ADENOMUL DE

PROSTATA
Prostata
gland anex a aparatului genital masculin
situat n spaiul subperitoneal pelvin,
retropubian i prerectal, n loja prostatic
25-30 g
4 cm (cranio-caudal) /3,5 cm (transversal)
/2,5 cm (sagital)
clasic: 3 lobi (2 lobi laterali i lobul
anterior)
forma unei castane sau a unui con turtit
antero-posterior, cu baza orientat
superior i apexul inferior
strbtut de uretra prostatic
Uretra
prostatica
Prostata
Canalele de
deschidere
ale ductelor
ejaculatorii
Sfincterul uretral
extern
Vezica
urinara
Kirby R et al (Eds)
Textbook of BPH 1996
Prostata
format din capsul i parenchim
componenta epitelial / strom =
45%/55%
gland cu secreie exocrin lichid
prostatic
pH=6,5
bogat n enzime proteolitice
conine zinc (intervine n aprarea
antimicrobian) , prostaglandine,
fosfataze acide, fibrinolizine i acid citric

Prostata
gland hormono-dependent
testosteronul influeneaz n special
poriunea epitelial (acinii glandulari)
estrogenii influeneaz n special
stroma prostatic
prolactina poteneaz aciunea
testosteronului i fixarea lui pe celulele
epiteliale prostatice
inhibina regleaz circuitul hipofiz-
prostat-testicul
Prostata mprire
anatomic
lob anterior - foarte puin dezvoltat
lob posterior - reprezint partea
periferic a prostatei
lob median - situat spre colul vezical
doi lobi laterali
Prostata mprire
anatomo-clinic
prostata central (periuretral)
situat de la baza glandei pn la
veru montanum, la acest nivel
dezvoltndu-se de obicei adenomul
de prostat

prostat periferic, din care se
dezvolt n special adenocarcinomul
de prostat
Prostata mprirea
McNeal
zon central (n jurul uretrei
prostatice)
zon tranziional
zon periferic
Zona tranzitionala
Zona periferica Zona centrala
Vezicule
seminale
Ducte
ejaculatorii
Uretra
Perete vezical
Zona periferica
Sectiune laterala printr-o prostata normala
Sectiune frontala printr-o prostata normala
Zona
centrala
Zona
periferica
Zona
tranzitionala
Zona tranzitionala
Zona periferica
Zona centrala
Uretra
Sectiune transversala printr-o
prostata normala
Sectiune axiala prin prostata aspect
RMN
Sectiune frontala prin prostata aspect
RMN
Adenomul de prostata
Tumor benign, omogen, ncapsulat,
care se dezvolt
n prostata central, supramontanal,
prespermatic i intrasfincterian
(sfincter neted).
Etiopatogenie
incomplet elucidat
alterarea echilibrului estrogen-testosteron.
Acest dezechilibru explic dezvoltarea bolii,
dar nu i declanarea acesteia.

Debutul real este microscopic n jurul vrstei
de 45 de ani
Debutul clinic - peste 80% din brbaii n
vrst de peste 50 de ani au adenom de
prostat macroscopic
Etiologia BPH -
Dihidrotestosteronul
Dihidrotestosteronul (DHT) reprezinta hormonul androgen
responsabil de hipertrofia prostatei

5-reductaza

Inhibitorii de
5-reductaza
suprima
formarea
DHT
Adaptat dupa Kirby R et al (Eds).
Shared Care for Prostatic Diseases 1995
Anatomie patologica
Macroscopic
doi lobi laterali aproximativ egali ca
volum
uneori - lobul median (pe buza
posterioara a colului vezical), actioneaza
ca o clapeta in timpul mictiunii,
determinand disectazie marcata.
greutatea variaza de la 10-20 g pana la
150-250 g
Anatomie patologica
Microscopic
tumora benigna incapsulata (capsula fibroasa
sau fibromusculara, din care pleaca travee
fibro-conjunctive care compartimenteaza
adenomul n lobuli).
lobulul - alcatuit din noduli (corpusculi
sferoizi) rezultati din hiperplazia elementelor
glandulare, fibroase si musculare.
3 elemente tisulare (varietati AP):
acini glandulari
fibre musculare netede (majoritare)
fibre conjunctive
pot apare inflamatii, infarcte, chiste sau
microlitiaza.
BPH: histologie
Sectiuni
transverse
prin prostata

