Curs de medicina interna

Conf Dr Katalin Babes

Definitie: cardiopatia ischemica sindromul de

insuficienta coronariana: dezechilibrul dintre nevoile de
oxigenale miocardului si aportul oferit de irigatia
coronariana
HEBERDEN descrie in 1768 durerea coronariana
Clasificare:
1. angina de efort stabila tipica sau atipica
2. Angina instabila
3. Infarctul miocardic
4. Ischemia silentioasa
5. Moartea subita
Etiopatogenie: - ateroscleroza coronariana (90%)
- embolie, boli de colagen,
radioterapie, spasm coronar, traumatisme, etc

Factoriide risc:
1. Ereditatea
2. Sexul: barbatii mai afectati
3. Varsta; maxim la 50-60 de ani
4. Fumatul
5. Dislipidemia: LDL-col., HDL-col., trigliceride
6. Diabetul zaharat
7. Hipertensiunea arteriala
8. Inactivitatea fizica
9. Obezitatea
10.Stresul, emotiile de orice tip, interventiile chirurgicale
11.Noxe, droguri, alcool
12.Statusul postmenopauzal

Definitie:accese dureroase paroxistice, cu

sediul de obicei retrosternal, cu durat de
cteva minute, declanate de efort, care duce
la solicitarea cordului n condiiile unei irigaii
insuficiente i care nceteaz odat cu oprirea
efortului.
Etiologie: - ingustarea lumenului prin
ateroscleroza coronariana (peste 50%)
- spasmul coronarian
- hipertrofia VS
- bolile valvulare aortice
- tulburarile de ritm si de conducere

Sediul durerii: - tipic retrosternal n treimea medie, superioar sau inferioar; toat
regiunea precordial, tot toracele anterior (bolnavul delimiteaz cu ntreaga palm nu cu
degetul!);
- atipic epigastru, axila stg, manubriul sternal,n zonele de iradiere ale
durerii, iniial la distan i numai ultarior retrosternal, n dou regiuni deosebite concomitent

Iradierea durerii: - tipic umrul stg., marginea cubital a braului, a antebraului, palmei i
ultimelor dou degete de la membrul superior stg. ( mna de violonist);
- atipic omoplaii, regiunea interscapulovertebral, epigastru,
mandibul, ureche, baza gtului, ceaf, ntreg toracele;

Caracterul i intensitatea durerii: - constricie, ghear, greutate, apsare, sfiere, strivire,

arsur, disctret presiune, jen retrosternal, discomfort toracic;
- intensitatea variabil, slab sau moderat, excepional atroce.

Durata: - scurt 2-5 minute ( rar pn la 10-15 minute), dup instalarea reletiv brusc, se
menine n platou cu aceeai intensitate.

Frecvena: - variabil,
- unul sau mai multe n cursul unei zile, n functie de factorii care precipit i declaneaz
durerea, sau pot apare numai
o singur dat dimineaa la sculare sau la nceperea activitii, dei dup aceea bolnavii efectueaz eforturi
relativ mai mari fr a acuza dureri;
- durerile pot apare mai rar: unul la cteva zile, sptmni sau chiar luni.

Factorii de declanare: - efortul fizic, digestiv, de defecare, miciune i cel sexual;

- emoiile;
- frigul, umezeala, cldura excesiv;
- fumatul;
- tahicardia, creterea brusc a TA, hipoglicemia;

Condiiile de dispariie: - repausul fizic instinctiv bolnavul se oprete din mers sau vreo alt activitate
(spectator de vitrin);
- nitroglicerin o tablet administrat sublingual suprim durerea n 1-2 minute;
dac nu cedeaz prompt trebuie pus la ndoial dgs de angin pectoral;
- uneori sfritul accesului se nsoete de eructaii, de nevoia imperioas de urinare;

Manifestri asociate: - anxietate, teama unei mori iminente;

- tendina la lipotimie, palpitaii, dispnee, emoii, transpiraii, senzaia imperioas de a
urina.

