Sunteți pe pagina 1din 85

NOIUNI DE

COAGULARE-
FIBRINOLIZ
DR. GLIGOR RAMONA
COAGULAREA
Este procesul prin care fibrinogenul solubil este
transformat n gel insolubil de fibrin
Inhibitorii naturali ai coagulrii sunt:
antitrombina III (AT III)
cofactorul heparinei
inhibitorul cii extrinseci
Cu efecte mai slabe i nespecifice de inhibare a
proteazelor coagulrii sunt: inhibitorul componentei
C1 a complementului, 1-antitripsina i 2-
macroglobulina
Proteaze serinice dependente de
vitamina K
Protrombina, factorul VII, IX i X au:
proprieti fizico-chimice comune (adsorbii pe
SO4Ba, AlOH, fosfat tricalcic)
sunt proteaze avnd n centrul lor activ AA
serin.
Sunt sintetizate la nivelul ficatului stimularea
sintezei fiind fcut de ctre un peptid ce rezult
n urma activrii proteolitice a protrombinei.
Proteaze serinice dependente de
vitamina K
n lipsa vitaminei K, scade activitatea
plasmatic a acestor proteaze, deoarece se
sintetizeaz precursori inactivabili de proteaze
serinice.
Vitamina K are rol de a induce anumite
modificri n molecula acestor factori care
devin activabili n procesul coagulrii
Proteaze serinice dependente de
vitamina K
Protrombina produs n absena vitaminei K i
cunoscut sub termenul de PIVKA nu difer
ca greutate molecular i structur antigenic
de protrombina produs n prezena vitaminei
K.
n schimb PIVKA este lipsit de grupri cu rol
n fixarea ionilor de Ca i astfel nu se
activeaz spre trombin sub aciunea F X(a)
n procesul fiziologic de coagulare
Proteaze serinice dependente de
vitamina K
Vitamina K intr n sistemul enzimatic al unei carboxilaze
hepatice responsabile de carboxilarea acidului glutamic i
implicit a formrii acidului gama-carboxi-glutamic,
aminoacid ce intr n structura factorilor coagulrii
dependeni de vitamina K i care prin gruparea COOH
suplimentar este responsabil de proprietatea proteazelor
serinice de a fixa Ca++.
Carboxilarea acidului glutamic din structura proteazelor
serinice necesit vitamina K n forma redus (KH2), care se
reface sub aciunea unei reductaze. Antivitaminele K, inhib
competitiv, enzima reductaz, responsabil de refacerea KH2.
Proteaze serinice dependente de
vitamina K
Proteina C i S necesit intervenia vitaminei
K, dar ele sunt inhibitori ai coagulrii.
Factorii VII, X i II (protrombina) intervin pe
cale extrinsec i pe calea comun, iar
factorul IX intervine pe cale intrinsec.
Factorii coagulrii, dependeni de vitamina K,
scad n insuficiena hepatic i n terapia cu
antagoniti ai vitaminei K.
FACTORI DE COAGULARE
Factorul IX este o glicoprotein cu greutate molecular de
55400Da, avnd n structura sa 26% hidrai de carbon.
Se activeaz sub aciunea factorului XI (a) prin mecanismul
proteolizei limitate, devenind F IX(a), alctuit din dou
lanuri peptidice unite printr-o punte disulfidic.
Formeaz complexe cu factorul VIII, fosfolipide i calciu i
sub aceast form activeaz factorul X.
este ultima verig a cii intrinseci i conduce la cale comun
a lanului reaciilor enzimatice.
poate fi activat i de ctre complexul format din factorul VII
i factorul tisular
FACTORI DE COAGULARE
Factorul VII este o glicoprotein cu greutate molecular de
50000Da i cu 50% coninut n hidrai de carbon n structura
sa.
n plasm se gsete n cantitate foarte mic. Are rol
important, deoarece iniiaz coagularea pe cale extrinsec.
mpreun cu F XI contribuie la activarea factorului IX.
Factorul VII interacioneaz cu o lipoprotein tisular
(factorul tisular, tromboplastin tisular) care se gsete mai
ales n membrana celulelor endoteliale, care prin lezare sau
stimulare o expun pentru interaciunea cu factorul VII
FACTORI DE COAGULARE
Factorul VII este secretat de ficat cu un singur lan
polipeptidic, iar n plasm prin proteoliz limitat, proces ce
decurge sub aciunea factorului XII (a) trece ntr-o form cu
dou lanuri peptidice unite ntre ele prin puni disulfidice
ducnd la activarea sub form de F VII(a).
