COLECISTOPATII CRONICE NELITIAZICE

I. SCURT RAPEL DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A CILOR BILIARE

Bila, produsul de secreie extern a ficatului, este condus din lobulii hepatici n duoden prin cile biliare, mprite topografic n ci biliare intrahepatice i ci biliare extrahepatice. Cile biliare intrahepatice sunt reprezentate de: canalicule intralobulare fr perete propriu (capilare biliare) colangiole (spre periferia lobulului clasic; au perei proprii) canalicule interlobulare canalicule biliare canal hepatic drept i canal hepatic stng, care prin unire la nivelul hilului formeaz ductul hepatic comun.

Cile biliare extrahepatice sunt formate din calea biliar principal (canal hepatic comun i canal coledoc) i din calea biliar accesorie (vezicu la biliar i canalul cistic).

Partea iniial a cilor biliare extrahepatice este situat n recesul hepatorenal Rex-Morrison (reces subhepatic delimitat n sus de faa visceral a ficatului iar n jos de duoden, colon i mezocolon transvers, rinichi i glanda supra-re-nal dreapt, reprezentnd o important rspntie a etajului supramezocolic: comunic cu bursa omental, cu anul paracolic drept i cu spaiul previs-ceral, direcii n care se pot propaga coleciile patologice ale recesului).

Vezicula biliar este situat n fosa veziculei biliare de pe faa visceral a fi-ca-tu-lui. La adult are o lungime medie de 8-10 cm i o capacitate de cca 40 ml. Prezint: - fund (depete cu 1-2 cm marginea ficatului; se proiecteaz pe peretele an-te-rior al abdomenului la locul unde marginea lateral a m. drept abdominal n-tlnete cartilajul coastei a IX-a), - corp (ader de patul hepatic printr-un strat de esut conjunctiv lax care per-mite decolarea n colecistectomii i e strbtut de vene numite vene porte ac-ce-sorii), - col (infundibul sau pung Hartmann, care se continu cu canalul cistic). n unghiul dintre col i corp, cu deschiderea spre stnga, se gsete deseori un ganglion limfatic (Mascagni), situat n imediata vecintate a arterei cistice. Vezicula, dei are o capacitate mult mai mic dect bila secretat continuu de ficat, o poate stoca datorit a 2 faculti: elasticitatea i plasticitatea pereilor i capacitatea de resorbie selectiv urmat de concentrare.

Canalul cistic se ntinde de la colul vezicii pn la unirea cu ductul hepatic comun, jonciune prin care se formeaz coledocul; are lungime de 3-4 cm i este situat n hilul i pediculul hepatic. Are raporturi posterioare cu vena port, iar pe partea stng este ncruciat de artera cistic care n majoritatea cazurilor provine din artera hepatic dreap t (uneori poate proveni din a. hepatic proprie, a. hepatic stng, a. gastroduodenal, a. hepatic comun, a. mezenteric superioar sau poate fi dubl). Triunghiul anatomic mrginit superior de artera cistic i pe laturi de canalele cistic i hepatic comun se numete triunghi cistic (Calot, Budde).

variante ale dispoziiei canalului cistic

variante ale dispoziiei canalului cistic

ducte hepatice accesorii (aberante

variante ale dispoziiei arterei cistice

DEFINITIE

In categoria colecistopatiilor cronice alitiazice sunt incluse afectiunile veziculei biliare ce se caracterizeaza prin 3 elemente functionale si morfologice: 1. Suferinta clinica indelungata, ce evolueaza pe fondul dureros al hipocondrului drept fara raspuns la tratamentul medical; 2. Absenta calculilor, ce constituie elementulari de diagnostic pozitiv; 3. Varietatea histopatologica a leziunilor, de la absenta oricarui substrat histopatologic pana la diverse aspectede hiperplazie epiteliala, inflamatie cronica, degenerescenta.

CLASIFICARE in functie de prezenta sau nu a inflamatiei

I. II.

COLECISTOZE; COLECISTITE CRONICE.

I. COLECISTOZE

Colesterolozele:-supraincarcarea peretelui cu esteri ai colesterolului cu diferite forme:

difuze vezicula fraga; localizateinfundibulare polipul colesterolic; vezicula calcara.

Polipoze: papilom, adenom; Diverticulozele intramurale:

forme congenitale; forme dobandite (colecistita glandulara proliferativa) forme localizate (adenom al fundului vezicular).

II.COLECISTITELE CRONICE
Peretele vezicular si cistic au expresie histopatologica de inflamatie organica, dar fara prezenta de calculi sau incrustatii calcare.

