Reabilitare Vizuală -

Chirurgia Segmentului
Posterior
Vitrectomie

 Vitrectomia este o intervenție chirurgicală pentru a îndepărta partial sau

total vitrosul.
 1970- Machemer și Parel - prima vitrectomie la un pacient diabetic cu
hemoragie vitreana
 Vitrectomia anterioară implică îndepărtarea partiala a vitrosului din
porțiunea anterioară a ochiului – ca urmare a unor complicatii secundare
chirurgiei oftalmologice de segment anterior sau traumatismelor
 Vitrectomia posterioara prin pars plana este un termen general
desemnând un grup de operații efectuate la nivelul segmentului posterioar
al globului ocular, toate implicând înlăturarea unei părți sau a întregului
vitros.
 Indicaţii

 Dezlipirea de retina - afecțiune cauzatoare de orbire în care retina este ruptă și

plutește liberă în interiorul ochiului (cavitatea vitreana).
 Pașii pentru a reatașa retina includ:
 Vitrectomie
 Membranectomie pentru îndepărtarea țesutului cicatricial
 Injectare de fluide dense pentru menținerea retinei atasate de EPR
 Fotocoagulare laser pentru a fixa retina înapoi de peretele ochiului
 Injectarea unui gaz sau ulei de silicon pentru a stabiliza retina, pe măsură ce aceasta
se vindecă.
Indicaţii

 Hemoragie vitreana - sângerare la nivelul

ochilor din leziuni, rupturi retiniene, hemoragii
subarahnoidiene (ca sindromul Terson) sau vase
de sânge blocate.
 Odată îndepărtat sângele, fotocoagularea laser
poate micsora vasele de sânge afectate sau
sigila rupturile retiniene.
Indicaţii

 Retinopatia diabetică -DZ poate deteriora vederea cauzând

retinopatie non-proliferativă sau proliferativă.
 Tipul proliferativ se caracterizează prin formarea de noi vase de
sânge anormale, care se rup usor si sângerează în cavitatea vitreana
(hemoragie vitreană) și / sau determinând creșterea de țesutului
fibros, gros pe retină, detașându-o.
 Atunci când apar hemoragii sau dezlipire de retină, vitrectomia este
folosită pentru a curăța sângele, membranectomia elimină țesutul
cicatricial urmat de injectarea de gaz sau ulei de silicon.
Indicaţii

Membrana epiretiniană

 Vedere distorsionată
 vitrectomie pentru îndepărtarea vitrosului
 membranectomie - pentru a îndepărta țesutul.
Indicaţii

Gaura Maculară

 Scotom central – “pata in centrul vederii”

 ratatinarea normală vitrosului odată cu îmbătrânirea poate rupe
ocazional retina centrală provocând o gaură maculară
 Vitrectomie + îndepărtarea ILM
Echipament de Chirurgie Vitreoretiniană
Vitrectomie

 Inițial - sisteme 19G și 20G

 Acum - sisteme 23, 25, 27 G
Trocare
 canule cu valve
 Sisteme de iluminare

 Sistemul folosește un bec de xenon filtrat cu o lungime

de undă de emisie care reduce conținutul de lumină
albastră
 4 porturi de iluminare alimentate de 2 surse de
iluminare separate
 Fiecare sondă este echipată cu tehnologie de conectare
prin radio-frecvență (RFID), astfel încât să fie
recunoscută imediat de sistem atunci când este atașată.
Sistemul RFID recunoaște dimensiunea și tipul sondei
și apoi ajustează intensitatea luminii pentru acea sondă
specifică la un nivel implicit prestabilit (8-10 lumeni la
vârf).
Infuzie sub presiune integrată

