INSUFICIENTA RENALA

ACUTA

Camelia Ionescu
Centrul de Medicina Interna – Nefrologie
Institutul Clinic Fundeni
IRA - Definitie

 IRA este un sindrom acut de pierdere partiala

sau totala a functiilor renale, survenind cel mai
adesea pe un parenchim sanatos si numai
rareori pe o veche nefropatie.
 IRA – Forme de IRA

IRA in comunitate IRA in spital IRA in ATI

Incidenta Scazuta Moderata (5%) Ridicata (10-20%)
Cauze O singura cauza Multiple MSOF

pre>post>renala pre>NAT>post MSOF+NAT

Evolutie Buna Mai putin buna Proasta
Schrier and Gottschalk, Disease of the kidney, 2001
 IRA – Clasificare

 Substrat morfologic

 IRA functionale
 IRA organice
 IRA – Clasificare

 Substrat etiologic

• IRA functionale
• IRA excretorii
• IRA toxice
• IRA posttraumatice, postoperatorii
• IRA prin necroza acuta corticala si CID
• IRA din glomerulonefrite acute
• IRA din vasculite
 IRA – Clasificare

 Substrat etiopatogenic

• IRA functionala (prerenala)

• IRA renala (intriseca, organica)

• IRA postrenala (obstructiva, mecanica)

 IRA – Clasificare

 Substrat etiopatogenic

• IRA functionala (prerenala) – 60 - 80%

• Hipovolemie
• Scaderea debitului cardiac
• Cresterea rezistentelor vasculare renale
 IRA – Clasificare

 Substrat etiopatogenic

• IRA functionala (prerenala) – 60 - 80%

• Hipovolemie
• Pierderi de lichide si electroliti
• Digestive: diaree, varsaturi
• Renale: poliurie
• Spatiu III: peritonita, ocluzie intestinala, statusuri hipoalbuminemice

• Pierderi de sange
• Traumatisme
• Hemoragii digestive
• Alte hemoragii
 IRA – Clasificare

 Substrat etiopatogenic

• IRA functionala (prerenala)

• Scaderea debitului cardiac

 IMA
 Embolie pulmonara
 Pericardita cu tamponada
 Tahicardii
 IC severa
 Chirurgie cardiaca
 IRA – Clasificare

 Substrat etiopatogenic

• IRA functionala (prerenala)

• Cresterea rezistentelor vasculare renale

• Organica: embolii, tromboze, stenoze

• Functionala
 Anestezie

 SHR

 Consum AINS
 IRA – Clasificare

 Substrat etiopatogenic

• IRA renala (intrinseca, organica) – 10 – 20%

• NTI acute (necroza tubulara acuta)

• Nefrite interstitiale acute
• Glomerulonefrite acute sau subacute
• Nefropatii vasculare acute
 IRA – Clasificare

 Substrat etiopatogenic

• IRA postrenala (obstructiva, mecanica) – < 10%

• Obstructia acuta a caii urinare localizata:

• Cale urinara comuna
• Bilateral
• Unilateral
• Rinichi unic morfologic (congenital, chirurgical)
• Rinichi unic functional (rinichi contralateral lezat,
grefa)
 IRA – Patofiziologia IR ischemice

IRA ischemica

Anormalitati Injurie tubulara

hemodinamice

Contractie Vasoconstricti Congestie Obstructie Back-

mezangiala e medulara tubulara leakage

Reducerea
Reducerea Reducerea fluxului eliberarii de
coeficientului plasmatic O2 la
de filtrare glomerular si a nivelul
glomerulare presiunii medularei
intraglomerulare

Reducerea RFG
Brady et al. ARF in Brenner and Rector; The kidney; US: Saunders Co, 2000: 1201-1262
IRA – Clinica

• 2 forme clinice
• Forma oligurica
• Forma non – oligurica

• Evolutie ciclica in 3 faze (ex: NTI acuta)

• Faza preanurica
• Faza anurica
• Faza de reluare a diurezei
• Faza de recuperare functionala renala
IRA – Clinica