Tesut adenomatos
Celule bazale (A)
Celule secretorii (B)
(inalte, columnare)
B
B
A
Stroma
Coloratie Hematoxilina eozina (200x)
Manifestari clinice
Datorate deformarii si obstructiei partiale
sau totale a uretrei supramontanale
3 faze:
faza de prostatism (tulburari de mictiune
fara rezidiu vezical);
faza de retentie de urina cu:
retentie incompleta de urina, fara
distensie vezicala (< 300 ml.)
retentie incompleta de urina, cu
distensie vezicala (> 300 ml.).
faza de asistolie (retentie completa de
urina).
Simptomatologie
polachiurie la inceput nocturna, iar apoi
diurna si nocturna
disurie (mictiune cu efort)
mictiune imperioasa
hematurie (micro- si macroscopica) prin
rupturi vasculare la nivelul epiteliului,
infarcte ale adenomului
piurie (cand se supraadauga infectia)
falsa incontinenta urinara datorita
urinarii "prin prea plin".
Repercusiunile obstacolului subvezical
hipertrofia si hiperplazia
musculaturii detrusorului
(vezica "de lupta" cu celule
si coloane)
diverticulii vezicali dobanditi
rezidiul vezical (< 300 ml.)
retentia cronica incomplet
de urin cu distensie vezicala
(> 300 ml.)
retentia completa de urina
(glob vezical)
litiaza vezicala
Repercusiunile obstacolului subvezical
Vezica "de lupta" cu celule si coloane
afectarea jonctiunii uretero-
vezicale (boala orificiului
ureteral si a jonctiunii
ureterovezicale) cu stenoza si
reflux vezico-uretero-renal,
alterarea papilelor renale prin
staza pielo-caliceala si reflux
pielo-renal
infectii urinare cu
pielonefrita consecutiva,
alterarea functiei renale cu
aparitia insuficientei renale.

Repercusiunile obstacolului subvezical
Examen clinic
inspectia regiunii hipogastrice
palparea si percutia hipogastrica
examenul lombelor
tuseul rectal cu palpare bimanuala
Examen clinic
Inspectia regiunii hipogastrice
deformare in cazul retentiei incomplete
de urina cu distensie vezicala si in
cazul retentiei complete de urina
Examen clinic
Palparea si percutia regiunii hipogastrice
Globul vezical formatiune tumorala hipogastrica, delimitabila,
depresibila, dureroasa, elastica, cu limita superioara convexa
superior, situata pe linia mediana, deasupra simfizei pubiene, ce
nu isi modifica localizarea (la mobilizarea pacientului)
Globul vezical moale in caz de retentie completa de urina
depasita, cu stare generala alterata, semne clinice de
insuficienta renala cronica in faza de uremie.

Examen clinic
Examenul lombelor
Marirea in dimeniuni a unuia sau a
ambilor rinichi

Examen clinic
Tuseu rectal cu palpare bimanuala
dupa ce pacientul a urinat
evidentiaza dimensiunile si consistenta prostatei
Caractere
crestere de volum (>3/4 cm)
sant median sters
bine delimitata
suprafata neteda
consistenta uniforma, ferma (eminenta tenara
contractata)
nedureroasa (sensibila in cazul asocierii adenomitei)
mobila
vezicule seminale nepalpabile

In cazul adenomului cu hipertrofia lobului
median prostata poate apare normala la TR

Evaluare clinica
Scorurile prostatice
Utile in aprecierea orientativa a
suferintei clinice
apreciere subiectiva a semnelor si
simptomelor
nu sunt real obiective
difera de la o perioada la alta si de la
un pacient la altul
Nu trebuie sa lipseasca din protocolul
investigativ al adenomului de prostata
IPSS cel mai utilizat

deloc mai puin
de 1
dat
din 5
mai puin
de
1/2
din
timp
aprox. 1/2
din
timp
mai mult
de
1/2
din
timp
aproape
ntot-
deauna
1. n ultima lun ct de des ai avut
senzaia c nu ai golit complet
vezica dup ce ai terminat de
urinat?
0 1 2 3 4 5
2. n ultima lun ct de des a trebuit s
urinai din nou la mai puin de 2
ore dup ultima urinare?
0 1 2 3 4 5
3. n ultima lun ct de des s-a
ntmplat, ca n timp ce urinai s
se opreasc jetul pentru ca apoi
s se reia?
0 1 2 3 4 5
4. n ultima lun, ct de des vi s-a
prut dificil s amnai urinatul?
0 1 2 3 4 5
5. n ultima lun, ct de des ai avut un
jet urinar slab?
0 1 2 3 4 5
6. n ultima lun, ct de des a trebuit
s mpingei sau s forai
nceputul urinatului?
0 1 2 3 4 5
7. n ultima lun, de cte ori v-ai trezit
s urinai noaptea?
deloc 1 dat de 2 ori de 3 ori de 4 ori de 5 sau mai
multe
ori
0 1 2 3 4 5
Scorul IPSS
Diagnostic diferential
adenocarcinom de prostata
Simptome instalate progresiv, fara perioade
de remisiune