 Sistemul monitorizează constant presiunea de infuzie

 Funcția de compensare PIO asigură controlul presiunii de
infuzie, ceea ce conferă stabilitatea PIO.
 Acest control permite chirurgilor să mențină PIO cu o variație
de maxim 2 mm Hg, față de nivelul prestabilit.
 Controlul PIO utilizează senzori de debit din partea inferioară a
casetei care compensează direct menținerea unei presiuni setate.
 Canulă de infuzie
 *PIO =Presiunea intraoculară
 Sonde de vitrectomie cu rata inalta de
taiere
 Sonda de vitrectomie este utilizată pentru tăierea și aspirarea
vitrosului, tăierea membranelor, disecția țesutului și îndepărtarea
cristalinului luxat sau a fragmentelor cristaliniene restante in
cavitatea vitreana.
 Sondele efectuează 5000- 7500 cpm printr-o tehnologie cu dublă
acționare pneumatică în 20, 23, 25+, și 27+G.
 Cutitul dublu pneumatic pentru vitros utilează un flux de aer
independent pentru închiderea și deschiderea lamei.
 Ciclul de serviciu este perioada de timp în care portul este deschis
și poate fi controlat de către chirurg, independent de aspirație și rata
de tăiere. Cele trei setări disponibile sunt core (port-predominant
deschis), 50/50 și shave (port-predominant inchis).
 Sonda de vitrectomie

 Sondele de vitrectomie actuale sunt capabile să furnizeze viteze de tăiere de până la 16.000 cpm (tăieri
pe minut), în funcție de platforma de vitrectomie.
 Viteza de tăiere mai mare este în general asociată cu o îndepărtaremmai rapidă a vitrosului și, prin
urmare, cu o eficiență chirurgicală crescuta într-un timp de procedură mai scurt.
 Vitrosul prezintă un comportament de curgere imprevizibil, greu de caracterizat, datorită structurii sale
semi-solide, compusă din apă, fibre de colagen și acid hialuronic și diferit de soluția de salina
echilibrată (BSS). Dacă BSS este ușor aspirată, vitrosul necesită tăiere înainte de a fi aspirat.
 Vitrosul tăiat are o vâscozitate mai mică decât gelul intact și este mai ușor aspirat chiar și în
instrumentele cu diametru redus.
 În plus, pentru același debit, cu cât rata de tăiere este mai mare, cu atât cantitatea de vitros („bite size”)
aspirată este sporită.
 Sonda de vitrectomie

 Sondă de vitrectomie cu revenire pneumatică.

 Un flux de aer împinge o diafragma în interiorul
sondei, ducând portul într-o poziție închisă
(mișcarea ghilotinei);
 În același timp, un arc este comprimat și forțează
diafragma înapoi,în poziția portului deschis.
Sonda de vitrectomie

 Sonda pentru vitrectomie dublu pneumatică.

 Un impuls de aer împinge diafragma în
interiorul sondei, ducând portul într-o
poziție închisă (mișcarea ghilotinei);
 Un alt impuls de aer, într-o linie de aer
separată, împinge diafragma înapoi în
poziția deschisă a portului.
Pompe de vitrectomie

 Mașinile de vitrectomie au încorporat în

mod obișnuit o pompă peristaltică, o
pompă Venturi sau o combinație a
ambelor pentru a manevra fluidele în
timpul operației.
Laser integrat

 Fibrele laser pot fi drepte, curbe,

iluminate sau neiluminate.
 Laser fotocoagulator de 532 nm  
 Injectarea de fluide vâscoase

 Injectarea de fluide vâscoase permite introducerea și

îndepărtarea uleiului de silicon.
 Seringa preincarcata cu ulei de silicon se atașează de
platforma de vitrectomie, iar setările aparatului permit
injectarea/nextracția controlată (până la 650 mm Hg
vacuum) și infuzia (până la 80 mm Hg). 
Instrumente adiționale

 Pense
 Foarfece
 Fragmatom
 Magnet – pentru corp
strain intraocular
 Canula de aspirație
 Endodiatermie
Agenți de tamponament

 Agenți de tamponament - substanțe utilizate pentru a

asigura tensiunea superficială temporară sau permanentă în
chirurgia dezlipirii de retina
 Scopul utilizarii agentului de tamponament este de a
preveni trecerea fluidului prin ruptura retiniană, în spatiul
subretinian.
 Introduși în anii ‘70.
Agenți de tamponament - Tamponadă cu gaz

 Cei mai frecvenți agenți de tamponament gazoși:

 Aer
 Hexafluorură de sulf SF6
 perfluoropropan (C3F8)
 perfluoroetan (C2F6) 
 Proprietățile Gazului

 Tensiunea de suprafață - se menține între bulele de gaz și fluidele

înconjurătoare
 Forțe de atracție electrostatice - forțe van der Waals - mai slabe și cu un
interval mai lung
 Solubilitatea unui gaz în mediul apos: determină viteza de reabsorbție a unei
bule de gaz din cavitatea vitreana
 Dacă gazul utilizat este mai puțin solubil decât azotul, poate avea loc
extinderea bulei.
 Proprietățile Gazului

Flotabilitatea - capacitate de a pluti

 Datorită diferenței mari de gravitație specifică intre fluid și gaz
• O ruptura superioară poate fi tamponată cu o bulă mare de aer
• Dizloca lichidul inferior și îl îndepartează de ruptura

 Flotabilitatea direcționează eficiența tamponadei - gazul tamponeaza superior.

