Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Patologia Ovarului
Patologia Ovarului
Adjacent organs
Objective 3
Structura ovarului
Celule
granuloase
Cumulus ooforus
Antru
Teaca interna
(vasculara)
Teaca externa (t.
conjunctiv)
Celule
tecale
Procesul oogenezei
(la ft)
(pn la nastere, apoi dormani)
(dup pubertate, n folic
secundari, este elim in
peritoneu la ovulatie si
condus prin trompe in
uter)
(a 2-a diviz - dupa
ctc cu sptz se
form ovul,
fertilizarea zigot)
Oogeneza
2 luni (factori
locali)
14 - 20 zile
(FSH)
Hormonogeneza ovariana
Hormoni steroidici:
Estrogeni (C18): estradiolul (E2), estrona (E1), estriolul (E3)
(celulele granuloase ale foliculului ovarian preovulator i corpul galben
(luteal)
Progesteron (C 21) corpul galben
Androgeni (C19): testosteron, androstendion (cant minime)
(celulele tecale i interstiiale)
Hormoni peptidici:
Inhibine (A, B) (cel. granuloase) inhiba FSH
Activine (cel. granuloase) stimuleaza FSH
Hormon antimllerian (cel. granuloase folic. in dezv) inhiba dezv. folic.
Primordiali, scade la menopauza
Relaxina, oxitocina
Efectele estrogenilor
stimuleaz dezvoltarea caracterelor sexuale secundare
feminine la pubertate: dezvoltarea snilor, creterea
uterului, troficitatea mucoasei vaginale, subierea mucusului
cervical (uter, trompe, vagin), dispozitia grasimii
osteogeneza, accelerarea vrstei osoase, saltul statural
pubertar i nchiderea cartilajelor de cretere, meninerea
masei osoase
cresterea endometrului n faza proliferativ
efecte antiaterogene pe endoteliul vascular pn la
menopauz; efecte protrombotice mai ales pe vasele
mbtrnite dup menopauz.
Efectele progesteronului
transformarea secretoare a endometrului
proliferat sub aciunea estrogenilor (dup
ovulaie), pentru a pregti nidarea oului
fecundat; particip la meninerea gestaiei.
dezvoltarea snilor (mpreun cu estrogenii).
inhib contraciile uterine.
crete vscozitatea mucusului cervical.
crete temperatura bazal.
Receptor pt progesteron (nuclear)
Reglarea
hormonogenezei
Teoria sintezei de estradiol in
folicul
Doi gonadotropi-Doua celule
(difuziune)
Corpul galben
Vasele sg invadeaza
celulele granuloasei, care au
enzimele necesare sintezei
de progesteron si estradiol,
dar nu aveau acces la
colesterolul sg, precursorul
hh. steroizi
Reglarea
gonadala
Ciclul menstrual
zile
faza folicular
faza luteal
Pubertatea
Pubertatea reprezinta o perioada dinamica a
organismului uman catre dobandirea fertilitatii;
este un proces al acumularilor morfologice,
functionale si comportamentale;
Incepe intre 8 si 14 ani, varsta de debut variind,
in functie de sex, etnie, starea de sanatate si de
nutritie;
Timingul pubertar este determinat de controlul
central al secretiei de GnRH, reflectand
integrarea unor semnale multiple, interne si
externe, ce actioneaza conform unui program
genetic determinat;
La debutul pubertatii:
Scade tonusul inhibitor
al sistemului
GABAergic
Neuronii
glutamatergici
dezinhibati stimuleaza
prin receptorii NMDA
neuronii GnRH
descarcari pulsatile LH
In cursul pubertatii:
Creste tonusul stimulator
al sistemului
noradrenergic
NPY devine stimulator
opioizii inhibitori pe
neuronii glutamatergici
steroizii sexuali regleaza
atat neuronii GABA, cat
si pe cei glutamat si
GnRH
Sistemul Kiss1/GPR54
Recent descris (2006-2007)
Rol de pivot in controlul functiei reproductive -permite
integrarea impulsurilor centrale si periferice
Kisspeptin polipeptid cu 53 aa controlat de gena Kiss1
Neuronii Kiss - localizati in aria preoptica si nucleul arcuat
Receptorul Kisspeptinei GPR54 este colocalizat in neuronii
GnRH si adenohipofiza
Mutatii ale genei ce codeaza GPR54 evidentiate la indivizi
cu hipogonadism hipogonadotrop idiopatic
Sistemul kisspeptin/GPR54 actioneaza ca modulator al
activitatii neuronale a GnRH si/sau prin stimularea
descarcarii peptidului GnRH in eminenta mediana
Pubertatea precoce
Definitie
Debutul pubertar la o varsta cu 2,5 SD mai scazuta
decat varsta medie de debut pubertar pentru populatia
de referinta;
este in general acceptata varsta limita pentru debutul
pubertar normal de:
8 ani la fete si de
9 ani la baieti.
