: glandele salivare submaxilare i sublinguale, glandele lacrimale, arterele cefalice Fibrele senzitivo-senzoriale i vegetative formeaz nervul VII bis (intermediarul lui Wrisberg) Anatomie: fibrele provin din nucleul situat n calota pontin. Trec prin canalul auditiv intern, srbat canalul lui Fallope i ies din craniu prin gaura silomastoidian, prund n glanda parotid i dau 2 ramuri: emporofacial i cervicifacial. - Examenul componentei senzitive: se examineaz simeric teritoriul senzitiv - Examinarea senzorului gusaiv: se face uiliznd soluii sapide (dulce, acru, amar, srat) atingnd cu un tampon de vat iniial partea bolnav apoi cea sntoas.Se cltete gura dup fiecare soluie folosit. Papilele gustative pentru dulce i srat sunt dispuse la vrful limbii,pentru amar la baza limbii , iar pentru acru- lateral. Patologic poate apare: aguezie (abolirea gustului), hipoguezie (diminuarea gustului), disguezie (percepii gustative distorsionate). - Examinarea componentei motorii : - se cere pacientului s execue micri ale feei (s ncreeasc fruntea, s nchid ochii, s arate dinii) . Leziunea nervului facial determin paralizie facial PERIPERIC: -la inspecie: asimetrie facial cu tergera pliurilori anurilor fiziologice ale hemifeei (tergerea pliurilor frontale, a anului naso-genian i naso-labial) - comisura bucal este cobort -clipitul este abolit, ochiul larg deschis (lagoftalmie), pleoapa inferioar rsfrnt napoi (ectropism), lacrimile curg pe obraz (epifor), apare semnul lui Charles Bell: la solicitarea nchiderii ochiului, globul ocular deviaz n sus i n afar descoperind mult sclerotica. - pacientul nu poate ncrei fruntea, nu poate nchide ochiul, la artarea dinilor orificiul bucal ia forma unei rachete, ovalul fiind tras de partea sntoas. - tulburri n pronunarea labialelor (b, m, p) -tulburri de masticatie cu acumularea alimentelor n vestibul - uneori hiperacuzie - reflex corneean abolit - asimetria facial se accentueaz la rs, plns, vorbit Paralizia facial CENTRAL: -intereseaz inferioar a hemifeei (neuronii care inerveaz superioar a feei primesc i fibre ncruciate de la fascicolul geniculat controlateral) - apare n leziuni ale fascicolului geniculat corticofacial -paralizia este situat de partea opus leziunii; se nsoete de un deficit motor de aceeai parte - clinic, pacientul poate nchide ochii, poate ncrei fruntea, dar nu poate face abducia comisurii bucale.anul naso-genian este ters, comisura bucal este czut -asimetria facial este atenuat Cnd pacientul vorbete asimetria se accentueaz. Sechele ale paraliziei faciale: -hemispasmul facial: contracii musculare repetate, nchiderea ochilor determin i contracia orbicularului buzelor - sindromul lacrimilor de crocodil: hiperlacrimaie cnd bolnavul se alimenteaz datorit regenerrii aberante a fibrelor salivare dup paralizia facial. VIII.Nervul ACUSTICO- VESTIBULAR (senzorial): - origine pontin - are dou componente : acustic i vestibular