Trecerea FVII n FVII(a) este mult amplificat prin pstrarea
n vase de sticl la +4C, proces numit activare la rece.
Timpul de njumtire este de 6-8 ore i deoarece scade
precoce n insuficiena hepatic acut poate fi folosit ca test
funcional hepatic n acest tip de boal.
FACTORI DE COAGULARE
Factorul X este un zimogen aflat la rspntia cii
intrinseci cu a celei extrinseci i esenial pentru
desfurarea procesului de coagulare pe calea
comun.
Este o glicoprotein avnd greutatea molecular de
56000Da i un coninut de hidrai de carbon de 20%.
Este alctuit din dou lanuri peptidice unite prin
puni disulfidice.
Se activeaz prin proteoliz limitat cu eliberarea
unui fragment peptidic cu o greutate molecular de
11000Da.
FACTORI DE COAGULARE
Trecerea factorului X n X(a) se face fie prin
aciunea factorului IX cuplat cu factorul
VIII, fie prin aciunea factorului VII(a)
cuplat cu factorul tisular.
i alte enzime proteolitice, ca de exemplu,
tripsina, sau proteazele din veninul de viper
Russell pot activa factorul X.
De fapt, calea altern, extrinsec reprezint
calea extrinsec fiziologic a coagulrii
FACTORI DE COAGULARE
Factorul X(a), formeaz un complex cu
factorul V, fosfolipide i Ca++ i sub aceast
form acioneaz asupra protrombinei pe care
o transform n trombin.
Protrombina (factorul II) este o proteaz
serinic dependent de vitamina K i are un
coninut de 8% hidrai de carbon i o greutate
molecular de 72000Da
FACTORI DE COAGULARE
Prin activarea protrombinei spre trombin,
prin clivare proteolitic i reduce greutatea
molecular cu 38000Da.
Activarea se face sub aciunea complexului
format din F X(a), F V, fosfolipide i calciu n
doi timpi.
Peptidele eliberate n cursul activrii
protrombinei, stimuleaz sinteza hepatic de
factor dependeni de vitamina K
FACTORI DE COAGULARE
Trombina (factorul IIa) produs final al
cascadei enzimatice, este enzima
bioreglatoare central n procesul de
hemostaz.
Trombina acioneaz n toate cele trei nivele
care asigur controlul hemostazei: perete
vascular, elemente figurate sanguine,
componentele fazei fluide a plasmei.
FACTORI DE COAGULARE
n cursul coagulrii 75%-85% din protrombin se
activeaz spre trombin.
Aceasta este consumat rapid fie prin legarea
trombinei de plcuele sanguine, de celulele
endoteliale i alte celule la nivelul leziunii vasculare,
fie prin inactivarea trombinei sub aciunea unor
inhibitori de proteaz (AT III, cofactorul II al
heparinei, 1-AT, 2-macroglobulina) sau fixarea
trombinei n reeaua de fibrin a cheagului unde
rmne activ i de unde se elibereaz prin liza
cheagului
FACTORI DE COAGULARE
Trombina, ca orice proteaz serinic, conine n
centrul activ aminoacizii serin, asparagin i o
histamin.
Mai conine un buzunar electronegativ cu afinitate
pentru arginin, i nc dou zone apolare, precum i
una electropozitiv pentru legarea substraturilor
proteice.
Trombina are predilecie pentru scindarea legturilor
peptidice ale argininei din structura fibrinogenului i
factorului XIII.
FACTORI DE COAGULARE
Factorul tisular (tromboplastina tisular, TF, TPT), iniiaz
coagularea pe cale extrinsec;
este de natur lipoproteic (lan polipeptidic legat de
fosfolipide).
TF se gsete ancorat n membrane celulare, fiind bogat n
endoteliile vasculare.
El devine expus sub aciunea endotoxinelor, a unor citokine
(IL-1, TNF).
Se gsete, de asemenea , n monocite i unele celule
leucemice.
Intima vascular din vecintatea unei plcii aterosclerotice
este deosebit de bogat n TF.
FACTORI DE COAGULARE
Factorul XII (factorul Hageman), format dintr-un
singur lan polipeptidic, avnd o greutate molecular
de 80000Da, se activeaz enzimatic de ctre
plasmin, kalicrein sau tripsin.
Viteza de activare a zimogenului factor XII crete
cnd acesta este legat pe o suprafa (sticl, caolin,
crbune, colagen) electronegativ.
Activarea factorului XII nu este elucidat
FACTORI DE COAGULARE
Activarea autocatalitic implic fie existena unor cantiti
minime de factori XIIa, fie o minim activitate spontan a
zimogenului factor XII, mai ales cnd acesta este fixat pe o
suprafa electronegativ i cnd are loc sub aciunea
factorului XIIa activarea prekalicreinei spre kalicrein, care la
rndul ei activeaz factorul XII.