• Bulele mari și poziționarea cu fața în jos sunt necesare pentru a tampona rupturile inferioare
ale retinei.
Proprietățile Gazului

 Biocompatibilitatea

• SF6 și gazele de perfluorocarbon au o puritate de 99,8%

• Gazele pure sunt nereactive, incolore, inodore și netoxice
• SF6 -0,3 ppm de fluorură de hidrogen. considerat ca fiind cel mai toxic contaminant găsit în
SF6
Dinamica Gazului

 Extinderea bulei -gazele din fluidul înconjurător intră în interiorul bulei injectate
 Echilibrul cu N2: presiunile parțiale ale ambelor compartimente se echilibrează: O2 / CO2 difuzează
rapid, N2 lent, maxim în 6-8 ore
 Dizolvarea bulelor: pe măsură ce gazele difuzează bula scade în dimensiune
 Rolul bulei de Gaz
• Bula de gaz mai mare decât suprafața rupturii, împiedică treacerea acestuia in spatial subretinian
• Trecerea lichidului din cavitatea vitreana in spatial subretinian este blocata
• SRF este absorbit în RPE și coroidă
Agenți de tamponament - Tamponadă cu gaz

 Aerul este nonexpansibil

 100% SF6 se dilată de aproximativ două ori în 1-2 zile
 100% C2F6 se dilată de aproximativ trei ori în 1-2 zile
 100% C3F8 se dilată de aproximativ patru ori în 3-4 zile
 În mod obișnuit, totuși, în urma PPV se utilizează concentrații izoexpansile mai mici;
aceste concentrații sunt:
 20% pentru SF6
 16% pentru C2F6
 14% pentru C3F8.
 Agenți de tamponament - Tamponadă cu gaz

În urma unui schimb complet de fluid-gaz, agenții de tamponare sub

forma de gaz se resorb spontan din cavitatea vitreana, într-o
perioadă de:
 5-7 zile pentru aer
 2 săptămâni pentru 20% SF6
 4-5 săptămâni pentru 16% C2F6
 8 săptămâni pentru 14% C3F8.
Complicații ale utilizării gazelor

 Cataractă
 Opacitate corneeană
 Presiune intraoculară ridicată
 Ocluzia arterei centrale a retinei
 Agenți de tamponament - Ulei de silicon

 Uleiul de silicon este orice siloxan polimerizat lichid cu lanțuri

laterale organice.
 Cel mai important membru este polidimetilsiloxanul.
 Lanțuri de ulei din silicon - helix cu șase unități de siliciu pe rând.
 Vâscozitățile întâlnite frecvent în uleiurile de silicon sunt 1.000 și
5.000 de centistockes (cSt)
 Agenți de tamponament - Ulei de silicon

 Spre deosebire de gaze, uleiul de silicon realizeaza un tamponament permanent.

 Uleiurile de silicon au o densitate specifică mai mică (0,97 g / mL) decât
vitrosul (1,005-1,008 g / ml) și, ca urmare, plutesc în cavitatea vitreana.
 Prin urmare, uleiurile de silicon asigură o tamponare mai puțin eficientă în
cazurile de rupturi retiniene inferioare.
 Gazele au o tensiune de suprafață mai mare și o flotabilitate mai mare decât
uleiul de silicon, astfel încât tensiunea exercitată de o bulă de gaz este de
aproximativ 30 de ori mai mare decât cea a uleiului de silicon.
 Lichide Perfluorocarbonice

 Lichidele perfluorocarbonice sunt un grup de lichide mai grele decât apa, care sunt utilizate
intraoperator pentru a aplatiza retina și sunt de obicei îndepărtate până la sfârșitul PPV.
 Densitatea specifică este mai mare decât cea a apei - variând între 1,7 și 2,03
 Permite lichidului să se aseze la nivelul segmentului posterior, deschizând pliurile de retină în
timp ce fluidul este impins anterior
 Biocompatibilitate - scăzută
• Pierdere de endoteliu corneean cu opacitate și îngroșare corneeană ulterioară
• Dezorganizarea retinei -1 lună
• 3 luni-membrane preretiniene
• 6 luni, detașări de retină
Complicații ale tamponamentului cu ulei de silicon