prostatita acuta (abces prostatic)
Stare generala alterata, febra cu caracter
septic, la TR prostata sensibila, in tensiune,
uneori renitenta

litiaza vezicala - calcul inclavat in col
Patognomonic urinarea in 2 timpi cu
intreruperea brusca a mictiunii si reluarea
sa spontana la schimbarea pozitiei
Diagnostic diferential
adenocarcinom de prostata
prostatita acuta
litiaza vezicala - calcul inclavat in col
tumora vezicala cu dezvoltare in col
stricturi uretrale
calculi uretrali
tumori uretrale
stenoza de meat uretral
fimoza, parafimoza
vezica neurologica
dissinergism uretrovezical
corpi straini uretrali sau vezicali.
Complicatii
Retentie de urina

Retentie incompleta fara distensie vezicala

Retentie completa cu distensie vezicala

Retentie completa de urina
Glob vezical dureros
Glob vezical moale, flasc, nedureros, cu semne de
insuficienta renala
Complicatii
Retentie de urina
Infectii (adenomita, cistita, orhiepididimita,
pielonefrita)
Hematurie (prin ruperea varicozitatilor epiteliului
vezical sau infarcte deschise la suprafata; nedureroasa,
poate impune interventie de urgenta)
Litiaza vezicala
Diverticuli vezicali dobanditi
Insuficienta renala
Tumori vezicale (consecutive stazei urinii ce contine
carcinogeni urinari)
Explorari paraclinice
Analize uzuale
Ecografie
Probe urodinamice
Explorari radiologice
Tomografie computerizata
Scintigrafie renala cu nefrograma
izotopica
Uretrocistoscopie
1. Analize uzuale
Hemoleucograma, glicemie, probe
hepatice, teste de coagulare,
uree, creatinina, acid uric, uree
urinara, densitate urinara,
examen sumar de urina,
urocultura.


PSA cu free PSA
PSA
Antigen Specific Prostatic (Prostatic Specific
Antigen)
VN: 0 4 ng/ml
PSA creste cu 0.3 ng/ml pentru fiecare gram de
tesut prostatic.
Util pentru diagnosticul diferential cu
adenocarcinomul
de prostata.
Free PSA fractiunea libera a PSA
Raportul Free PSA / PSA total:
< 19% - suspiciune ADK
> 19% - patologie prostatica benigna
Structura PSA
2. Ecografia
Endorectala cea mai importanta
Abdominala
Explorarea de electie in aprecierea
corecta si completa a adenomului de
prostata, evaluand atat caracterele
prostatei adenomatoase cat si
rasunetul asupra aparatului urinar
inferior si inferior.
Apreciaza:
Marimea
Raporturile
Structura
Leziuni asociate (litiaza, adenocarcinom)

Ecografie
endorectala
(adenom de
prostata de 5/3 cm)
Ecografie
endorectala
(acelasi caz
alta sectiune)
Ecografia 3 D
Modern ecografia inlocuieste urografia in protocolul
de investigatie al adenomului de prostata
Achizitia imaginilor
in mai multe planuri si imagine ecografica
3D a adenomului de prostata

Ecografie endorectala cu substanta de
contrast

3. Probe urodinamice
Apreciaza gradul obstructiei subvezicale
(gradul in care adenomul de prostata modifica echilibrul vezico-
sfincterian contribuind la stabilirea prognosticului si a indicatiei
terapeutice)
Debitmetrie (Uroflowmetrie) - Qmax
Qmax < 15 ml/s Obstructie
Cistomanometrie (complianta si contractilitatea
vezicala)
Profil uretral (platou determinat de hipertrofia prostatica
urmat de un peak corepsunzator sfincterului striat)
Electromiografie (activitatea sfincterului striat si a
sinergismului intre acesta si detrusor)
Uroflowmetria si ecografia sunt cele mai
importante explorari pentru evaluarea
adenomului de prostata.
Uroflowmetrie la pacient cu adenom de prostata
4. Explorari radiologice
RRVS
Urografia intravenoasa
Uretrocistografia retrograda
RRVS
Poate evidentia
Umbra vezicala marita
datorata retentiei urinare
Litiaza vezicala secundara
Calcificari prostatice
RRVS
Litiaza vezicala radioopaca secundara unui adenom de prostata
Urografia intravenoasa
Nu este indicata de rutina.
Se efectueaza dupa RRVS. Poate evidentia:
Vezica urinara cu dimensiuni crescute, pereti
ingrosati: vezica cu dublu contur
Diverticuli vezicali
Calculi radiotransparenti si tumori vezicale asociate
Ascensionarea planseului vezical si uretere in
carlig de undita sau in J
Imagine lacunara rotunjita mediana supracervicala
(lob median)
Vezica semilunara
Staza renala bilaterala si simetrica cu dilatatie
uretero-pielo-caliceala (diagnostic diferential cu
adenocarcinomul de prostata)
Uretra prostatica in lama de iatagan
Reziduu vezical postmictional