Factorul XII a n cantitate mare declaneaz activarea
factorului XI spre XIa i implicit coagularea pe cale
intrinsec.
Se accelereaz kininoformarea, un anumit grad de activare a
fibrinolizei i a sistemului complement.
Kininogenul cu greutate molecular mare favorizeaz
interaciunea dintre factorul XIIa i substraturile sale
FACTORI DE COAGULARE
Kalicreina i kininogenul cu greutate molecular ridicat
(HMWKG).
Kalicreina se gsete n plasm sub form de zimogen sau
prekalicrein (factor Fletcher) alctuit dintr-un singur lan
polipeptidic cu greutate molecular de 88000Da.
Sub aciunea factorului XIIa precalicreina sufer un proces de
clivare a unei legturi peptidice i trece n forma de kalicrein
activ.
Kalicreina activ contribuie la activarea factorului XII, duce
la eliberarea de kinine biologice active i intervine n
activarea fibrinolizei.
FACTORI DE COAGULARE
HMWKG este o alfa2-globulin.
Nu are activitate enzimatic, dar are rol de cofactor n
activitile enzimatice ale factorului XIIa i kalicreinei fiind
un substrat al acestora.
Sub aciunea kalicreinei se elibereaz din HMWKG
nonapeptidul bradikinin.
HMWKG are dou roluri n activarea coagulrii pe cale
intrinsec:
formeaz complexe cu factorul XIIa, respectiv factorul XI i cu
prekalicreina cu care se leag de suprafeele de contact
protejeaz factorul XIIa i kalicreina de aciunea inhibitorilor
proteazelor i n primul rnd fa de inhibitorul componentei C1 a
sistemului complement
FACTORI DE COAGULARE
Factorul XI este o glicoprotein produs n ficat cu greutate
molecular de 160000Da, format din dou lanuri
polipeptidice identice.
Se activeaz sub aciune a factorului XIIa i n prezena
HMWKG, i exercit aciune proteazic activnd factorul IX.
Plcuele sanguine au rol important n activarea coagulrii pe
cale intrinsec, modificrile membranei plcuelor sanguine
stimulate de ADP confer o suprafa la nivelul creia are loc
activarea factorului XII.
Fixarea factorului XIa pe suprafaa plcuelor, l pune la
adpost de inactivare de ctre inhibitorii proteazelor, n
special ATIII
Cofactorii coagulrii
Sunt proteine plasmatice cu rol n coagulare
dar fr proprieti enzimatice.
Acestia sunt: factorul V i FVIII, care alturi
de HMWKG acioneaz prin alinierea
proteazelor activatoare (Xa) i a zimogenului
substrat (protrombina) la suprafaa
fosfolipidic a plcuelor n poziie optim
pentru interaciunea lor
Factorul V
este un profactor care se activeaz sub
aciunea urmelor de trombin generate n
cursul coagulrii.
Activarea factorului V duce la accelerarea
exploziv a transformrii protrombinei n
trombin.
Formeaz complexe cu fosfolipidele, Ca2+,
factorul Xa i protrombina, favoriznd
aciunea factorului Xa asupra protrombinei.
Factorul VIII
n plasm factorul VIII se gsete sub form
de complex cu factorul von Willebrand.
Factorul VIII nativ se poate considera ca un
profactor, care i crete considerabil
activitatea sub aciunea urmelor de trombin.
Este sintetizat n reticulul endoplasmatic
rugos
Factorul VIII
Trombina faciliteaz disocierea componentei VIIIc
de pe structura multimeric a vWF iar ulterior i
cliveaz proteolitic molecula de VIIIc.
n procesul de coagulare factorul VIIIc formeaz
complexe cu fosfolipidele, Ca2+, proteazele serinice
dependente de vitamina K (IXa, X).
Inactivarea factorului VIII se face de ctre trombin
i de ctre sistemul proteinei C activat la rndul su
tot de ctre trombin.
Formarea i stabilizarea fibrinei
Trombina rezultat la finalul cascadei
enzimatice acioneaz asupra fibrinogenului i
prin scindarea unor fragmente peptidice
denumite fibrinopeptide l transform n
monomeri de fibrin.
Acestea polimerizeaz i formeaz reeaua de
fibrin
Formarea i stabilizarea fibrinei
trombina activeaz factorul XIII, stabilizator
al fibrinei, care acionnd ca o trans-
glutaminaz, stabilete legturi adiionale
covalente ntre monomerii de fibrin
polimerizai, stabiliznd reeaua de fibrin.
