Cuprins

PARTEA TEORETICĂ ......................................................................................................................... 3

CAPITOLUL 1 NOȚIUNI DESPRE CONCEPȚIE ............................................................................. 4
1.1Definiție......................................................................................................................................... 4
1.2 Fecundația si nidația ..................................................................................................................... 4
1.2.1 Fenomenele care preced fecundaţia :..................................................................................... 4
1.2.2 Etapele fecundației : .............................................................................................................. 6
1.2.3 Fenomenele care preced nidaţia : .......................................................................................... 7
1.2.4 Etapele nidației : .................................................................................................................... 8
1.3 Pregătirea mucoasei uterine ....................................................................................................... 10
CAPITOLUL 2 OBSTETRICĂ ........................................................................................................... 12
2.1 Modificări adaptive ale organismului matern în sarcină .................................................. 12
2.1.1Modificări cardio -circulatorii .................................................................................... 12
2.1.2 Aparatul respirator ....................................................................................................... 15
2.1.3 Funcția excretorie ........................................................................................................ 16
2.1.4 Sistemul renină - angiotensină - aldosteron ........................................................ 17
2.1.5 Aparatul digestiv .......................................................................................................... 18
2.1.6 Sistemul endocrin ......................................................................................................... 19
2.1.7 Metabolismul ................................................................................................................. 21
2.2 Modificări locale ................................................................................................................. 23
2.2.1 Uter ................................................................................................................................... 23
2.2.2 Ovar.................................................................................................................................... 25
2.2.3 Trompe............................................................................................................................... 25
2.2.4 Ligamente .......................................................................................................................... 25
2.2.5 Glandele mamare ............................................................................................................. 25
2.2.6 Tegumentele ..................................................................................................................... 26
2.3 Diagnosticul de sarcină .......................................................................................................... 27
CAPITOLUL 3 AVORTUL ................................................................................................................ 35
3.1 Definiție :.................................................................................................................................... 35
3.2 Clasificare : ................................................................................................................................ 35
3.3 Etiologie : ................................................................................................................................... 36
3.3.1 Cauze ovulare ...................................................................................................................... 36
3.3.2 Cauze materne ..................................................................................................................... 37
3.3.3 Cauze externe ...................................................................................................................... 39
3.4 Etapele avortului spontan ........................................................................................................... 40
3.4.1 Amenințarea de avort........................................................................................................... 40
 3.4.2 Iminenta de avort ................................................................................................................. 40
3.4.3Avortul în curs ...................................................................................................................... 40
3.4.4 Avortul incomplet : .............................................................................................................. 41
3.4.5 Avortul reținut : ................................................................................................................... 41
3.5 Complicațiile avortului : ............................................................................................................ 42
3.6 Tratamentul ................................................................................................................................ 42
3.7 Avortul terapeutic ....................................................................................................................... 43
3.7.1 Evacuarea prin aspirație/chiuretaj ....................................................................................... 44
3.7.2 Inducerea medicală a avortului ............................................................................................ 44
3.7.3 Mica cezariană ..................................................................................................................... 45
3.8 Avortul provocat ........................................................................................................................ 45
3.8.1 Definiție ............................................................................................................................... 45
3.8.2 Etiologie............................................................................................................................... 45
3.8.3 Diagnostic ............................................................................................................................ 45
3.8.4 Complicațiile ....................................................................................................................... 46
3.8.5 Atitudine .............................................................................................................................. 46
CAPITOLUL 4 CONSECINȚELE PSIHOLOGICE ALE AVORTULUI ......................................... 47
4.1 Stima de sine .............................................................................................................................. 47
4.2 Particularităţile sindromul post-avort ......................................................................................... 51
4.3 Defense specifice avortului ........................................................................................................ 53
PARTEA PRACTICĂ ......................................................................................................................... 54
Cazul 1 ................................................................................................................................................. 55
Cazul 2 ................................................................................................................................................. 78
Cazul 3 ................................................................................................................................................. 78
Tehnici folosite............................................................................................................................... 100
Injecția intramusculară ....................................................................................................................... 100
Măsurarea tensiunii arteriale .............................................................................................................. 103
Spălătura vaginală .............................................................................................................................. 104
Medicamente folosite ..................................................................................................................... 105
Xilină.................................................................................................................................................. 105
Metoclopramid ................................................................................................................................... 107
NO-SPA ............................................................................................................................................ 108
BIBLIOGRAFIE ................................................................................................................................ 110

2
PARTEA TEORETICĂ

3
 CAPITOLUL 1 NOȚIUNI DESPRE CONCEPȚIE

1.1Definiție
Fecundaţia sau fertilizarea reprezintǎ fenomenul prin care spermatozoidul fuzioneazǎ cu ovocitul
matur, producând oul sau zigotul, începutul unui nou individ;
1.2 Fecundația si nidația
1.2.1 Fenomenele care preced fecundaţia :
a. maturaţia celulei sexuale feminine – ovulul - care devine apt pentru a fi fecundat : are loc
reducerea numǎrului de cromozomi la jumǎtate, de la 46 ( cât are ovocitul de gradul I), la 23
formându-se ovocitul de gradul II – secundar. Acest proces are loc deja din viaţa intrauterinǎ, se
opreşte la naştere şi în copilǎrie şi se reia la pubertate, cu fiecare ciclu menstrual. Ovulul matur
este o celulǎ de 150-200 de microni ( cea mai mare celulǎ din organism),
b. maturaţia celulei sexuale masculine – spermatozoidul – care devine apt pentru a fecunda ovulul .
Evoluţia spermatogenicǎ, de la spermatogonie la spermatozoid apreciatǎ în timp de 74 de zile (
Heller şi Clermont, 1963), se face în tubii seminiferi în valuri ceea ce îi asigurǎ continuitatea.
Spermatogonia devine spermatidǎ sau spermatocit primar cu 46 de cromozomi care se vor reduce
la jumǎtate printr-o mitozǎ reducţionalǎ şi se vor forma doi spermatociţi secundari, fiecare cu
câte 23 de cromozomi. În stadiul final spermatozoidul este o celulǎ de 60 microni, având un cap
(cea mai voluminoasǎ care conţine nucleul cu cromozomii, deci materialul genetic), gâtul sau
colul (partea flexibilǎ între cap şi piesă intermediarǎ) , piesă intermediarǎ (reprezentând centrala
energeticǎ a spermatozoidului) şi coada (o piesǎ lungǎ şi subţire care conferǎ mobilitate
spermatozoidului). Un lichid spermatic normal are o cantitate de 2-5,5 ml / ejaculat, de culoare
opalescentǎ, lactescentǎ, neomogen, cu un miros specific datoritǎ sperminei şi un pH alcalin.
Existǎ un numǎr de 40-250 milioane spermatozoizi/ cm cub, dintre care forme normale peste
80%, forme degenerate sub 20%. La temperatura camerei 60-90% sunt mobili cu mobilitate
maximǎ la 1-4 ore. Se poate congela lichidul spermatic la – 79 º C şi se pǎstreazǎ activ indefinit (
pentru fertilizare in vitro mai ales).
c. Ovulaţia şi captarea ovulului - punerea în libertate a ovulului matur de cǎtre un folicul ovarian se
face sub influenţa secreţiei hormonale ( când hormonul LH ajunge la un vârf maxim), el este
apoi captat de pavilionul trompei uterine prin 3 fenomene importante : motilitatea specificǎ a
trompei, dependentǎ de un echilibru hormonal estrogeno-progestativ ( estrogenii mǎresc
peristaltismul tubar, adicǎ contracţiile musculare, iar progesteronul îl diminuǎ) ; curentul

4
 lichidian în direcţia peritoneu - trompǎ rezultat din absorbţia lichidului existent în mod normal
aici de cǎtre trompa uterinǎ, ceea ce explicǎ de ce trompa poate culege un ovul chiar din ovarul
contralateral ; procese biologice umoral-hormonale necesare supravieţuirii şi transportului ovular.
Estrogenii şi progesteronul creazǎ mediul favorabil de dezvoltare al oului. Sursele de energie
variazǎ pe mǎsurǎ ce dezvoltarea progreseazǎ. La început, oul utilizeazǎ doar piruvatul sau oxal
acetatul, apoi glucoza şi proteinele ( aminoacizi), toate furnizate de secreţiile tubare reglate de
hormonii menţionaţi. În aceste secreţii se gǎsesc inclusiv enzimele necesare digestiei proteinelor
şi lipidelor ;
d. Acuplarea sau copulaţia: act prin care lichidul seminal ce conţine milioane de spermatozoizi, este
depus în organele genitale feminine, respectiv în vagin şi un numǎr destul de neînsemnat pe
regiunea cervicalǎ ;
e. un complex de fenomene biologice care condiţioneazǎ ascensiunea spermatozoizilor spre treimea
externǎ a trompei - locul fecundaţiei unde întâlnesc ovulul apt fecundaţiei.
Ascensiunea spermatozoizilor este favorizatǎ de secreţia unor hormoni ( vasopresinǎ şi
ocitocinǎ), motilitatea nervoasǎ a tractului genital declanşatǎ de orgasm, prostaglandinele ( hormoni)
resorbite din lichidul spermatic, etc. În vagin viabilitatea spermaticǎ ( mai ales la mijlocul ciclului
când pH-ul este cel mai scǎzut), este limitatǎ la câteva ore. Primele momente ale ascensiunii sunt
legate de calitatea spermatozoizilor dar şi de o serie de componente ale lichidului spermatic cu rol în
activarea spermatozoizilor .
Pǎtrunderea în cǎile superioare se face rapid : astfel în maxim 3 minute ei ajung deja în uter iar la
5 minute se aflǎ deja în trompele uterine dacǎ existǎ mediu prielnic şi tubele nu sunt înfundate.
Spermatozoizii ascensioneazǎ în orice fazǎ a ciclului menstrual dar mijlocul ciclului, în perioada
ovulaţiei, este mult favorizatǎ ascensiunea lor de cǎtre vâscozitatea redusǎ a glerei cervicale.
În aceastǎ fazǎ existǎ o concentraţie maximǎ a estrogenilor, un pH alcalin maxim. În schimb
progesteronul produce obstacole în ascensiunea spermatozoizilor : creşte vâscozitatea glerei
cervicale care devine impermeabilǎ, acesta fiind de fapt unul din efectele contraceptive ale
progesteronului ! Motilitatea spermatozoidului este necesărǎ pentru ascensiunea lui dar mai ales
pentru fecundaţie. În timpul orgasmului uterul are mişcǎri de coborâre şi aspiraţie a lichidului
spermatic.
Foarte importantǎ este însǎ motilitatea trompelor uterine în ascensiunea spermatozoizilor,
motilitate condiţionatǎ hormonal aşa cum am arǎtat mai sus. În glera cervicalǎ spermatozoizii au
supravieţuit şi 7 zile iar în tuba uterinǎ s-au gǎsit spermatozoizi viabili dupǎ 85 de ore de la
însǎmânţare, dar motilitatea nu se suprapune fecunditǎţii, aceasta din urmǎ scade în 24-48 de ore. O
mare parte din spermatozoizi sunt fagocitaţi (« înghiţiţi ») de cǎtre leucocite, astfel dupǎ 10-12 ore de

5
le contactul sexual apare un numǎr mare de leucocite în canalul cervical. Astfel, spermatozoizii pot
constitui un material antigenic ( femeia creazǎ anticorpi împotriva spermatozoizilor şi îi distruge) -
cauza sterilitǎţii în infertilitǎţi imunologice !

1.2.2 Etapele fecundației :

1. Capacitaţia, prin care spermatozoizii, în timpul ascesiunii lor spre trompǎ, suferǎ un ultim proces
de maturaţie ; este un fenomen spontan dar este mediat şi de cǎtre celulele foliculare din jurul
ovulului, celule care au fost stimulate de hormoni ;
2. Contactul spermatozoidului cu ovulul : cel mai apropiat spermatozoid va penetra ovulul, reacţia
de cuplare fiind una imunologicǎ ( cu receptorii ovulari ), dar existǎ şi o atracţie chimicǎ ;
3. Ataşarea spermatozoidului la membrana ovulului ( zona pelucida) , înainte de a o pǎtrunde. La 3
ore de la însǎmânţare se vǎd mai mulţi spermatozoizi în jurul ovulului dar numai unul va
pǎtrunde zona ;
4. Reacţia acrozomului, adicǎ eliberarea unor enzime de cǎtre spermatozoid care vor uşura
pǎtrunderea în ovul;
5. Pǎtrunderea zonei pelucida a ovulului ( membrana ovulului);
6. Penetraţia ovulului : comportǎ trei faze : ataşarea, fuziunea, şi încorporaţia spermatozoidului în
ovul ;
7. Reacţia corticalǎ – blocarea polispermiei : dupǎ pǎtrunderea unui spermatozoid în ovul, acesta
NU mai permite o altǎ penetrare ;
8. activaţia: fenomene ce duc la formarea pronucleilor;
9. formarea pronucleilor :materialul cromozomial ce intrǎ odatǎ cu capul spermatozoidului în
citoplasma ovularǎ este complet ( 23 de cromozomi), cromozomii se deruleazǎ, nucleul
spermatozoidului este transformat într-un pronucleu cu un nr. de 23 de cromozomi ; în acelaş
timp şi în acelaş mod nucleul ovocitului formeazǎ un pronucleu femel ;
10. Syngamsia sau Concepţia propriu-zisǎ :amândoi pronuclei ( masculin şi feminin) cresc în
mǎrime, migreazǎ cǎtre centrul oului, îşi pierd membranele şi îşi pun pe linia ecuatorialǎ în
comun seturile cromozomiale ( 23 + 23 ). Din acest moment se formeazǎ o nouǎ fiinţǎ umanǎ cu
numǎr diploid de cromozomi ( 46), dar cu genoame diferite !
11. Segmentarea :noua celulǎ diploidǎ se segmenteazǎ prin mitozǎ( diviziune) care are loc dupǎ 35-
38 ore de la penetraţia spermatozoidului în ovul , ducând la 2 celule , mitozele urmǎtoare

6
 succedându-se rapid :la 45 de ore va avea 4 celule/ la 66 de ore 8 celule/la sfârşitul celei de a 3-a
zi va avea 16 celule.

Metodele contraceptive şi abortive acţioneazǎ în fazele c.) şi e.) premergǎtoare fecundaţiei (

captarea ovulului de către trompă şi ascensiunea spermatozoizilor) : progesteronul scade motilitatea
trompelor şi reduce secreţia tubei care hrǎneşte embrionul şi astfel acesta va muri ( efectul abortiv al
contraceptivelor), atât datoritǎ lipsei de hranǎ cât şi datoritǎ opririi în tuba uterinǎ unde nu se poate
nida( Incuibǎri) sau dacǎ o face va rezulta o sarcinǎ extrauterinǎ, respectiv tubarǎ, care va pune în
pericol viaţa mamei . Sarcinile extrauterinǎ reprezintǎ o mare urgenţa chirurgicalǎ !
Ascensiunea spermatozoizilor este de asemenea încetinitǎ sau opritǎ de cǎtre progesteronul
administrat ca şi contraceptiv ( efectul contraceptiv al contracepţiei hormonale).
Spermicidele au efect contraceptiv şi sunt folosite atâ tîn construcţia prezervativului( fiind îmbibate
cu aceastǎ substanţa), cât şi de cǎtre femei sub formǎ de geluri, tablete, creme, etc.având scopul de
a distruge spermatozoizii şi le scad implicit mobilitatea, deci ascensiunea lor. Astfel ele acţioneazǎ în
toate fazele ale fecundaţieie ( a-k),care nu mai poate avea loc. Spermicidele acţioneazǎ prin
intermediul unei substanţe chimice toxice, numitǎ Nonoxinol 9 care este toxicǎ atât pentru
spermatozoid, cum am arǎtat mai sus, cât şi pentru femeie deoarece absorbit în sânge poate provoca
alergii la femeie dar este şi teratogen pentru copil provocând malformaţii.

1.2.3 Fenomenele care preced nidaţia :

7
a) Transportul oului : acesta rǎmâne în 1/3 externǎ a trompei uterine (ampulǎ) aproximativ 72 de
ore, dupǎ care începe sǎ migreze spre uter. La sfarşitul zilei a 3-a este în fazǎ de morulǎ, având 8-
16 celule, când ajunge la cavitatea uterinǎ. Trecerea oului prin trompǎ ( 3-4 zile ) este favorizatǎ
de cǎtre secreţia hormonilor estrogeni care cresc peristaltismul, adicǎ contracţiile trompelor
uterine şi grǎbesc transportul oului spre uter ; la transportul oului contribuie mult nişte cili ai
mucoasei trompelor precum şi lichidul secretat la acest nivel, unele prostaglandine( hormoni),
etc.În timpul trecerii prin trompǎ oul se hrǎneşte prin schimburi nutritive de la acest nivel (
glicogen care se descompune în aminoacizi şi glucide ).
b) Oprirea oului: în condiţii necorespunzǎtoare, respectiv concentraţie mare de estrogeni , sterilet ,
etc. oul poate fi expulzat.
c) Orientarea oului : la femeie se pǎstreazǎ filogenetic situarea oului pe linia medianǎ a uterului ;
d) Adeziunea : oprit la un anumit nivel al tubului uterin, oul nu se implanteazǎ imediat, el stǎ lipit
de endometru, înconjurat de lichidul secretat de cǎtre glandele mucoasei uterine ( endometriale),
timp de 3-4 zile, timp în care evoluţia lui continuǎ de la stadiul de morulǎ la blastocist – în a 6-a,
-7-a zi de la fecundaţie. Aceastǎ ataşare la mucoasǎ înainte de implantare, este un fenomen
fizico-chimic realizat prin alcalinizarea mediului local. Prin alcalinizare, respectiv creşterea pH-
ului local învelişul oului devine lipicios, aderent, fenomen demonstrat şi « in vitro ».

În orice loc al traseului pe care îl urmeazǎ oul spre uter pot apare « condiţii neprielnice »,
adicǎ abortive, care sǎ ducǎ la expulzia lui, de fapt la avort ! Acest lucru se poate întâmpla când este
o concentraţie mare de hormoni estrogeni şi asta se întâmplǎ în urma consumului de contraceptive
hormonale combinate sau doar cu estrogen(când îl numim avort hormonal) sau dacǎ în uter existǎ un
sterilet care atât d. p. d. v. mecanic va împiedica nidaţia cât şi datoritǎ hormonilor ataşaţi de el (avort
hormonal şi mecanic) ! Cum acţioneazǎ cele douǎ metode contraceptive şi mai ales abortive asupra
oului şi îl avorteazǎ este descris mai jos.
1.2.4 Etapele nidației :

Penetraţia : oul pǎtrunde printr-o zonǎ redusǎ a endometrului unde va cǎpǎta legǎturile
vasculare necesare hrǎnirii « hemotrofe », adicǎ prin intermediul sângelui , pânǎ la acest moment el
hrǎnindu-se « histiotrof », adicǎ prin intermediul secreţiilor. Zona de penetrare se vindecǎ şi
embrionul încorporat în mucoasă uterinǎ determinǎ o modificare a aspectului mucoasei la acest nivel
care devine o parte din viitoarea placentǎ.

