Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Pneumonia Comunitara Curs Studenti
Pneumonia Comunitara Curs Studenti
- diagnostic şi tratament -
Reanimare (1-2)
Pneumonie spitalizaţi (20)
Pneumonie dg în comunitate (100)
ITRI comunitare ttt cu antibiotice (2000)
Pacienţi ce se consultă cu simptome de TRI (8000)
Pacienţi cu boală acută de TRI în comunitate (24000)
Clasificarea Pneumoniilor
• Comunitare
• Institutii de ingrijire
• Nosocomiale
• Imunocompetenti
• Imunodeprimati (HIV/nonHIV)
Suspiciunea clinică de PC
• debut acut / subacut
• febră / subfebră frisoane
• simptome respiratorii: tuse expectoraţie,
dispnee, durere toracică
• alterarea stării generale
• tahicardie, polipnee, hipotensiune
sindrom clinic de condensare
TABLOU CLINIC EXTREM DE POLIMORF !!!
Diagnosticul clinic de PC
• Nu există elemente clinice care singure sau în
combinaţie să pună dg. de pneumonie (valoare
predictivă pozitivă )
INVESTIGAŢII (RgT)
• Absenţa oricăror anomalii ale semnelor vitale
(FR, AV, TA) şi auscultatorii toracice reduce
foarte mult probabilitatea de dg. (valoare
predictivă negativă )
INVESTIGAŢII
Pneumonia “tipică”
• debut brutal
• frison solemn, tºC = 38-40oC
• junghi toracic (uneori în umăr / abdominal)
• tuse expectoraţie mucopurulentă (ruginie)
• dispnee cu polipnee
• fără afectare a CRS
• tahicardie, I.C. la vârstnici
• condensare (matitate, vibraţiilor vocale, crepitante suflu
tubar)
• facies vultuos herpes labial
greaţă, vărsături, meteorism, diaree
Pneumonia “atipică”
• debut progresiv, pseudogripal
• febră moderată, cu mici frisoane
• dureri toracice difuze
• tuse seacă, iritativă
dispnee cu polipnee
• cefalee, mialgii, artralgii
• afectare CRS (strănut, rinoree, disfagie)
• tahicardie
• semne fizice toracice discrete sau absente.
Etiologia formelor clinice de PC
Pneumonie “tipică” Pneumonie “atipică”
• S. pneumoniae • M. pneumoniae
• H. influenzae • C. pneumoniae
• Legionella
• Enterobacteriaceae • Virusuri respiratorii
(Klebsiella pneumoniae)
• S. aureus (uneori)
Valoarea manifestărilor clinice
în stabilirea etiologiei PC
• Elementele clinice sunt insuficiente
pentru a stabili cu precizie rezonabilă
etiologia unei pneumonii:
– tabloul clinic este modificat de bolile
asociate (prezente la majoritatea cazurilor)
şi la vârstnici
– L. pneumophila are caractere mixte
• Utile uneori la tineri fără boli asociate
Care este etiologia probabilă?
• Streptococcus p • debut acut
• Haemophilus i • boală pulm. preexistentă
• Staph a • gripă, abcedare, st. gravă
• Legionella p • voiaj recent, factori risc
• Mycoplasma p • vârsta < 65 ani, RxG
• Chlamydia p • contact păsări
• Coxiella b • contact animale
• BGN aerobi • institutionalizaţi, debili
Confirmare Radiologică
• Opacitate de tip alveolar (IMAGINE
TIPICĂ):
– margine imprecisă (excepţie scizura)
– intensitate subcostală
– comportament evolutiv (limită scizura)
– sistematizare (segment, lob)
– bronhogramă aerică
Radiografie atipică
• Imaginea atipică
– opacităţi de tip interstiţial
– liniare / nodulare
– opacităţi de tip acinar / alveolar
– fără demarcaţii evidente de scizură
Z1 Z 10
Imagini pneumonice rezolutive
• Opacităţi alveolare neomogene
1. Radiografia pulmonară
0 sau 1 2 3
INTERNARE
AMBULATOR INTERNARE URGENTA, eventual
ATI
Factori de risc
• vârsta < 50 ani • absenţa anomaliilor
• absenţa bolilor la examenul fizic:
asociate: – alterarea conştienţei
– neoplasm – AV 125/min
– insuficienţă cardiacă – FR 30/min
– boală cerebrovasculară – TAs < 90mmHg
– boală renală cronică – tC <35C sau >40C
– boală hepatică cronică
CLASA I
Factori de risc
• vârsta > 50 ani • anomalii de laborator
sau – pH < 7,35
• boală asociată – uree > 65 mg/dl
– natremie < 130 mEq/l
sau
– glicemie 250 mg/dl
• anomalie la examenul – hematocrit < 30%
fizic – PaO2 < 60 mmHg
(sau SaO2 < 90%)
CLASA II-V – lichid pleural
Clase de risc
Clasa Mort. Risc Decizie
I <0,5% Ambulator
• Virusuri
• Enterobacteriaceae
• C. pneumoniae
(K. pneumoniae)
• H. influenzae • S. aureus
• L. pneumophila
S. pneumoniae
100%
80%
60% R
I
88.3
40% 82.9 82.9
77.3 S
59.5
48.2
20% 43.2
0%
Peni Amox Augm Cefx Eritro Cotrim Clfen
H. influenzae
100%
80%
60% R
98 99 100 I
88.7
40% 74.2 S
54.6
20%
16.5
0%
Ampi Augm Cecl Cefx Cotr Cfen Cipro
Tratament antibiotic iniţial în
ambulator
• Adult < 65 ani, fără boli asociate:
– amoxicilină 1g x 3/zi
500mg x 2/zi
– doxiciclină
Tratament antibiotic iniţial în
ambulator
• Fumator (H. influenzae)
– amoxicilină/clavulanat 1g x 3/zi
– cef 2 orale (cefuroxim 500mg x 2/zi)
– macrolide noi (claritromicină, azitromicină)
• < 25 ani sau tablou de pneumonie “atipică”
(M. pneumoniae, C. pneumoniae)
– eritromicină 500mg x 4/zi / claritromicină
Tratament antibiotic iniţial în
ambulator
• Adult > 65 ani sau boală asociată:
– Amoxicilină / clavulanat 1g x 3/zi
– cef 2 orale (cefuroxim 500mg x 2/zi)
– FQ cu activitate antipneumococică
crescută (levofloxacina, moxifloxacina,
sparfloxacina)
– NU macrolide !!!