ETIOPATOGENIE
CAUZE DIRECTE: malformatii congenitale- datorita afectiunilor in procesul de vacuolizare a mucoasei, avand drept rezultat aparitia diverticulozei intramurale; tulburari neuro-hormonale influenteaza motilitatea; modificari de echilibru intre diferitele componente ale bilei (discolia depunerea pe mucoasa de mici achene de colesterol); refluxul pancreatic sau duodenopancreatic; mici pusee inflamatorii repetate; cauze genetice:multi pacienti au antecedente heredocolaterale cu diverse afectiuni biliare.

CAUZE INDIRECTE:

Reflux gastroesofagian cu/fara hernie hiatala; Ulcere gastrice/duodenale cronice; Gastroduodenite cronice; Apendicita cronica- mai ales cea subhepatica, retrocecala sau mezoceliaca; Afectiuni genitale: salpingite, chiste ovariene, dismenoree, fibroame uterine.

ANATOMIE PATOLOGICA

Aspectele histopatologice sunt foarte variate; Pune diagnosticul de certitudine; Macroscopic: bila de staza, achene de colesterol, vezicula calcara, polipoze; Microscopic: diverticuloza intramurala, inflamatie cronica, cristale de colesterol, scleroza cisticului, adenomioza, miomatoza. Microscopia certifica diagnosticul si justifica interventia operatorie.

N.B.: examenul histopatologic pe piesele necropsice a relevat prezenta de leziuni similare la 75-90% dintre cei autopsiati.

TABLOU CLINIC

Simptomatologia e polimorfa si necaracteristica; Debut:de la o simpla jena in hipocondrul drept pana la colica biliara; Durere in hipocondrul drept sau epigastru; Migrene, greturi, varsaturi,balonare, intoleranta la grasimi; Gust amar,uneori constipatie; Scadere in greutate-31%teama bolnavului de a se alimenta; Migrena se intalneste mai frecvent la femei iar varsaturile bilioase vor ameliora fenomenele; Icterul de obicei pasager, apare dupa colici; Alternanta diareeconstipatie; Tulburari neuro-endocrine: iritabilitate, anxietate, nevroze, hipertiroidie; Manifestari alergice cutanate;

EXAMEN OBIECTIV

Manevra Murphy prezenta; Dureri la palparea epigastrului sau abdomenului inferior; Manevra Blumberg prezenta; Uneori se poate palpa vezicula biliara; Examenul genital la femei este obligatoriu pentru a exclude o suferinta la acest nivel.

INVESTIGATII PARACLINICE
Examene de laborator:leucocitoza; VSH crescut, cresterea colesterolului si

a lipemiei sau cresteri ale bilirubinei sau amilazelor, in cazurile cu icter sau pusee de pancreatita acuta. Tubajul duodenal; Ecografia abdominopelvina; Rx simplu- vezicula calcara;
Hepatocolangiografia

cu Tc 95-HIDA ( Hepatic Imuno Diacetic Acid) si stimularea veziculei biliare cu colecistokinina, asociata/nu cu morfina. Sau urmarit:latenta sau reducerea perioadei de contractie; gradul de evacuare; viteza de golire; volumul initial si final. Daca FE <35% atunci se stabileste diagnosticul de CCNL (in cazul in care in 60 min se opacifiaza vezicula). Daca vezicula nu se opacifiaza in 60 min se stabileste diagnosticul de colecistita acuta; lipsa opacifierii postadministrare morfina confirmand diagnosticul.

Colecistocolangiografia cu clisee tardiveexplorare de electie (acid iopanoic per oral si pobilan i.v.); Alte explorari radiologice: pentru organele de vecinatate.

DIAGNOSTICUL POZITIV -3 elemente:

1.Anamneza femei de varsta medie cu dureri epigastrice sau in hipocondrul drept ce apar postprandial cu evolutie indelungata, ecografic nu prezinta calculi, fara raspuns la tratamentul medical corect. 2.Explorari paraclinice (inclusiv ERCP si CT); 3.Examenul histopatologic post operatorde certitudine.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Colecistita cronica litiazica; Litiaza coledociana; Cancer de cap de pancreas in perioada initiala; Cancerul veziculei biliare; Chistul hidatic hepatic cu localizare juxtahilara; Gastrite, duodenite, ulcer gastric sau duodenal; Reflux gastroesofagian; Pancreatite cronice; Litiaza renala dreapta; Apendicita, colita; Afectiuni ale organelor genitale feminine.