8
Rǎspândirea : se referǎ de fapt la invazia endometrului ;

Fuziunea trofoblastului (placentei) cu mucoasă uterinǎ : nucleii a douǎ ţesuturi diferite, respectiv a
copilului şi al mamei, împart aceeaşi citoplasmǎ fǎrǎ a produce un rejet cum se întâmplǎ la un
transplant al unui ţesut strǎin. Existǎ în mod paradoxal o toleranţǎ imunologicǎ a mamei faţa de un
ţesut strǎin !
Migraţia : Blastocistul migreazǎ prin mucoasă uterinǎ, vor fi erodate vasele sanguine materne iar
primele conexiuni cu vasele sanguine se petrec la aproximativ 10-14 zile de la fecundaţie.
Oprirea invaziei : Stabilirea unui echilibru între şi mediul matern opresc invazia endometrului, pH-ul
mediul se normalizeazǎ, etc.
În condiţii prielnice are loc nidaţia, realizându-se un echilibru perfect între copil şi mamǎ care
nu îl va respinge, deşi este un ţesut « strǎin » d.p.d.v.histologic.
Tot în acest timp se avorteazǎ majoritatea embrionilor implantaţi prin metoda fertilizǎrii in
vitro.
Avortul hormonal produs de către pilula contraceptivă, cu estrogen sau combinată (estrogen
şi progesteron), este provocat de reacţiile pe care le produc aceşti hormoni la nuvelul trompelor
uterine şi a uterului :
 distrofia, respectiv uscarea mucoasei uterine (în special pilulele minidozate), prin atrofia
glandelor şi al arterelor spiralate care hrǎnesc embrionul dupǎ nidaţie ;
 distrofia mucoasei trompelor uterine: nu se mai secretă substanţele necesare hrănirii oului în cele
3 zile de migrare prin trompe;
 încetinirea transportului oului prin inhibarea mişcǎrilor peristalticii trompelor uterine ; oul nu va
ajunge la timp şi se va usca , deci va fi avortat.
Antihormonul RU 486 acţioneazǎ în acest interval de timp dupǎ concepţie dar el îşi prelungeşte
acţiunea abortivǎ pânǎ la 49 de zile ! Acest RU 486 de fapt blocheazǎ hormonul progesteron de care
are nevoie copilul şi placenta care îl hrǎneşte şi astfel se va « usca » placenta, se va desprinde de
pereţii uterini iar copilul timp de 48 de ore moare . Modificǎrile pe care le produce sunt urmǎtoarele :

9
 la mucoasă uterinǎ : separǎ placenta de embrion ( corionul de trofoblast), rupe practic copilul de
sursă lui de hranǎ ;
 la nivelul musculaturii uterine : provoacǎ contracţii uterine, favorizând eliminarea embrionului ;
 la nivelul colului uterin : îl înmoaie şi îl dilatǎ , asemenea unei pregǎtiri pentru un avort ( sau
naştere) ;
Trebuie menţionat faptul cǎ este posibilǎ distrugerea embrionului pânǎ la vârsta de 49 de zile,
deci o lunǎ şi jumǎtate.
Steriletul de asemenea acţioneazǎ în acest interval de timp, deci dupǎ concepţie, eliminând
copilul, adicǎ produce un avort mecanic şi hormonal. Steriletul acţioneazǎ în felul urmǎtor :
modificǎrile produse sunt biochimice ( inflamatorii, vasculare, de sângerare ) , traumatice ( atrofia,
adicǎ uscarea mucoasei uterine), mecanice ( ocupǎ cavitatea uterinǎ şi nu are loc oul pentru nidaţie),
imunologice ( scade toleranţa uterului la prezenţa ovulului fecundat, a blastocistului), hormonale (
produse de progesteron);Toate aceste modificǎri fac endometrul impropriu nidǎrii,
blastocistul, negǎsind un mediu propice implantǎrii şi astfel este eliminat.
Efectul contraceptiv al D.I.U. este minor, astfel mediul nefavorabil acţioneazǎ şi asupra :
a.) spermatozoizilor, constatându-se modificǎri calitative, ei fiind “captaţi” de cǎtre
endometrul inflamat şi ajung doar într-o cantitate redusǎ în trompe; de asemenea cuprul are un efect
toxic asupra spermatozoizilor,
b.) a mucusului cervical care este îngroşat decǎtre progesteron, împiedicând astfel înaintarea
spermatozoizilor ;
c.) a trompelor uterine, perturbând şi încetinind migrarea spermatozoizilor spre treompe;
Efectul abortiv este realizat şi prin
a.) modificǎrile ovulului fecundat de cǎtre mediul hormonal şi inflamator de la nivelul
mucoasei uterine, eliminându-l ;de asemenea cuprul are un efect toxic şi asupra oului,
b.) modificǎrile de la nivelul trompelor uterine prin scǎderea contracţiilor acestora şi astfel se
încetineşte drumul oului cǎtre uter, oul murind, practic se usucǎ, neavând suficientǎ hranǎ şi în cele
din urmǎ este avortat.
c.) modificǎrile hormonale şi inflamatorii de la nivelul mucoasei uterine, descris mai sus.
sarcină extrauterinǎ :minim 3/100 femei/an!

1.3 Pregătirea mucoasei uterine

Pregǎtirea mucoasei uterine pentru implantarea embrionului se face începând din momentul ciclului
menstrual astfel :
10
- dupǎ fecundare, mucoasă uterinǎ se pregǎteşte acum de implantare .Astfel au loc mai multe
modificǎri la nivelul endometrului : creşte secreţia unor hormoni necesare implantǎrii (
gonadotrofine coriale), hormoni care vor forma aşa zisul « corp galben de sarcinǎ » care va
secreta hormoni estrogeni şi progesteron absolut necesari implantǎrii ;
- în continuare mucoasă uterinǎ sub influenţa hormonilor estrogen şi progesteron (secretaţi de
corpul galben de sarcinǎ), secretǎ şi proteine, enzime, prolactinǎ, etc. toate indispensăbile
protecţiei, nutriţiei şi implantǎrii embrionului ;
- în timpul implantǎrii au loc şi procese imunologice : toleranţa copilului de cǎtre mamǎ,
embrionul fiind considerat ca o « grefǎ », dar secretul acestei toleranţe imunologice încǎ nu a
putut fi elucidat ; se crede cǎ existǎ o relativǎ supresie a rǎspunsului imun din partea mamei.

Modificǎrile descrise de la nivelul endometrului în vederea implantǎrii embrionului dupǎ

fecundare NU mai au loc în cazul utilizǎrii contraceptivelor, a pilulei de a doua z, a antihormonului
RU 486 sau dacǎ în uter este un sterilet ! Acţiunea lor a fost descrisǎ anterior. Endometrul devine sub
acţiunea lor un mediu impropriu implantǎrii, motiv pentru care embrionul va fi eliminat.

11
 CAPITOLUL 2 OBSTETRICĂ

2.1 Modificări adaptive ale organismului matern în sarcină

Sarcină poate fi considerată ca o stare fiziologică dezvoltată pe baza integrării unor

procese care au drept rezultat dezvoltarea şi naşterea unui copil sănătos.
Mecanismele homeostatice materne funcţionează la cote noi adaptându-se
necesităţilor dezvoltării produsului de concepţie. Modi ficări adaptative se înregistrează şi
în timpul naşterii şi lehuziei.
Adaptarea organismului matern se realizează prin modificări generale (sistemele
cardio-circulator, respirator, urinar, digestiv, endocrin, metabolic) şi locale (uter, ovare,
trompe, glandă mamară).
2.1.1Modificări cardio-circulatorii

Fiziologia cardio-circulatorie în sarcină

În ansamblul modificărilor morfofuncţionale adaptative impuse de puerperalitate funcţia
circulatorie este cel mai intens solicitată. Modificările circulatorii din sarcină normală apar
ca răspuns anticipativ al necesităţilor creşterii fetale şi ca adaptare la procesel e metabolice
şi nutriţionale ale produsului de concepţie.
Volumul sanguin creşte pe baza creşterii volumelor plasmatic şi eritrocitar. Este una din
modificările majore.
Volumul plasmatic creşte din săptămâna a 6-a până în săptămânile 34-36 când atinge un
maxim; rămâne în platou până la termen. Creşterea medie este de 45% (1200 ml la
primipare, 1500 ml la multipare, până la 2000 ml în sarcină gemelară). După naştere scade
rapid cu 600-800 ml. La 6-8 săptămâni revine la valorile din afară sarcinii. În mecanismul
hipervolemiei au fost incriminaţi mai mulţi factori:
 hormonii steroizi caracteristici sarcinii
 scăderea tonusului vascular periferic
 efectul postural (în trimestrul III)
 factori individuali.
Volumul eritrocitar creşte mai lent şi mai puţin (circa 30%) şi se realizează prin
creşterea producţiei de eritropoietină. Eritropoietina este o glicoproteină produsă de rinichi
şi care are drept acţiune stimularea producerii eritrocitelor prin cre şterea şi diferenţierea

12
celulelor precursoare. Este un factor major de creştere eritropoietică. În serul matern creşte
începând cu săptămâna a 8-a, ating un maxim la 20 săptămâni şi o scădere în ultimele
săptămâni.
Creşterea volumului sanguin este interpretată ca fenomen adaptativ:
 necesităţi metabolice
 protecţia fătului faţă de eventualitatea scăderii întoarceri venoase şi diminuarea
debitului cardiac cauzate de compresia vaselor exercitată de uter
 mecanism compensator faţă de pierderea sanguină de livrare.
modificări sanguine:
 globulele roşii scad (creşterea volumului eritrocitar este mai lentă)
 hemoglobina scade (10 g% la 20 săptămâni; 11g % sau mai puţin în trimestrul III,
traduc anemia)
 hematocritul scade
 globulele albe cresc (trimestrul I 9000/mm 3 , trimestrul II 10-11.000/mm 3 , trimestrul
III 10.000/mm 3 )
 eritropoieza este crescută
 apa totală este crescută
 Ca, Cu, Zn, Mg, Cr, scăzute
 proteinele scăzute, lipidele crescute
 glucidele scad, glicozuria este relativ frecventă
 hemostaza:
a. primară: numărul plachetelor scade discret (opinie neunitară); adezivitatea
nemodificată;
b. secundară (coagularea): fibrinogen crescut, prin creşterea sintezei, factorii VII,
VIII, X crescuţi, activitatea fibrinolitică a plasmei scăzută.
Creşterea unor factori de coagulare şi diminuarea activităţii fibrinolitice instaurează o stare
de hipercoagulabilitate nesemnificativă în condiţii normale. După delivrare, fibrinogenul şi
plasminogenul scad iar activitatea fibrinolitică creşte.

Modificări cardiace anatomice

 cordul se orizontalizează şi se produce o rotaţie anterioară în axul transversal
(datorită ascensionării cupolelor difragmatice)
 miocardul se hipertrofiază, volumul cardiac creşte.

13
Modificări cardiace funcţionale
Debitul cardiac (DC) este produsul între volumul sistolic şi frecvenţa cardiacă.
Creşterea DC este una din cele mai semnificative. Debutul creşterii se face în săptămâna a
10-a, atinge un maxim în intervalul 20-24 săptămâni, după care se menţine. Valorile
creşterii, comparativ cu cele din afară sarcinii, sunt de 30-50% (mai mari în sarcină
multiplă). În explicaţia acestei modificări sunt implicaţi steroizii ovarieni şi placentari.
Iniţial, creşterea se realizează prin amplificarea volumului sistolic, ulterior prin frecvenţ a
cardiacă.
Un fenomen hemodinamic important şi unic îl constituie fluctuaţiile DC legate de
modificările de poziţie. Uterul gravid (de la un anumit volum) în decubit dorsal exercită o
compresiune asupra venei cave inferioare care, atunci când sistemul de drenaj colateral este
precar, antrenează o diminuare a întoarcerii venoase la cord şi o scădere a TA până la stadii
sincopale (sindrom de hipotensiune de decubit). Frecvenţa să este variabilă (0,5 până la
11%). Se corectează prin trecere în decubit lateral. Compresiunea vasculare exercitată de
uter poate interesă şi aorta cu ramurile sale.
Presiunea sistolică scade cu 5-10 mmHg, cea diastolică cu 9-15 mmHg. Scăderile se
instalează în trimestrul I, sunt evidente la jumătatea evoluţiei sarcinii, TA revenind la
valori normale înainte de termen. Se consideră că scăderea TA, în sarcină normală, ar fi
explicată de circulaţia utero-placentară, teritoriu de rezistenţă scăzută. Răspunsul presor la
acţiunea AII este diminuat (în special prin creşterea sintezei şi/sau eliberării vasculare de
PGE 2 sau PGI2 ).
Rezistenţa vasculară periferică scade. Această scădere este maximă în perioada 14-24
săptămâni, apoi se înregistrează o creştere lentă fără a atinge valorile medii din afară
gestaţiei. Scăderea RVP ar fi explicată prin acţiunea directă a E asupra vaselor, cu
diminuarea capacităţii de răspuns la stimulii presori fiziologici. P favorizează relaxarea
venoasă şi creşterea capacităţii vasculare cu retenţie lichidiană.
Fluxurile sanguine regionale. DC, crescut în sarcină, este distribuit preferenţial teritoriilor
suprasolicitate funcţional:
 fluxul utero-placentar are un rol primordial pentru dezvoltarea oului. Diminuarea
rezistenţei vasculare uterine duce la creşterea fluxului sanguin la acest nivel din
primele etape ale evoluţiei sarcinii. Debitul uterin creşte de la 50 ml/min în
săptămâna a 10-a la 500 ml/min la termen. Fracţiunea placentară a fluxului utero -
placentar asigură schimburile materno-fetale în spaţiul intervilozitar şi nutriţia
ţesutului placentar. Modificările sistemice descrise anterior (volum sanguin, DC,

14
 RVP), la care se adaugă factorii locali (flux arterial, drenaj venos, contractilitate
uterină) constituie factorii materni ai controlului hemodinamic în spaţiul interv ilos
 hemodinamica renală prezintă unele dintre cele mai importante modificări din
fiziologia sarcinii. Fluxul sanguin renal şi filtraţia glomerulară cresc favorizând
creşterea aportului de 0 2 şi amplificarea unor procese active. Accentuarea filtraţiei
glomerulare participă la explicarea glicozuriei, aminoaciduriei şi creşterii excreţiei
de vitamine
 circulaţia la nivelul extremităţilor se amplifică, la fel cea la nivelul pielii şi glandei
mamare.
Consumul tisular de 0 2 creşte progresiv şi înregistrează un maxim de 20-30% în
apropierea termenului. Această creştere poate fi atribuită necesităţilor metabolice crescute,
materne şi fetale, creşterii travaliului cardiac, hiperventilaţiei.

Simptome şi semne cardio-circulatorii în sarcină normală

 reducerea toleranţei la efort, fatigabilitatea şi dispneea sunt manifestări relativ
comune
 pulsul poate prezenta creşteri urmate de scăderi diastolice
 zgomotele cardiace:
 creşte în intensitate
 tinde să prezinte clivare expiratorie (după săpt. a 30 -a)
 poate fi perceput în protodiastolă (90% din cazuri)
 contemporan contracţiei AS, poate fi înregistrat ocazional.
 incidenţa suflurilor sistolice este crescută datorită hiperkineticii circulatorii şi
creşterii DC
 modificări ale ECG relative la ritm, axă electrică, configuraţie QRS, repolarizare
 modificări ecocardiografice: creşterea dimensiunilor VS şi AS, creşterea volumului
de ejecţie a VS, creşterea vitezei de scurtare circumferenţială a fibrelor.

2.1.2 Aparatul respirator

Modificări anatomice
 ascensiunea diafragmului (cel mai important muşchi respirator)

15
  baza toracelui se lărgeşte, tonusul şi activitatea muşchilor abdominali scad,
respiraţia devine predominant toracică
 mucoasă respiratorie este congestionată, edem, secreţii excesive.

Modificări funcţionale
 volumul curent creşte, cel rezidual scade
 capacitatea vitală este apreciată variabil (creşte, scade sau nu se modifică)
 frecvenţa respiratorie creşte moderat
 debitul ventilator creşte, ventilaţia alveolară creşte
 se instalează o alcaloză respiratorie, prin diminuarea PCO 2 , compensată de acidoza
metabolică rezultată din creşterea excreţiei renale a bicarbonaţilor.
În travaliu:
 cresc: frecvenţa respiratorie, ventilaţia/minut, ventilaţia alveolară (fracţiunea aerului
ajunsă în zona de schimb), volumul curent (aerul vehiculat într-un ciclu respirator
normal)
 hiperventilaţia, manifestă în special în timpul contracţiilor, produce scăderea PCO 2
(hipocapnie maternă), alcaloză respiratorie maternă şi acidoză fetală
 transportul O 2 la făt scade cu aproximativ 25%; administrarea O 2 în timpul naşterii
este o practică curentă.

2.1.3 Funcția excretorie

Modificări anatomice
 rinichii au o probabilă creştere în volum
 căile urinare: dilatare pielocaliceală şi ureterală şi diminuarea peristalticii (cauze:
compresiune ureterală la nivelul strâmtorii superioare, prin uter sau artera iliacă
dreaptă, relaxare musculară, efect progesteronic).
Efectele acestor modificări se materializează în creşterea frecvenţei infecţiilor urinare şi
bacteriurii lor asimptomatice datorită stazei şi refluxului vezico-ureteral.

Modificări funcţionale
Debitul plasmatic renal şi filtraţia glomerulară cresc cu 25 -40%, respectiv 15-70%.
Rezultă o scădere a creatininemiei şi a ureei sanguine. Funcţiile tubulare sunt mai puţin
modificate. Pot fi observate eliminări urinare de glucoză, acizi aminaţi, acid uric. Bilanţul

16
sodat este pozitiv. Creşterea filtraţiei glomerulare impune o reabsorbţie tubulară crescută
pentru Na. Creşterea Na este în relaţie de cauzalitate cu creşterea volumului hidric.

2.1.4 Sistemul renină - angiotensină - aldosteron

În sarcină există un triplu SRAA funcţional: matern, uterin, placentar şi fetal.