• Faza preanurica
• Durata 24 – 36h
• Debut
• Brutal (soc traumatic, infectios, obstetrical, intoxicatii,
accidente postransfuzionale) – 24h
• Insidios (toxice, medicamente, postchirurgical) – 5 – 7zile
• Clinica: a bolii initiale, oligurie 400 – 600ml/24h
• Biologic
• Probe urinare: volum urinar < 800ml, densitate variabila,
proteinurie tubulara, hematurie, mioglobinurie,
hemoglobinurie
• Probe sangvine: uree 50 – 80mg/dl, creatinina 1,2 – 1,4mg/dl
IRA – Clinica

• Faza anurica
• Durata 24 – 36h → 40zile (10 – 18zile, maxim 120zile)
• Simptomatologia clinica
• Manifestari cutanate: paloare, echimoze, necroze
• Manifestari respiratorii: plaman uremic, pleurezie, infectii
• Manifestari cardio – vasculare: HTA / colaps, tulburari de
ritm, IC, pericardita uremica
• Manifestari digestive: stomatita, gastrita, enterocolita
uremica, HDS
IRA – Clinica

• Faza anurica
• Durata 24 – 36h → 40zile (10 – 18zile, maxim 120zile)
• Simptomatologia clinica
• Afectare hepatica: citoliza, colestaza, insuficienta hepatica

• Pancreatita acuta

• Manifestari hematologice: anemie, leucocitoza, sd.

Hemoragipar

• Manifestari neuro – psihice: encefalopatie, hemoragii,

infectii
IRA – Clinica

• Faza anurica
• Biologic
• Retentie azotata
• ureea ↑ 15–30mg/dl/24h
• creatinina 0,5-2mg/dl/24h
• Tulburari hidro – electrolitice: hipo/hiperNa,
hiper/hipoK, acidoza metabolica
• Alte modificari: hiperglicemie, hipoproteinemie, ↑ TG
IRA – Clinica

• Faza anurica
• Explorari imagistice
• Rx simpla
• Ecografia renala simpla / doppler
• UIV
• Pielografia ascendenta
• Arteriografia renala
• Tomografia computerizata
• Scintigrama renala
• Punctia biopsie renala
IRA – Clinica

• Faza de reluare a diurezei

• Simptomatologie clinica
• Poliurie volum urinar > 2000ml/24h

• Biologic
• Explorari urinare: densitate 1003 – 1009, proteinurie =
0,5g/24h, pierderi mari de Na, K, Ca, HCO3(> 200mEq/l)
• Sangvin: retentia azotata are o evolutie dinamica
IRA – Clinica

• Faza de recuperare functionala renala

• Durata: pana la 6 – 12 luni
• Simptomatologie clinica
• Poliurie persistenta: volum urinar > 2000ml/24h

• Biologic
• Recuperare completa: uree, creatinina normale
• Recuperare incompleta: retentie azotata
 IRA – Diagnostic pozitiv

• Criterii de diagnostic pozitiv

• Diureza < 500 ml/24h (< 30 ml/h)
• Densitate urinara < 1015
• Osmolaritate urinara < 600 mosm/l
• Uree urinara < 10-15 g/l
• Na u > 40 mEq/l
• U osm / P osm = 1
• Uree u / Uree p = 5-10
• Test negativ la furosemid si manitol
• Rx, Eco, TC: dimensiuni renale normale sau crescute
IRA – Diagnostic diferential

• Azotemia extrarenala

• Insuficienta renala cronica in stadiul uremic

• Acutizarea IRC
IRA – Complicatii

• Infectiile

• Frecventa: 50 – 90% din cazuri

• Localizare
• Bronho – pneumonie, septicemie, peritonite, de
cateter, urinare
• Germeni implicati: Gram (-), Gram (+), fungi
• Evolutie: spre deces in 30 – 70% din cazuri
IRA – Complicatii

• Hemoragia digestiva superioara

• Evolutie: spre deces in 50% din cazuri (+
infectie)

• Complicatii cardio – vasculare

• Tulburari paroxistice de ritm
• Insuficienta cardiaca
• Emboliile
IRA – Evolutie. Prognostic

• Mortalitate globala: 50%

• Factori de prognostic negativ

• Leziuni renale preexistente
• Varsta > 60 ani
• Alte insuficiente de organ: plaman, ficat, inima
• Forme hipercatabolice, oligo-anurice
• Numarul si tipul complicatiilor
• Asocierea CID
• Aparitia unui al doilea episod de IRA
 IRA – Prognosticul functiei
renale