Telarha prematura
Adrenarha prematura
Menarha prematura
I.
1.
2.
3.
4.
A.
-
B. Anomalii congenitale:
- Hidrocefalie
- Hamartom de tuber cinereum secreta GnRH
C. Alte boli ale SNC: infectioase, infiltrative,
traumatisme, iradieri (>18 cGy), ischemie;
Descarcarea de GnRH de catre injuria HT este
mediata de TGF eliberata de astrocite.
D. Sindromul de virilizare (pubertate precoce
secundara):
- hiperplazie adrenala virilizanta netratata, cu avans
mare de VO, dupa inceperea terapiei specifice;
- Tumori virilizante sau androgen-terapie timp
indelungat, dupa indepartarea sursei de androgeni.
II.
1.
PSEUDOPUBERTATEA PRECOCE
Virilizante:
Tumori ovariene produc pseudopubertate precoce
heterosexuala
arenoblastom
disgerminom
gonadoblastom
tumori cu celule lipidice: produc 17-OH-progesteron si
raspund la ACTH si LH
tumori ale celulelor hilului
ovarul
la
Deficit de P450C21
Deficit de P450C11
Laborator:
1. vrsta osoas mai mare ca vrsta cronologic
2. estradiol / testosteron plasmatic crescute
3.gonadotropi serici crescui pentru vrsta cronologic, cu
rspuns amplu al LH la GnRH.
4. echografie uterovaginal: uter de aspect adult; sau
4. volum testicular (echografie) G3-G4.
5. markeri de ovulaie pozitivi
6. explorare etiologic: EEG, tomografie computerizat; TSHT3-T4; hCG.
paradoxal mica
Radiografie pumn
Radiografie sa turceasca
Ecografie utero-ovariana
Test GnRH (Diphereline)
cu dozare FSH, LH, E2
Pozitiv
Pubertate precoce
centrala idiopatica
Pubertate precoce
centrala organica
Terapie specifica
(Triptoreline)
Terapie etiologica
IGF1
Test insulina cu dozare GH
T4
CAT craniu
CAT suprarenale
CAT ovar
HCG
TSH, T4
sdr. McCune-Albright
terapie specifica
ANTAGONISTI DE GnRH
Antagonistii GnRH se leaga competitiv la receptorul
GnRH hipofizar, prevenind actiunea GnRH endogen
Avantaje:
Anuleaza acel puseu de crestere a gonadotropilor
la inceputul terapiei
Receptorii GnRH hipofizar nu sunt supresati
Reluarea secretiei de gonadotropi se face in
momentul in care tratamentul nu se mai
administreaza
Se preconizeaza utilizarea inhibitorilor de
aromataza intrucat estradiolul pare a fi stimul de
maturare osoasa atat la fete cat si la baieti
Patologia ovarului
Amenoreea
Definiie: absena menstrei
amenoree primar = absena menstrei
pn la 14 ani n absena apariiei
caracterelor sexuale secundare sau la
pn 16 ani n prezena caracterelor
secundare feminine
amenoree secundar, absena menstrei
timp de mai mult de 3 (6) luni la o femeie
care anterior a avut menstr spontan
Etiologie
SARCINA!
Cea mai frecventa cauza de amenoree sec.
Test de sarcina
Hipotalamus
Hipofiza
Ovar
Uter
Cervix
Vagin
Sarcina
Afectare ovariana (40%)
Disfunctie hipotalamica (35%)
Afectare hipofizara (19%)
Afectare uterina (5%)
Altele (1%)
+
http://www.shen-nong.com/eng/images/exam/missedperiods/img_mp1a.gif
I . Disfunctia hipotalamo-hipofizara
(hipogonadism hipogonadotrop)
cea
B. Hiperprolactinemie
C. Hipopituitarism (insuficienta
hipofizara)
Adapted from Etiology, diagnosis and treatment of secondary
amenorrhea, UpToDate 2008
I . Disfunctia hipotalamo-hipofizara
(hipogonadism hipogonadotrop)
Stress
Boli cronice
I . Disfunctia hipotalamo-hipofizara
(hipogonadism hipogonadotrop)
Boli infiltrative
Agenezie ovarian
Disgenezie ovarian (Sindrom Turner30-40%
din cauzele de amenoree primar).
Insuficiena ovarian primar prematur
(menopauza precoce)
Menopauza spontana (1 an de amenoree
datorata depletiei oocitelor)
Menopauza chirurgicala
Adapted from Etiology, diagnosis and treatment of secondary
amenorrhea, UpToDate 2008
Sd Turner
Disgenezie gonadal (45 XO sau mozaicism), care
asociaz un deficit statural sever, dizarmonic, cu
absena maturizrii sexuale i modificri fenotipice
caracteristice
Etiopatogenie. Neclara. Uneori haploinsuficiena
genei SHOX, localizat n regiunea pseudoautosomal
a braului scurt al cromozomului X.