Sarcină se caracterizează printr-o creştere a activităţii SRAA matern de aproximativ 10 ori,
comparativ cu starea de negraviditate
Renina a fost evidenţiată în uter şi la nivelul structurilor intrauterine (placentă, deciduă,
lichid amniotic).
Sectorul utero-placentar este o sursă de prorenină maternă. Nu există dovezi sigure
că renina extrarenală circulă în sângele matern.
În timpul sarcinii normale concentraţiile angiotensinogenului cresc de 4 -6 ori. Această
creştere se manifestă precoce şi este în relaţie cu nivelele estrogenilor.
Renina fetală poate fi sintetizată în rinichi şi extrarenal.
Concentraţiile angiotensinogenului cresc lent (explicaţi a este dată de imaturitatea
funcţională hepatică).
Activitatea reninei plasmatice fetale este redusă înregistrând creşteri către termen.
SRAA fetal are un rol complementar în creştere şi în echilibrul cardiovascular.
În cursul sarcinii, SRAA este implicat în 2 procese fiziologice: menţinerea
echilibrului hidroelectrolitic şi reglarea circulatorie.
Sarcină normală se caracterizează prin retenţie sodată, creşterea volumului
plasmatic, creşterea activităţii reninei plasmatice, creşterea concentraţiilor plasmatice ale
reninei.
Concentraţiile mari de progesteron (produse în timpul sarcinii) determină creşterea filtraţiei
glomerulare şi natriureza.
În compensarea acestei pierderi intervin estrogenii şi dezoxicorticosteronul, care
favorizează reabsorbţia şi creşterea producţiei de aldosteron.
SRAA intervine în reglarea volumului plasmatic. Pentru regla rea balanţei sodate sunt
necesare cantităţi mari de AII (angiotensină II) şi aldosteron. AII creşte ca răspuns la
vasodilataţia caracteristică sarcinii şi ca reacţie la natriureza indusă de progesteron.
Creşterea AII nu se însoţeşte de creşterea AII-R.
Creşterea excreţiei sodate este controlată de progesteron, ADH, INF, PGI 2 iar
diminuarea să de către aldosteron, AII, estrogeni TxA 2 .

17
AII acţionează în sensul refacerii perfuziei renale şi în menţinerea homeostaziei Na şi K.
AII controlează peste 30% din transportul de sodiu la nivelul tubului proximal şi participă
la adaptările impuse de sarcină.
ARP este de 5-10 ori mai intensă, comparativ cu starea din afară sarcinii (fapt
explicat de creşterea substratului, vasodilataţie, natriureză).
AII, TxA2, endotelinele sunt factori vasoconstrictori. Este cunoscută reducerea
sensibilităţii vasculare la acţiunea AII. Rezistenţa la acţiunea presoare a AII se manifestă
precoce în sarcină normală. Mecanismele acestui fenomen sunt necunoscute.
Au fost enunţate următoarele ipoteze:
 diminuarea contractilităţii musculaturii netede, proces genera lizat în sarcină
 stimulul local exercitat de AII pentru secreţia factorilor vasodilatatori
 scăderea numărului AII-R sau afinităţii pentru aceşti receptori
 creşterea metabolizării AII.
SRAA intervine în circulaţia utero-placentară prin influenţarea arterelor
intramiometriale.
Se poate presupune că SRAA fetal ar avea un rol în fiziologia reglării fluxului feto -
placentar.
Travaliul se asociază în mod evident cu creşterea activităţii SRAA. Pornind de la
relaţia legată de acţiunea ocitocică a AII s-a pus problema eventualului rol al sistemului în
fiziologia naşterii.

2.1.5 Aparatul digestiv

În sarcină normală pot fi observate următoarele modificări:
 apetitul poate fi crescut; preferinţele alimentare modificate
 hiperestezie dentară; creşterea frecvenţei apariţiei cariilor
 sialoree, în special diurnă, însoţită sau nu, de greţuri şi vărsături în cadrul a ceea ce
numim „tulburări neuro-vegetative"
 edem gingival ce poate favoriza apariţia gingivitelor
 pirozis-ul poate apărea după trimestrul II, legat de un reflux gastro -esofagian
 motilitatea şi tonusul gastric diminuă; alături de fondul psiho logic, aceste modificări
ar putea explica greţurile
 secreţia gastrică este diminuată (aciditate şi pepsină); secreţia de mucus creşte (este
cunoscută ameliorarea ulcerelor în sarcină)

18
  tranzitul intestinal este încetinit, constipaţie
 ficatul:
- unii constată o creştere a debitului hepatic
- activitatea enzimatică nu se modifică
- perturbările funcţionale sunt minime
- vezicula biliară este hipotonă şi evacuarea lentă.
Sarcină este o stare în care necesităţile energetice şi în elemente nutritive cresc. În
aceste condiţii se pune problema creşterii ingestiei sau creşterii absorbţiei. Încetinirea
tranzitului intestinal poate favoriza creşterea absorbţiei. Este posibilă şi interve nţia unor
modificări a tipurilor de transport la nivelul mucoasei intestinale.
Regimul alimentar al gravidei nu trebuie să difere mult de cel din afară sarcinii:
 proteinele sunt importante şi pot fi suplimentate (1,5 g/Kg corp)
 glucide 350 până la 400 g/zi
 elemente minerale mai importante: Ca, Fe, P
 necesarul vitaminic creşte (produse proaspete, crudităţi)
 raţia calorică 2.500 - 3.000 cal/zi
 în ultimul trimestru vor fi evitate: condimentele, alimentele conservate, mezelurile,
vânatul, alcoolul, tutunul.

2.1.6 Sistemul endocrin

Hipotalamus. Hipofiză. Hipofiza creşte în volum şi greutate, vascularizaţia se intensifică,

celulele acidofile prolactinice proliferează, celulele bazofile suportă modificări discrete.
Titrurile FSH şi LH sunt scăzute. Răspunsul la stimulul FSH şi LH-RH este practic
nul. Foliculii ovarieni degenerează precoce. Peak -ul ovulator de LH şi FSH poate surveni,
dacă femeia nu alăptează, la circa 6 săptămâni de la naştere.
Secreţiile de ACTH şi MSH cresc, cele de TSH nu se modifică.
Oxitocină (OXT) creşte progresiv în cursul sarcinii. Este un hormon nonapeptid sintetizat
în hipotalamus (nucleii supraoptic şi paraventricular), depozitat şi eliberat în circulaţia
sanguină în neuro-hipofiză. În circulaţie de află legat de neurofizină, proteină s pecifică
transportoare aflată sub efecte estrogenice.
OXT este cel mai puternic agent uterotonic endogen. Participarea să la declanşarea
travaliului constituie unul din factorii esenţiali ai acestui proces. Eliberarea hormonului se
produce discontinuu, pulsatil. Concentraţiile sale plasmatice nu cresc în preajma travaliului
19
şi nici cele ale oxitocinazei, enzima ce degradează OXT, nu se modifică semnificativ. Ceea
ce se modifică se referă la receptorii uterini ai OXT care cresc semnificativ.
În mecanismul parturiţiei, OXT stimulează contractilitatea miometrială prin activarea
receptorilor locali şi prin susţinerea producerii PG. În ultimă instanţă, OXT acţionează prin
creşterea Ca 2+ intracelular.
Tiroida . În timpul sarcinii funcţionalitatea tiroidei şi morfologia să vor suferi importante
modificări. Mai importante sunt următoarele:
 sarcină induce creşteri în concentraţiile circulante ale proteinei transportoare a
tiroxinei ea răspuns al nivelurilor estrogenice mari
 placenta produce factori stimulatori tiroidieni; tiroida se află sub un control dublu
(tirotropina şi HCG)
 sarcină se însoţeşte de o scădere a furnizării iodului tiroidei materne; aceasta se
explică prin creşterea clearance-ului renal şi prin eliberări către unitatea feto-
placentară în ultima parte a evoluţiei sarcinii; rezultă o relativă deficienţă în iod.
Glanda tiroidă îşi măreşte volumul, sintetizează şi secretă activ: T4 (tiroxina), care
creşte evident în intervalul 6-9 săptămâni; T3 (triiodotironina) are creşteri mai pronunţate
după săptămâna a 18-a.
Datele despre concentraţiile serice ale TSH sunt neunitare.
Hormonii tiroidieni T3 şi T4 au un pasaj transplacentar redus sau nul. Funcţia tiroidei
fetale pare a fi independentă de status-ul tiroidian matern.
Suprarenala. În sarcină normală, se produc modificări morfologice reduse. Importante sunt
modificările secreţiei unor hormoni corticali:
 în prima parte a sarcinii, ACTH scade, apoi creşte treptat
 cortisolul circulant creşte considerabil
 sub influenţa E, transcortina (cortisol - binding globulin) creşte şi, împreună cu
cortisolul, realizează un discret hipercorticism:
 înainte de 15 săptămâni, SR maternă secretă cantităţi mari de aldosteron;
dezoxicorticosteronul creşte, de asemenea; creşterea mineralocorticoizilor este
importantă în creşterea volumului plasmatic caracteristic sarcinii.
Volumul glandelor creşte progresiv. Metabolismul catecolaminelor nu se modifică .

20
 2.1.7 Metabolismul

Apa şi electroliţii. Caracteristicile fiziologiei hidro-electrolitice şi factorii implicaţi în

acest echilibru au fost precizate. Excesul ponderal din sarcină normală (în medie 12,5 Kg)
rezultă din sumarea următoarelor elemente: greutăţile fătului, placentei, l.a., uterului şi
glandei mamare, retenţia apei extravasculare. Retenţia apei se mani festă în special în
ultimele 10 săptămâni (7-8 litri, apă extracelulară). Până la un punct, edemul nu are o
semnificaţie patologică. Retenţia hidro-electrolitică este normală deşi, în anumite condiţii,
poate fi asociată unor manifestări patologice.

Glucide. Homeostazia glucozei suferă modificări considerabile.

Sarcină este o stare potenţial diabetogenă. Diabetul zaharat poate fi agravat de
sarcină iar diabetul clinic poate apărea în unele cazuri numai în timpul sarcinii.
Sarcină normală se caracterizează prin uşoară hipoglicemie a jeune, hiperglicemie
postprandială şi hiperinsulinemie. La gravidele sănătoase, concentraţiile a jeune ale
glucozei plasmatice pot scădea, probabil, datorită creşterii nivelurilor plasmatice insulinice.
Sarcină este, de asemenea, caracterizată prin rezistenţă periferică la insulină,
mecanism incomplet elucidat. Această rezistenţă ar putea fi mediată de P şi E. HPL se
caracterizează prin acţiuni de tip hormon de creştere din care rezultă creşteri ale lipolizei şi
ale eliberării de acizi graşi liberi. Creşterea concentraţiilor circulante ale acestor acizi poate
contribui la creşterea rezistenţei tisulare la insulină.
Insulinorezistenţa declanşează o hiperplazie a insulelor β din pancreasul matern şi o
hipersecreţie insulinică observată în special în trimestrul III. În cazul unor deficienţe
infraclinice anterioare, producerea insulinei va fi insuficientă.
S-a pus problema rolului acestei rezistenţe la insulină. Expli caţia este legată de furnizarea
glucozei, cel mai important substrat energetic, sectorului fetal.
La termen, transferul placentar este de cea 30 g/zi. Glucoza fetală este de origine
maternă, cantităţile producţiei endogene fiind neglijabile.
Transportul glucozei este complicat de metabolismul sau placentar (placenta este un
mare consumator de glucoză maternă).

Se consideră că sarcină reprezintă una din cele mai severe stări fiziologice inductoare de
insulino-rezistenţă. Către sfârşitul gestaţiei activitatea insulinei este redusă cu 50 -70% faţă
de normalul din afară sarcinii.

21
. În placenta umană există activitate de tip insulinază. Totuşi, este puţin probabil ca
această accelerare a degradării insulinei să contribuie apreciabil la starea diabetogenă
indusă de sarcină pentru că rata degradării insulinei marcate in vivo nu pare să difere la
gravidă comparativ cu starea din afară sarcinii.

Lipide. Metabolismul lipidic se caracterizează prin hiperlipemie (lipoproteine, trigliceride,

colesterol, fosfolipide) şi prin stocarea grăsimilor subcutan.
LDL cresc şi ating un vârf al creşterii către săptămâna a 36-a.
HDL ating un maxim în săptămâna a 25-a, scad până în săptămâna a 32-a şi rămân la
un nivel constant până la termen. Aceste modificări sunt consecinţe ale acţiunilor E 2 şi P la
nivel hepatic.
HDL stimulează eliberarea HPL (placentar).
Stocarea grăsimilor se poate produce în trimestrul II. Ulterior, necesităţile
nutriţionale fetale cresc intens iar stocarea diminuă.

Proteine
 proteinele plasmatice totale scad (în special albuminele, cu efecte asupra presiunii
osmotice, care prin scădere, influenţează metabolismul apei)
 α şi β globulinele cresc iar IgG scade
 concentraţiile plasmatice ale acizilor aminaţi scad, cu tendinţa de revenire şi creştere
în finalul gestaţiei
 există o retenţie azotată, fenomen legat de procesele de sin teză caracteristice sarcinii
 balanţa azotată pozitivă creşte progresiv spre trimestrul III, când necesarul fetal este
maxim.
La termen, fătul şi placenta cântăresc cca 4 kg şi conţin cca 500 g proteine sau cca 1/2
din creşterea proteică totală indusă de sarcină. Restul de 500 g este distribuit la uter
(proteine contractile), glande mamare, sânge matern (Hb şi proteine plasmatice).
O cantitate normală de proteine în nutriţia gravidei constituie cheia furnizării sectorului
fetal în perspectiva creşterii şi dezvoltării normale. Se recomandă ca majoritatea
proteinelor să fie adusă din surse animale.

22
2.2 Modificări locale

2.2.1 Uter
 greutatea: 40-50 g în afară sarcinii; poate ajunge la 1.000-1.200 g la termen
 înălţimea: 6-8 cm; creştere, în raport cu durata amenoreei, până la 32-34 cm la
termen
 capacitatea: de la 2-3 ml la 4 -5 l
 forma: după săptămâna a 6-a, din piriform devine globulos, apoi ovoidal.
Organ genital intern, uterul este divizat în regiuni anatomice diferite care au funcţii
importante în timpul sarcinii şi naşterii. Segmentul cel mai bine reprezentat este corpul
(segmentul superior). Joncţiunea între corp şi col este istmul (viitorul segm ent inferior).
Miometrul are 2 elemente structurale principale: ţesutul muscu lar şi ţesutul conjunctiv.
Fibrele musculare se hipertrofiază prin hiperplazie şi metaplazie. Hipertrofia este evidentă
mai ales în prima jumătate a sarcinii. Lungimea fibrelor musculare trece de la 40-60 µ la
250-500 µ.
La nivelul colului există cca 10% ţesut muscular în timp ce la nivelul corpului ţesutul
muscular deţine 50-60%. Superioritatea musculară a corpului asupra ansămblului segment -
col explică dominanţa să funcţională în timpul travaliului.
Musculatura are o dispoziţie fasciculată, fiecare fascicul conţi nând 20-100 fibre
musculare netede. Se mai păstrează descrierea a 3 straturi musculare uterine:
 extern: continuat cu musculatura tubară şi structurile ligamentare
 intern: cu dispunere circulară
 intermediar: plexiform, cu principal rol în contractilitate şi retractilitate.
Alte caracteristici uterine:
 poziţia: la termen este laterodeviat şi rotat spre dreapta (ma să intestinală este
dispusă spre stânga)
 consistenţa: moale
 contractilitatea: parcelară, nedureroasă
 vascularizaţia: hipertrofiată.
Din primul trimestru, uterul prezintă contracţii neregulate, nedureroase.
În trimestrul II, aceste contracţii pot fi detectate. Ele se numesc contracţii Braxton
Hicks, sunt neregulate şi cresc în frecvenţă în ultimele săptămâni.

23
După săptămâna a 28-a istmul începe să se transforme în segment inferior. La nivelul feţei
anterioare a segmentului, peritoneul, hiperplaziat, este decolabil. Înălţimea segmentului
este de 10-15 cm (limita inferioară este orificiul intern al colului, cea superioară este limita
decolabilităţii peritoneului sau diferenţa grosimii stratului muscular, evident mai bine
reprezentat la nivelul corpului).
Importanţa segmentului inferior rezidă în faptul că aceast ă zonă reprezintă un
„amortizor" între corp şi col condiţionând efectele contractile ale corpului asupra colului.
Segmentul inferior participă la buna acomodare a prezentaţiei.
Colul uterin este supus unor modificări structurale şi funcţio nale cunoscute sub
denumirea de maturaţie (dispersia tramei colagenice, edem, prezenţa infiltratelor celulare
eozinofile şi neutrofile). Acest proces face posibilă dilataţia normală a colului în timpul
naşterii, în procesul maturaţiei intervin mai mulţi factori: E, P, PG , RLX.
Maturarea cervicală interesează:
 colagenul
 ţesutul conjunctiv
 substanţa să fundamentală.
Fenomene complementare:
 dispersia colagenului şi rearanjarea fibrelor colagene
 alterarea glicozaminoglicanilor.
 PGE2 şi PGF2a, aplicate Ia nivel cervical, induc modificări de tip maturaţie (au
utilizare clinică).
La nivelul colului a fost evidenţiat un sistem generator de oxid de azot şi i s-a acordat
un rol important în procesul de maturare.
NO acţionează sinergie cu P în sensul inhibării contractilităţii uterine şi bunei perfuzii
placentare (relaxarea musculaturii netede).
Uterul şi placenta sunt surse importante de oxid nitric.
Creşterea producerii de NO la nivelul colului este stimulată de celule inflamatorii
migratoare. Maturarea cervicală este un proces de tip inflamator (Chwalisz, Garfield,
1998).
NO prezintă proprietăţi proinflamatorii profunde, care au fost implicate în reacţia de
apărare, citotoxicitatea inflamaţiilor acute şi cronice, apoptoză (apoptoza are rol în
maturarea cervicală).
În maturarea cervicală sunt implicate şi citokinele proinflamatorii: IL1, TNF a, IL8.
NO reprezintă mediatorul metabolic final al cascadei maturării cervicale:
24
  IL1 IL8 TBFa
 amplificarea ciclooxigenazei
 PGE
 permeabilitate vasculară
Concluzii practice:
 administrarea locală de donatori de NO pentru maturare
 administrarea de inhibitori NO pentru tratamentul incompetenţei cervicale.

2.2.2 Ovar
 ovulaţia este blocată; maturarea unor noi foliculi este exclusă
 corpul progestativ, devenit gestativ, secretă E şi P până când această funcţie este
preluată de placentă
 la sfârşitul lunii a Il-a, talia corpului gestativ se dublează şi reprezintă 1/3 din
volumul ovarian total; ulterior, regresează
 procesele de luteinizare pot fi observate şi în cursul sarcinii; ele interesează teaca
internă a foliculilor opriţi în diferite stadii evolutive, formând aşa numita glandă
interstiţială.

2.2.3 Trompe
 suferă un fenomen de fracţionare şi verticalizare
 congestie, eventual mici zone de decidualizare (la nivelul mucoasei).

2.2.4 Ligamente
 ligamentele rotunde se hiperplaziază (diametrul ajunge la 1 -2 cm)
 poziţia se verticalizează
 ligamentele utero-sacrate înregistrează aceleaşi modificări.