FORME CLINICE

Forme simptomatice:dureroase postprandial tardiv migrenoasefemei tinere -icterica (achene) Forme evolutive: -cronice -acute

EVOLUTIE.COMPLICATII.

Evolutia este cronica, pe perioade indelungate de 1520 de ani in pusee Complicatii :rare,dar pot fi redutabile: hidrops vezicular, icter mecanic, pancreatite acute, piocolecistite si chiar malignizari. Prognostic :- este favorabil, atat din punct de vedere al evolutiei cat si postoperator.

TRATAMENTUL- este complex

Tratamentul medical pe 56 luni; este obligatoriu

1.Tratamentul igieno-dietetic :regim alimentar se interzic: grasimi, afumaturi, sosuri, vanat, mirodenii, mezeluri, rantasuri .45 mese pe zi. 2. Tratamentul simptomatic: se adreseaza durerilor de fond si colicilor biliare, stazei veziculare, diskineziilor si altor simtome. Consta in: analgetice si antispastice in special dupa mesele principale Tubaje duodenale si colecistokinetice combat staza vezicularq(anghirol, colebildimineata si dupa mesele principale) Procaina(per os) pentru diskineziile biliare(hiperkinetice) Metoclopramid + analgetice+tranchilizante pentru migrene si cefalee. De asemenea alte simptome de tip febra sau varsaturi primesc tratament corespunzator. Uneori tratamentul medical trebuie urmat si post operator.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Se va practica colecistectomia

afectiuni Indicatiile colecistectomiei:

numai dupa excluderea altor

suferinta indelungata neameliorata de tratamentul simptomatic; aspectul radiologic al veziculei dupa colangiografia cu clisee tardive; eliminarea altor afectiuni ; complicatii acute Contraindicatiile : suferinta altor organe de vecinatate sau la distanta ce pot mima suferinta veziculara.

TEHNICA OPERATORIE

COLECISTECTOMIE CLASICA COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICA de electie

Cele mai bune rezultate se obtin la bolnavii cu suferinta indelungata.

TUMORILE VEZICULEI BILIARE

TUMORI BENIGNE

Sunt foarte rare; Au o frecventa de sub 5% din totalitatea tumorilor veziculare, facanduse abstractie de formatiunile pseudotumorale de tipul: polipul colesterinic, polipul inflamator, adenomiomatoza, heterotipii (gastrica, pancreatica); Sunt in special de origine epiteliala: adenom, papilom; Pot fi de origine mezenchimatoasa dar mai rare: lipom, leiomiom, hemangiom; Macroscopic: au dimensiuni mici, de forma rotunda, bine delimitate, sesile sau pediculate; Cea mai frecventa tumora benigna este adenomul:

nu are o localizare preferentiala; este frecvent asociat litiazei veziculare; malignizarea este posibila.

In cazul papiloamelor pot fi gasite zone de carcinom in situ, riscul crescand mai ales in cazul papilomatozei difuze a cailor biliare intra si extrahepatice.

TABLOU CLINIC
Majoritatea sunt asimptomatice; Sunt descoperite intamplator; Pot genera o suferinta de tip dispeptic biliar.

TRATAMENT

Este indicata colecistectomia in cazul in care: 1.Este prezenta suferinta clinica; 2.In cazul in care in cadrul monitorizarii periodice postdiagnosticare se constata modificari de structura, volum, etc.

TUMORI MALIGNE

Sunt cele mai frecvente tumori in cadrul neoplasmului de CBEH; Sunt de 5 ori mai frecvente decat tumorile hepatocoledocului; Ocupa locul 5-6 in cadrul cancerelor tractului digestiv;

ETIOPATOGENIE

Varsta medie de aparitie este de 65 de ani; Incidenta maxima este in decadele 7-8 de viata; Predominenta la sexul feminin 3/1 fata de barbati; Mecanismele ce duc la aparitia neoplasmului nu sunt bine cunoscute, dar sau identificat o serie de factori de risc.

FACTORI DE RISC

Litiaza veziculara- prezenta la din bolnavii cu neoplasm vezicular. De asemenea explica si frecventa mai mare la sexul feminin; Vezicula de portelan- risc 25%; Compusi chimici: nitrosamine, metilcolantren; Refluxul pancreatico-biliar; Chisturi coledociene; Tumori benigne.

ANATOMIE PATOLOGICA

Macroscopic:- forma infiltrativa (mai frecventa); forma vegetanta (rara); Localizare:- fundic si corporeal (cu invazie in ficat, colon, duoden); Infundibular (cu invazie CBP). Microscopic: adenocarcinoame (cele mai frecvente), carcinoame, adenoacantoame, carcinoame in situ, carcinoide, melanoame maligne, sarcoame, limfoame.