Caractere negative ( care nu trebuie s existe): - durerea pulsatil, oscilant, influenat de micrile
respiratorii, accentuat la palpare, iradiere subombilical.

Angorul de decubit: - Vaquez durerea apare n repaus, n poziie

culcat; dispare la ridicarea bolnavului n ortostatism, frecvent
noaptea n somn ( leziuni coronariene avansate );
Angorul spontan: - Prinzmetal - crize anginoase fr o cauz
evident, n repaus, noaptea, la or fix, cu intensitate mare,
durat mai lung (10-30 min.), parial nfluenate de nitrii, frecvent
cu tulburri de ritm; ECG ul n criz cu aspect asemntor cu cel
din faza supraacut al infarctului miocardic, dup criz revine la
normal.
Angorul intricat: - Froment acces dureros de origine coronarian
al crui factor declanator este extracardiac organic sau
funcional - : afeciuni digestive ( ulcer gastric, litiaz biliar, hernie
hiatal, esofagite,etc ); afeciuni ale coloanei vertebrale
( spondiloze cervicale sau lombare ); nevroze sau cu mai muli din
aceti factori .
Angorul paradispneic: - dispneea domin tabloul clinic, apare
brusc n timpul efortului, se poate nsoi i de durere, de intensitate
mic-medie, mascat de dispnee; dispare n aceleai condiii n
care cedeaz i accesul anginos.

n afara crizei anginoase: - normal sau semne care

atest prezena unor factori de risc ( ateroscleroz
sistemic artere indurate sinuoase; xantoame,
xantelasme; HTA; semne de valvulopatie Aortic;
boli ca diabetul zaharat, tireotoxicoz, anemie, etc)
n timpul accesului:- inconstante;
- zg. IV- galop presistolic;
- suflu sistolic apexian scurt
(disfuncie de pilieri);
- tulburri de ritm (extrasistole);
- creterea valorilor TA.

ECG:
n repaus: - 50% normal,
- modificri ale segmentului ST (subdenivelare descendent
sau rectilinie),
- modificri ale undei T ( reducerea amplitudinii, aplatizare
sau negativare)
n timpul durerii: - 75% prezint modificri ale segm. ST sau ale u.T;
Testul de efort ECG: - subdenivelri ale segm. ST de tip orizontal sau
descendent cel puin 1 mm n precordiale i
2 mm n derivaiile membrelor;
- apariia durerii precordiale;
- modificri ale val.TA i ale frecvenei cardiace

ECG
Fara modificari
patologice

ECG in timpul accesului dureros apar undele T ischemice, negative

ECG dupa efectuarea efortului apare subdenivelarea

segmentului ST in teritoriul anterior (V1 V6)

Scintigrafia de stres:
- exerciiu fizic, perfuzie cu dobutamin sau dipiridamol;
- cu izotop radioactiv Thallium 201 zonele cu ischemie capteaz mai puin dect
cele normal irigate;
Ecocardiografia:
- de repaus poate evidenia alte condiii (valvulopatii Aortice, hipertrofie de VS din HTA,
etc)
- n timpul efortului:
- micri anormale ale pereiilor VS (diskinezie, hipokinezie sau akinezie),
- contracia hiperkinetic a miocardului neischemic
- creterea volumelor enddiastolic i endsistolic;
- diminuarea fraciei de ejecie.
Coronarografia:
- vizualizarea direct ale arterelor coronare prin injectarea selectiv de
substan de contrast testul cel mai selectiv i specific evideniaz
stenozele coronariene, extinderea i gradul lor.
- rezervat cazurilor de angin stabil unde diagnosticul nu este cert prin
metode neinvazive.