2.2.5 Glandele mamare

 cresc în volum, prin dezvoltarea ţesutului glandular şi adipos
 reţeaua venoasă superficială este vizibilă
 pigmentarea areolelor se accentuează, apar areole secundare
 glandele sebacee se hipertrofiază (tuberculii Montgomery)

25
  după trimestrul II poate fi observată scurgerea de colostru
 uneori, în regiunea axilară pot fi palpate structuri glandulare ectopice (vestigii
embrionare ce suferă aceleaşi modificări şi care nu trebuie confundate cu
adenopatia)
 alveolele secretorii apar numai în timpul sarcinii. Ramificaţiile canalelor cresc
numeric. Ambele modificări sunt influenţate de secreţiile placentare de E şi P şi sunt
evidente spre sfârşitul sarcinii.
În ultima parte a gestaţiei şi primele zile după naştere, secreţia poartă denumirea de
colostru (conţine globule lipidice şi corpusculi de colostru).
Secreţia lactată se instalează în primele zile datorită reducerii titlurilor circulante de E
şi P. Secreţia este apocrină. Alveolele sunt destinse de conţinutul lactat.
Laptele este sintetizat la nivelul celulelor alveolare pe baza elementelor moleculare
sangvine. Transferul precursorilor în celulele alveolare şi eliminarea constituenților laptelui
în lumenul alveolar se realizează pe diverse căi (difuziune simplă, exocitoză, pinocitoză,
cale paracelulară).
Iniţierea şi menţinerea producerii laptelui depind de o s erie de procese controlate de
complexe hormonale:
 mamogeneza (dezvoltarea glandei) E, GH, HPL PRL, EGF, IGF1
 lactogeneza (iniţierea secreţiei lactate) HPL, insulina, glucocorticoizii, hormonii
tiroidieni
 galactopoieza (menţinerea secreţiei) stimulată de actul suptului şi PRL, cel mai
important hormon galactopoietic, secretat în cantităţi crescute în sarcină
 galactokineza (eliberarea secreţiei): cel mai important hormon este OXT, care
stimulează contracţia celulelor mioepiteliale perialveolare.

2.2.6 Tegumentele
 pigmentare caracteristică (datorată aMSH) la nivelul: sânilor vulvei, ombilicului,
liniei mediane abdominale, feţei
 ţesutul grăsos subcutanat se dezvoltă; vergeturi
 glandele sebacee şi sudori pare au activitate crescută
 eritem palmar şi telangiectazii (faţă, porţiunea superioară a toracelui, membrele
inferioare)

26
  la nivelul tegumentelor şi muşchilor perineali cât şi vulvar, datorită creşterii
vascularizaţiei şi hiperemiei, conjunctivul local, abundent, devine pigmentat şi are o
consistenţă moale
 vaginul este congestionat şi cianotic (semnul Chadwick)
 pH-ul vaginal este acid (3,5-5,5).

2.3 Diagnosticul de sarcină

Sarcină reprezintă o stare fiziologică dar poate fi marcată de riscuri atât pentru
mamă cât şi pentru făt.
Stabilirea diagnosticului de sarcină este un act medical important ce implică
responsabilitate şi competenţă. Precizarea existenţei sarcinii poate fi crucială pentru
evitarea expunerii ocazionale a fătului la acţiunea agenţilor fizici sau chimici teratogeni,
rezolvarea la timp a situaţiilor anormale (sarcină ectopică de exemplu), asigurarea unei
evoluţii favorabile a gestaţiei sub supraveghere.
Evaluarea iniţială cât mai precoce constituie elementul de bază al consultaţiei prenatale de
calitate.
Interogatoriul, examenul clinic atent şi sinteza datelor obţinute furnizează
diagnosticul corect şi orientează conduita. Examenele paraclinice completează imaginea
clinică.
Durata normală a gestaţiei la specia umană este cuprinsă între 259 şi 294 zi le (37-42
săptămâni, calculat din prima zi a ultimei menstruaţii, deoarece momentul concepţiei nu
poate fi apreciat exact); durata medie este de 280 zile (40 săptămâni).
Elementele clinice de diagnostic diferă în cele 3 trimestre ale sarcinii. În prima
jumătate a gestaţiei semnele sunt predominant materne şi diagnosticul prezumptiv. În a 2-a
jumătate a sarcinii există semne fetale iar diagnosticul este de certitudine.

Diagnosticul clinic de sarcină în primul trimestru

(primele 16 săptămâni)
Interogatoriul constituie debutul oricărui examen obstetrical, indiferent de vârsta
sarcinii. În primul trimestru furnizează:
 informaţii generale - date personale, antecedente personale fiziologice şi patologice,
antecedente obstetricale şi heredo-colaterale semnificative, date despre partener, istoric
contraceptiv
 informaţii importante pentru diagnostic:
27
 amenoreea - simptom cardinal la o femeie de vârstă reproductivă.
Este un semn clinic valoros numai în condiţiile unei paciente cu menstruaţii regulate
şi care poate preciza cu exactitate data ultimei menstruaţii. La femeile cu cicluri
menstruale neregulate nu este un semn pe care se poate conta.
Absenţa menstruaţiilor este determinată de secreţia crescută de E şi P, produşi de
corpul luteal.
Alţi factori ce pot determina amenoree şi pot crea confuzii de diagnostic: stări
emoţionale, boli cronice, opioizi, medicaţie dopaminergică, afecţiuni endocrine.
Există autori care susţin că în sarcină, pe fondul de amenoree, pot apărea mici
hemoragii genitale ocazionale. Majoritatea opiniilor consideră că sângerările în
timpul sarcinii trebuie privite ca anormale şi necesită examen de specialitate.
 modificări la nivelul sânilor - discretă creştere în volum, senzaţie de tensiune mamară,
mastodinie sub forme diferite (înţepături, durere francă), determinate de răspunsul
ductelor şi acinilor la tabloul hormonal de sarcină;
 tulburări neuro-vegetative
- digestive: sialoree, pirozis, greţuri însoţite sau nu de vărsături matinale, fără
legătură cu ingestia de alimente, modificări de apetit, de gust şi miros, preferinţe
alimentare deosebite; stările emetice sunt un simptom comun în sarcină (prezente
la peste 50% din cazuri), apar în săptămânile 6-8 şi sunt mai intense în intervalul
8-12 săptămâni, sunt mai severe dimineaţa dar pot apărea oricând, eventual
precipitate de mirosuri netolerate; în mod normal dispar spontan după 12 -14
săptămâni, persistenţa lor după primul trimestru are semnificaţie pato logică;
exagerarea acestor simptome poate fi un semn sugestiv pentru sarcină molară sau
multiplă;
- urinare: polakiurie diurnă şi nocturnă (determinată de presiu nea uterului în
creştere asupra vezicii urinare);
- nervoase: labilitate neuro-psihică, somnolenţă diurnă sau insomnie nocturnă,
iritabilitate sau oboseală excesivă.

Inspecţia
 faciesului poate constata discretă pigmentare la nivelul pome ţilor şi periorbitar
(debutul cloasmei gravidice) dar este, de obicei, puţin relevantă în primul trimestru
de sarcină

28
  sânilor: intensificarea locală a circulaţiei sanguine induce angorjarea mamară şi
evidenţierea venelor (reţeaua venoasă Haller); după săptămânile 8 -10 se remarcă
apariţia tuberculilor Montgomery (glande sebacee hipertrofiate ca răspuns la
stimulul hormonal), hiperpigmentare discretă a areolelor mamare
 abdomenului: pigmentare mai accentuată a liniei mediene, discretă deformare
deasupra simfizei pubiene (uterul gravid), evidentă doar spre sfârşitul primului
trimestru (după săptămâna 12), la persoanele cu perete abdominal subţire.

Palparea obstetricală
 sânii de consistenţă glandulară, eventual apariţia de colostru la exprimarea
mameloanelor
 uterul gravid identificabil din săptămâna 12 ca o formaţiune globuloasă pe linia
mediană, de consistenţă păstoasă, cu volum variabil, ce poate fi apreciat prin
măsurarea cu banda metrică de la marginea superioară a simfizei pubiene (uterul
creşte în sarcină cu cea 4 cm pe lună, încât la sfârşitul primului trimestru limita să
superioară este la aproximativ 12 cm deasupra simfizei pubiene).

Examenul vaginal cu valvele

 pigmentarea perineului determinată de excesul melanic, con statată la inspecţia
vulvară înainte de plasarea valvelor
 coloraţia violacee a mucoaselor vulvo-vaginală şi exocervicală (semnul Jacquemier-
Chadwick)
 colul uterin discret mărit de volum, cu imbibiţie edematoasă, orificiul extern al
colului circular la nulipare sau în fantă transversală la multipare.

Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală (efectuat după golirea

prealabilă a vezicii urinare) furnizează cele mai importante semne utile pentru diagnostic:
 colul uterin uşor mărit de volum, de consistenţă moale (ase mănată cu cea a buzelor,
comparativ cu cea a cartilajului nazal în afară sarcinii, semnul Tarnier)
 istmul ramolit, mai moale decât colul, permite balansul corpu lui uterin în raport cu
colul (semnul Hegar sau „semnul balamalei'):
 corpul uterin cu dimensiuni crescute (volum variabil în raport cu vârsta sarcinii), cu
modificări de formă, palpabil prin fundurile de sac laterale ca o formaţiune

29
 globuloasă (semnul Noble), de consistenţă păstoasă-elastică (presiunea în peretele
uterin este asemănată cu cea într-un bloc de unt, semnul Bonnaire), contractilă (de la
6 săptămâni, semnul Palmer); până în săptămâna a 10-a se mai poate constata
 alitatea coarnelor uterine determinată de grefarea sarcinii la nivelul unuia din ele
(semnul Piscaceck), interval după care creşterea uterină devine simetrică; uterul
gravid poate fi prins la compresiunea uşoară între degetele examinatorului, spre
deosebire de situaţiile din afară sarcinii când uterul are tendinţa să alunece dintre
degetele examinatorului „ca un sâmbure de cireaşă" (semnul Holtzapfel).
Amenoreea şi semnele obiective, constatate prin ex amenul vaginal digital combinat cu
palparea abdominală, sunt cele mai importante date pentru prezumţia de diagnostic de
sarcină în primul trimestru.
Dificultăţile de diagnostic sunt posibile în primele săptămâni, explicabile de faptul că
uterul este încă un organ pelvin. Repetarea examenului la interval de 1-2 săptămâni poate
aduce informaţii mai sigure. Erorile pot fi şi rezultatul unui examen incomplet, rapid sau
fară experienţă.

Diagnosticul de sarcină în primul trimestru este doar de probabilitate,

diagnosticul diferenţial şi explorările paraclinice se impun pentru concluzii clare.

Diagnosticul diferenţial.
Amenoreea de sarcină va fi diferenţiată de situaţii traduse prin acelaşi simptom:
 amenoreea din prepubertate sau premenopauză (clasic numită „amenoree
hormonală"), explicată de dezechilibrul hormonal la aceste extreme de vârstă fertilă;
lipsesc celelalte semne subiective de sarcină, uterul este de volum, formă şi
consistenţă normale
 amenoreea de lactaţie
 amenoreea din stările de anorexie severă
 amenoreea-galactoree iatrogenă indusă de tratamente prelun gite cu fenotiazine,
rezerpine, metildopa, antidepresive, haloperidol, opiacee, contraceptive orale
 amenoreea secundară de cauze hipotalamice, hipofizare, ovariene, uterovaginale.
Palparea uterului gravid ca o formaţiune suprasimfizară trebuie diferenţiată de:
 fibromiomul uterin - amenoreea lipseşte, simptomul caracteristic este metroragia,
lipsesc celelalte semne subiective de sarcină, corpul uterin este mărit de volum dar
30
 are contur boselat, neregulat şi consistenţă dură. Confuziile sunt posibile în cazul
fibromului de volum redus, fără simptomatologie clinică, sau cu degenerescenţă
edematoasă care îi determină scăderea consistenţei
 tumori ovariene (chist, fibrom ovarian) care, prin creşterea în volum, se plasează pe
linia mediană şi împing uterul lateral. Corpul uterin este de volum, formă şi
consistenţă normale, lipsesc semnele subiective şi obiective de sarcină
 anexita - formaţiune palpabilă laterouterin, sensibilă, cu tablou paraclinic
inflamator; lipsesc semnele de sarcină
 sarcină ectopică necomplicată - formaţiune palpabilă laterouterin, cu contur
imprecis, oblongă, sensibilă; poate preta la confuzii cu atât mai mult cu cât pot
exista semne de sarcină, amenoree de scurtă durată sau neregularităţi menstruale
recente, uterul este uşor mărit de volum şi moale datorită contextului hormonal al
stării de gestaţie; testele paraclinice de laborator şi ultrasonografia (absenţa
conţinutului uterin) sunt absolut necesare pentru clarificarea diagnosticului
 sarcină molară şi forma malignă a bolii, corioepiteliomul - există fondul de
amenoree pe care survin metroragii, semnele subiective de sarcină pot fi exacerbate,
uterul este mărit de volum discordant faţă de durata amenoreei şi exagerat de moale;
datele de laborator (HCG cu valori foarte mari) şi examenul ecografic (imagini
veziculare în cavitatea uterină) se impun pentru diagnostic
 hematocolpos (acumularea sângelui menstrual în vagin dato rită imperforaţiei
himeneale) - interogatoriul relevă date utile (pacientă la vârsta adolescenţei, fară
menstruaţii prezente, cu simptomatologie dureroasă abdominală ciclică exacerbată
progresiv în ultimele 2-3 luni, eventual retenţie urinară prin compresiune);
suprasimfizar se palpează uterul mărit de volum, dureros; la inspecţia vulvară se
constată imperforaţia himeneală
 hematometria (acumularea sângelui menstrual în uter, expli cată prin obstrucţie la
nivelul colului); semnele subiective de sarcină lipsesc, uterul este mărit de volum şi
dureros; la examenul vaginal cu valvele se constată stenoza cervicală (col cicatricial
după diatermo-coagulare profundă, conizaţie sau biopsie cervicală)
 metrita - inflamaţie severă a corpului uterin manifestată prin dureri, metroragie,
tablou paraclinic inflamator; uterul este de volum normal sau discret mărit, foarte
sensibil la palpare
 globul vezical - vezica urinară palpabilă suprasimfizar poate preta la confuzii de
diagnostic, de aceea evacuarea vezicii înainte de examenul genital este obligatorie.
31
 Simptomele generale trebuie diferenţiate de cele din boli digestive, sindrom
premenstrual, sarcină „închipuită" (pseudocyesis); lipsesc semnele uterine de sarcină.

Diagnosticul paraclinic. Explorarea paraclinică poate facilita diagnosticul corect de

sarcină în primul trimestru şi poate elimina elementele de diagnostic diferenţial.
Se utilizează - testele de sarcină:
 biologice
 imunologice
 radioimunologice
 ultrasonografia
 radiografia conţinutului uterin
Testele de sarcină
Reacţiile biologice sunt calitative şi cantitative. Principiul acestor reacţii are la bază
demonstrarea prezenţei unei cantităţi crescute de gonadotrofină corionică umană (HCG) în
serul sau în urina femeii gravide, obiectivată prin modificările induse tractului genital al
animalelor de laborator la care s-au injectat aceste produse; în ultimul timp au fost înlocuite
cu reacţii imunologice, mult mai sensibile, rapide şi cu costuri reduse.
Reacţiile calitative au fost utilizate din anii '30 (în 1926 Ascheim şi Zondeck au
constatat proprietatea HCG de a induce modificări ale organelor genitale la animalele de
laborator). Şi-au pierdut din interes datorită dificultăţilor legate de procurarea animale lor
pentru testare şi a intervalului mare de timp în care se obţin rezul tatele, în prezent fiind
practic abandonate. Pentru interesul istoric enumerăm:
 reacţia Ascheim-Zondeck (foloseşte şoricelul femelă impuber la care se urmăreşte, la
4 zile de la injectarea urinei filtrate, apariţia de folicului ovarieni maturi)
 reacţia Galli-Mainini (utilizează broscoiul Rana esculenta: în cazul prezenţei HCG la
concentraţii de 2.000-15.000 UI/1 în urina injectată în sacul limfatic dorsal se
pozitivează după 2-3 ore, obiectivat prin apariţia de spermatozoizi)
 reacţia Broucha-Simmonet-Hinglais (testează şoricelul mascul la care veziculele
seminale devin de 5-6 ori mai mari după injectarea urinii cu HCG)
 reacţia Friedman-Broucha (foloseşte iepuroaica impuberă, apreciază apariţia
foliculilor ovarieni la 48 ore după injectare)
 reacţia Reiprich (urmăreşte apariţia congestiei ovariene la şobolan femelă).