Factorul XIII stabilete, de asemenea, legturi
covalente ntre reeaua de fibrin i
fibronectin prin intermediul creia fibrina se
leag de colagenul peretelui vascular.
Formarea i stabilizarea fibrinei
Factorul XIII catalizeaz ncorporarea 2-
antiplasminei n reeaua de fibrin, crescnd
rezistena acesteia la aciunea agenilor
fibrinolitici.
Se consider fibrinogenul, fibrina, factorul
XIII i fibronectina ca alctuind o unitate
funcional, avnd rol nu numai n hemostaz,
dar i n vindecarea i cicatrizarea plgilor
Fibrinogenul
Este o glicoprotein cu o greutate molecular
de 340000Da i cu 3-5% hidrai de carbon n
structura sa.
Este un dimer, format din dou jumti
identice unite prin puni disulfidice.
Fiecare jumtate este format din trei lanuri
polipeptidice, diferite ntre ele i notate cu
alfa (A), beta (B) i gama legate ntre ele tot
prin puni disulfidice
Fibrinogenul
n lanul A exist fibrinopeptidul A, iar n
lanul B fibrinopeptidul B clivabile sub
aciunea trombinei.
Fibrinopeptidul A i B va lipsi din structura
fibrinei, existnd diferene ntre produii de
degradare ai fibrinogenului i cei ai fibrinei.
Fibrinogenul
Sinteza fibrinogenului, care are loc la nivelul
ficatului, poate fi de 50mg%/or.
Degradarea lui se face tot la nivelul ficatului,
dar i n macrofage.
Timpul de njumtire T1/2 este de 3-5 zile.
Fibrinoformarea decurge n mai multe etape i
implic procese enzimatice i procese fizico-
chimice de polimerizare
Fibrinogenul
Sub aciunea trombinei se desprind dou fragmente
de fibrinopeptid A, din cele dou lanuri A, rezultnd
monomeri de fibrin I.
Cnd sunt n concentraie ridicat, monomerii de
fibrin I polimerizeaz i formeaz un gel de fibrin
polimerizat denumit fibrin I polimerizat.
La concentraii joase a monomerilor de fibrin
acetia formeaz cu fibrinogenul complexe care sunt
meninute n soluie i care poart denumirea de
fibrin solubil, care precipit cu alcool sau sulfat de
protamin.
Fibrinogenul
n etapa urmtoare tot sub aciunea trombinei rezult dou
molecule de fibrinopeptid B din lanurile B.
Rezult monomerii de fibrin II, care au o mare tendin de
polimerizare i de formare a unui gel de fibrin II
polimerizat.
Trombina nu afecteaz lanurile gama ale moleculei de
fibrinogen.
Formarea gelului de fibrin poate avea loc i fr ndeprtarea
fibrinopeptidului B, aa cum se ntmpl sub aciunea
reptilazei (venin de arpe) i difer ca tip de polimerizare a
fibrinei II produs sub aciunea trombinei
Fibrinogenul
Sub aciunea trombinei, monomerii II de
fibrin se leag att cap la cap. ct i latero-
lateral, formnd rapid o reea tridimensional
de fibrin.
Sub aciunea reptilazei, cnd nu se elibereaz
fibrinopeptidul B se formeaz o reea mai
lax, fr legturi latero-laterale, mai
susceptibile la procesul de fibrinoliz.
Produi rezultai n timpul formrii
i degradrii fibrinei
Se pot evidenia n procesul de coagulare
fibrinopeptidul A, fibrinopeptidul B i
monomerii I de fibrin (solubili).
Cnd monomerii I de fibrin formeaz
complexe cu fibrinogenul i rezult monomeri
de fibrin solubil acetia precipit cu
alcoolul sau sulfat de protamin i furnizeaz
date privind accentuarea fibrinoformrii in
vivo (accentuarea coagulrii).
Produi rezultai n timpul formrii
i degradrii fibrinei
Produii rezultai din fibrinogenoliz cresc n
plasm doar n caz de activare brutal a
fibrinolizei rezultnd peptidul B (1-42).
Produii rezultai din fibrinoliz (liza fibrinei)
se caracterizeaz prin absena
fibrinopeptidului A.
Din fibrina II, plasmina desprinde peptidul B
(15-42).
Produi rezultai n timpul formrii
i degradrii fibrinei
Dac fibrina a fost stabilizat sub aciunea
factorului XIII, aciunea plasminei duce la
formarea unor fragmente mai mari, compuse
din dou fragmente D legate covalent, D-
dimer.