 PIO postoperator cronic crescuta

 Cataractă
 Dezlipire de retină asociată cu eliminarea uleiului de silicon
 Microemulsifierea uleiului de silicon
 Ulei de silicon subconjuctival
 Modificari de refracție
 Keratopatie
Microscop operator
 Sisteme de vizualizare cu unghi larg

 O vedere clară este esențială în timpul chirurgiei

vitreoretiniene.
 Lentile de contact - atașate direct de cornee; elimină
aberațiile corneene naturale și limitează numărul de
suprafețe reflectorizante.
 Sisteme de vizualizare în câmp larg fără contact - BIOM;
EIBOS
- obiectivul este poziționat lângă cornee (conferă o imagine
inversată) și are nevoie de un sistem intern sau separat de
prismă pentru a obtine o imagine dreapta
 Chirurgie 3D

 Sistemul de vizualizare 3D NGENUITY® permite chirurgilor

vitreoretinienieni să opereze privind un ecran 3D de înaltă definiție
 Constă într-o cameră video digitală stereoscopică, HD și o stație de
lucru pentru a oferi imagini stereoscopice mărite ale obiectelor în
timpul microchirurgiei.
 Hardware-ul Ngenuity are patru componente: camera foto, unitatea
centrală de procesare (CPU), monitorul și ochelarii polarizați
 3D Surgery

 Două camere de 1080p (una pentru fiecare ochi) se conectează la un singur ecran,
oferind o rezoluție de 1920 x 2160 pixeli pe monitorul HD, 55 inci, 4K (8 milioane
pixeli).
 Procesorul conectat Wi-Fi se afla în baza suportului. Sunt utilizate hard disk-uri de
2 TB, care pot stoca 100 de ore de materiale video 3-D.
 HDR optimizează calitatea imaginii prin preluarea a două imagini cu expuneri
diferite în succesiune rapidă. Prin urmare, două imagini pentru fiecare ochi sunt
procesate în orice moment. CPU procesează 60 de cadre pe secundă.
 Beneficiile chirurgiei 3D

 Ergonomie: reduce tensiunea la nivelul spatelui și gâtului pentru oftalmologi,

eliminând nevoia de a se apleca spre microscop
 Educație: echipa poate vedea exact ce face chirurgul.
 Chirurgie maculară cu iluminare scăzută și fără pierderea câmpului vizual.
 Manipularea culorilor - vizualizare fără reflex roșu și iluminare albastră a
vitrosului
Complicațiile chirurgiei vitreoretiniene

 Dezlipire de retina
 Presiune intraoculară ridicată
 Hemoragie
 Cataractă
 Infecție - endoftalmită
 Hipotonia oculară
 Decolare coroidiana
Recuperarea după vitrectomie

 Pacienții folosesc picături oculare timp de câteva săptămâni pentru a ajuta

vindecarea ochiului si a preveni infectiile.
 Ridicarea obiectelor grele trebuie evitată timp de câteva săptămâni.
 O bulă de gaz poate fi plasată în interiorul ochiului pentru a menține retina
atasata. Dacă se utilizează o bulă de gaz, uneori trebuie menținută o anumită
poziționare a capului, cum ar fi cu fața în jos sau dormit pe partea dreaptă sau
stângă. Bula de gaz se va elimina în timp, dar acest lucru durează câteva
săptămâni.
 Zborul cu avionul trebuie evitat cât timp bula de gaz este încă prezentă.
 Probleme precum reluarea prea rapida a activităților cotidiene, sângerarea sau
infecțiile postoperatorii pot necesita tratament suplimentar sau pot duce la orbire.
AV după vitrectomie

 Revenirea vederii după vitrectomie depinde de afectiunea de bază, care a determinat

necesitatea unei intervenții chirurgicale.
 Dacă ochiul este sănătos, dar prezinta o hemoragie vitreana, atunci vitrectomia poate avea
ca rezultat revenirea AV la 20/20.
 In cazul unor afectiuni mai grave, cum ar fi dezlipirea de retină recidivata, vederea finală
poate fi foarte scazuta sau doar suficientă pentru a se deplasa în siguranță