32
 Testele cantitative se bazează pe acelaşi principiu, în plus dozează HCG utilizând
animalele de laborator.
Rezultatele folosesc ca măsură unitatea-animal (cantitatea minimă de gonadotrofină
umană ce determină reacţia animalului testat). Concluziile sunt puţin precise şi dificil de
obţinut. Ca şi testele calitative, şi cele cantitative sunt desuete.
Reacţiile imunologice se bazează pe proprietăţile antigenice ale proteinei polipeptidice
HCG. Metodele de testare utilizează aglutinarea directă sau indirectă a hematiilor
sensibilizate sau a particulelor de latex.
Timpul de reacţie variază între 2 minute şi 2 ore iar sensibilita tea între 250-3500 mU
HCG/ml, diferit în funcţie de produsul analizat. Cele mai multe teste imunologice se
pozitivează la 4-7 zile după absenţa menstruaţiei la data aşteptată.
Acurateţea rezultatelor poate fi alterată în situaţii particulare: proteinurie, boli
imunologice, reacţie încrucişată cu LH secretat în cantităţi crescute (stimularea lobului
anterior al hipofizei, tranchilizante, antipsihotice).
Dozarea radioimunologică a HCG este o analiză ce poate depista foarte precoce
prezenţa sarcinii în organismul femeii, are mare sensibilitate şi specificitate.
Determină fracţiunea HCG, evitând reacţiile încrucişate cu LH şi erorile din această
cauză. Testarea subunităţii β a HCG are cea mai mare acurateţe pentru diagnosticul precoce
de sarcină. Este o analiză importantă în cazul sarcinii ectopice necomplicate (permite diag-
nosticul şi eventual tratamentul medical, conservator).
Laboratoarele specializate pot detecta nivele serice foarte scă zute, de numai 2-4 mU
HCG/ml. Analiza este precisă iar studiul în dinamică al rezultatelor poate fi util pentru a
testa viabilitatea sarcinii la debut şi normalitatea evoluţiei sale.
În primele săptămâni de sarcină creşterea secreţiei de HCG este progresivă, mai
importantă după ziua 45 şi atinge valoarea maximă aproximativ la 60 -65 zile după
concepţie, când nivelele serice ajung la 50.000 - 100.000 mU/ml. Valorile rămân crescute
„în platou" până în ziua 80, după care încep să scadă lent. Nivelul HCG continuă să se
reducă progresiv în trimestrele II şi III iar după 21 -24 zile de la terminarea sarcinii revin la
valorile din afară stării de gestaţie (5 mU/ml).
S-a încercat standardizarea unor curbe de regresie până la dis pariţie a valorilor HCG,
după sarcină normală, pentru a putea urmări evoluţia în situaţii particulare ( sarcină molară,
avort în trimestrul II).
Determinarea radiologică a receptorilor HCG este altă analiză imunologică ce testează
radiologic situsurile receptorilor HCG bazat pe un mecanism de legare competitivă. Este

33
posibilă determinarea unor nivele foarte scăzute de HCG (200 mU) dar pot exista erori prin
reacţie încrucişată cu LH.
Testele personale de sarcină (home pregnancy tests) se bazează tot pe reacţii
imunologice, sunt rapide dar marcate de aceleaşi dez avantaje ale reacţiilor încrucişate; în
plus, erorile de interpretare sunt frecvente. Detectează HCG în proba biologică (prima urină
de dimineaţă). Testul pozitiv (sarcină prezentă) este indicat printr-o modificare de culoare
sau un alt semnal de confirmare.
Ultrasonografia este una dintre cele mai utile metode pentru diagnosticul precoce,
determinarea vârstei gestaţionale şi monitorizarea sarcinii.
Tehnica este simplă şi relativ puţin costisitoare, oferă rezultate uşor de interpretat de
profesionişti, este inofensivă pentru mamă şi pentru făt. Din aceste motive examinarea
ultrasonografică este larg folosită.
În primul trimestru de sarcină ecografia are o valoare deosebită deoarece poate pune
în evidenţă elementele ovulare din săptămânile 45 de gestaţie, atunci când examenul clinic
nu aduce informaţii utile pentru stabilirea diagnosticului. La 7 -8 săptămâni, activitatea
cardiacă poate fi detectată; la 9-11 săptămâni, în conturul sacului ovular devine evident
butonul embrionar; în săptămânile 12-13, poate fi vizualizată extremitatea cefalică a
embrionului. La 13-14 săptămâni, ultrasonografia poate identifica malformaţii letale grave
(anencefalia).
Studiul morfologiei sacului ovular şi structurilor embrionare precum şi urmărirea
activităţii cardiace pot furniza precoce date în legătură cu viabilitatea sarcinii şi
normalitatea evoluţiei în timp.
Situaţii particulare precum sarcină gemelară, sarcină ectopică. Sarcină oprită în
evoluţie, sarcină molară, anomaliile de creştere sau de morfologie fetală, beneficiază în
mod real de aportul diagnostic al ultrasonografiei.
Radiografia conţinutului uterin
Este extrem de rar utilizată în timpul sarcinii datorită riscului teratogen al razelor X
asupra produsului de concepţie.

34
 CAPITOLUL 3 AVORTUL

3.1 Definiție :
Avortul este întreruperea sarcinii înainte de viabilitatea produsului de concepție. În țara
noastră avortul este considerat întreruperea sarcinii înainte de 28 de săptămâni sau expulsia unui
produs de concepție cu o greutate mai mică de 1000 de grame. În SUA avortul este definit ca
terminarea nașterii înainte de 20 de săptămâni de gestație calculate după prima zi a ultimei
menstruații.
Studiul avortului spontan s-a extins in ultimii ani de la fenomenele gestației incipiente și de la
studiul primelor faze de dezvoltare a oului la studiile de genetică cromatiniană, de morfobiologie a
placentei, la studiile sistemului vascular uterin, ale fenomenelor imunologice ale sarcinii și grefei de
ou, pană la factorii de peristază. Cele mai multe statistici stabilesc o proporție de 18 - 20 % de
avorturi spontane din totalul sarcinilor, dintre acestea majoritatea se produc in primele 2 – 3 luni de
sarcină.
Fazele avortului spontan în funcție de modul în care se desfășoară întreruperea sarcinii sau
cum se face evacuarea produsului de concepție, d..p.d.v. anatomo-clinic, avortul poate fi: iminent,
incipient, incomplet, complet.
3.2 Clasificare :
 Avortul spontan constă în întreruperea spontana, fără o intervenție voluntara.
 Avortul provocat este produs în urma unor manevre voluntare de întrerupere a sarcinii.
 Avortul terapeutic este avortul provocat în scopul prevenirii unor consecințe materne,
eventual salvarea vieții, determinate de o boală care s-ar agrava sub influența sarcinii.
 Avortul precoce este avortul ce survine înainte de 12 săptămâni de gestație.
 Avortul tardiv este avortul ce survine între 13 si 28 de săptămâni de gestație.

În funcție de elementele clinice și ecografice care se găsesc, avortul spontan precoce poate fii
împărțit în doua categorii :
- oul clar - țesutul fetal nu este prezent atât la examenul ecografic, cât și la examenul
histologic ;
- moartea fetală precoce - țesutul fetal este prezent atât la examenul ecografic, cât și la
examenul histopatologic.

35
 Diferențierea între aceste două tipuri de avort precoce este fundamentală, pentru că în cazul
absenței structurilor fetale cauza este mai mult ca sigur genetică, în timp ce prezența țesutului fetal
implică o varietate de cauze posibile.
Trebuie subliniat faptul că riscul unui avort spontan la o femeie care nu prezintă antecedente
este de 15%. Riscul unui avort spontan la o femeie care a prezentat un avort spontan în antecedente
este de 20%, iar dacă a prezentat doua avorturi consecutive, acest risc ajunge la 35%.
Frecvență
Frecvența avortului spontan variază în limite foarte largi. Mai mulți autori susțin că o treime
din sarcini sunt avortate. Cert este faptul că riscul unui avort spontan la o femeie care nu prezintă
antecedente este de 15%. Incidența avortului spontan crește odată cu repetarea acestuia, dar depinde
și de alți factori. Astfel, riscul unui avort spontan la o femeie care a prezentat un avort spontan în
antecedente este de 20%, daca a prezentat două avorturi consecutive acest risc ajunge la 35%, el fiind
de 24% la primipare. Este însă greu de stabilit corectitudinea acestor date, statisticile variind foarte
mult.

3.3 Etiologie :
Cauzele care duc la apariția avortului spontan pot fii împărțite în :
1 cauze ovulare
2 cauze materne
3 cauze externe.
3.3.1 Cauze ovulare
Dintre cauzele ovulare cele mai importante sunt : anomaliile genetice, anomaliile gameților,
tulburările endocrine, anomaliile de placentație.
Anomaliile genetice
Anomaliile genetice sunt cele mai frecvente cauze ale avortului spontan. Zigotul anormal
apare ca urmare a unei anomalii în procesul de meioză, secundar superfecundatiei de către doi
spermatozoizi, sau ca urmare a diviziunii cromozomiale în absența diviziunii citoplasmaticii.
Anomaliile cromozomiale cele mai frecvent întâlnite sunt : trisomnia autosomala, triploidia,
monosomnia X, teraploidia, rearanjarea structurală a cromozomilor.
Anomaliile gameților
Anomaliile morfofiziologice ale gameților determinate de diverși factori(fizici, chimici,
infecțioși, metabolici) determină apariția unui produs de concepție neviabil care mai apoi este
expulzat.
Tulburările endocrine
36
 O serie de interacțiuni hormonale asigură suportul necesar dezvoltării sarcinii.
Tulburările endocrine care pot fi acute responsabile de apariția avortului sunt : deficiența
progesteronică, deficiența tiroidiană, diabetul zaharat, hipersecreția androgenica.
Deficiența progesteronică reprezintă un actor etiologic responsabil pentru apariția avortului
spontan precoce, cunoscut fiind rolul progesteronului în menținerea deciduei, deci și in nutriția
produsului de concepție.
Diagnosticul deficitului de corp galben în timpul sarcinii se poate face numai în urma dozării
progesteronului seric (sau a 17-hidroxiprogesteronului, substanță produsă în exclusivitate de corpul
galben). Dacă secreția de progesteron a corpului galben este insuficientă, endometrul este deficitar
pregătit pentru nidație.
Dezvoltarea deficitară a trofoblastului produce o mica cantitate de HCG care determina
dezvoltarea insuficientă a corpului galben, iar producția de estrogeni și progesteron va fi insuficientă
în vederea menținerii unei decidue normale.
Anomaliile de placentație
În timpul formării placentei normale arteriolele spiralate suferă modificări adaptive
caracterizate prin pierderea structurii musculoelastice normale a peretelui arterial și înlocuirea cu un
material fibrinoid ce conține celule trofoblastice. Absența acestor modificări fiziologice sunt frecvent
asociate cu avortul spontan cu embrion cu cariotip normal sau anormal.
3.3.2 Cauze materne
O tulburare locală sau generală în organismul femeii poate determina tulburări în nidația oului sau în
evoluția lui. Cauzele materne responsabile de apariția avortului spontan pot fii împărțite în cauze
locale și cauze generale.
Cauze locale
Cauzele locale sunt reprezentate de afecțiuni uterine și afecțiuni anexiale.
Afecțiunile uterine responsabile de apariția avortului spontan sunt: anomaliile anatomice ale
uterului, endometritele, incontinența cervicoistmică, modificări anatomice ale miometrului.
Anomaliile uterine congenitale, cum ar fii uterul septat, uterul bicorn, sunt asociate cu
avorturile spontane precoce, datorita vascularizației deficitare către produsul de concepție când
nidația se face la nivelul septului sau datorită incontinenței cervicoistmice frecvent asociate cu aceste
anomalii.
Anomaliile uterine dobândite, cum ar fi sinechia uterina, se caracterizează prin obliterarea
cavității uterine secundare țesutului de fibroză care se formează, dezvoltarea embrionului fiind
imposibilă datorită endometrului atrofic care înconjoară aceste aderențe.
Endometritele împiedica nidarea și dezvoltarea oului grefat.

37
 Incontinența cervicoistmica congenitala sau secundara unor avorturi sau nașteri anterioare
determină deschiderea cavitații uterine, ruperea membranelor și expulsia produsului de concepție.
Modificările anatomice ale miometrului (fibromul, insuficienta dezvoltare a miometrului) pot
determina fie anomalii în dezvoltarea oului prin compresiune și lipsă extensibilității, fie o
excitabilitate crescută prin distensie.
Afecțiunile anexiale care pot determina apariția avortului sunt: inflamațiile anexiale sau tumorile
anexiale.
Cauze generale
Cauzele generale materne responsabile de apariția avortului sunt :
Bolile infecțioase determină întreruperea sarcinii prin : moartea produsului de concepție, leziuni
placentare sau ale mucoasei uterine, hipertermie.
Infecțiile duc la apariția avortului, fie prin cale ascendenta(mycoplasma hominis,ureoplasma
urealyticum, streptococi grup B, escherichia coli)fie pe cale hematogena(parvovirus, virusul
varicelo-zosterian virusul rubeolei, toxoplasma gondii, virusul herpetic, treponema palidum, listeria
monocytogenes, chlamydia trachomatis, mycoplasma hominis).
Bolile endocrine materne responsabile de apariția avortului sunt: disfuncții tiroidiene, diabetul,
hiperandrogenismul, disfuncții ale glandelor suprarenale.
Deficiența tiroidiana (hipotiroidia) sau excesul hormonilor tiroidieni (hipertiroidia) pot fi
responsabile în anumită cazuri de avorturile repetate.
În ceea ce privește diabetul exista încă controverse cu privire la rolul diabetului insulino-dependent
în apariția avortului spontan. Unele cercetări evidențiază faptul că diabetul nu este cauză de avort
spontan precoce. Alți autori sunt de părere ca diabetul crește riscul de avort spontan.
Hiperandrogenismul matern este o cauză rară de avort. Hipersecreția androgenică produce o
disfuncție de corp galben.
Sindromul ovarelor polichistice caracterizat printr-o hipersecreție de LH are un efect negativ asupra
corpului galben, avorturile spontane apărând mult mai frecvent la pacientele cu această afecțiune.
Factori imunologici. Posibilitatea unei respingeri imunologice a produsului de concepție este o
explicație din ce in ce mai frecvent utilizată în special în cazul avorturilor spontane recurente.
Sunt doua mecanisme care pot explica avortul imunologic:
Mecanismul autoimun este mecanismul prin care un răspuns celular sau umoral este
direcționat împotriva unei ținte de la nivelul gazdei. Anticorpii antifosfolipidici (anticorpi lupici
anticoagulanți, anticorpi anticardiolipinici, anticorpii ce determina rezulte fals pozitive la testele
pentru sifilis) acționează asupra trombocitelor și endoteliului vascular determinând distrugere
vasculara, tromboza, distrucție placentară urmata de avort și moarte fetală.

38
 Mecanismul alogenic consideră că embrionul uman este un transplant alogenic care este
tolerat de mama datorita unor mecanisme care împiedică respingerea fetală. Aceste mecanisme sunt :
factorii de histocompatibilitate, factori blocanți circulanți, factori supresori locali, anticorpii
antileucocitotoxici materni sau anti paterni. În avortul spontan recurent este posibil ca aceste
mecanisme să fie dezorganizate astfel încât mecanismul de rejet de grefa să rămână activ.
3.3.3 Cauze externe
Factorii de mediu extern pot determina o serie de modificări în organismul gravidei, ce pot determina
moartea fetală sau care pot declanșa contracții uterine. Dintre acești factori enumeram:
Carențele alimentare ;
Intoxicațiile exogene: saturnanismul, alcoolismul, tabagismul, consumul de droguri;
Traumatismele.

Infecția
materna
Defecte ale Anomalii
placentei anatomice
Avortul
spontan
Factori Tulburări
imunologici Anomalii endocrine
genetice

Diagnosticul:
Diagnosticul de avort spontan este pus cu ajutorul următoarelor examene:
- examenul clinic al regiunii pelvine, prin care ginecologul pune în evidentă dilatația colului uterin
sau a unor sângerări la nivelul vaginului
- măsurarea nivelului sanguin al HCG (gonadotropina corionica umană) care pune diagnosticul de
sarcină; nivelul HCG va fi măsurat în decursul mai multor zile pentru a se determina dacă sarcină
mai este în evoluție
- ecografia abdominală inferioară, poate da o imagine clară despre bunul mers al sarcinii: daca sacul
amniotic este intact, daca fătul prezintă activitate cardiaca (daca sunt detectate bătăile cardiace) sau
se estimează vârsta fetală.
In cazul unor avorturi repetate (mai mult de 3) exista mai multe metode de a depista cauzele și de
pune în evidentă agentul patogen responsabil de producerea avortului:
- detectarea serologică a anticorpilor antifosfolipidici
- efectuarea cariotipului pentru evidențierea anomaliilor cromozomiale ale genitorilor

39
- măsurarea nivelelor de hormoni
- histeroscopie sau ecografie vaginala prin care sunt depistate anomaliile anatomice uterine.
3.4 Etapele avortului spontan
Etapele avortului spontan sunt : amenințarea de avort, iminența de avort, avort în curs, avort
incomplet, avort reținut.
3.4.1 Amenințarea de avort
Se caracterizează prin:
- Pierderi mici de sânge roșu, care uneori pot persista zile sau săptămâni.
- Contracții uterine dureroase exprimate prin dureri colicative lombare, asemănătoare celor de
la menstruație sau dureri suprasimfizare.
- Prima data apare sângerarea si apoi durerile abdominale.
- Colul este lung, cu orificiul extern închis, iar uterul are dimensiunile amenoreei.
- Vizualizarea ecografica (transabdominal sau transvaginal) a sacului gestațional si a ecoului
embrionar.
- Valori ale HCG-ului seric mai mari de 1000m U.I./ml si ale progesteronului seric mai mare
de 10 ng/ml demonstrează o sarcină în evoluție.

3.4.2 Iminenta de avort

Se caracterizează prin :
- Sângerare abundenta cu sânge roșu, uneori cheaguri.
- Contracții uterine dureroase, frecvente si intense.
- Colul este lung, cu orificiul extern deschis, iar uterul are dimensiunile amenoreei.

3.4.3Avortul în curs
Se caracterizează prin :
40
- Sângerare abundenta sau moderata.
- Contracții uterine dureroase exprimate prin dureri colicative.
- ștergerea colului si dilatarea acestuia, uneori apariția în aria colului a unor parți ovulare sau chiar
expulsia produsului de concepție.
- Ruptura membranelor.
Avortul în curs se poate desfășura într-un timp (în primele doua luni, eliminându-se oul în întregime)
sau în doi timpi (în luna a treia sau a patra, realizându-se avortul incomplet).
3.4.4 Avortul incomplet :
Consta doar în eliminarea embrionului, placenta si resturile placentare rămânând în uter. Se
caracterizează prin :
- Sângerare abundenta cu cheaguri.
- Dureri colicative de intensitate redusă
- Colul cu orificiul extern deschis
- Uterul cu dimensiuni mai mici decât pe durata amenoreei.
În general, întotdeauna după avort spontan sunt reținute în uter fragmente placentare sau
membranare.
3.4.5 Avortul reținut :
Consta în retenția produsului de concepție mort în uter pentru o perioada de câteva săptămâni (4-
8 săptămâni sau mai mult). Se caracterizează prin :
- Dispariția semnelor subiective caracteristice sarcinii normale.
- Stoparea creșterii în dimensiuni a uterului sau este mai mic decât vârsta amenoreei
- Sângerarea vaginala poate să fie prezenta sau nu.
- Oul poate fi expulzat spontan sau poate fi reținut timp îndelungat cu macerație embriofetala
sau calcifiere.
Avortul spontan recurent (habitual) consta în trei sau mai multe avorturi spontane consecutive.
Diagnosticul diferențial
Diagnosticul diferențial se face cu :
 Sarcină extrauterina
 Fibrom uterin
 Mola hidatiforma sau cariocarcinom
 Distrofie chistica ovariana
 Metroragii disfuncționale
 Cancer de corp sau de col.

41
 3.5 Complicațiile avortului :
Hemoragia poate să fie severa ducând la anemie și soc hemoragic. Dacă expulsia oului este
incompletă pot să apare complicații septice :
 Endometrie
 Endomiometrie
 Troboflebita pelviana
 Pelviperitonita
 Soc septic.
Complicațiile tardive:

 Inflamațiile cronice,
 Sterilitatea,
 Sinechia uterina.