Produii rezultai din degradarea
fibrinogenului i fibrinei sub aciunea
plasminei sunt cunoscui sub denumirea de
produi de degradare ai fibrinei PDF
Produi rezultai n timpul formrii
i degradrii fibrinei
Dozarea monomerilor solubili de fibrin, precum i dozrile
de fibrinopeptid A i fibrinopeptid B evideniaz un proces de
coagulare intravascular diseminat.
Determinarea PDF arat o activare a fibrinolizei in vivo.
Utilizarea anticorpilor monoclonali au artat c fibrinoliza se
asociaz cu un grad redus de fibrinogenoliz i c creterea
pronunat a fibrinei solubile (testul cu sulfat de protamin)
fr creterea PDF arat o depunere intravascular masiv de
fibrin, fiind momentul n care administrarea heparinei este
benefic
Produi rezultai n timpul formrii
i degradrii fibrinei
Dozarea n dinamic a comportrii fibrinei I
solubile (monomeri de fibrin solubil),
precum i a fibrinopeptidului A sunt utile
pentru a evalua eficacitatea terapiei
anticoagulante,
Dozarea PDF servete la monitorizarea
terapiei fibrinolitice.
Inhibitorii naturali ai coagulrii
Principalii inhibitori ai coagulrii sunt:
antitrombina III,
cofactorul heparinei
inhibitorul ci mediate de factorul tisular.
La acestea se mai adaug:
inhibitorul componentei C1 a sistemului
complement,
1-antitripsina
2-macroglobulina
Inhibitorii naturali ai coagulrii
Antitrombina III este o glicoprotein cu un
singur lan peptidic sintetizat n ficat, care
inhib trombina, formnd un complex stabil
ntre molecula de ATIII i centrul activ al
trombinei.
Inhib, de asemenea i F Xa i IXa, dar nu
inhib F VIIa i proteina C activat.
Este principalul inhibitor fiziologic al
coagulrii.
Inhibitorii naturali ai coagulrii
Cofactorul II al heparinei este un inhibitor de
proteze serinice.
Nu are efecte inhibitorii asupra factorului IX
i X limitndu-se la inhibarea trombinei.
Activitatea sa crete mult n prezena
heparinei
Inhibitorii naturali ai coagulrii
Inhibitorul cii mediate de factorul tisular
devine activ doar dup iniierea coagulrii,
este cunoscut sub denumirea de inhibitor al
cii extrinseci.
FIBRINOLIZA
Reprezint degradare enzimatic a fibrinei de
ctre plasmin, fiind rezultatul unei
complicate interaciuni ntre activatori i
inhibitori.
Asigur ndeprtarea depozitelor
endovasculare de fibrin care ar putea duce la
tromboz i previne liza prematur a dopului
hemostatic care s-ar solda cu sngerri
prelungite
FIBRINOLIZA
Activatorii i inhibitorii fibrinolizei au trsturi
comune, toate enzimele implicate n fibrinoliz
circulnd n plasm sub form inactiv.
Ele trec n stare activ prin proteoliz limitat sau
modificri conformaionale n contact cu fibrina.
Toate sunt proteaze serinice.
Inhibitorii fibrinolizei au mare afinitate pentru
enzimele cu rol n procesul fibrinolitic, blocndu-le
rapid centrul activ
Plasminogenul (PLG) i plasmina
(Plm).
Plasmina este enzima care determin liza
cheagului de fibrin n cadrul cascadei
fibrinolitice, ea rezult prin activarea
plasminogenului.
Plasminogenul este o glicoprotein format
dintr-un singur lan polipeptidic avnd ca AA
N-terminal acidul glutamic, iar n poziia C-
terminal asparagina.
Plasminogenul (PLG) i plasmina
(Plm).
Activarea plasminogenului de ctre t-PA sau u-PA
duce la formarea unei molecule de plasmin alctuit
din dou lanuri polipeptidice unite prin dou puni
disulfidice.
Plasminogenul are n structura sa cinci anse (k1
.k5) cu ajutorul crora ader la reeaua de fibrin.
favorizeaz interaciunea plasminogenului cu 2-
antiplasmina i cu acidul -aminocaproic.
Plasmina pe lng aciunea supra plasminogenului
hidrolizeaz i fibrinogenul, factorul V i factorul
VIII
Activatorii fibrinolizei.
Activatorul tisular al plasminogenului (t-PA) este o
glicoprotein format dintr-un singur lan polipeptidic.
Sub aciunea plasminei se transform n molecul
format din dou lanuri polipeptidice unite prin puni
disulfidice.
ntre fibrin, plasminogen i T-PA se formeaz un
complex care accelereaz procesul de activare al
plasminogenului.
