KINETOTERAPIA

Baza recuperarii medicale n majoritatea capitolelor de patologie este reprezentata de kinetoterapie. Metodologia folosita n cadrul acesteia contribuie la refacerea functiilor diminuate prin boala, alaturi de celelalte forme ale terapiei: medicamentoase, dietetice, fizicale, balneare. Procentul mare de afectiuni posttraumatice, neurologice, reumatismale a impus n ultimii ani studiul si aplicarea unor noi tehnici de terapie prin miscare.

DEFINITIE
Kinetoterapia este astazi definita ca un complex de metode care folosesc miscarea n scop terapeutic, urmarind cresterea mobilitatii articulare, cresterea fortei musculare, cresterea rezistentei musculare, mbunatatirea coordonarii miscarilor. n practica se utilizeaza si alti termeni cu sens apropiat de cel de kinetoterapie, cum ar fi kineziterapie, kinetologie, exercitii fizice, sau chiar cultura fizica medicala, aceasta din urma avnd un sens mai larg si necorespunznd n prezent definitiei si continutului terapiei prin miscare. Metodologia kinetoterapiei include n prezent forme diferite de folosire a ene rgiei mecanice: forta mecanica imprimata de recuperator (kinetoterapeut), forta hidrostatica, scripetoterapia sau mecanoterapia, activitatea motorie a pacientului. Trebuie mentionata de asemenea kinetoterapia posturala, de loc de neglijat n marea majoritate a afectiunilor.

OBIECTIVELE GENERALE ALE KINETOTERAPIEI

1. Relaxarea 2. Corectarea posturii si aliniamentului corpului 3. Cresterea mobilitatii articulare 4. Cresterea fortei musculare 5. Cresterea rezistentei musculare 6. Coordonarea, controlul si echilibrul 7. Antrenarea la efort 8. Reeducarea respiratore 9. Reeducarea sensibilitatii Restrngnd domeniul kinetoterapiei si referindu- ne la recuperarea functiilor afectate prin afectiuni posttraumatice, reumatismale sau neurologice, domeniu n care s creeat si dezvoltat de altfel -a kinetoterapia moderna, obiectivele acesteia ar putea fi astfel sistematizate: a) recuperarea mobilitatii articulatiilor afectate;

b) recuperarea fortei de contractie a muschiului hipotrofiat prin imobilizare (afectiuni posttraumatice, reumatismale inflamatorii sau degenerative) sau neutilizare (afectiuni neurologice dupa reinervare); c) recuperarea rezistentei musculare, ndeosebi pentru muschii de forta si rezistenta antigravitationala; d) refacerea coordonarii musculare, aceasta referindu-se la miscari cu diferite grade de complexitate, necesare n gestica uzuala si activitatea profesinala a pacientului. Numeroase studii recente abordeaza tematica kinetoterapiei primare, care, alaturi de obiectivele mentionate, are rol deosebit n profilaxia bolilor cardio- vasculare, respiratorii si ale aparatului locomotor, n mentinerea si ameliorarea capacitatii de efort a organismului. Pentru cunoasterea, indicarea si aplicarea corecta a tehnicilor de kinetoterapie snt necesare cunostinte de baza din domeniul anatomiei, fiziologiei si fiziopatologiei, ca si o buna colaborare ntre cadrele de specialitate (medic, kinetoterapeut, cadre medii de recuperare si fizioterapie).

METODOLOGIA KINETOTERAPIEI
Exercitiile folosite n programul de kinetoterapie se bazeaza pe cercetari moderne de anatomie si fiziologie neuro- musculara. Tehnicile si metodele folosite au la baza numeroase studii, cum ar fi cele privind exercitiile de crestere a fortei musculare bazate pe izometrie ale cercetatorilor Hettinger si Mller din 1953, precum si cele privind exercitiile active rezistive de crestere a fortei musculare ale lui De Lorme, Watkins sau McGovern, publicate n deceniile 4 si 5. Indicarea si aplicarea corecta a unor anumite tipuri de miscare n scop recuperator trebuie precedata de testarea articulara si musculara.