3.6 Tratamentul
Profilaxia avortului constă în :
 Depistarea precoce a gravidității
 Dispensarizarea corecta a gravidelor
 Asanarea diverselor focare morbide (tuberculoza, inflamații)
 Tratarea deficientelor hormonale
 Corectarea condițiilor de viață și muncă, de mediu extern
 Activitate intensă de educație sanitară.
 Măsuri imediate în faza de amenințare de avort.
Tratamentul trebuie să se adreseze cauzei. Dificultatea constă tocmai în depistarea cauzei care
sta la baza avortului. Tratamentul avortului spontan depinde și de forma clinică.
La amenințarea de avort și iminenta de avort tratamentul este simptomatic, urmărind să
diminuam contracțiile uterine, care pot duce la dezlipirea oului, și să asiguram un suport trofic
dezvoltării și funcției trofoblastului. Pentru anularea condițiilor uterine se recomanda repaos la pat
pentru administrarea de tocolitice (Papaverina, Scobutil, Lizadon, B-mimetice de tipul Duvalidan),
inițial administrate injectabil în amestec litic (trei fiole de Papaverina, trei fiole de Scobutil și o fiola
de Diazepam administrate câte 2 ml la 6 ore). Duvadilanul este administrat injectabil în perfuzie
endovenoasă. Ulterior, administrarea tocoliticelor se poate face oral. Tratamentul hormonal are la
baza administrarea de derivate progesteronice de sinteză cum ar fi: caproat de 17 alfa
hidroxioprogesteron, acetat de 17 alfa hidroxioprogesteron, medroaxiprogesteron, alilestrenol. Acești
42
derivați au rolul de a menține sarcină prin inhibarea activității miometrului și simularea dezvoltării
placentare. Medroaxiprogesteronul se poate administra 2-4 comprimate pe zi în 2-3 prize.
Gravibinonul (derivat de hidroxioprogesteron caproat) se administrează fiole de 2 ml, de doua ori pe
săptămâna, până la oprirea sângerării iar în continuare câte una pe săptămâna. Se mai pot administra
gonadotrofine coriale care sunt esențiale în dezvoltarea si funcția corpului galben scăzând si tonusul
uterin, administrându-se 5000 U.I. HCG la 4-5 zile din momentul în care s-a diagnosticat sarcină.
Gonadotrofinele se pot administra asociate cu progesteron.
Acest tratament se face după stabilirea cu certitudine a unei sarcini normale intrauterine.
Ecografia transabdominală vizualizează sacul gestațional intrauterin la 5,5 săptămâni iar ecografia
transvaginală la 4,5 săptămâni. Nivelul seric de B HCG sub 1000 m U.I./ml este caracteristic unei
sarcini neviabile. Totodată nivelul de progesteron seric sub 10 ng/ml este asociat unei sarcini uterine
neviabile, deci vizualizarea ecografica a unui sac gestațional intrauterin dar cu B HCG mai mic de
1000m U.I. /ml si cu progesteronul seric mai mic de 10 ng/ml semnifica o sarcină neviabila. Daca nu
sunt posibile dozările hormonale atunci ecografia se poate repeta peste 7-10 zile pentru a urmări
aspectul sacului gestațional si apariția oului embrionar.
În cazul avortului în curs si al avortului incomplet, terminarea avortului se face foarte rar într-
un timp. De cele mai multe ori, după expulsia produsului de concepție, rămân resturi ovulare sau de
membrane placentare care vor necesita golirea cavitații uterine prin chiuretaj.
În cazul avortului reținut se impune golirea cavității uterine prin chiuretaj, în cazul sarcinilor
mici (de prim trimestru), sau prin metode de inducție a avortului.
În cazul avortului habitual trebuie adoptata o atitudine profilactica, înainte de apariția
simptomelor de amenințare de avort sau chiar în afară sarcinii. Se vor corecta intoxicațiile voluntare
sau profesionale, carentele alimentare, se vor trata chirurgical malformațiile uterine sau alte elemente
de patologie uterina, se vor trata infecțiile cronice (sifilis, texoplasmoza, listeroza, chlamidiaza). Se
va corecta insuficienta cervicoistmica prin efectuarea cerclajului, care restabilește un echilibru
anatomic si funcțional. Cerclajul se face în trimestrul doi, iar uneori se practica în momentul în care
sunt depistate modificări cervicale (cerclaj la cald).
3.7 Avortul terapeutic

Realizarea avortului se ace prin trei metode : evacuarea directa prin aspirație/chiuretaj,
evacuarea prin expulsia produsului de concepție ca urmare a contracțiilor uterine declanșate medical,
mica cezariană. Alegerea metodei se face în funcție de : vârsta sarcinii, de afecțiunea care determina
întreruperea sarcinii, de starea generala a femeii.

43
 3.7.1 Evacuarea prin aspirație/chiuretaj
- impune dilatarea canalului cervical și se practică înainte de 12 săptămâni.

3.7.2 Inducerea medicală a avortului

are la bază administrarea de substanțe ocitocice sau antiprogesteronice. Produsul de concepție
urmează să se expulzeze pe cale naturală. Se pot folosi următoarele metode : administrarea de
substanțe ocitocice de tipul ocitocinei sau prostaglandinelor, crearea unui hidramnios artificial,
stimularea zonei cervicoistmice prin inducerea de laminării concomitent cu administrarea de
substanțe ocitocice, administrarea de substanțe antiprogesteronice.
- Administrarea ocitocinei se face în perfuzie endovenoasă sau oral. În perfuzie endovenoasă se
realizează o soluție de 5UI în 500 ml glucoza 5% sau Ringer. Preparatul oral se numește
Sandopart și se administrează 1 comprimat ținut în spațiul gingivolabil, repetându-se dupa 30 de
minute, doza maxima fiind de 10 comprimate.
- Administrarea de prostaglandine de tipul PG E²α se poate face fie în perfuzie, fie sub formă de
ovule vaginale, fie sub formă de gel administrat printr-un cateter în canalul cervical, fie injectat
în cavitatea amniotică.
- Realizarea unui hidramnios se poate face prin injectarea intrauterină de ser hipertonic clorurat,
glucozat sau uree, aceasta determinând distensia uterului dar și alterarea membranelor fetale,
rezultând eliberarea de fosfolipaze care scindeaza acidul arahidonic din membrane producându-
se astfel prostaglandine.
- Introducerea de laminării sau sonde la nivelul zonei cervicoistmice determina secreția de
oxitocină.
- Administrarea de substanțe antiprogesteronice acționează blocând receptorii progesteronici
(Mifepristom sau RU 486) sau prin blocarea sintezei endogene de progesteron (Epostan); se
44
 administrează înainte de 6 săptămâni (Mifepriston) sau înainte de 4 săptămâni de la ultima
menstruație(Epostan).

3.7.3 Mica cezariană

Este o metoda la care se recurge numai în anumite circumstanțe.
Pentru sarcină de vârstă gestațională mică se preferă evacuarea directă prin aspirație/chiuretaj
sau antiprogesteronice. Pentru vârsta gestațională avansată se preferă celelalte metode.
După fiecare metodă pot apărea complicații. Evacuarea mecanică poate fi urmată de :
perforații, hemoragii, infecții. Oxitocina poate determina intoxicație cu apă, ruptura uterina, decolare
prematura de placentă.
Prostaglandinele pot determina : vărsături, diaree, bronhospasm, rupturi uterine, hipotensiune.
Injectarea intrauterină poate determina : hipernatremie, intoxicație cu apă, tulburări de coagulare,
necroze ale peretelui uterin, infecții, embolia amniotică.
3.8 Avortul provocat

3.8.1 Definiție
Avortul provocat este avortul care s-a produs ca urmare a unor manopere voluntare de întrerupere a
sarcinii, putând fi legal sau ilegal.

3.8.2 Etiologie
Avortul provocat ilegal (delictual) determină moartea fătului în uter, folosindu-se o serie de mijloace
abortive. Procedeele abortive folosite sunt:
- Manevre indirecte: băi calde, reci, traumatismele, masajele, eforturile.
- Introducerea de substanțe în uter: alcool, apă cu săpun, etc
- Ingestia de substanțe cu efect ocitocic;
- Manevre abortive directe prin introducerea de: sonde, croșete,fusuri, etc.
3.8.3 Diagnostic
În urma acestor manevre se produce avortul septic. Acesta cuprinde trei stadii:

45
 - Stadiul 1, în care infecția este limitată la conținutul uterin și endometru. Din punct de vedere
clinic se caracterizează prin : stare febrilă, frisoane, sângerare cu sânge modificat fetid, uterul
este dureros, mobil, consistența inegală anexele sunt nepalpabile.
- Stadiul 2, în care infecția depășește endometrul și se difuzează către anexe, parametre,
ligamente largi. Din punct de vedere clinic se caracterizează prin : stare febrilă, frisoane,
uterul este sensibil la palpare, zonele anexiale sunt împăstate, sensibile.
- Stadiul 3, în care infecția s-a extins la mica excavație pelvină, sau la întreaga cavitate
peritoneală. În această fază se instalează socul septic.
3.8.4 Complicațiile
Avortul provocat poate determina apariția unor complicații severe. Acestea sunt : complicații
comune complicații comune avorturilor și complicațiilor secundare manevrelor abortive.
Complicațiile comune avorturilor provocate sunt : hemoragia, infecția (salpingite, abcese
pelvine, abcesul uterin, cangrenă uterină, flebite pelviene, tromboflelebite ale membrelor inferioare
sau superioare, pelviperitonite, peritonite generalizate, septicemia, șocul endotoxic)
Complicațiile secundare manevrelor abortive sunt : moartea subită, embolia gazoasă și
embolia amniotică, infarctul uterin, perforația, intoxicațiile cu unele substanțe ca sublimatul sau
chinina, leziuni vaginale.
Complicațiile acute nespecifice sunt : insuficiența renală acuta, coagularea intravasculară
diseminată, insuficiența hepatică acută, insuficiența respiratorie acută.
Complicațiile tardive secundare avortului provocat sunt : sterilitate, tulburări menstruale,
sarcină extrauterină, avorturi habituale, izoimunizare Rh, etc.

3.8.5 Atitudine
Atitudinea terapeutică este în funcție de stadialitatea avortului septic. Spitalizarea este
obligatorie.
În stadiul 1 antibioterapia va fi în funcție de rezultatul culturilor și antibiogramei, asociindu-
se două sau trei antibiotice. După tratamentul antibiotic, în primele 12-24 de ore se poate efectua
golirea cavității uterine cu condiția ca bolnava să nu prezinte febră, frisoane, sângerare. Dacă apare
sângerare abundentă chiuretajul cavității uterine se practică sub protecția antibioterapiei
intravenoase.
În stadiul 2 chiuretajul cavității uterine se face la 48-72 de ore de la introducerea
antibioterapiei, bolnava fiind afebrilă.
În stadiul 3 alături de intervenția chirurgicală (histerectomia totală) se urmărește și
tratamentul susținut al socului septic.

46
 CAPITOLUL 4 CONSECINȚELE PSIHOLOGICE ALE
AVORTULUI

4.1 Stima de sine

Definirea şi caracteristicile stimei de sine

Stima de sine este definită ca fiind ,,distanţa imaginară existentă între imaginea de sine şi
idealul de sine, distanţă trăită în plan afectiv şi, mai ales, în funcţie de gradul de conştientizare, la
grade de intensitate şi polaritate diferite’’ (Dicţionar de psihologie, 2000).
Stima de sine este o componentă a schemei cognitive referitoare la sine, şi poate fi definită în
mai multe moduri. Rosenberg defineşte stima de sine ca o evaluare globală a propriei persoane. După
alţi autori stima de sine este determinată de combinaţia dintre evaluarea propriei valori şi abilităţi de
a atinge scopurile dorite, cu sentimentele rezultate din procesele de evaluare. Stima de sine poate fi
definită ca fiind o structură ierarhică, această idee putând explica contradicţia apărută uneori între un
nivel crescut al stimei de sine în anumite situaţii şi un nivel scăzut al stimei de sine în alte situaţii.
Stima de sine este un concept cheie în diverse discipline ale psihologiei: personalităţii, clinică,
socială, a dezvoltării, a sănătăţii.
Formarea, menţinerea sau diminuarea stimei de sine este influenţată de părinţi, profesori şi de
reuşitele fiecărui subiect uman. Se formează, menţine şi operează la nivelul propriului Eu (Macsinga,
2000), printr-o serie de mecanisme de evitare şi Compensare, motivaţii corespunzătoare şi rezistenţe
(Macsinga-Vucea, Craşovan 1999) fiind o dimensiune fundamentală pentru echilibrul, adaptarea şi
reuşita subiectului uman, aflat într-o permanentă luptă pentru menţinerea şi consolidarea ei.
Această luptă continuă, pentru stima de sine, reprezintă o stare de normalitate (Vocabular de
psihanaliză, 1994), ce corespunde unei trebuinţe primare a omului secolului XX : ,,sentimentul
demnităţii personale’’ fiecare subiect vrea să fie plăcut, util şi valorificat la cele mai înalte cote -
Rogers, 1961(Craşovan, Macsinga-Vucea,1999).
O altă caracteristică definitorie şi necesară a stimei de sine este necesitatea să fie relativ
stabilă şi consistentă de-a lungul timpului, deoarece reprezintă o apreciere globală, generală, pe care
fiecare individ o are faţă de sine.
La fel ca şi personalitatea, stima de sine, fiind o dimensiune a personalităţii subiectului uman
este dinamică ea putând creşte sau diminua prin stările de confort sau de disconfort generate de
situaţiile existenţiale.
Caracteristicile cogniţiilor şi sentimentele despre sine sunt un rezultat al experienţelor
anterioare, în care succesul sau eşecul împlinirii scopurilor şi sarcinilor propuse au un rol

47
determinant. Cogniţiile şi sentimentele despre sine stimulează persoana să se comporte în maniera
care îi permite să-şi întărească imaginea de sine.
Se disting două componente ale stimei de sine :
1. stima de sine exterioară (evaluativă) reprezentată de sentimente temporare rezultate ale
,,privirii’’ sinelui (introspecţia), care variază în funcţie de situaţii, roluri, feed-back-uri, evenimente şi
aprecieri făcute de către alţii.
2. aprecierea generală a meritelor sau lipsei acestora care apare relativ devreme în cursul
dezvoltării, rămânând constantă în timp, şi fiind rezistentă la schimbare.
Stima de sine este un concept global bazat pe judecata personală evolutivă pe care fiecare
dintre noi o face asupra propriei persoane, necesită o raportare la anumite dimensiuni, gradul şi
nivelul de reflectare al conceptului depinzând de aceste dimensiuni.
După unii autori, dimensiunile sau categoriile relaţionate cu stima de sine sunt : competenţa,
meritul, puterea, acceptarea, instabilitatea, stabilitatea.
Când stima de sine este scăzută, rezistenţa este mare deoarece schimbarea presupune riscuri
care nu pot fi asumate, restructurate abilităţilor, reconsiderarea atitudinilor. Este de dorit ca stima de
sine să fie relativ stabilă şi consistentă de-a lungul timpului, pentru că ea reprezintă aprecierea
globală, generală, pe care fiecare individ o are faţă de sine.
Persoanele care au o atitudine pozitivă în raport cu sine, vor dezvolta aceeaşi atitudine şi în
raport cu alţii. Stima de sine crescută se asociază cu expectanţe pentru succes, optimism, privind
următoarele performanţe, cu lupta pentru atingerea scopului propus şi persistenţa în depăşirea
diverselor obstacole. Persoanele care au o atitudine negativă în raport cu sine, au nevoie de reacţii
afective pozitive, trăind cu mai multă intensitate durerea provocată de feed-back-urile negative, şi cu
mai multă plăcere bucuria provocată de feed-back-urile pozitive.
Maslow, considera că în fiecare persoană există două tipuri fundamentale de forţe care
motivează persoana: un set de forţe orientat spre menţinerea siguranţei personale a individului şi este
activat de tendinţa de a evita eşecul, în timp ce celălalt set de forţe, opus, împinge individul să caute
noi oportunităţi de creştere, pentru a-şi folosi la maximum abilităţile şi disponibilităţile personale. În
raport cu această situaţie, persoanele cu o stimă de sine scăzută se tem, înainte de toate de eşec. De
aceea ele se consacră mai mult protejării stimei de sine decât dezvoltării, mai mult prevenirii
eşecurilor decât gestionării riscului. Din acest motiv regăsim adesea la aceste persoane mecanisme de
apărare, precum evitarea şi respingerea sau negarea (a nu-şi recunoaşte frustrările şi evitările).
Această teamă de eşec se va manifesta în mod global la o anumită persoană printr-o atitudine socială
prudentă şi rezervată, chiar precaută: a nu se pune prea mult în evidenţă pentru a nu risca să fie
criticată sau respinsă. Pentru a obţine un succes trebuie în general să intri în competiţie cu alţii, si

48
prin urmare să-ţi asumi riscul de a irita, de a suscita opoziţii, de a pierde, ceea ce poate fi prea
dezechilibrant pentru un subiect cu stima de sine redusă. Aceste persoane, în general au nevoie de
reuşite, de gratificaţii, pentru a-şi menţine stima de sine la un nivel acceptabil.
În cazul persoanelor cu o înaltă stimă de sine, modul lor de acţiune permite o menţinere sau o
dezvoltare regulată a stimei de sine prin faptul ca acestea urmăresc dezvoltarea competenţelor,
asumarea riscurilor, depăşirea limitelor. Spre deosebire de ele, persoanele cu o stimă de sine constant
redusă, acţionează cât mai puţin, rutinier, pentru a se confrunta pe cât posibil cât mai puţin cu eşecul.
Persoanele cu o stimă de sine constant înaltă, acţionează, şi prin urmare au mai multe eşecuri, dar şi
mai multe reuşite.
Fr. Lelord şi Ch.Andre (1999, apud Albu 2002)au ajuns la concluzia că stima de sine se
întemeiază pe trei componente: iubirea de sine, concepţia despre sine şi încrederea în sine:
Iubirea de sine e considerata ca fiind elementul cel mai important cel mai profund. Iubirea de
sine nu depinde de nici o condiţie: individul se iubeşte în ciuda defectelor, limitelor. Iubirea de sine
nu depinde de performanţe, ci de dragostea pe care familia noastră ne-a oferit-o de-a lungul
copilăriei. Carenţele stimei de sine de la acest nivel sunt greu de depăşit şi pot duce la ,,tulburări de
personalitate”.
Concepţia despre sine, e a doua componentă a stimei de sine. Concepţia pe care o avem
despre noi înşine o datorăm mediului nostru familial și experienţelor prin care trecem. Ea se referă la
totalitatea percepţiilor privind abilităţile, atitudinile și comportamentele personale. Este un fenomen
în care subiectivitatea joaca un rol esenţial. Altfel spus concepţia despre sine presupune
conştientizarea a ,,cine sunt eu” şi a ,,ceea ce pot să fac eu”. O persoană cu o concepţie despre sine
negativă dovedeşte lipsă de curaj în alegerile existenţiale şi dependenţă de părerea celorlalţi.
Încrederea în sine este a treia componentă a stimei de sine cu care aceasta se confundă. A fi
încrezător, înseamnă a te considera capabil să acţionezi adecvat în situaţiile importante. Încrederea în
sine e foarte ușor de identificat, e suficient să observăm cum se comportă persoana respectivă în
situaţii noi.
Între cele trei componente ale stimei de sine există legături de interdependenţă:
 iubirea de sine facilitează o concepţie despre sine pozitivă, care la rândul sau,influenţează
favorabil încrederea în sine.
 Helmreich (1974, apud.Macsinga, 2003) şi Rosenberg (1976, apud Macsinga, 2003) fac diferenţe
între:
 persoane cu nivel crescut al stimei de sine, care sunt caracterizate prin: încrederea în sine,
responsabilitatea, echilibru emoţional.