Este produs de ctre endoteliile venelor mici i eliberat
sub influena hipoxiei generale sau efort fizic.
Activatorii fibrinolizei.
Urokinaza (activatorul plasminogenului de tip urinar, u-PA)
este o protein serinic produs n celulele epiteliale renale,
macrofage, epiteliile cilor urinare, n vagin i mucoasa
gastric.
u-PA pe lng rolul de a menine permeabilitatea cilor
excretoare prin ndeprtarea depozitelor de fibrin, particip
n plasm alturi de t-PA la activitatea fibrinolitic bazal.
Exist substane strine organismului capabile s activeze
plasminogenul, kinazele bacteriene streptokinaza
produs de streptococul hemolitic i utilizat n tratamentul
trombolitic.
Adrenalina, vasopresina i acidul nicotinic nu sunt activatori
ai plasminogenului, dar determin eliberarea de t-PA din
endoteliul vascular
Inhibitori ai fibrinolizei.
Fibrinoliza este controlat i inhibat la dou nivele
diferite de ctre dou tipuri de inhibitori plasmatici
ai proteazelor.
Pe de o parte este vorba de inhibitorii activatorului
plasminogenului (PAI) i 2-antiplasmina,
pe de alt parte este vorba de alte proteaze cu
afinitate mai redus fa de plasmin i anume 2-
macroglobulina, 1-antitripsina i inhibitorul
componentei C1 a complementului (C1INH).
Inhibitori ai fibrinolizei.
Inhibitorii activatorului plasminogenului exist sub trei tipuri: PAI-
1 provenit din endoteliu i hepatocit, PAI-2 de tip placentar i
PAI-3 care este identic cu inhibitorul proteine C.
Toate tipurile de PAI inhib att t-PA ct i u-PA
Alfa2-antiplasmina este principalul inhibitor al plasminei,
acionnd rapid i cu mare afinitate fa de plasmin.
Ea se leag n reeaua de fibrin printr-o reacie catalizat de
factorul XIIIa, de asemenea, se fixeaz n centrul activ al
plasminei.
n lipsa ei duce la boala Miyasato, care se manifest cu hemoragie
n doi timpi.
Trasilolul inhib competitiv proteina C activat fiind utilizat n
strile de fibrinoliz acut.
Coagularea intravascular diseminat
Noiunea de coagulare intravascular diseminat
(CID) (sindrom de defibrilare sau de coagulare i
fibrinoliza intravascular CFI)) s-a format in urma
unor observaii clinice si experimentale
Observaiile clinice au semnalat n unele cazuri de
oc toxico-septic apariia unui sindrom hemoragic
asociat cu
scderea factorilor de coagulare in plasm
dezvoltarea unor leziuni necrotice diseminate n diverse
organe
Coagularea intravascular diseminat
Fenomenul Schwartzman generalizat:
Acest fenomen const n apariia unei strii de oc, mai
des ireversibil, in urma injectrii iv a 2 doze de
endotoxin (bacili Gram negativi) la interval de 24 de ore.
Se constat hemoragii viscerale difuze i obstruare
microcirculaiei (plmn, rinichi cu aspecte de necroz
cortical)
Aceste aspecte se pot obine prin injectarea iv de
trombin, tromboplastin tisular,factor X, veninuri
de arpe, palmitat de sodiu, transfuzii incompatibile
de snge
Coagularea intravascular diseminat
Apar att fenomene hemoragice ct i
microtromboze care mpreun realizeaz aspectul
leziunii necrotice trombohemoragice
CID este considerat un important mecanism
patogenetic intermediar care intervine n diseminarea
unor stri patologice extrem de variate
Apariia unui proces de CID implic intervenia unor
factori declanatori i aunor factorii favorizani
Coagularea intravascular diseminat
Factorii declanatori sunt reprezentai toi agenii care pot
produce o activare intravascular a coagulrii sau o agregare
rapid i masiv a trombocitelor
Factorii favorizani sunt:
Acidoza,
Hipoxia,
Staza vascular
Leziuni endoteliale
Deshidratare i hemoconcentraie
Disfuncii ale sistemului macrofagelor
Inhibiia marcat a sistemului fibrinolitic
Coagularea intravascular diseminat
Captarea complexelor solubile de monomeri
de fibrin de ctre macrofage i activarea
fibrinolizei reprezint mecanisme
compensatorii care previn obstrucia
circulaiei terminale cu fibrin
Produii de degradare fibrinolitic inhib
coagulare i apariia microtrombozelor i
necrozelor.