UIV
Vezica urinara de lupta
Amprenta prostatica
voluminoasa
UIV
Vezica urinara de lupta
Amprenta prostatica
voluminoasa
UIV
Adenom de prostata
Lob median
UIV
Adenom de prostata
Diverticuli vezicali
Uretrocistografia retrograda
Obiectiveaza scleroza
colului vezical sau
stenoze uretrale
asociate. Poate
evidentia urmarile
obstructiei
subvezicale.
Diverticuli vezicali
obiectivati pe
uretrocistografie retrograda
Tomografia computerizata
Putine date suplimentare in cazul adenomului
Scintigrafia renala cu
nefrograma izotopica
In cazurile complicate cu insuficienta renala.
Informatii asupra functiei renale
Uretrocistoscopia
Nu este obligatorie. In conditiile suspiciunii unei
tumori vezicale asociate.
Tratament
Alternative de tratament:
Medical
Chirurgical
Endourologic
Particularitati in alegerea
tratamentului
1. Marimea adenomului
Nu exista corelatie intre simptomatologie si
marimea adenomului. Exista adenoame mari
(60 100 g) ce nu dau decat simptome usoare
in timp ce altele mici (15-30 g) pot fi foarte
disectaziante
Pentru adenoame peste 50 g se indica
interventie chirurgicala deschisa
(adenomectomie transvezicala)
Pentru adenoamele sub 50 g se indica
interventie endourologica (TURP) sau
tratament medical

Particularitati in alegerea
tratamentului
2. Localizarea
In lobul median tuseu rectal normal, disectaziant. De
obicei TURP.
In lobii laterali adenomul de prostata clasic,
apreciabila la TR.
Atat in lobul median cat si in lobii laterali adenomul
trilobat

3. Componenta histologica a adenomului
prostatic
Ar necesita punctie prostatica endorectala
Nu a intrat in uzanta
Poate predomina componenta glandulara (tratament
hormonal sau inhibitori de 5 alfa reductaza) sau
componenta musculara (tratament cu alfa blocante)
Particularitati in alegerea
tratamentului
3. Asocierea clinica:
Zone dure biopsie prostatica multipla
ecoghidata si dozarea PSA
Adenomita tratament initial antiinflamator
si antibiotic 10 14 zile
Insuficienta renala drenaj urinar (sonda
uretro-vezical sau uristil) 7 zile 3 luni pentru
reechilibrarea valorilor catabolismului azotat.
4. Episoade de RCU in antecedente
De regula necesita tratament chirurgical
deschis sau endoscopic
5. Teste urodinamice
Gradul obstructiei
Particularitati in alegerea
tratamentului
6. Investigatia radiologica
Complicatii sau leziuni asociate ale aparatului urinar
inferior (reziduu vezical, diverticuli vezicali, litiaza,
tumora vezicala)
Complicatii la nivelul aparatului urinar superior
(ureterohidronefroza, pielonefrita cronica)
7. Varsta pacientului
Repercursiuni ale interventiei (adenomectomie)
asupra actului sexual
8. Posibilitati tehnice
9. Optiunea pacientului

Tratament medical
Exista 2 principii terapeutice:
Alfa blocante: actioneaza asupra
componentei musculare netede

Inhibitori de 5 alfa reductaza: actioneaza
asupra componentei glandulare.
Alfa - blocantele
Blocheaza alfa 1-adrenoreceptorii (alfa 1A,
1B, 1C, 1D).
Reduc tensiunea exercitata de fibrele
musculare asupra uretrei, prostatei si
capsulei prostatice.
Intervine asupra elementului functional al
simptomatologiei.
Alfuzosin (Xatral), Doxazosin (Cardura),
Tamsulosin (Omnic), etc.
Inhibitori de 5 alfa reductaza
Finasterid, Dutasterid
Impiedica transformarea testosteronului in
dihidrotestosteron.
Reduce volumul prostatic
Preparate existente momentan:
AVODART, PROSCAR
Tratament chirurgical
Adenomectomie transvezicala
Tratament endourologic
TURP
TUIP
Tratament endourologic
Ablatie cu Laser
(Green Laser)
Termoterapie
TUNA
HIFU
Alte procedee minim invazive
Senturile prostatice
(Memokath)