Clinic. Deficitul de cretere, prezent la peste 95% din
paciente, devine vizibil nc din primii 2-3 ani de via,
statura final fiind 142-146 cm. Amenoree primara.
Dg. Cariotip 45 XO (de efectuat la toate fetele cu retard
statural comparativ cu nlimea midparental); GH,
IGF-1 i vrsta osoas sunt normale.
Tratament: rhGH 0,375 mg/kg/sptmn s.c.,
oxandrolon 0,0625 mg/kg/zi p.o, cretere medie de 810 cm dup 3-7 ani de terapie (mai redus ca n
nanismul hipofizar).
Cu estrogeni abseni
Images from: Clinical features and diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents, UpToDate 2008
- hirsutismul idiopatic
- hiperplazia adrenala congenitala cu debut tardiv
- sindromul Cushing
- tumori ovariene sau suprarenale secretante de androgeni
- sindromul HAIR-AN (hiperandrogenie, insulinorezisten, acanthosis nigricans)
- alte cauze de anovulaie
- hipotiroidismul
Images from: Clinical features and diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents, UpToDate 2008
Fiziopatologia SOPC
obezitate
SHBG
defecte genetice n
aciunea insulinei
insulina
IGF BP1
atrezie folicular
defecte ale
receptorului de
insulin
LH
testosteronul
liber
celulele tecale
(IGF)
FSH
androstendionul
estradiolul
liber
testosteronul
hirsutism
estrona
cancer endometrial
Dup Gordon i Speroff, Handbook for clinical gynecologic endocrinology and infertility, 2002
Diabet zaharat
Utilizare de androgeni exogeni
Ashermans Syndrome
Results from acquired
scarring of endometrial lining
Secondary to postpartum
hemorrhage or endometrial
infection, followed by
instrumentation (i.e. D & C)
Diagnosis suggested by
absence of normal uterine
stripe on pelvic ultrasound
Can confirm diagnosis by
Absence of withdrawal
bleeding after administration
of estrogen, then progestin
for several weeks
Hysteroscopic evaluation of
the endometrium
http://www.advancedfertility.com/images/ashermanshysteroscopy.jpg
Diagnostic
Excluderea sarcinii
Istoric:
stress recent, modif. greutate, dieta noua sau
exercitiu fizic crescut, boli?
Acnee, hirsutism, ingrosarea vocii?
Medicamente noi?
Diagnostic
Istoric:
Simptome de boala hipotalamo-hipofizara?
Cefalee
Galactoree
Tulburari de camp visual
Astenie
Poliurie, polidipsie
Diagnostic
- BMI
BMI > 30 kg/m2 in 50% din femei cu PCOS
BMI < 18.5 kg/m2 amenorrhee functionala hipotal?
Diagnostic -investigatii
Test sarcina (bHCG)
Test la progestativ: menstra la cei cu estrogeni
prezenti
Prolactina, TSH, FSH (mare in insuf. Ovariana
primara)
Cariotip, test Barr (daca FSH este mare)
Daca semne de hiperandrogenism: testosteron
seric, 17 OH progesteron, DHEA-S, echo ovar
Daca suspiciune defecte anatomice: test la
estroprogestative ciclice: fara menstra in obstr.
Tratament
Amenoreea functionala hipotalamica
Cresterea aportului caloric si/sau reducerea efortului
fizic, stres
Progestativ in zilele 16 25 ale ciclului (in formele
usoare), E-P sau CO in f. severe
Cognitive Behavioral Therapy
Hiperprolactinemia
Agonist Dopamina: bromocriptina, cabergolina
Tratament
Hiperandrogenism/PCOS
Tratament specific pentru simptome/scopurile pacientului
Sindrom Asherman
Liza histeroscopica a sinechiilor
Estrogeni pe termen lung pentru stimularea re-cresterii
tes. endometrial
Menopauza
= un proces fiziologic la femeie care const n oprirea
ciclului menstrual la sfritul vieii reproductive.
Diagnosticul retrospectiv = absena menstruaiei timp de
1 an.
Perimenopauza este perioada de 1 an nainte i dup
instalarea amenoreei de menopauz.
Varsta normala = 50 ani
< 40 = menop. prematura
Laborator: estradiol scazut, FSH > 40 UI/L,
progesteron scazut
Tratamentul cu E2 la menopauza
Indicatii: reducerea simptomelor vasomotorii, atrofiei
vaginale, preventia si tratamentul osteoporozei de
postmenopauza
Principii: - initierea tratamentului in primii 4-5 ani de la
instalarea menopauzei (fereastra de oprtunitate)
- evaluare periodica a eficacitatii si reactiilor
adverse posibile
Metode: estrogeni +/- progesteron (EP la femeia cu uter)
Oral, transdermic, vaginal, implant s.c.
+ Ca 1000 mg + Vit.D 800 1000 UI/zi (preventia
osteoporozei)
Cel granuloase
Lateral View -