PROPAGARE. STADIALIZARE

Tumorile maligne veziculare sunt cunoscute pentru agresivitatea lor; Diseminarea tumorala se face pe urmatoarele cai: extensie locala directa; limfatica; vasculara; neurala; intraductala. Propagarea limfatica intereseaza initial ganglionul cistic, urmand cei pericoledocieni, pancreaticoduodenali si periaortici; Incidenta invaziei ganglionare in momentul interventiei este de 25-75%;

CLASIFICARE TNM

T1tumora limitata la mucoasa (T1a ) sau musculara (T1b); T2- tumora infiltreaza seroasa; T3- tumora depaseste seroasa, invadeaza ficatul pe o adancime sub 2cm sau invadeaza un organ vecin; T4 tumora invadeaza mai multe organe vecine sau patrunde mai mult de 2 cm in ficat. N1 metastaze in ganglionii regionali: a) cistici, pericoledocieni; b) Peripancreatici, periportali, mezenterici superiori, celiaci; M1 metastaze la distanta. Stadializarea corecta se poate face doar in urma examenului histopatologic (pTNM).

GRADUL DE DIFERENTIERE H-P

Gx grad nedefinit; G1 bine diferentiat; G2- moderat diferentiat; G3 slab diferentiat; G4nediferentiat.

Atat clasificarea TNM ( pTNM) cat si gradul de diferentiere sunt extrem de importante in aprecierea prognosticului si a rezultatelor postoperatorii.

TABLOU CLINIC

In stadiile initiale au o simptomatologie necaracteristica mascata de obicei de o patologie asociata litiaza veziculara; Durere; Tulburari dispeptice; Astenie; Scadere ponderala; Hepatomegalie; Masa palpabila in hipocondrul drept; Icter.

NB.: in cazul existentei litiazei veziculare si diagnosticarii acesteia un semnal de alarma il reprezinata permanentizarea durerii in posibila asociere cu un sdr.anemic.

Tabloul clinic cu care se interneaza pacientii este uneori acela al unor complicatii evolutive ale neoplasmului sau litiazei: icter mecanic; colecistita acuta, uneori perforata; fistula biliodigestiva; hemoragie digestiva (mai rar). Situatii in care se banuieste existenta unui neoplasm vezicular: Suferinta de tip colecistopatie alitiazica, cu/fara hidrops, cu evolutie progresiva in termen scurt; colecistopatia alitiazica sau litiazica cu anemie fara alte cauze evidente; Colecistopatia alitiazica sau litiazica cu fenomene de impregnare neoplazica; Colecistopatia alitiazica sau litiazica la care caracterul clinic se schimba; Litiaza biliara complicata.

DIAGNOSTIC PARACLINIC

Ecografie abdominopelvina; CT; Colecistografia si colecistocolangiografia valoare relativa; ERCP sau CTP; RX abdominal simplu vezicula de portelan colecistectomie obligatoriel Angiografie selectiva; Markeri tumorali: CEA, AFP. Majoritatea investigatiilor de laborator nu sunt relevante sau specifice afectiunii: anemie, leucocitoza, cresterea enzimelor de colestaza.

TRATAMENT

CHIRURGICAL- RADICAL; -PALIATIV. COMPLEMENTAR:- CHIMIOTERAPIC; RADIOTERAPIC. FARA REZULTATE SEMNIFICATIVE.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

In stadiile incipiente limitate la mucoasa, colecistectomia este considerata suficienta, situatie intalnita in colecistectomiile pentru litiaza, diagnosticul fiind stabilit postoperator. In cazul in care diagnosticul se stabileste intraoperator, stadiile sunt avansate, este indicata colecistectomia radicala care presupune ridicarea in bloc a colecistului si a sectorului adiacent hepatic pe o adancime de 23 cm la care se asociaza o limfadenectomie regionala ce include ganglionii pedicolului hepatic si cei peripancreatici; In cazul stadiilor terminale cu invazie multipla de organe, desi sau obtinut supravietuiri post exereze masive , mortalitatea postoperatorie mare le contraindica. In cazul chirurgiei paliative, se uzeaza drenajul biliar extern total sau foraj transtumoral cu plasare de tub Kehr.

PROGNOSTIC

Este slab; Supravietuirea la 1 an sub 12%; Supravietuirea la 5 ani sub 5%.