Glomerulonefrita acuta

Generalitati
Glomerulonefrita acuta este o afectiune renala caracterizata prin inflamatia glomerulilor renali, adesea
declansata ca urmare a unui trigger imun. Inflamatia si proliferarea locala de tesut glomerular poate
determina leziuni ale membranei bazale glomerulare, mezangiului si endoteliului capilar renal. In
cadrul glomerulonefritei acutepacientii acuza aparitia brusca a unor semne si simptome precum
hematurie, proteinurie, edeme, hipertensiune. Glomerulonefrita poate sa apara in cadrul unor afectiuni
renale sau ca urmare a unor boli sistemice.
Cea mai frecventa cauza de glomerulonefrita, in intreaga lume, pare a fi nefropatia cu Ig A (numita si
boala Berger). Glomerulonefrita postinfectioasa, in principal cea poststreptococica a fost intens
studiata, acesta fiind unul din putinele cazuri in care s-a putut determina cu exactitate triggerul activarii
anormale a sistemului imun. In restul cazurilor nu s-a putut stabili care este evenimentul patogen care a
dus la formarea complexelor imune.
Glomerulonefrita poate sa apara la orice varsta, insa cea postinfectioasa este mai frecventa la copii.
Forma poststreptococica este mai des diagnosticata la pacientii cu varsta intre 6 - 10 ani. Doar 10%
dintre cazuri sunt diagnosticate la adultii cu varsta peste 40 de ani. Glomerulonefrita ramane una din
principalele cauze de aparitie a insuficientei renale cronice (aceasta recunoscand o astfel de etiologie in
25% din cazuri). In forma sa acuta, glomerulonefrita are o mortalitate (la copii) de pana la 7%, insa in
majoritatea cazurilor starea pacientului se amelioreaza ca raspuns la tratament.

Cauze
Cauzele de aparitie a glomerulonefritei acute sunt grupate in postinfectioase, renale si sistemice.
Acestea sunt descrise in cele ce urmeaza.
- Cauzele postinfectioase: cel mai adesea este vorba de infectii cu specii de Streptococ (de exemplu
Streptococ de grup A, beta-hemolitic), dar si alte bacterii au fost implicate (Stafilococi, Mycobacterii,
Salmonella, Treponema pallidum, actinobacili). Pot sa apara si dupa infectii virale (cu
Cytomegalovirus, virusuri Coxsakie, virus Epstein Barr, virus hepatitic B) sau parazitice (cel mai
adesea cu Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum, Schistosoma, Toxoplasma), dupa abcese
viscerale, endocardite, pneumonie;
- Cauzele sistemice: in principal vasculite (granulomatoza Wegener), boli de colagen (lupus eritematos
sistemic), vasculita de hipersensibiltate, crioglobulinemia, poliarterita nodoasa, purpura Henoch
Schonlein, sindromul Goodpasture. Glomerulonefrita poate sa apara si ca urmare a unor tratamente
sistemice cu peniciline, sau compusi cu aur;
- Afectiuni renale: boli glomerulare primare (glomerulonefrita membranoproliferativa, boala Berger,
glomerulonefrita mezangiala proliferativa pura).

Simptomatologie
Glomeronefrita acuta este o afectiune cu debut brusc, uneori in plina stare de sanatate. Pacientul tipic
pentru o astfel de afectiune este baiat, cu varsta intre 2 - 14 ani, la care se observa aparitia edemelor
periorbitale si faciale, adesea in contextul unei infectii poststreptococice.
Tabloul clinic al glomerulonefritei acute este adesea nespecific (astenie, dureri generalizate, dureri
abdominale, alterarea starii generale, febra), insa poate include si urmatoarele semne si simptome, mai
sugestive pentru o afectiune renala:
- Hematurie: este un simptom universal. Hematuria macroscopica apare la peste 30% dintre pacienti,
restul avand hematurie microscopica;
- Oligurie;
- Edeme periferice, periorbitale (la aproximativ 85% dintre pacienti, mai ales la copii);
- Cefalee, care poate sa apara secundar hipertensiunii;
- Confuzie, dezorientarea temporo-spatiala: apar ca urmare a hipertensiunii cu valori maligne;
- Dispnee apare mai frecvent la adulti ca urmare a edemului pulmonar;
- Durere in flanc secundara punerii in tensiune a capsulei renale (prin renomegalie).
In unele situatii pacientii pot avea un tabloul clinic dominat de semne si simptome induse de afectiunea
sistemica de baza, care poate precipita aparitia glomerulonefritei. In functie de unele boli frecvent
asociate glomerulonefritei, pacientul poate prezenta:
- Triada specifica granulomatozei Wegener: sinuzita, infiltrat pulmonar, nefrita;
- Simptome specifice purpurei Henoch Schonlein: greturi, varsaturi, durere abdominala, purpura;
- Artralgii, in contextul existentei lupusului eritematos sistemic;
- Hemoptizie recurenta in cazul sindromului Goodpasture.