22 - stimuli: vibraiile sonore pentru componenta acustic i micrile capului pentru componenta vestibular - Anatomie: a) nervul acustic: -protoneuron :n ganglionul lui Corti .Axonii acestora ies din stemporalului prin canalul auditiv intern (unde au rapoarte cu nervii VII, VII bis i vestibular) - deutoneuron: n punte (nucleii acustici lateral i medial) - al III-lea neuron: n ggl. geniculai interni i tuberculii cvadrigemeni posteriori (coliculii inferiori) -al IV-lea neuron: n lobul temporal, prima circumvoluiune temporal Herschel, ariile 41,42 Brodmann b) nervul vestibular: - receptori situai n utricul i sacul canalele semicirculare; protoneuronul se afl n ggl. lui Scarpa. Axonii lor formeaz nervul vewstibular care trece prin conductul auditiv intern -deutoneuron: nucleii vestibulari din planeul ventriculului IV - prezint conexiuni cu arhicerebelul, substana reticulat, nucleii oculomotori, MS, cortex (ariiitemporale i parietale) Examinarea nervului ACUSTICse face prin: -1. acumetrie fonic : se examineaz separat pentru fiecare ureche prin vorbire optit care normal este perceput de la 5-6m.Scderea auzului pentru vocea optit denot leziuni ale urechii externe sau medii. -2. acumetrie instrumental: Diapazonul (64-128 Hz)pus n vibratie sau ceasul se va apropia de conductul auditiv extern apreciindu-se comparativ distana de la care pacientul cu ochii nchii percepe vibraiile diapazonului sau btile ceasului. - 3. audiometrie: cu ajutorul unui audiometru, n funcie de auzul pacientului se deseneaz o curb numit audiogram Modificri patologice ale auzului:-tulburri de tip deficit - tulburri de tip iritativ a) tulburri de tip deficit: hipoacuzie (scderea acuitii auditive), anacuzie sau surditate (abolirea acuitii auditive), hiperacuzie (exagerarea auzului). Hiperacuzia poate apare n migrene, aur epileptic, graviditate., pareza facial periferic. Dup sediul leziunii surditatea poate fi : -de transmisie (otogen)-n leziuni ale urechii externe i medii -de percepie (neurogen)- n leziuni ale organului Corti, nervului auditiv, cilor auditive centrale Pentru diferenierea surditii de transmisie de cea de percepie se folosesc urmtoarele probe: -proba Weber: Se aplic diapazonul pe vertex. n mod normal vibraiile sunt percepute bilateral.n surditatea de transmisie vibraiile sunt percepute de partea urechii afectate (Weber lateralizat).Weber este lateralizat de partea sntoas n leziunile de percepie. -proba Schwabach: diapazonul n vibraie se plaseaz pe vertex. n mod normal vibraiile se percep aproximativ 20 de secunde. Percepia vibraiilor mai puin de 20 de secunde apare n surditatea de percepie. Percepia vibraiilor mai mult de 20 de secunde apare n surditatea de transmisie. -proba Rinn: Se aplic diapazonul n vibraie pe mastoid.Dup ce pacienul nceteaz s perceap vibraiile pe cale osoas, se aeaz diapazonul n dreptul pavilionului urechii i se noteaz durata percepiei aeriene a vibraiilor. Proba este pozitiv dac transmisia aerian este mai mic dect cea osoas (surditate de transmisie) b)tulburri de tip iritativ: - acufene: senzaii subiective de iuituri (tinitus), zgomote, pocnituri, uruit. Apar n otite medii i externe, nevrite acustice toxice, TCC, HIC. - halucinaii auditive: percepii anormale de cuvinte, fraze, melodii. Apar n tumori de lob temporal, epilepsie temporal. - perceperea pulsaiilor arteriale apare n anevrisme de arter carotid, angioame.

23 Normal circulaia sngelui nu produce zgomot n urechi fiind amortizat de elasticitatea pereilor arteriali. Examinarea nervului VESTIBULAR cuprinde: -testul Romberg -proba braelor ntinse -examinarea nisagmusului -proba mersului n leziunile vesibulare apar urmtoarele simpome: - verijul = senzaie subiectiv de rotaie a obiectelor din jur aprut brusc la schimbarea poziiei corpului sau capului.n forme grave orosaismul ese imposibil.Este acompania de simpome vegeaive ca: greuri, vrsturi, paloare, transpiraii, lipotimie. -tulburri de tonus muscular reprezentate de deviaii tonice ale membrelor i trunchiului. Se pun n eviden la proba Romberg, proba deviaiei braelor ntinse, proba mersului n stea. -nistagmusul = este o micare involuntar , ritmic i sincron a globilor oculari la privirea lateral sau vertical. Pentru examinarea nistagmusului bolnavul este invitat s urmreasc indexul examinatorului care se va deplasa n plan orizontal de la stnga la dreapta i n plan vertical de sus n jos. Nistagmografia este o metod de nscriere grafic a nistagmusului. n funcie de direcie, nistagmusul poate fi orizontal, vertical sau rotator.Se va indica direcia nistagmusului dup direcia n care se face micarea rapid a globilor oculari. Fiziologic nistagmusul poate apare la privirea extrem lateral, la privirea unor obiecte n micare,etc Probe vestibulare provocate: proba rotatorie, proba caloric, proba galvanic . Clinic exist dou tipuri de sindrom vestibular: periferic i central. 1.Sindromul vestibular periferic (armonic): -n leziuni vestibulare i ale nervului vestibular -toate semnele clinice indic vestibulul lezat (este armonic) -vertijul este intens, nsoit de exprimate manifestri vegetative -tulburrile de echilibru sunt constante -nisagmusul ese unidirecional -frecven nsoit de acufene, hipoacuzie 2.Sindromul vestibular central (disarmonic): -n leziuni ale nucleilor vestibulari i cilor vestibulare centrale -vertijul este de intensitate sczut -tulburrile de echilibru nu sunt sistematizate -nistagmusul este multidirecional sau vertical IX.NervulGLOSOFARINGIAN (mixt): - nerv bulbar - fibrele motorii provin din nucleul ambiguu i inerveaz: muchii stilofaringian, stiloglos, constrictor superior al faringelui. -fibrele senzitive se termin n nucleul solitar i asigur sensibilitatea lojei aamigdaliene, faringelui, feei posterioare a vlului palatin -fibrele senzoriale se termin n nucleul solitar i asigur sensibilitatea gustativ a 1/3 posterioare a limbii (pentru gustul amar) - fibrele vegetative inerveaz glandele parotide. (psy)