TESTING ARTICULAR (GONIOMETRIE)

Goniometria reprezinta metodologia de apreciere a mobilitatii articulare. Cu ajutorul unui instrument numit goniometru, care are forma unui raportor cu un brat mobil, se apreciaza n grade de arc de cerc unghiurile pe care pot fi deplasate diverse segmente de corp. Tabelul urmator reda cteva din principalele unghiuri normale de miscare pe diverse articulatii:

ARTICULATIA UMAR

MISCAREA ANTEDUCTIE RETRODUCTIE ABDUCTIE ROTATIE INTERNA

MOBILITATE 1800 50-600 1800 900

ROTATIE EXTERNA COT SI ANTEBRAT FLEXIE -EXTENSIE SUPINATIE PRONATIE PUMN FLEXIE EXTENSIE ABDUCTIE -ADDUCTIE SOLD FLEXIE EXTENSIE ABDUCTIE -ADDUCTIE ROTATIE INTERNA ROTATIE EXTERNA GENUNCHI GLEZNA FLEXIE -EXTENSIE FLEXIE DORSALA FLEXIE PLANTARA

800 150-1600 900 900 900 800 450 120-1500 30-500 60-800 15-200 35-400 150 400 700

TESTING MUSCULAR
Tonusul muscular se apreciaza prin notare cu valori de la 0 la 5, n modul urmator: Testing 0: lipsa contractiei musculare vizibile sau palpabile ntr- un muschi. Testing 1: contractia musculara este vizibila sau se poate palpa, dar nu este suficienta pentru a deplasa un segment de corp. Testing 2: contractia musculara poate deplasa un segment de corp daca nu intervine forta gravitationala. Testing 3: contractia musculara poate deplasa un segment de corp si mpotriva fortei gravitationale. Testing 4: contractia musculara poate deplasa un segment de corp mpotriva unei rezistente moderate opuse de examinator.

Testing 5: contractia musculara poate deplasa un segment de corp mpotriva unei rezistente pe care ar putea-o nvinge un muschi sanatos.

TIPURI DE MISCARE
n functie de rezultatele obtinute dupa testingul articular si muscular si tinnd cont de obiectivul recuperarii functionale la bolnavul respectiv, n practica se pot folosi urmatoarele tipuri de exercitii: 1. Miscari active: a) active simple b) active ajutate c) active rezistive 2. Miscari pasive: a) pasive simple sau autopasive b) pasive fortate c) manipulari 3. Posturare Imobilizarea si posturarea, desi nu utilizeaza contractia musculara si miscarea, reprezinta metode importante n prevenirea pozitiilor vicioase din afectiunile posttraumatice, reumatismale inflamatorii, degenerative si neurologice.

Miscarile active simple

Este vorba de miscarile executate cu forta proprie a pacientului, urmarind n primul rnd cresterea supletii articulare si relaxarea musculara. Ele pot fi rapide sau lente. Pentru mbunatatirea efectului lor, se pot efectua n apa sau pot fi precedate de diverse proceduri de termoterapie.

Miscarile active ajutate

Au drept scop cresterea amplitudinii de miscare articulara, ajutorul fiind forta manuala a kinetoterapeutului, forta hidrostatica a apei, un scripete cu contragreutate.

Miscarile active rezistive

Au ca obiectiv cresterea tonusului muscular, rezistenta fiind cea imprimata de kinetoterapeut sau cea a unor dispozitive (scripete, arcuri, etc.). n cadrul acestui tip de miscari se produce o crestere a consumului de oxigen la nivel muscular, ceea ce conduce si la o solicitare circulatorie pentru aprovizionarea musculaturii cu o cantitate suplimentara de oxigen si substante nutritive necesare contractiei. Secundar, apare o solicitare crescuta a aparatelor cardio-vascular si respirator.

Miscarile pasive simple si autopasive

Aceste miscari se realizeaza prin intermediul fortei gravitationale sau de catre bolnav, care si deplaseaza segmentul de corp bolnav cu ajutorul unui segment de corp sanatos. Acest tip de miscari nu solicita musculatura n sensul producerii de contractie musculara, avnd ca obiective: - mentinerea troficitatii tisulare - mentinerea si cresterea mobilitatii articulare - cresterea supletii tesuturilor periarticulare - mentinerea memoriei kinestezice - refacerea unor scheme corporale sau spatiale - ameliorarea circulatiei musculare si periarticulare - influentarea pozitiva a psihicului bolnavului Ideal este ca si aceste miscari pasive sa fie precedate de aplicarea unor proceduri de termoterapie (mpachetare cu parafina) sau de electroterapie cu efect antialgic si relaxant muscular (galvanizare, ultrasunet). Hidrokinetoterapia aduce un plus de eficienta acestor exercitii.

Miscarile pasive fortate

Se efectueaza prin tehnici speciale (tractiune sau ntindere), viznd articulatiile sau tesuturile periarticulare. Fortele folosite depasesc valoarea gravitatiei sau actiunea proprie din partea subiectului, obiectivul lor principal fiind acela de crestere a amplitudinii de miscare la nivelul articulatiei afectate.