49
  persoane cu un nivel scăzut al stimei de sine, caracterizate prin: tendinţa de a evita situaţiile
dificile, neasumarea riscurilor, rezistenţă la schimbare.
Alte studii observă că o persoana cu un nivel ridicat al stimei de sine este mereu deschisă la
nou, acceptă surpriza şi incertitudinea, caută mereu provocări și stimulente, pe când o persoană cu un
nivel scăzut al stimei de sine caută dimpotrivă siguranţa a ceea ce este cunoscut, a ceea ce este
obișnuit şi comod.
Studiile au relevat că stima de sine, scade odată cu vârsta, astfel că pe măsură înaintării în
vârstă se constată o fragilitate a ei.
Oamenii cu o stimă de sine fragilă, văd evenimentele şi experienţele ca fiind relevante pentru
self (Greenier, 1999). Greenier a observat că cei cu stima de sine instabilă, după o zi de evenimente
negative se evaluează mai drastic decât cei cu o stimă de sine stabilă.
Cercetări empirice referitoare la relaţia dintre stima de sine şi depresie au fost efectuate pe
studenţi. Butler (1994) a ajuns la concluzia că un nivel ridicat de depresie este asociat cu o stimă
scăzută. Roberts & Rassel (1997) au ajuns la aceleaşi concluzii.
Cunoaşterea pe care o au oamenii despre ei însăşi este complexă şi extensivă, Eul fiind un
participant activ în organizarea experienţei personale şi a relaţionării individului cu lumea să. O
problemă principală pentru fiecare persoană este aceea a identificării de sine sau a dezvoltării
conştiinţei de sine. Identificarea fiecăruia se construieşte în jurul a ceea ce numim Eul fiecăruia, (eu
sunt, eu am...), concept şi dimensiune integratoare prin care se exprimă calităţile şi defectele
fiecăruia, şi sinele esenţial şi continuu al unei persoane, dimensiune internă subiectivă a acestuia.
Sinele este considerat ca principiul ce exprimă unitatea persoanei, acea calitate de a fi ea
însăşi de-a lungul istoriei vieţii sale.
După Şchiopu şi Verza, 1997, sinele cuprinde trei feluri de elemente :sinele corporal,
material ; sinele social care constă din reputaţia şi recunoaşterea unei identităţi comune, consideraţia
pe care o obţine o persoană în mediul sau ; sinele spiritual se exprimă prin constanţa propriei
activităţi a tendinţelor şi atitudinilor psihice.
Damon şi Hart (1986), (apud. Bogathy, Petroman, 1999), au elaborat un model ce încearcă să
explice conţinuturile Eului. Se consideră astfel, că o diagnoză a Eului trebuie să cuprindă, să ia în
considerare următoarele aspecte :
 Eul ca obiect sau Eul cunoaştere, cuprinzând Eul fizic, Eul activ, Eul social şi Eul psihologic ;
 Eul ca subiect, referindu-se la trei aspecte principale: continuitate, unicitate şi controlul Eului.
Acesta ca subiect sau Eul cunoscător se dezvoltă pe baza Eului ca obiect sau Eul cunoaşterii.
Toate aceste aspecte ale Eului pot fi sintetizate la rândul lor în trei principale dimensiuni şi
anume: cognitivă, afectivă şi comportamentală. Unii autori mai distingeau :

50
 - Eul real (imaginea de sine), fiind expresia individului conştient de caracteristicile sale fizice
şi mentale ;
- Eul ideal (idealul de sine), care reprezintă tot ceea ce individul ar dori să fie sau să aibă,
exprimând un standard comportamental ideal la care se raportează rezultatele personale.
Lupta pentru a reduce distanţa dintre Eul real şi Eul ideal, reprezintă o stare de normalitate,
dar îngrijorarea, încordarea permanentă pentru reducerea ei, poate avea efecte negative revărsăte
asupra persoanei. Imaginea de sine si Stima de sine sunt procese complexe şi implică mai multe
dimensiuni. Eul real, este rezultatul experienţelor noastre, cadrului social şi cultural în care trăim,
cuprinde:
 Eul fizic care structurează dezvoltarea, încorporarea şi acceptarea propriei personalităţi.
 Eul cognitiv se referă la modul în care sinele receptează şi structurează informaţiile despre sine şi
lume, aici este inclusă şi memoria autobiografică.
 Eul emoţional (Eul intim) sintetizează totalitatea sentimentelor şi emoţiilor.
 Eul social (Eul interpersonal) este acea dimensiune a personalităţii ce rezultă din interacţiunile
subiectului cu ceilalţi în cadrul diferitelor sisteme sociale.
 Eul spiritual reflectă valorile şi jaloanele existenţiale ale unei persoane.
 Eul viitor (Eul posibil) vizează modul în care persoana îşi percepe potenţialul de dezvoltare
personală şi se proiectează în viitor.
 Eul ideal este cea ce ne-am dori să fim, dar în acelaşi timp suntem conştienţi ca nu avem resurse
reale să ajungem. El poate fi atins, pentru aceasta ne mobilizăm şi luptăm.

4.2 Particularităţile sindromul post-avort

Sindromul post-avort este determinat de incapacitatea femeii de a-şi exprima propriile

sentimente faţă de sarcină respectivă şi avort. De asemenea, femeia nu este capabilă să se împace cu
pierderea suferită şi să ajungă la o stare de linişte interioară. Sindromul post-avort (Post Abortion
Syndrome) reprezintă un ansamblu de reacţii comportamentale şi emoţionale care apar la unele
femei după ce acestea au avut experienţa unui avort. Respectivele reacţii pot să apară fie imediat
după intervenţie, fie după câţiva ani. Incapacitatea victimelor sindromului post-avort de a-şi
clarifica gândurile este susţinută de mai mulţi factori:
a) criza declanşată de sarcină respectivă
b) urgenţa cu care a trebuit să ia o decizie
c) absenţa unui sistem viabil pe care să se bazeze
d) secretele pe care le-a păstrat
e) absenţa recunoaşterii şi rezolvării pierderii suferite.
51
 Simptome specifice sindromului post-avort:
Vinovăţia – pentru femeia care a ajuns să creadă, după avort, că a consimţit la uciderea
copilului ei nenăscut. Povara vinovăţiei este foarte mare. Multe femei consideră că toate
evenimentele nefericite pe care le-au trăit după avort au fost inevitabile pentru că "le meritau".

Neliniştea – femeile care au suferit un avort pot avea următoarele reacţii: încordare
(incapacitatea de a se relaxa, irascibilitate etc.), dezechilibre fizice (ameţeli, palpitaţii, dureri de cap,
tulburări stomacale, etc.), îngrijorare cu privire la viitor, dificultăţi de concentrare şi somn agitat.
Această nelinişte este generată, în mare parte, de conflictul dintre standardele morale ale femeii şi
decizia ei de a avorta.
Aplatizare afectivă – datorită tendinţei de a evita situaţiile în care pot fi vulnerabile, în mod
inconştient, vor depune eforturi pentru menţinerea emoţiilor la acelaşi nivel (fără suişuri şi fără
coborâşuri). Acest fapt ajunge să le afecteze percepţia de sine şi comportamentul în raport cu ceilalţi.
Depresia şi gândurile de sinucidere – depresia se manifestă prin sentimente de tristeţe,
vinovăţie şi prin lipsă speranţei. O depresie mai gravă şi mai îndelungată se caracterizează printr-un
sentiment de inutilitate şi incapacitatea de a te bucura de ceva. Aceasta poate duce la gânduri de
sinucidere, dar puţine femei care au trecut printr-un avort ajung la stadiul de depresie clinică.
Sindromul aniversării – simptomele sindromului post-avort se înmulţesc în preajma
"aniversării" datei avortului şi/sau a datei în care ar fi trebuit să se nască copilul avortat.

Retrăirea avortului – rememorarea unor secvenţe dureroase ale experienţei avortului, fapt
ce se produce în situaţii care seamănă, într-un fel sau altul, cu avortul (ex: examenul ginecologic de
rutină, zgomotul produs de un aspirator, etc.).

52
 Preocuparea pentru a rămâne din nou însărcinată – încercarea de a înlocui copilul
avortat.
Anxietate în privinţa fecundităţii şi procreaţiei – temerea de a nu mai putea avea alţi copii.
Comportament de evitare – apare, în special, în situaţiile ce implică prezenţa unor femei
însărcinate, a nou-născuţilor.
Incapacitatea de relaţionare adecvată cu proprii copii – fie o diminuare a ataşamentului
faţă de copii, fie o tendinţă de exagerare a implicării personale în viaţa copiilor.
Vinovăţia supravieţuirii – "Ori eu, ori bebeluşul, şi mă aleg pe mine."
Tulburări psihosexuale – actul sexual este resimţit ca fiind dureros şi/sau este evitat.
Tulburări de alimentaţie – îngrăşarea sau scăderea în greutate este o modalitate de auto-
protejare împotriva unei eventuale sarcini.
Crize bruşte, incontrolabile de plâns.
Comportamente autodegradante – provocarea în mod deliberat a suferinţei fizice sau
emoţionale, neglijarea propriei persoane din punct de vedere medical.

4.3 Defense specifice avortului

Pentru a putea depăși traumă emoționala inerenta avortului, femeia va dezvolta o serie de
mecanisme de apărare pentru a-și justifica decizia, de genul:
Compensare – apare atunci când o femeie rămâne însărcinată imediat după un avort,
încercând astfel să compenseze pierderea primului copil.
Reacţia inversă – reprimarea sentimentelor neplăcute legate de un avort din trecut prin
adoptarea unui comportament corespunzător opusului acelor sentimente (ex: militarea pentru dreptul
femeii la avort – "libera alegere").
Negarea – respingerea mai mult sau mai puțin conştientă a sentimentelor de vină și suferință,
precum și a responsabilităţii față de avort. Cu cât este mai puternică această negare, cu atât reacţiile
ei vor fi mai intense. Fundamentul negării este faptul ca avortul a luat viața copilului ei și că ea a
îngăduit să se întâmple acest lucru.
Raţionalizarea – se refera la motivele pe care le invocă o femeie pentru a face un avort,
motive care justifică acest act, văzut ca fiind bun, necesar.
Refularea – apare când o femeie își şterge din minte orice sentimente negative privind
avortul. Uneori, mai pot apărea astfel de sentimente, dar sunt repede anihilate în conştiinţă. Pentru a
evita astfel de gânduri nedorite, femeia nu își va lăsă timp de reflecţie asupra gândurilor care apar.
Reprimare – femeia nu este conştientă de nici un sentiment negativ pe care l-ar putea avea
despre problema avortului. Uneori, o femeie poate să-şi reprime nu numai sentimentele dureroase,
dar și detaliile efective ale acelei experienţe.
53
PARTEA PRACTICĂ

54
Cazul 1
I. Informații generale:
Nume:G
Prenume:A
Domiciliu:sat Frumușița,comuna Tulucești, județul Galați
Sex: feminin
Vârsta: 23 ani
Mediul: rural
Religie: creștin-ortodox
Identificare socială: casnică
Grup sanguin:0I, RH(+)
Stare civilă: căsătorită, 2 copii
Condiții de locuit: locuiește cu familia într-o casă cu 4 camere salubre, bine încălzite
- pacienta nu fumează, nu consumă alcool;
- dispune de venituri materiale bune.
Gesturi personale și obiceiuri: pacienta preferă carnea de porc, cartofii prajiți, sosurile, băuturile
acidulate;
- pacienta face duș zilnic, baie generală o dată pe săptămână și toaleta cavității bucale de 2 ori
pe zi;
Mod de a petrece timpul liber: vizionează programele TV, iese în oraș cu familia.
Relația cu familia, prietenii : foarte bune.
Data internării: 18.09.2011
Data externării: 25.09.2011
Numărul de spitalizare: 7 zile
Spitalul de Urgență” Sf. Apostol Andrei”Galați
Secția: Ginecologie
Motivele internării:
- sângerare abundentă cu sânge roșu și cheaguri;
- dureri pelvi-abdominale;
- amețeli, lipotimie, febră (T=38,70C);
- Cefalee;
II. Informații medicale:
Antecedente hetero-colaterale: fără importanță
Antecedente personale-patologice: apendicectomie la 14 ani

55
- menarha: la 13 ani
- nașteri:2
- ciclul menstrual la interval regulat de 28 de zile, flux sanguin normal, durata 4-5 zile, fără dureri.
Situație clinică la internare: T.A-90/50mmHg; AV-100 pulsații/min; R-21resp/min; T-38,7; Talia-
1.65m; Greutatea:70kg.
III. Informații fizice:
Stare generală: alterată
Stare de nutriție: normoponderală
Stare conștiență: păstrată
Facies: normal simetric
Tegumente: tegumente palide
Mucoase: mucoase palide
Țesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat
Sistem ganglionar limfatic: neglijabil
Sistem osteo-articular: integru, articulații mobile
Sistem musculo-adipos: bine reprezentat
Aparat respirator: torace normal conformat, mobil cu respirația.
- Murmur vezicular, prezent, bilateral
- Respirații:21 resp/min
Aparat cardio-vascular:
- matitate cardiacă în limitele normale;
- zgomote cardiace ritmice;
-T.A-90/50mmHg;AV-100 pulsații/min.
- artere periferice-pulsatile;
- rețea venoasă periferică normală.
Aparat digestiv și anexe:
- dentiție normală, corespunzătoare vârstei, gingii aderente la dinți;
- tranzit intestinal normal;
- ficat și splina în limite fiziologice;
Aparat uro-genital:
- loje renale, libere, nedureroase;
- urini normocrome;
- organele genitale externe normal conformate
- sângerare abundentă cu sânge roșu și cheaguri

56
Limite senzoriale:
- pacienta poartă ochelari;
- acuitate auditivă normală;
- acuitate tactilă normală;
- acuitate gustativă normală.
Mobilitate: amețeli, lipotimie
Alimentația: 3 mese principale, 2 gustări, lichide ingerate: 1-2 l/zi
Eliminări:. 1 scaun normal/zi; 2-3 micțiuni normale/zi.
- Nu prezintă alergii alimentare sau medicamentoase;
- Pacienta a făcut toate vaccinările corespunzătoare.
Examene de laborator:
În urma examenului clinic s-au obținut următoarele rezultate:
Ex. biochimice:
- Uree - 40 mg/100 ml;
- Amilazemie-150U/l;
- TGO-38U/L;
- TGP-30U/L;
- Na - 285 mg/100 ml;
- K- 2,5 mEq/l.
Ex. hematologice:
VSH 1h= 17 mm
2h= 24mm
Hemoglobină= 10,25 mg/l
Hematocrit= 34,5%
Grupa sanguină= 0I
Leucocite= 9500/mm3
Examen sumar de urină + sediment
- albumină – negativ
- puroi – negativ
Examen ecografic: uter mărit în volum metritic în totalitate, cu dilatări vasculare importante în
perimetru. Conținut uterin bogat, neomogen. Ambele anexe îngroșate, ecoreflectogene. Mica lama
lichidiana în Douglas (exudat inflamator).
Istoricul bolii:

57
Pacienta în vârsta de 23 ani, fără antecedente patologice prezintă la internare - sângerare abundentă
cu sânge roșu și cheaguri, dureri pelvi-abdominale, amețeli, lipotimie, febra(T=38,70C), Cefalee;
Antibiograma din secreția vaginala: s-a dezvoltat streptococ. Sensibil la: Tetraciclina, Cloramfenicol,
Ampicilina, Eritromicina.

Diagnostic de internare: Avort luna a II-a incomplet, septic, infectat; metroragie abundentă.

58
 Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Intervenții Evaluare
afectată
1. A respira și a Circulație inadecvată din cauza bolii Ca G.A. să prezinte o a) Poziționez pacienta în poziție Trendelemburg. G.A. prezintă o
avea o bună manifestată prin: circulație adecvată în circulație adecvată,
circulație decurs de 2 zile Asigur un microclimat favorabil: tegumente normal
P= 100/min. si TA= 90/50 mm Hg colorate.
 Umiditate 40%
 Căldură 18-200C
 Luminozitate
 Cameră aerisita
b) Monitorizez și notez în foaia de observație de 3х1/zi. Tensiunea
arterială, temperatura, pulsul și respirația.

Ora 12:

 TA=95/60 mm Hg
 P= 95/min.

Ora 16:

 TA=95/65 mm Hg
 P= 93/min.

Ora 20:

 TA=100/70 mm Hg

59
  P= 85/min.

Ora 12:

 TA=110/75 mm Hg
 P= 80/min.

Ora 16:

 TA=115/80 mm Hg
 P= 74/min.

Ora 20:

 TA=120/80 mm Hg
 P= 65/min.
c) La indicația medicului recoltez analizele de urgență (Gr sg+Rh,
Htc, leucocite, uree, glicemie).
d) Efectuez proba de compatibilitate Oelecker.
e) La indicația medicului montez perfuzie cu sânge izogrup izoRh
și perfuzie cu Glucoză 5% flacoane II și vitaminele B1 și C.
f) După o oră se efectuează chiuretajul uterin.