Tratament adjuvant
• Antitermice:
– “la nevoie”: 0,5-1g aspirină/paracetamol la t°C >
38,5°C (doar paracetamol la cei cu ulcer)
– regulat (t°C persistent > 38,5°C): 1g
aspirină/paracetamol la 4-6 ore
• Hidratare corectă (2-3 l lichide/zi, până la 4 l în
transpiraţii profuze)
• Antialgice pentru durerea toracică (NU în
asociere cu antitermice): diclofenac 50 mg x 2/zi
Tratament adjuvant
• Antitusive - DOAR în tusea chinuitoare
• Expectorante - valoare foarte mică (mai
eficientă este hidratarea corectă)
• Tratamentul afecţiunii asociate:
– bronhodilatatoare (BPCO)
– diuretic, etc (insuficienţă cardiacă)
Instruirea pacientului
• Termometrizare:
– axilă
– ora 6:00, 12:00, 18:00 si 24:00 (înainte de
antitermic) şi ori de câte ori are senzaţia de
febrilitate
• Urmărirea simptomelor (agravare,
ameliorare):
– agravare rapidă: cheamă salvarea
– agravare progresivă: contact telefonic cu
medicul de familie
Eficienţa ttt iniţial
Reevaluare Diagnostic de
CLINICĂ pneumonie
la 48-72h
AMELIORARE REZOLUTIVĂ
STAŢIONAR NONREZOLUTIVĂ
AGRAVARE PROGRESIVĂ
Criterii de eficienţă - CLINICE
• ameliorarea semnificativă a semnelor vitale:
– în primul rând tºC
– apoi FR, AV, TA, PaO2/SaO2
• revenirea apetitului şi normalizarea stării de
constienţă
• ameliorarea stării generale şi a simptomelor
(dispnee, durere, mai puţin tuse?)
• NU ameliorarea semnelor fizice toracice şi a
celor radiologice
Rezoluţia clinică a pneumoniei
comunitare (clasele I-III)
Stabilitate clinică: Moment:
• t°C < 38,3°C • 25% - 24h
• AV Ţ 100/min • 50% - 48h
• TAs > 90 mmHg • 75% - 72h
• FR Ţ 24/min
• SaO2 90% Risc ulterior de deces
sau reanimare
• apetit prezent
• constienţă normală < 1%
Decizia la 48-72h
• pneumonie rezolutivă - continuarea ttt
– extensia radiologică uşoară în context de ameliorare
clinică este frecventă şi nu are semnificaţie peiorativă
– persistenţa izolată a unor simptome (tusea) în
contextul ameliorării globale, în special a tC, nu are
semnificaţie peiorativă
• pneumonie agravantă - internare de urgenţă
• pneumonie nonrezolutivă - consult de
specialitate (eventual internare)
Cauze de eşec - INFECTIOASE
• patogeni neobişnuiţi • patogeni rezistenţi
( imunodeprimaţi): – virusuri
– tuberculoza – M. pneumoniae, C.
– micoze pneumoniae,…
– Nocardia, – pneumococ rezistent
Actinomyces la penicilina (PRP)
– Pneumocystis carinii – bacterii
multirezistente
Cauze de eşec - INFECTIOASE
• pleurezie parapneumonică
• pleurezie purulentă (empiem)
• pneumonie abcedată (abces)
• focare metastatice la distanţă
Cauze de eşec - NEINFECTIOASE
• neoplasm (pulmonar/limfom malign)
– pneumonie / abces poststenotic
– condensare cu bronhogramă aerică
• vasculite sistemice, colagenoze, sarcoidoză
• BOOP
• pneumonii eozinofilice, pneumonite de
hipersensibilitate
• pneumopatii medicamentoase
• trombembolism pulmonar
• edem pulmonar (I.C. sau SDRA)
Elementele ce determină
durata antibioterapiei
• Studiile care arată durata optimă
• Simptome (în special febra); persistenţa
izolată a unor simptome (în special
tusea) NU impune prelungirea
• NU:
– persistenţa modificărilor radiologice
– persistenţa unor semne fizice toracice
Durata antibioterapiei
• Pneumonii “tipice” (cele considerate a fi
determinate de S. pneumoniae si H.
influenzae): 7-10 zile (3-4 zile de afebrilitate)
• Pneumonii “atipice” (cele considerate a fi
determinate de M. pneumoniae, C.
pneumonie): 14 zile
• Pneumonii determinate de S. aureus sau BGN
aerobi: 21 zile
• Legioneloza: 21 zile
Rezoluţia radiologică a PC
COMPLETĂ: FACTORI DE RISC:
• vârsta înaintată
• 50% la 2 săptămâni
• comorbidităţi
• 67% la 4 săptămâni • afectare multilobară