Manipularile
Constituie o forma particulara a metodelor de kinetoterapie pasiva, avnd indicatii precise n ortopedie. Prin manipulari se realizeaza punerea sub tensiune a tesuturilor moi periarticulare si articulare, precum si deplasarea unor componente articulare, fara luxatie.

TIPURI DE CONTRACTIE MUSCULARA

Kinetoterapia foloseste urmatoarele tipuri de contractii musculare: a) contractii izometrice, la care cresterea tonusului muscular nu determina deplasarea unui segment de corp, deci nu se produce mobilizare articulara; b) contractii izotonice, la care contractia musculara este urmata de deplasarea unui segment de corp, deci cu mobilizare articulara. Ele produc miscarile active descrise n subcapitolul precedent. Contractiile izotonice pot fi: - concentrice: cu scur tarea muschiului; - excentrice: cu alungirea muschiului. Numai exercitiile izotonice si izometrice efectuate mpotriva unei rezistente pot duce la cresterea fortei musculare.

Exercitiile izometrice rezistive

Se bazeaza pe efectuarea de contractii izometrice de scurta durata, aplicate mpotriva unei rezistente, n seturi de 3 pna la 20 de contractii cu durata de 6 secunde fiecare. Se pot efectua si contractii izometrice unice, care si ele au efect de crestere a fortei musculare, dar eficienta lor este mai mica dect a celor repetate. Avantajele exercitiilor izometrice rezistive snt: - nu solicita articulatia, putnd fi efectuate si n cazul imobilizarii n aparat gipsat sau n afectiunile reumatismale inflamatorii care presupun repaus articular n timpul puseelor de acutizare; - rezultatele apar n timp scurt; - nu necesita aparatura sau instalatii speciale; - eficienta deosebita privind troficitatea si mai ales tonicitatea musculara; Dezavantajele exercitiilor izometrice rezistive snt: - solicitare mare circulatorie cu risc la bolnavii cu boli cardio-vasculare; - nu pot ameliora mobilitatea articulara; - au contributie minima la refacerea sensibilitatii kinestezice.

Exercitiile izotonice rezistive (active rezistive)

Folosirea acestui tip de exercitii a fost initiata de De Lorme n 1945. Ele se desfasoara n patru timpi: 1. contractie dinamica concentrica 2. contractie statica 3. revenire cu contractie dinamica excentrica 4. relaxare Rezistenta opusa miscarii n vederea cresterii tonusului muscular se stabileste la procente variabile din rezistenta maxima pe care o poate nvinge muschiul, n functie de tehnica folosita (Oxford, De Lorme-Watkins, McGovern). Astfel, se propun exercitii progresive sau regresive la 25%, 50%, 75%, 100% din rezistenta maxima. Studii comparative privind tehnicile mentionate permit cteva concluzii: a) pentru cresterea rezistentei musculare snt de preferat serii lungi de exercitii cu rezistenta musculara mica; b) pentru cresterea fortei musculare se recomanda seriile scurte de exercitii repetate n procent mare.

KINETOTERAPIA DE FACILITARE NEUROMUSCULARA BUCLA GAMA

Se stie ca niciodata nu se poate obtine relaxarea tuturor fibrelor musculare. Organismul se afla n permanenta sub controlul unui anumit tonus muscular. Un rol important n mentinerea acestui tonus revine unuia din mecanismele de control medular al contractiei, si anume bucla gama:

MOTONEURONUL GAMA DIN CORNUL ANTERIOR MEDULAR

FIBRELE MUSCULARE INTRAFUZALE SI RECEPTORII ANULOSPIRALI DIN FUSUL NEUROMUSCULAR

AFERENTE

MOTONEURON ALFA DIN CORNUL ANTERIOR

NEURON INTERCALAR

Traseul buclei gama

FIBRELE Ia = DENDRITELE PROTONEURONULUI SENZITIV SPINAL

Motoneuronii gama primesc n permanenta impulsuri de la centrii superiori, care le modeleaza starea de excitabilitate, stare pe care o transmit motoneuronului alfa. Orice semnal de la centrii supraspinali catre motoneuronul alfa excita simultan si motoneuronul gama, ceea ce face sa se contracte fibrele musculare extrafuzale si intrafuzale. Avnd un prag de excitabilitate scazut, motoneuronii snt n permanenta susceptibili de a primi impulsuri de la toti centrii. Activitatea lor poate fi asemanata cu cea a unui servomecanism, bucla gama avnd astfel un rol facilitator asupra contractie i musculare. Totdeauna o comanda catre un motoneuron alfa va gasi fibra musculara pregatita de excitatia anterioara pe circuitul gama. Tot la nivel medular exista si un mecanism inhibitor, de autofrnare. Acesta a fost descris de Renshow, care a aratat ca imediat ce cilindraxonul motoneuronului alfa a parasit cornul anterior, se desprinde din el o colaterala recurenta care se ntoarce pentru a face sinapsa n cornul anterior cu interneuronul Renshow, al carui axon se termina pe motoneuronul alfa din axonul caruia s -a desprins colaterala. Acest circuit regleaza nivelul de descarcare al motoneuronului alfa, scazndu- l cnd devine prea crescut, limitnd astfel difuziunea anormala a activitatii tonice. Circuitul Renshow nu este influentat de centrii supraspinali sau de bucla gama. Aceste date de fiziologie neuro- musculara capata mare importanta n timpul programelor de recuperare medicala. S-au elaborat tehnici de facilitare neuro -musculara proprioceptiva (FNP) al caror scop este acela de a promova unul sau altul din tipurile de contractie musculara. Dintre metodele de kinetoterapie care folosesc tehnicile de facilitare neuro-musculara proprioceptiva amintim: Metoda Bobath, care se bazeaza pe reactiile de redresare a capului si corpului cu efect facilitator sau inhibitor asupra tonusului muscular;

Metoda Kabat, de facilitare a actului motor voluntar prin sumare de stimuli ai sistemului neuro- muscular. Aceasta metoda include segmentul de corp cu deficit motor ntr-o schema de miscare pe diagonala (diagonalele Kabat).

TEHNICI DE FACILITARE NEURO-MUSCULARA PROPRIOCEPTIVA

Tehnici fnp fundamentale
Prizele minilor Presiunea contactului manual al kinetoterapeutului cu masele musculare, tendoanele, articulatiile. Comenzile si comunicarea Reprezinta relatia senzoriala ntre kinetoterapeut si pacient. Comenzile ferme, puternice, au o actiune puternica, cele blnde snt favorabile situatiilor n care miscarea produce durere. ntinderea Un muschi va raspunde cu mai multa forta dupa ce a fost ntins (Metoda Kabat se executa din ntindere maxima). Rotatia antreneaza o si mai mare ntindere a muschilor din schema. (stretchreflex) Tractiunea si compresiunea Prima favorizeaza miscarea, a doua stabilitatea. Rezistenta maximala Determina o iradiere a influxului de la grupele musculare puternice spre cele slabe. Secventialitatea normala a actiunii musculare n cadrul dezvoltarii motorii, controlul proximal apare naintea celui distal. Dar odata dezvoltat, secventialitatea normala este dinspre distal spre proximal. nceputul oricarei miscari l face rotatia, dupa care intra n miscare grupul distal, apoi cel proximal. ntarirea

iradierea (overflow) influxului de la musculatura puternica la cea slaba. De obicei musculatura proximala este mai puternica. Pe o schema Kabat se aplica rezistenta miscarilor componentelor puternice, permitnd miscarea doar n acel segment cu musculatura slaba, de antrenat. Rezistenta se aplica treptat, pentru a permite o iradiere progresiva. iradierea de la un membru sanatos la cel bolnav. reflexele de baza tonice ale gtului si cele labirintice, reflexele de postura, de echilibru vizualizarea directa a miscarii reciprocitatea ntre doua scheme. Schemele pentu gt ntaresc trunchiul sau membrele superioare, schemele pentru trunchi sau membre sup erioare ntaresc gtul, etc.

Miscarile de decompensare Au rol de a reduce sau a evita oboseala prin repetitia unei miscari contra rezistenta. Se realizeaza prin alternanta tehnicilor FPN.

Tehnici fpn speciale cu caracter general

Inversarea lenta si inversarea lenta cu opunere Inversarea lenta reprezinta contractii ritmice ale agonistilor si antagonistilor dintr-o schema de miscare, fara pauza ntre inversari. Treptat se introduce rezistenta, dar avnd grija ca miscarea sa se poata executa pe toata amplitudinea si sa se recruteze un numar maxim de motoneuroni. Inversarea lenta cu opunere introduce gradat contractia izometrica la sfrsitul amplitudinii miscarii. Ratiunea acestei tehnici se bazeaza pe legea inductiei succesive a lui Sherrington: o miscare este facilitata de contractia imediat precedenta a antagonistului ei. Contractiile repetate Se executa numai pe musculatura unei directii de miscare care este slaba. Secventialitatea pentru ntarire Face parte din tehnicile fundamentale. Se poate aplica si pe scheme de miscare simetrice bilaterale. Se bazeaza pe principiul facilitarii musculaturii slabe de catre superimpulsul creat de izometrie. Inversarea agonistica Utilizeaza att contractia concentrica ct si pe cea excentrica pe aceeasi schema de miscare.