Investigatii paraclinice
Sus
In vederea stabilirii diagnosticului pozitiv de glomerulonefrita acuta, medicul trebuie sa investigheze
foarte atent pacientul. Se va incepe prin realizarea anamnezei, in cadrul careia se vor stabili
caracteristicile principalelor simptome, momentul debutului si evolutia in timp a acuzelor. In vederea
identificarii unor eventuali triggeri se va efectua si un sumar al celor mai importante afectiuni recente
din istoricul medical al pacientului si se vor analiza si eventualele boli cronice.
Examenul fizic al pacientilor pare uneori normal, insa in majoritatea cazurilor este dominat de
prezenta edemului, hipertesiunii si oliguriei:
- Edemul este localizat cel mai adesea la nivelul fetei, in special in regiunea periorbitala;
- Hipertensiunea apare la peste 80% dintre pacienti;
- Hematuria este si ea observata;
- Eruptii cutanate: in cazul nefritei lupice apare in mod clasic rashul malar;
- Artrita;
- Examenul neurologic poate sa apara anormal, pacientul manifestand o stare generala de confuzie (mai
ales daca au aparut complicatii precum encefalopatia hipertensiva).
Alte semne care pot fi inregistrate la examenul fizic, dar care nu sunt foarte specifice si nici foarte

frecvente includ: faringita, impetigo, infectii respiratorii acute, durere abdominala, castig ponderal,
paloare cutanata, ulcere orale, purpura palpabila. In urma efectuarii anamnezei si a examenului fizic se
poate ridica suspiciunea clinica de glomerulonefrita acuta.
Medicul trebuie insa sa acorde foarte mare atentie tuturor detaliilor deoarece exista 4 sindroame
renale care pot mima foarte bine simptomele din etapele initiale ale glomerulonefritei:
- Purpura anafilactoida cu nefrita;
- Glomerulonefrita cronica cu acutizare;
- Hematurie idiopatica;
- Nefrita familiala.
In vederea stabilirii diagnosticului de certitudine se pot realiza o serie de investigatii paraclinice
precum:
1. Hemoleucograma completa: poate evidentia o reducere a hematocritului;
2. Electroliti, uree, creatinina: apar modificate ca urmare a compromiterii functiei renale;
3. Analiza urinii: aspectul urinii este modificat, osmolaritatea este mai crescuta (exista mai multe
elemente figurate si proteine), sunt prezente proteine, eritrocite si un sediment urinar alcatuit din
fragmente celulare;
4. Testul la antistreptolizina O: titrul este crescut la aproximativ 80% dintre pacienti;
5. Determinarea markerilor inflamatiei: adesea acestia sunt crescuti, in special viteza de sedimentare
a hematiilor;
6. Hemoculturi: sunt indicate a fi realizate in cazul pacientilor cu febra, stare imunodeprimata, istoric
de abuz de droguri intravenoase. Investigatiile imagistice presupun realizarea:
7. Radiografiilor: sunt necesare in cazul pacientilor cu tuse cronica, cu sau fara hemoptizie (in vederea
stabilirii unei eventuale congestii pulmonare, sindrom Goodpasture, granulomatoza Wegener);
8. Ecocardiografiilor: pot fi realizate pacientilor cu murmur cardiac anormal sau cu hemoculturi
pozitive, deoarece pot folosi la excluderea unor valvulopatii, endocardite sau revarsat pericardic;
9. Ecografiilor renale: pot evalua marimea rinichilor si pot evalua gradul fibrozei. Un rinichi cu
dimensiuni mai mici de 9 cm este sugestiv pentru o fibroza intraparenhimatoasa avansata. Adesea, o
astfel de dimensiune semnifica ireversibilitatea leziunilor;
10. Tomografiilor computerizate: sunt recomandate pacientilor cu status mental alterat, sau celor cu
hipertensiune cu valori foarte mari (maligne).
Una din cele mai utile proceduri in vederea stabilirii diagnosticului de certitudine este biopsia renala.
Candidatii potriviti pentru biopsie sunt pacientii cu istoric familial de afectiuni renale si pacientii cu
simptome atipice, inclusiv proteinurie masiva, sindrom nefrotic si o crestere foarte rapida a nivelurilor
creatininei.
Tratament
Glomerulonefrita nu este, de obicei, o afectiune care sa puna viata pacientului in pericol (cat timp
semnele vitale sunt normale si nu exista afectiuni cronice). Insa, pacientii cu semne de afectare
neurologica si cei cu hipertensiune trebuie sa aiba prioritate si sa fie investigati, diagnosticati si tratati
in regim de urgenta.
Tratamentul glomerulonefritei se face in functie de afectiunea pe fondul careia a aparut (daca
aceasta a fost identificata), schemele terapeutice incluzand urmatoarele:
- Corectarea anumitor anomalii electrolitice (daca au aparut), in principal hipocalcemiei, hiperkalemiei
si acidozei;

- Pentru glomerulonefrita poststreptococica: se insista asupra eradicarii infectiei prin tratament

antibiotic. Se poate administra penicilina la pacientii care nu au alergie la aceasta;
- Pentru pacientii cu sindrom nefritic acut: se va restrictiona aportul de lichide, daca pacientul are
edeme. Se pot administra diuretice de ansa daca pacientii au proteinurie;
- Pentru encefalopatia hipertensiva: se recomanda tratamentul in regim de urgenta. Pacientul trebuie
adesea intubat pentru a se preveni dezechilbrarea sa. Tratamentul trebuie apoi orientat in functie de
organul care a fost implicat in mod specific.

Complicatii
Complicatiile glomerulonefritei acute pot fi numeroase si includ:
- Microhematurie (anomalie prezenta in buletinele de analize ale urinii) care poate persista chiar si ani
de zile;
- Progresie a declinului functiei glomerulare;
- Evolutie spre scleroza;
- Hipoalbuminemie si anasarca (edem generalizat);
- Edem pulmonar.