24 Leziunile nervului glosofaringian determin: -disfagie pentru solide -hipoestezie sau anestezie n regiunea faringian i 1/3 posterioare a limbii cu tulburri de gust la acest nivel -reflexul faringian este diminuat sau abolit (lipsa constriciei faringelui la atingerea mucoasei faringiene) -semnul cortinei al lui Vernet: devierea peretelui faringian de partea sntoas cnd bolnavul spune vocalele e sau a X. Nervul vag (pneumogastric) (mixt): -nerv bulbar -fibrele motorii i au originea n nucleul ambiguu i inerveaz muchii constrictor mijlociu i inferior al faringelui, muchii nvlului palatului (ridictorul vlului, muchiul uvulei, faringopalatinul), muchii laringelui i corzile vocale. -fibrele visceromotorii provin din nucleul dorsal al vagului i inerveaz parasimpatic musculatura neted a organelor din torace i abdomen (bronhii, aparat digestiv, zona cardio-aortic) -fibrele senzitive se termin n nucleul solitar i asigur sensibilitatea faringelui, peretelui posterior al conductului auditiv extern, o mic regiune cutanat retroauricular -fibrele viscero-senzitive se termin n nucleul dorsal al vagului i aduc informaii de la viscerele toracoabdominale Nervii IX, X i XI prsesc craniul prin gaura rupt posterioar. Leziunile de nerv X: -n leziuni unilaterale apar - hemiparalizia vlului palatin cu cderea, hipotonia i devierea luetei spre partea sntoas - tulburri de deglutiie pentru lichide - voce nazonat , bitonal -reflex velopalatin diminuat sau abolit(atingerea vlului nu determin ridicarea lui de partea leziunii) -hipo sau anestezie n zonele inervate de vag XI.Nervul SPINAL (accesor) (motor): -origine bulbospinal;fibrele cu origine bulbar provin din nucleul ambiguu; fibrele cu origine spinal provin din C1-C5 -iese din craniu prin gaura rupt posterioar i se mparte n dou ramuri: -intern :conine fibre bulbare , se unete cu vagul i inerveaz muchii laringelui -extern: conine fibre spinale i inerveaz muchii sternocleidomastoidian i trapez Examenul componentei interne se face prin laringoscopie indirect sau se invit pacientul s vorbeasc.. -n paralizia unilateral: -vocea este bitonal -pacientul nu poate cnta -reflexul de tuse este prezent -n paralizia bilateral : -vocea este rguit, afonie -dispnee -reflexul de tuse este absent

25 -lichidele refuleaz pe nas -este necesar traheostomia Examenul componentei externe: - muchiul trapez: pacientul este invitat s ndeprteze braele de torace i s flecteze dorsal capul, examinatorul opunndu-se flexiei capului.Se apreciaz contracia trapezului prin apariia corzii trapezului. n paralizia muchiului trapez: - umrul este czut -concavitatea superioar a trapezului este tears -pacientul nu poate ridica umrul de partea leziuni -omoplatul este deprtat de linia median - muchiul este hipoton, atrofiat -muchiul sternocleidomastoidian: pacientului i se cere s roteasc i s ncline capul de partea opus leziunii , examinatorul opunndu-se acestor micri. n paralizia muchiului sternocleidomastoidian : -unilateral: relieful muchiului este redus, nu mai apare coarda SCM, muchiul este hipoton, atrofiat -bilateral: flexia capului nu este posibil, apare o poziie de extensie a capului

XII. Nervul HIPOGLOS (motor): -nerv bulbar, cu nucleul situat pe planeul ventricolului IV -prsete craniul prin gaura condilian anterioar -inerveaz motor: muchii unei hemilimbi Examinarea const n explorarea motilitii i troficitii limbii . n leziunile unilaterale: -atrofia hemilimbii -fasciculaii la nivelul hemilimbii n leziuni iritative ale hipoglosului -devierea limbii: n cavitatea bucal spre partea sntoas, iar n protruzie de partea leziunii (limba n protruzie indic sediul leziunii) n leziunile bilaterale : -tulburri de masticaie i deglutiie -dizartrie la pronunarea consoanelor linguale (c, d, j, l, r, t, etc)