Coagularea intravascular diseminat
Acest mecanism sumat cu procesul de consum al
factorilor coagulrii poate agrava insuficiena
hemoragic i implicit hemoragiile
S-a subliniat, rolul leucocitelor i al leziunilor
endoteliilor vasculare
Leucocite (monocitele) sunt bogate in factori
tromboplastici; in contact cu endotoxinele se
aglomereaz n circulaia pulmonar unde se distrug
i elibereaz factor procoagulant, trece in circulaia
arterial i determin depunerea de firbin n
circulaia terminal a rinichilor
Coagularea intravascular diseminat
Plcuele sanguine au un rol important n
amplificarea mecanismului procoagulant al
leucocitelor
Endotoxinele produc leziuni ale endoteliului
vascular, care probabil limiteaz capacitatea
acestora de a produce activatori ai fibrinolizei
i prostaciclin cu rol antitrombotic
Coagularea intravascular diseminat
De asemenea, endotoxinele produc o
puternic stimulare a sistemului
neurovegetativ simpatic,
Vasoconstricia generalizat i deschiderea
unor anastomoze arterio-venoase limiteaz
perfuzia patului capilar i favorizeaz
aciunea factorilor activai ai coagulrii i
precipitarea materialului trombotic n
circulaia terminal
Coagularea intravascular diseminat
Celulele endoteliale lezate de endotoxin pot
elibera factor tisular activnd factorul VII si
totodat contribuie la activarea factorului XII
i implicit a:
Coagulrii
Sistemului kininoformator
complementului
Coagularea intravascular diseminat
Are loc o cretere a permeabilitii vasculare,
formarea de substane chemotactice, care
atrag leucocitele
Iar prin unele componente ale
complementului se exercit o aciune litic
asupra membranelor celulare, care elibereaz
enzime lizozomale.
Coagularea intravascular diseminat
Principalele modificri umorale care apar in
CID sunt reprezentate de coagulopatia de
consum expresia degradrii plcuelor i a
unor factori plasmatici ai coagulrii la nivelul
microtrombilor diseminai
Se constat o scdere a trombocitelor
<100000/L i eliberarea in plasm a unor
produi provenii din degradarea plcuelor
(factor plachetar-4, beta-tromboglobulin)
Coagularea intravascular diseminat
Orice sindrom CID se nsoete de o scdere
marcat a factorilor consumabili ai coagulrii:
Fibrinogen
Protrombina
Factorii V, VIII, XIII
CID se insoete i de o scdere a ATIII i de
prezena n plasm a unor complexe intre
ATIII si diveri factori activai ai coagulrii
Coagularea intravascular diseminat
Un alt fenomen constant ntlnit este apariia
complexelor solubile de monomeri de fibrin
Activarea compensatoare a fibrinolizei
intervine variabil n toate cazurile de CID,
fenomenul poate fi detectat prin determinarea
produi lor de degradare a fibrinei i prin
scderea plasminogenului
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
numr i funcia plcuelor,
timp de protrombin,
APTT
Timp trombin
Monomeri
PDF
Proteina C i S
D-dimeri
Factorull V i VIII
PAI
T-PA
LABORATOR
Tromboplastina la toate cazurile
t-P i APTT sunt prelungite prin consumul factorului
V, VIII, IX i X
Fibrinogenul : scdere i sintez
Scderea factorilor coagulrii impreun cu scderea
numrului de trombocite i alterarea lor funcional
sunt elemente ale coagulopatiei de consum.
Diagnosticul difereniar : insuficiena hepatic
fulminant, sindromul hemolitic ureic, boala
hemoragic a nou nscutului, purpur post-
transfuzional
Sindroame clinice la om in care poate
participa CID
ocul ( hemoargic, septic, traumatic, prin
arsuri )
Hemoragiile prin defect acut de coagulare
Insuficiena renal acut
Insuficiena pulmonar acut
Insuficiena hepatic acut
Insuficiena cardiac acut
Sindroamele hemolitice
Reacia hemolitic transfuzional
Malaria
Traumatismele majore
Hemoglobinuria paroxistic nocturn
Favismul
Hemoglobina la rece i de mar
Hemoliza prin soluii hipotone
Sindromul hemolitic uremic
Purpura trombocitopenic trombohemolitic
Sindroame de sarcin avansat
Eclampsia
Dezlipirea prematur de placent
Necroza pituitar
Embolia cu lichid amniotic
Insuficiena renal acut
Necroza hepatic acut
Sindroame clinice la om in care poate
participa CID
Circulaia extracorporal
Muctura de arpe
Enterocolita pseudomembranoas
Gastrita hemoragic
Enterocolita hemoragic
Pancreatita acut hemoragic
ocul caloric
Febra epidemic hemoragic
Reacia Schwartzman generalizat
Injecia cu macromolecule
Sindromul Walterhouse Friderichsen
Mecanisme de producere a CID
CID se poate realiza prin :
Activarea coagulrii intravasculare care
duce la scderea fibrinogenului, a factorilor
coagulrii i a trombocitelor
Prin aglutinarea masiv a plcuelor cu ser
antiplachetar care realizeaz scderea
trombocitelor i creterea fibrinogenului
Mecanisme de producere a CID
n condiii normale, arteriolele sunt deschise, iar
unturile artero-venoase nchise. Numai unele
capilare sunt perfuzate.