Tehnici fnp specifice

Tehnici pentru promovarea mobilitatii Initierea ritmica Se aplica n hipertonia care limiteaza miscarea sau cnd miscarea nu poate fi initiata. Scopul este obtinerea relaxarii astfel ca miscarea sa se poata face pasiv, apoi treptat activo-pasiv si activ. Snt foarte importante comenzile verbale: relaxeaza si lasa- ma pe mine sa-l misc, misca odata cu mine. Cnd miscarea activa devine posibila, se vor aplica rezistente progresive. Miscarea activa de relaxare-opunere Se aplica n cazurile cu hipotonii care nu permit miscarea pe o directie. Pe directia musculaturii slabe, n zona de scurtare medie, se executa o conractie izometrica, dupa care se comanda relaxarea brusca si kinetoterapeutul aplica cteva ntinderi rapide pe aceasta musculatura. La comanda verbala, pacientul revine la pozitia cea mai scurta. Relaxarea-opunere (hold-relax) Tehnica izometrica, utilizata cnd amplitudinea unei miscari este limitata de contractura sau cnd durerea este cauza limitarii. Relaxarea-contractie Se foloseste n cazul unei mobilitati reduse articulare si este o asociere ntre contractia izometrica si cea izotonica.

Stabilizarea ritmica Se executa simultan (apoi alternativ) contractii izometrice pe agonisti si antagonisti fara relaxare ntre contractia agonistului si a antagonistului. Este eficienta n limitarile de mobilitate prin durere sau redoare post-gips. Rotatia ritmica Este indicata n hipertoniile cu dificultati de miscare activa. Se bazeaza pe miscare pasiva constnd n rotatii lente ritmice stnga-dreapta n axul segmentului timp de 10 secunde. Tehnici pentru promovarea stabilitatii Contractia izometrica n zona scurtata Se executa contractii izometrice pozitionnd corpul n decubit lateral, la nivel maxim de scurtare a musculaturii extensoare. Rezistenta este data de mna kinetoterapeutului. Izometria alternata Se executa izometrie si pe agonisti si pe antagonisti fara sa se schimbe pozitia corpului. Tehnici pentru promovarea mobilitatii controlate Se fac exercitii din patrupedie cu deplasarea greutatii corpului pe diagonale, apoi rasuciri, alunecari,etc. Toate miscarile se fac cu rezistenta si izometrie la sfrsitul cursei. Conduc la cresterea stabilitatii proximale a corpului. Nu exista miscari libere partiale sau ale corpului, ci n cadrul corpului fixat n postura. Tehnici pentru promovarea abilitatii n aceasta etapa se urmareste cstigarea abilitatii n afara posturii. Rolul principal l au extremitatile. Cel mai des se fo loseste inversarea agonistica. Progresia cu rezistenta Reprezinta opozitia kinetoterapeutului la locomotie. Secventialitatea normala Urmareste coordonarea miscarilor unei scheme de miscare n care forta musculara este normala. Se ncepe dinspre distal si numai dupa ce segmentele distale pot executa miscarea completa se trece spre proximal.

HIDROKINETOTERAPIA
n afara factorului termic ce actioneaza asupra organismului prin procedurile de hidrotermoterapie, de importanta majora este factorul mecanic. El este reprezentat de: a) actiunea de mpingere n sus a corpului, conform principiului lui Arhimede, duce la diminuarea greutatii proportional cu volumul de apa dislocuit. Efectul este important n apa simpla, devenind major n apa sarata, unde greutatea unui individ poate ajunge la valori foarte mici. Aceasta proprietate a apei este folosita n recuperarea pacientilor cu deficite motorii de diverse etiologii (afectiuni reumatismale, posttraumatice, neurologice). b) presiunea hidrostatica actioneaza mecanic asupra corpului proportional cu cantitatea de apa. Snt influentate regiunile compresibile (cavitatea abdominala, cutia toracica, reteaua venoasa). n acest fel actiunea mecanica va avea efecte asupra circulatiei, respiratiei si metabolismului. c) factorii mecanici adaugati procedurilor snt reprezentati de dusul subacval, valuri artificiale, etc.