Nefarmacologic:
informarea pacientilor despre semnificatia bolii
Instruirea asupra atitudinii in cazul aparitiei
durerii si/sau modificarea durerii (inclusiv
utilizarea nitratilor sublingual)
Oprirea fumatului
Dieta
Consumul de alccol
Activitatea fizica

Nitratii accesul anginos, preventia acestuia si

tratamentul cronic
Beta-blocantele: in angina de efort, post-IMA
IEC: cand se asoc HTA, DZ, insuficienta cardiaca,
disfunctie de VS
Blocantii canalelor de calciu: numai diltiazem sau
verapamil (angina Prinzmetal)
Tratamentul antiplachetar: aspirina, clopidogrel
Tratamentul hipolipemiant: statina, fibrati
Agenti metabolici: trimetazidina
Inhibitorii nodului sinusal: ivabradina
Tratamentul de revascularizare: PTCA sau by-pass
Aorto-coronarian

Definiie:
Durerea anginoas (sau echivalentul de
discomfort ischemic), care prezint cel puin una din
urmtoarele caracteristici:
- Apare n repaus sau la un efort minim, cu durat
mai lung de 20 de minute (dac nu a fost eliminat
cu nitroglicerin);
- Durerea este sever, descris ca atroce i cu
debut recent (sub 1 lun de zile);
- Evolueaz cu un caracter crescendo (mai sever,
mai prelungit, sau mai frecvent).

Dup severitatea ischemiei:

Clasa I. : angin de novo sever, sau cu evoluie accelerat,
fr durere n repaus;
Clasa II. : angin de repaus aprut n ultima luna, dar
nu n ultimele 48 de ore;
Clasa III. : angin de repaus cu debutul n ultimele 48 de ore;
Dup circumstanele clinice de apariie a durerii:
A (angin secundar): se dezvolt n prezena unor condiii extra-cardiace,
care
intensific ischemia miocardic;
B (angin primar): n lipsa unor condiii extracardiace;
C (angin postinfarct): apare pn n 2 sptmni dup un infarct.
Dup intensitatea tratamentului:
(n funcie de apariia durerii anginoase instabile)
- n evoluia unei angine stabile netratate;
- n cursul tratamentului uzual al unei angine stabile cronice;
- n ciuda unui tratament antiischemic maximal.

accese dureroase de tip ischemie coronarian, mai prelungite,

mai severe i mai frecvente, care pot s apar i n repaus, nemaifiind
influenate nici de nitroglicerin; pot s apar att la bolnavii care au
avut ani de zile crize dureroase anginoase de tipul angorului de

efort, ct i la bolnavii care fac prima oar un acces anginos;

localizarea asemntoare anginei pectorale de efort;
durata 20 minute;
poate fi asociat de : - galop (zg.IV), suflu sistolic apexian prin
disfuncie de pilieri;
- semne de insuficien VS (dispnee, staz
pulmonar, tahicardie sinusal, hipotensiune)
clinic: - paloare, anxietate, diaforez;

ECG:
- 50 % prezint modificri ale segm. ST i ale undei T,
- subdenivelarea orizontal sau descendent a segm. ST;
- unda T negativ, adnc (specific pentru ischemie acut).

Monitorizare - Holter ECG:

- detecteaz tulburrile de ritm asociate episoadelor acute de durere;
- monitorizeaz modificrile segmentului ST (ischemie recurent):
Markeri biochimici:
- n limite normale sau
- creterea enzimelor CK-MB, a troponinei T sau I, sau a altor enzime
sunt indicatori de risc crecut sau creterea lor important
delimiteaz de diagnosticul de IMA nonQ- fr supradenivelare de ST
- proteina C-reactiv crescut.

Ecocardiografie:
- micri anormale ale pereilor VS (akinezie, hipokinezie,
diskinezie,sau hiperkinezia segmentelor normal irigate);
- scderea performanei sistolice a VS ( scderea FE );
- apariia insuficienei mitrale;
- disfuncie diastolic a VS.

Coronarografie:
- stenoze importante ale arterelor coronare (5-10 %
A.descendenta ant.)
- 15-30 % nu prezint stenoze importante;
- femeile au leziuni mai puin extinse i importante;
- 1/3 prezint disfuncie microvascular.