• Revenire la normal
• Frecventa: 40-50%

• Revenire clinica completa

• Persista: scaderea capacitatii de concentrare, a posibilitatii de
acidifiere a urinii

• Sechele semnificative
• Frecventa: 10%
• Alterarea progresiva a functiei renale, HTA la 2-4%

• IRC in 1-5% (dializa cronica)

IRA – Tratament

• Obiective

• Restabilirea functiei renale

• Mentinerea functiilor vitale, a echilibrului

hidro – electrolitic si acido - bazic
 IRA – Tratament

• Tratament etiologic

• Tratament patogenic

• Tratament simptomatic

• Tratamentul complicatiilorObiective
 IRA – Tratament

Tratament etiologic
•
Intoxicatii
•
Antidot specific
•
Epurare extrarenala: HD, HF, hemoperfuzie
•

Infectii – sepsis
•
antibioticoterapie
•
IRA – Tratament
 IRA – Tratament

• Managementul NAT - 1

• Diagnosticul si corectarea factorilor favorizanti pre si postrenali

• Revederea medicatiei si oprirea medicatiei nefrotoxice
• Optimizarea debitului cardiac si a fluxului plasmatic renal
• Restaurarea si/sau cresterea diurezei
• Monitorizarea intrarilor/iesirilor zilnic si a greutatii corporale (+/- 300mg/zi)
 IRA – Tratament

Managementul NAT - 2
•
Diagnosticul si corectarea complicatiilor acute (kiperkaliemia, hiponatremia, acidoza, hiperfosfatemia, edem
•
pulmonar)
Asigurarea precoce a suportului nutritional
•
Diagnosticul si tratamentul agresiv al infectiilor
•
Initierea precoce a dializei
•
Ajustarea dozelor medicamentelor conform clearence-ului renal.
•
 IRA – Tratament

Tratament patogenic
•
Ameliorarea functiilor renale
•
Diuretice osmotice: Manitol 20% 200-400ml/zi
•
Diuretice de ansa: Furosemid 20 fiole/zi
•
Vasodilatatoare: Dopamina 3-5 µ g/kgc/min, 3-5 zile
•
 IRA – Tratament

Tratament patogenic
•
Epurarea extrarenala. Indicatii
•

Creatinina > 8 – 10 mg/dl, uree > 200 mg/dl

•
Tulburari neurologice centrale: coma, convulsii, somnolenta, asterixis, fasciculatii neuro-musculare
•
Tulburari digestive: greata, varsaturi, hemoragie
•
Pericardita
•
 IRA – Tratament

Tratament patogenic
•
Epurarea extrarenala - indicatii
•

Insuficienta respiratorie
•
Tulburari cardio –vasculare: EPA, HTA, aritmii
•
Anomalii metabolice
•
Hiperpotasemie > 6,5 mEq/l
•
Hiponatremie < 120 sau hipernatremie > 160 mEq/l
•
Cloropenie < 80 mEq/l
•
Acidoza metabolica sau alcaloza EB > 15 – 20 mEq/l
• Hiperuricemie > 15 mg/dl
• Hipercatabolism proteic
•
 IRA – Tratament

• Tratament patogenic
• Epurarea extrarenala
• Terapia substitutiva renala continua
• Hemofiltrare/hemodiafiltrare continua veno-venoasa
• Hemodializa zilnica (8-10h/zi)
• SLEDD (Sustained low efficiency daily dialysis)
• Hemodializa intermitenta (la o zi alterna sau 2-3 zile)
• Dializa peritoneala
IRA – Tratament

TRSC in tratamentul IRA

Avantaje
Stabilizarea TA
Mai putine aritmii cardiace
Imbunatatirea suportului
nutritional
Un mai bun schimb al gazelor
respiratorii
Un mai bun control al fluidelor
Mai bun control biochimic
Spitalizare mai scurta
Dezavantaje
Cresterea complicatiilor legate
de accesul vascular
Cresterea riscului de sangerare
Imobilizare prelungita
Risc mai mare de rupturi ale
filtrului
Costuri crescute