pH 7,3 n vene i 7,4 n artere
n faza iniial se instaleaz o vaso-constricie a
arteriolelor cauzata de hemoragie i catecolamine. Se
produce deschiderea tuturor capilarelor prin
producia local de histamin stimulat de anurie
Mecanisme de producere a CID
Fluxul capilar devine extrem de lent, permind
acumularea de acid lactic care duce la acidoz capilar i
venoas.
Sngele acid, cu flux lent, este hipercoagulant, ducnd la
coagularea extins intracapilar, cu consum de factori ai
coagulrii, oprirea circulaiei capilare i suferina
celulelor adiacente pn la moartea lor.
Dac ocul nu este prea puternic, i sistemul fibrinolitic
normal, cheagurile capilare se lezeaz, circulaia capilar
se reia i suferina celular inceteaz
Mecanisme de producere a CID
Dac trombii persist intracapilari, rezult necroze focale
care pot fi fatale dac intereseaz ficat, rinichi, plmni
CID se desfoar peste tot n arborele vascular, fibrina
se depune i pe suprafaa hematiilor i a
microagregatelor trombocitare.
Producerea CID prin aglutinarea trombocitelor se face cu
ser antiplachetar endotoxin, snge incompatibil care
determin aglutinarea trombocitelor n sngele circulant
,grmezile de trombicite blocnd circulaia capilar
Mecanisme de producere a CID
Trombocitele agreg ntre ele i prin
dezagregare elibereaz tromboplastin care
poate declana coagularea.
Pe aceti trombi plachetari se depune i
fibrin, ducnd la consolidarea lor.
Teste de laborator
T.C Studiul plasminogenului
T.C n sticle siliconate Studiul factorului XIII
Timpul de protrombin PAI
Consumul de protrombin t-PA
Studiul factorului V i VIII Produi de degradare a
Retracia cheagului fibrinei
Numrarea trombocitelor Complexul monomerilor
Studiul funciei de fibrin
trombocitare adezivitatea , Trombelastograma
agregabilitatea ,
APTT
Activitatea fibrinolitic
Tratament :

Tratamentul bolii de baz


Terapia cu heparin
Terapia cu inhibitori ai fibrinolizei
Tratament
Terapia este individualizat n funcie de etiologie,
gravitate i de stadiul evolutiv
Primele msuri vor viza boala de baz, pentru
indeprtarea factorilor care intrein procesul
Combaterea infeciei, a hipoxiei, a acidozei i a
ocului care duce la staz capilar
Refacerea volumul plasmatic este recomandat s se
efectueze cu soluie de albumin uman 5%
Tratament
Terapia anticoagulant (heparina) constituie
n principiu cheia succesului terapeutic,
deoarece vizeaz mecanismul patogenetic
Dac mecanismul este trombogenic, heparina
administrat precoce in perfuzie venoas
continu i n doze adecvate (1000-1500U/ora)
are efecte favorabile care devin evidente din
primele 3-4 zile
Tratament
Heparina previne obstruarea circulaiei
terminale cu material trombotic i prin oprirea
consumului de factori ai coagulrii
favorizeaz refacerea nivelului plasmatic al
acestora i implicit amelioreaz sindromul
hemoragic
Heparina area efecte slabe in caz de acidoz i
in caz de scdere exprimat a nivelului de AT-
III
Tratament
Terapia de substituire a factorilor coagulrii cu
plasm, concentrate de fibrinogen sau de factori II,
VII, IX i X prezint riscul accenturii
microtrombozelor capilare i se recomand doar n
asociere cu heparina si cu administrare de AT-III
Administrarea de inhibitori ai fibrinolizei (acid
tranexamic) este contraindicat
Trasilolul care are efecte inhibitorii puin exprimate
asupra fibrinolizei, dar limiteaza producerea de
kinine plasmatice ar putea fi o indicaie pentru
combaterea ocului