De urgenta internare in unitate coronariana

Fixarea unei linii venoase
Administrare de oxigen
Eliminarea anxietatii
Prevenirea progresiei catre IMA
Eliminarea cauzelor cresterii consumului de
O2
Eliminarea factorilor de risc (pe termen lung)

Nitroglicerina: in perfuzie, ulterior oral sau adm

transdermica
Anticoagulante: cu heparina nefractionata sau cu greutate
moleculara mica
Beta-blocantele: injectabil sau per os
IEC: cand se asoc HTA, DZ, insuficienta cardiaca,
disfunctie de VS
Blocantii canalelor de calciu: numai cand se presupune
componenta de vasospasm
Tratamentul antiplachetar: aspirina, clopidogrel
Tratamentul hipolipemiant: statina, fibrati
Agenti metabolici: trimetazidina
Inhibitorii nodului sinusal: ivabradina
Tratamentul de revascularizare: PTCA sau by-pass Aortocoronarian

Definitie: Infarctul miocardic acut ( IMA ) este

expresia necrozei acute de origine ischemic
a unui teritoriu din miocard, datorit unei
obstrucii totale a unei artere (sau ramuri)
coronare, cu oprirea fluxului sanguin n
teritoriul respectiv.
IMA mai poate aprea i n condiiile unei
reduceri importante a fluxului sanguin i/sau a
coninutului su de oxigen, cnd deja exist o
alterare a circulaiei n teritoriul coronarian
respectiv.

Debut: - brusc la un individ suferind sau nu de o afeciune

cardiovascular (HTA, angor de efort, valvulopatie, etc);
- 50 % prezint o simptomatologie premergtoare
semne prodromale:
schimbarea tabloului clinic la un bolnav cunoscut cu angina de efort
(accese dureroase mai frecvente, la eforturi minime sau n repaus, de
intensitate i durat mai mare, fr rspuns la nitroglicerin);
apariia la un individ aparent sntos al unui tablou clinic de angin
instabil;
reapariia la un bolnav cu infarct n antecedente a durerilor anginoase;
apariia unei tulburri de ritm ( extrasistole ventriculare frecvente, poli
focale la unul cu angor instabil;
alte simptome: - dispnee la eforturi mici,
- astenie fizic,
- anxietate,
- vertij, ameeli,
- grea, vrsturi.

Intensitatea i caracterul durerii: intensitatea foarte mare ( lovitur de pumnal,

sfiere- una din cele mai mari dureri din patologia clinic), mai rar: jen
retrosternal, neptur, arsur, apsare sau nu o pot preciza;
Localizarea i iradierea: aceiai topografie cu durerea anginoas;
Durata: 20-30 minute, ore, ( n general depete 30 de minute );
Condiii de apariie: in repaus, n timpul somnului, la efort sau n alte condiii de
suprasolicitare a inimii (emoii, mas copioas);
Condiii de dispariie: nu cedeaz la nitroglicerin i nici la repaus; obinuit
cedeaz la opiacee;
Simptome i semne asociate: - anxietate, senzaie de moarte iminent, agitaie
psihomotorie, stare de nelinite;
- greuri, vrsturi, sughi, meteorism;
- transpiraii reci, ameeli, paloare, cianoz
discret a extremitilor;
- subfebrilitate sau febr moderat
(apare la 24-48 de ore, se menine 7-10 zile);

- silenios;
- insuficien cardiac congestiv nou instalat sau
agravarea unei preexistente;
- angin clasic, fr vreo criz mai sever sau
prelungit;
- localizarea atipic a durerii;
- accident vascular cerebral (prin reducerea brusc i
important a irigaiei cerebrale datorit debitului cardiac
sczut);
- psihoz instalat brusc;
- sincop;
- indigestie acut;
- embolie periferic;

La palpare: - normal,
sau ( galop presistolic (zg.IV) n IMA ant a VS; galop protodiastolic (zg.III)
disfuncie sistolic a VS; oc apexian de amplitudine mic;
Auscultaie: - scderea intensitii zgomotelor cardiace (mai ales zg.I)
- dedublarea paradoxal a zg.II (disfuncia VS sau BRS);
- zg.IV (galop presistolic);
- zg.III (galop protodiastolic);
- tulburri de ritm: tahicardie, bradicardie, aritmie ES,etc;
- suflu sistolic apical (prin disfuncia muchilor papilari sau dilatarea VS);
- suflu holosistolic apical nsoit de freamt (prin ruptura muchilor papilari + semne de
insuf. acut de VS);
- suflu holosistolic intens parasternal stg. nsoit de freamt (ruptura septului
interventricular);
- frectura pericardic (10%) n infarctele transmurale n zilele 2 i 3;
Tensiunea arterial: - poate fi normal;
- crescut n perioada dureroas;
- moderat sczut n majoritatea cazurilor;

Markeri ai leziunii miocardice:

- CK- creatinkinaz: - crete la 4-8 ore de la debutul IMA, scade la normal n 2-3 zile;
- Izoenzima CK-MB: - apare la 60-90 min. dup debutul durerii, maximum la 12 ore, revine n 36 ore;
- Mioglobina: - crete la 6-7 ore, revine la normal n 24 ore; revenire mai rapid n reperfuzie cu succes!
- Troponinele: -cTnT i cTnI calitativ sau cantitativ;
- n mod normal nu exist n circulaie,
- cresc n 3 ore de la debut de aprox. 20x;
- revin n 10- 14 zile;
- scderea rapid n recanalizarea cu succes;
- Transaminaza glutamicooxalacetic- GOT:
- crete n 3-6 ore de la debut,
- maximum n 24-48 de ore,
- revine la normal n 4-8 zile;
- Dehidrogeneza lactic (LDH): - crete n 24-48 de ore,
- maximum la 3-6 zile,
- revine la normal n 8-14 zile;

Alte teste de laborator: - leucocitoza precoce (24 ore), revine la normal n cteva zile;
- hiperglicemia,
- fibrinogenul cescut,
- colesterolul (LDL-col) crescut (factor de risc)

a)

b)

c)

ischemia: - expresia hipoxiei unui teritoriu miocardic, care modific ntrzie doar procesul
de repolarizare;
- modificri ale undei T,
- ischemia subepicardic unda T negativ, ascuit, simetric;
- ischemia subendocardic unda T pozitiv, ampl, ascuit, simetric;
leziunea: - o stare de hipoxie mai sever care a dus la alterri histologice ale esutului
miocardic sunt modificate repolarizarea i depolarizarea;
- n leziunea subepicardic: segmentul ST supradenivelat i fuzionat cu complexul
QRS unda de leziune;
- n leziunea subendocardic: segmentul ST subdenivelat,
nglobeaz i unda T (semn indirect de leziune);
necroza: - muchiul miocardic este inactiv funcional nu se mai
realizeaz depolarizarea i repolrizarea;
- pe derivaiile care privesc zona de necroza apare unda Q
patologic: amplitudinea depeta din u.R,
durata peste 0,04 sec,
nu dispare n inspir.

Caracterele ECG depind de:

- Mrimea infarctului ntindere n suprafa i n profunzime;
- Stadiul evolutiv timpul scurs de la debut;
- Topografia.
Diagnosticul evolutiv ECG al infarctului miocardic:
Stadiul I. (precoce): - primele 24-36 ore de la debut,
- supradenivelarea segm.ST, foarte ampl (pleac din vrful undei R, unda S nu mai exist, contopit cu
unda T, care nu se mai
distinge unda n dom;
- apare i unda Q patologic;
Stadiul II. (intermediar): - dureaz 1 sptmn;
- unda Q patologic,
- segment ST supradenivelat,
- unda T negativ (unda Parde);
Stadiul III. (tardiv): - cteva sptmni,
- unda Q patologic,
- segmentul ST devine izoelectric,
- unda T negativ, ampl (dup nc 1-3 sptmni ncepe s se micoreze treptat);
Stadiul IV. (de sechel): - persist indefinit dup vindecarea clinic,
- persist unda Q patologic,
- unda T mic, de obicei negativ.
IMA subendocardic: - nonQ IMA nontransmural nonSTEMI- subdenivelarea segm. ST,
- modificrile undei T,
- lipsa undei Q patologice.

Supradenivarea seg. ST si unda Q patologica in deriv. ant. si lat.

Ecocardiografie: - tulburri de motilitate a per. VS

(hipokinezie,akinezie,diskinezie);
- funcia sistolic i diastolic a VS;
- regurgitarea mitral sau tricuspidian;
- prezena de lichid pericardic;
- complicaii mecanice;
Alte probe biologice: - hiperglicemia (~ 150 mg/dl)
- leucocitoza (max. la 2-3 zile)

ocul cardiogen (uneori form de debut):

- peste 40 % din miocard infarctat;
- TA sist. < 80 mmHg;
- tegumente palide, umede, reci;
- puls filiform accelerat;
- oligurie < 20 ml/or;
- tulburri ale sistemului nervos central ( com);
- mortalitate ~ 50 -75 %;
Insuficien ventricular stng:
- ~ 30 % din miocard;
- dispnee cu ortopnee;
- tuse seac sau cu expectoraie aerat, rozacee;
Insuficien cardiac global:
- semne de IVS;
- semne de insuf. cardiac dr.;

Tulburri de ritm:
- supraventriculare: - extrasistole atriale,
- tahicardie atrial (frecvent);
- Fi.A. tranzitor, n primele zile;
- bradicardie sinusal -10%;
- ventriculare: - extrasistole ventriculare: 50 60 %, !precoce,
frecvente: > 5/min, polifocale,sistematizate;
- tahicardia ventricular: 25 30 %;
- fibrilaie ventricular (cauza cea frecvent a
morii subite);
Tulburri de conducere:
- BAV de gr. I, II i III (IMA inf., post.-inf.);
- blocuri de ramur stng sau drept (BRS, BRD);

Complicaii trombembolice:
- 10 %, cu localizri diferite ( cerebral, mezenteric, pulmonar);
- n primele 10 zile;
Insuficien mitral:
- disfuncia sau ruptura de muchi papilari;
- dilatarea ventriculului;
- IM sever este asociat cu IVS acut (edem pulmonar acut);
Ruptura septului interventricular:
- n infarctele septale;
- suflu holosistolic parasternal stg., nsoit de freamt;
- hipotensiune, colaps;
- tulburri de conducere;
Ruptura inimii:
- foarte grav, 5 -12 %;
- hemopericard cu tamponament, stare de oc;

Anevrismul peretelui VS:

- 12 25 %, tardiv;
- localizat anterior, apical, septal;
- nghearea imaginii ECG de infarct;

Sindromul postinfarct (Dressler):

- ntre sptmnile 2 11, 1 -8 %;
- dureri pleuropericardice, dispnee, tuse,
subfebriliti;
- frectur pericardic, pleural;
Sindromul umr mn:
- periarterita umrului stg.

IMA este una din marile urgente medicale

tratamentul trebuie inceput imediat
Obiectivele:
- restabilirea fluxului coronarian
- limitarea intinderii necrozei
- tratamentul complicatiilor
Faza prespitaliceasca:
- interventie si transport rapid
- tratarea durerii
- tromboliza
- antialgice
- tranchilizante
- oxigen
- tratarea aritmiilor si a complicatiilor

Terapia antiagreganta:
- aspirina: 250 500 mg po
- clopidogrel: 300 600 mg po
- antagonisti de GP IIb/IIIa (abciximab)
Trat. Anticoagulanta:
- heparina nefractionata
- heparina cu greutate moleculara mica
(enoxaparina, fondaparina)

Terapia de reperfuzie miocardica:

- angioplastia coronariana
- terapia fibrinolitica (alteplaza, reteplaza,
tenecteplaza)
Tratamentul de rutina:
- betablocante
- IEC sau sartani
- statine in doze mari
- nitrati
By-passul coronarian: rar, in cazul esecului
PCI