2. A elimina Eliminarea vaginală inadecvată din Ca G.A. să-și diminueze 1.
cauza bolii și a procesului inflamator sângerarea în decurs de o 2.
manifestat prin metroragie oră.
abundentă cu sânge roșu și cheaguri. 3.
4.
La indicația medicului montez perfuzia . Pacienta și-a redus
Pregătesc fizic și psihic pacienta pentru chiuretajul uterin în sângerarea
scop hemostatic.
Efectuez toaleta locală cu apă și săpun.
Poziționez pacienta pe masă ginecologică

60
5. Pregătesc trusă pentru chiuretaj.
6. Testez pacienta daca nu este alergica la Xilina 1% (anestezicul
local utilizat).
7. Explic pacientei pe scurt tehnica și necesitatea efectuării
chiuretajului pentru redobândirea sănătății sale.
8. După chiuretaj urmăresc și notez în foaia de observație
scurgerile vaginale:cantitate, aspect, miros
9. Administrez tratamentul prescris de medic:
ser fiziologic 500ml
Glucoză 5% 1000 ml
Vit. C 5 ml f I
Vit. B1 f I
Vit. B12 f I
Acid folic dg. 3х1/zi 6-14-22
Penicilina 2х1.000.000
Ergomet fiole 2х1 6-18
Paracetamol tablete 3х1 6-14-22
Sânge izogrup izoRh 500 ml
10. Urmăresc cu atenție și alte eventuale eliminări:vărsături,
transpirații, tranzit intestinal
11. Urmăresc și notez diureza pacientei: cantitatea urinei= 1500 ml;
aspect= tulbure; miros= specific.
12. Scurgerile vaginale:
Cantitate= moderată
Aspect= cremos
Miros= specific
Alte eliminări:
Vărsături= 0

61

3. A evita Durere acută din cauza procesului
pericolele inflamator manifestată prin
exacerbarea verbală a durerii.
Transpirații=difuze
Tranzit intestinal= prezent
Ca pacienta să-și exprime  Explic pacientei cauzele durerii. Pacienta afirmă că
diminuarea durerii în  Evaluez caracteristicile durerii: localizare, intensitate, durată, durerea este acum mai
decurs de 2 ore. frecventă, factori care cresc intensitatea: mult ca o jenă.
- intensitate medie
- localizare abdominală TA=110/85
- factori care cresc intensitatea: ortostatismul, râsul, stresul,
Puls=78/min.
efortul
- factori care scad intensitatea: poziția antialgică DD și
R=17R/min.
interzicerea efectuării oricărei mișcări.
 Asigur un climat de înțelegere empatică, liniște, căldură,
umiditate.
 Stimulez pacienta să se exprime asupra experienței dureroase pe
care o trăiește.
 Utilizez mijloace suplimentare pentru reducerea durerii.
 Determin pacienta să practice o respirație abdominală 5-10
minute după administrarea medicației (Algocalmin la indicația
medicului).
 Administrez medicația indicată de medic: Penicilina
2х1.000.000 la ora 6-18.
 Informez pe G.A. asupra evoluției durerii, a diminuării și
toleranței și acțiunii medicamentului.
 Ajut pe G.A. în activități zilnice la nevoie, pentru ai permite să-
și conserve energia.
 Asigur un climat de liniște, salon bine aerisit și încălzit.
 Asigur o poziție cât mai confortabila în pat pentru diminuarea
62

Frică din cauza incapacității de a
face fața unei situații realizată prin
exprimarea verbală a fricii.
Diagnostic potențial:
Risc de autoaccidentare din cauza
amețelii și lipotimiei.
4. A-ți menține Hipertermie din cauza procesului
Ca pacienta să-și exprime
diminuarea fricii în decurs
de o zi.
Ca pacienta să nu se
accidenteze pe perioada
internării.
Ca pacienta să fie afebrila
durerii, ajut pacienta în activitatea zilnică: alimentație,
hidratare, igienă, mobilizare și progresiv las persoana să le
îndeplinească singură.
 O ajut pe G.A. în deplasările sale la nevoie.
 Favorizez adaptarea pacientei la noul mediu. Pacienta își exprimă
 Creez un mediu optim pentru ca pacienta să-și poată exprima diminuarea fricii.
emoțiile.
 Furnizez informațiile de care are nevoie.
 Furnizez explicațiile clare asupra îngrijirilor programate.
 Învăț pacienta tehnici de relaxare.
 Răspund întrebărilor lui G.A.
 Discut cu G.A. 3х20 minute/zi pentru a-i permite să-și exprime
neliniștea.
 Voi fi lângă pacienta ori de câte ori are nevoie.
 Favorizez contactul cu persoane care au aceeași problemă.
 Explic pacientei importanța repausului la pat și faptul ca
neatenția poate fi responsabilă de accidente cum ar fi: căderile,
alunecările.
 Asigur condițiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele
prin accidentare.
 Amplasez pacienta în salon, în patul cel mai apropiat de toaleta
pentru ca deplasările să fie cât mai scurte.
 Mobilizez activ pacienta prin plimbări în jurul patului.
 Învăț pacienta să se lase ușor jos daca amețește.
 Umidific aerul din salon prin punerea unui vas cu apă pe G.A. prezintă o
63
temperatura în inflamator manifestată prin în termen de 2 zile. calorifer. temperatură în limite
limite normale. transpirații, frisoane și T=38,7 C
0
 În timpul frisoanelor încălzesc pacienta prin frecții, masaje, normale.
învelire cu pătura suplimentară.
 Schimb lenjeria de pat și corp de câte ori este nevoie.
 Aerisesc salonul 3х15 minute pe zi.
 Feresc pacienta de curenții de aer.
 Urmăresc atent îndeplinirea orarului zilnic de hidratare.
 Urmăresc regimul alimentar al pacientei.
 Realizez raportul ingestia-excreta
 Măsor și notez în foaia de observație temperatura axilara la 3
ore:
- ora 9 38,50C
- ora 12 380C
- ora 19 37,50C
- ora 9 37,70C
- ora 12 37,30C
- ora 19 36,90C
 Administrez la indicația medicului, tratamentul medicamentos
antipiretic, antiinflamator.
 Explic pacientei importanta măsurării zilnice a temperaturii și
voi stimula pacienta să și-o măsoare notându-și și astfel
implicând-o în procesul de îngrijire.

5. A-ți practica Sentiment de culpabilitate din cauza Ca pacienta să își exprime  Explorez cu G.A. cauzele sentimentului sau de culpabilitate. Pacienta și-a exprimat
religia bolii , autoacuzare, exprimare a dizolvarea sentimentului  Identific cu pacienta factorii precipitanți ai sentimentului de sentimentul de
remușcărilor și a regretelor. de culpabilitate în 2 zile. culpabilitate. culpabilitate.
 Păstrez o atitudine nejudecantă.

64

6. A învăța Lipsă cunoștințelor referitoare la
boala sa din cauza neaccesibilității la
informație manifestată prin întrebări
multiple
 Asigur pacienta de disponibilitatea noastră toata ziua.
 Explic pacientei că starea să poate duce la disperare, tristețe,
dezapreciere personală.
 Fac cu G.A. tehnici de relaxare.
 Sugerez pacientei să fie realistă cu ea însăși.
 Explic lui G.A. că iertarea este foarte importantă sănătății
mentale și implicit asupra celei fizice.
 Determin pacienta să se gândească la posibilitățile reale de
rezolvare a problemei.
Ca G.A. să posede  Identific împreună cu G.A. motivul neaccesibilității la Pacienta poate să dea
cunoștințe legate de boala informație (mediul rural). explicații despre boala
să într-o zi.  Explic pacientei cauzele bolii sale, tratamentul care i se aplică, sa.
regimul alimentar, voi prezenta echipa sanitară de îngrijire,
orarul secției, regulamentul de ordine interioară.
 Procur și las pacientei informații scrise despre boala să.
 Explic lui G.A. consecințele nefaste ale manevrelor abortive
utilizate și voi sugera utilizarea în viitor a serviciilor de
specialitate pentru întreruperea cursului sarcinii asigurându-se
de păstrarea secretului profesional.
 Prezint pacientei posibilități de contracepție utilizate la noi în
tara (sterilet, pilula, prezervativ, abstinentă, metoda
calendarului, metode chirurgicale).
 Descriu toate aceste metode enumerând avantajele și
dezavantajele utilizării acestora, precum și procentul lor de
eficacitate.
 Ajut pacienta să își aleagă un mijloc de contracepție
65

7. A comunica Comunicarea ineficace la nivel
afectiv din cauza neadaptării la o
situație manifestată prin retragere,
plâns.
8. A dormi, a te Insomnie din cauza sentimentului de
odihni culpabilitate manifestată prin
oboseală diurnă.
Ca G.A. să își exprime
emoțiile, incertitudinile pe
perioada spitalizării.
Ca G.A. să doarmă noaptea
fără întreruperi în decurs
de 2 zile.
(contraceptive orale).
 Ajut pe G.A. să își definească clar situația care i se pare că îi dă Pacienta comunică
probleme (pacienta îmi mărturisește ca aceasta sarcină nu este eficient cu echipa de
conceputa cu soțul sau). îngrijire.
 Utilizez întrebări deschise pentru a ajuta pacienta să se
focalizeze pe sentimentele sale asupra problemei („cum crezi că
ar reacționa soțul, familia daca ar ști”).
 Identific cu pacienta atitudinile, comportamentul care-l
presupune situația: soțul sau este plecat să lucreze în sudul țării
de 2 luni, și nu știe ce să facă: să-i spună totul și riscă din partea
soțului o reacție violentă; să se comporte ca și cum nu s-ar fi
întâmplat nimic.
 Identific împreună cu pacienta o modalitate prin care ea să se
poată gândi la o soluție.
 Sugerez lui G.A. să discute cu altă pacientă cu probleme
similare.
 Comunic cu G.A. non verbal (atingerea mâinii, privire în ochi,
mimică) în timpul chiuretajului.
 Situez discuțiile cu pacienta într-un climat care să sugereze G.A. are un somn
ajutorul, pentru a-i câștiga încrederea. odihnitor fără
 Explorez cu pacienta problema să, semnele stării sale depresive, întreruperi.
voi facilita exprimarea emoțiilor.
 Sugerez o tehnica de relaxare: relaxare totală și control mintal a
musculaturii într-o liniște perfectă în întuneric.
 Asigur un microclimat favorabil somnului (întuneric, aerisire,
liniște).
66
  Sugerez lui G.A. să folosească obișnuințele habituale de
inducere a somnului (ușor masaj al tâmplelor).
 Sugerez să efectueze alte ritualuri ce pot induce somnul (citit,
muzică, plimbat, lapte cald).
 Sugerez ca înainte de culcare alimentele consumate să nu fie
greu digerabile.

9. A te alimenta, Dificultate de a se alimenta/hidrata Ca G.A. să se alimenteze,  Evaluez limitele persoanei pentru a se alimenta/hidrata și în G.A. se alimentează,
hidrata din cauza slăbiciunii. hidrateze singură într-o zi. funcție de aceasta voi planifica intervențiile: pacienta poate să singură fără
înghită, știe să se servească singură cu tacâmuri, ia singură cana dificultate.
de lichid dar obosește, efort ce o determina să renunțe la
mișcare/băutură.
 Poziționez pacienta într-o poziție comodă pentru alimentația
pasivă.
 Protejez patul și pacienta cu mușama și aleză).
 Servesc regimul semisolid.
 Sfătuiesc pacienta să mănânce încet cu înghițituri mici bine
mestecate (pentru a-i ușura stomacului efortul de digestie
mecanică).
 Am grija ca pacienta să primească regimul indicat de medic
(hipercaloric).
 Urmăresc și notez în foaia de observație curba ponderala
(zilnic).
 Efectuez bilanțul hidric (zilnic).
 Urmăresc planul de hidratare: 1000 ml/24ore.
- Ora 7=150 ml ceai, administrat cu paiul
- Ora 10=100 ml glucoza 5% perfuzie

67
 - Ora 12=200 ml supă de carne strecurată, alimentație pasivă
- Ora 15=cu 150 ml lapte
- Ora 17=200 ml apă minerală
- Ora 20=200 ml suc de fructe.

10. A te mișca și Dificultate de a se mișca din cauza Ca pacienta să se  Poziționez bolnava după manevra chirurgicala în poziția Pacienta se
avea o bună asteniei sau potențiale complicații - mobilizeze conform stării Trendelemburg. deplasează singură.
postură tromboembolii, atrofii. de sănătate.  Supraveghez starea zilnică a tegumentelor.
 Stimulez pacienta să se mobilizeze activ în pat.
 Efectuez masajul membrelor inferioare în sensul circulației
venoase pentru a preveni tromboflebitele și edemele.

11. A fi curat, Dezinteres fată de igiena personală Ca pacienta să își execute  Urmăresc și notez zilnic în foaia de observație culoarea și Pacienta își execută
îngrijit din cauza stării depresive. îngrijirea igienică aspectul tegumentelor. Apreciez că pacienta prezintă un risc singură îngrijirile de
personală pe parcursul mediu de a face escare. igienă.
internării.  Toaleta zilnică completă cu apă și săpun (toaleta parțială a
parților murdare în timpul schimbărilor).
 Frecționări cu alcool în momentul schimbărilor sau
schimbărilor în pat; pudrare în pat.
 Ajut pacienta în realizarea toaletei organelor genitale.
 Schimb lenjeria de pat și de corp ori de câte ori este nevoie.

12. A te îmbrăca, Dezinteres fata de ținuta Ca pacienta să își recapete  Sugerez lui G.A. să exprime verbal sau în scris în fiecare zi Pacienta își exprimă
dezbrăca vestimentară din cauza stării interesul pentru ținută, a se sentimentele pozitive despre ea însăși. interesul
depresive și a asteniei. îmbrăca și dezbrăca în  Sugerez pacientei să își procure îmbrăcăminte amplă, ușor de pentru ținută.
termen de o zi. îmbrăcat.

68
  Efectuez cu pacienta zilnic exerciții de stimulare motrică, care
să îi dezvolte abilitatea de a se îmbrăca, planificarea unui orar
zilnic de exerciții active.
 Practic zilnic cu G.A. exerciții de refortificare a mușchilor și de
relaxare.

13. A fi util, a te Dificultate în a-și asuma rolul de Ca pacienta să își accepte  Utilizez ascultarea activă pentru ca pacienta să își exprime Pacienta își acceptă
realiza soție din cauza stării depresive. implicațiile legate de rolul percepțiile sale asupra responsabilităților impuse de rolul sau implicațiile legate de
sau în decurs de 2 zile. (de soție). rolul sau.
 Utilizez un proces de clarificare a nevoilor; voi pune întrebări
pacientei care îi vor permite să reflecteze la posibilitățile care
există, la soluțiile realiste care ar exista.
 Discut cu pacienta despre implicațiile rolului sau față de soț,
copii, familie, societate.
 Caut și analizez cu G.A. cauzele dificultății sale de abordare a
rolului de soție în situația dată (sarcină nedorită, concepută în
afară căsătoriei).
 Identific cu pacienta forțele sale și potențialul fizic de care
dispune pentru a-și asuma rolul.
 Evaluez cu pacienta semnele stării sale depresive: față tristă,
oboseală, dezinteres față de ținuta vestimentară.
 Explorez cu G.A. modalitățile de rezolvare a problemelor care
ar putea accentua starea depresivă (prezența soțului).
 Implic tot mai mult pacienta în procesul sau de îngrijire.

14. A te recrea Dezinteres pentru a realiza activități Ca pacienta să ceară ea  Sugerez pacientei tehnici de relaxare zilnice. Pacienta participă
recreative din cauza stării depresive însăși participarea la  Planific împreuna cu G.A. în funcție de dezinteresele sale activ la activitățile
și a oboselii. activități recreative în activități recreative: privitul la T.V. , tricotat, citit, plimbări. recreative.

69
decurs de o zi.  Explic pacientei să accepte aceste activități recreative deoarece
sunt foarte utile persoanei depresive, cu probleme.
 Identific limitele fizice ale persoanei (ajutor la mers).
 Planific un orar zilnic de exerciții active (mișcări ale membrelor
în pat, toaletă).
 Sugerez lui G.A. perioade de repaus înainte și după activități.
 Sugerez pacientei să respire profund și controlat în timpul
activităților.
 Planific exerciții fizice ce nu necesită prea multa concentrare.

70
Cazul 2
I. Informații generale:
Nume:C
Prenume:R
Domiciliu: Galați
Sex: feminin
Vârsta: 26 ani
Mediul: urban
Religie: creștin-ortodox
Identificare socială: profesoara
Grup sanguin: AB IV, Rh (-)
Stare civilă: căsătorită, 2 copii
Condiții de locuit: locuiește cu familia într-o casă cu 5 camere salubre, bine încălzite
- pacienta fumează 20 de țigarete pe zi, nu consumă alcool;
- dispune de venituri materiale bune.
Gesturi personale și obiceiuri: pacienta preferă carnea de porc, cartofii prăjiți, sosurile, băuturile
acidulate, bea 2-3 cafele pe zi;
- pacienta face duș zilnic, baie generală o dată pe săptămână și toaleta cavității bucale de 2 ori
pe zi;
Mod de a petrece timpul liber: are o viață foarte activa, îi plac excursiile, îi place să citească, îi plac
foarte mult florile, îi place marea.
Relația cu familia, prietenii : foarte bune.
Data internării: 11.09.2011
Data externării: 18.09.2011
Numărul de spitalizare: 7 zile
Spitalul de Urgență”Sf. Apostol Andrei”Galați
Secția: Ginecologie
Motivele internării:
- sângerare abundentă cu sânge roșu și cheaguri;
- dureri pelvi-abdominale;
- amețeli,
- ușoară lipotimie,cefalee;
II. Informații medicale:
Antecedente hetero-colaterale: fără importanță

78
Antecedente personale-patologice: apendicectomie la 15 ani
- menarha: la 13 ani
- nașteri:1
- ciclul menstrual la interval regulat de 28 de zile, flux sanguin normal, durata 4 zile, fără dureri.
Situație clinică la internare: T.A-100/60mmHg; AV-80 pulsații/min; R-18resp/min; T-36,7; Talia-
1.60m; Greutatea:60kg.
III. Informații fizice:
Stare generală: ușor alterată
Stare de nutriție: normoponderală
Stare conștiență: păstrată
Facies: normal simetric
Tegumente: tegumente reci si umede
Mucoase: mucoase palide si umede
Țesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat
Sistem ganglionar limfatic: neglijabil
Sistem osteo-articular: integru, articulații mobile
Sistem musculo-adipos: bine reprezentat
Aparat respirator: torace normal conformat, mobil cu respirația.
- Murmur vezicular, prezent, bilateral
- Respirații:18 resp/min
Aparat cardio-vascular:
- matitate cardiacă în limitele normale;
- zgomote cardiace ritmice;
-T.A-100/600mmHg;AV-80 pulsații/min.
- artere periferice-pulsatile;
- rețea venoasă periferică normală.
Aparat digestiv și anexe:
- dentiție normală, corespunzătoare vârstei, gingii aderente la dinți;
- tranzit intestinal normal;
- ficat și splina în limite fiziologice;
Aparat uro-genital:
- loje renale, libere, nedureroase;
- urini normocrome;
- organele genitale externe normal conformate

79
- sângerare abundentă cu sânge roșu și cheaguri
Limite senzoriale:
- acuitate vizuala normala;
- acuitate auditivă normală;
- acuitate tactilă normală;
- acuitate gustativă normală.
Mobilitate: amețeli, lipotimie
Alimentația: 3 mese principale, 2 gustări, lichide ingerate: 1-2 l/zi
Eliminări:. 1 scaun normal/zi; 2-3 micțiuni normale/zi.
- Nu prezintă alergii alimentare sau medicamentoase;
- Pacienta a făcut toate vaccinările corespunzătoare.
Examene de laborator:
În urma examenului clinic s-au obținut următoarele rezultate:
Ex. biochimice:
- Uree - 40 mg/100 ml;
-Amilazemie-160U/l;
-TGO-37U/L;
- TGP-25U/L;
- Na - 275 mg/100 ml;
- K- 2,65 mEq/L.
Ex. hematologice:
VSH 1 h =16 mm
2 h=22 mm
Grupa sanguină=AB IV, Rh (-)
Hemoglobină=9,75 mmol/l
Hematocrit=33%
Leucocite=8300/mm3
Examen sumar de urină + sediment
- albumină – negativ
- puroi – negativ
Istoricul bolii:
Pacienta în vârsta de 26 ani, fără antecedente patologice prezintă la internare - sângerare abundentă
cu sânge roșu și cheaguri, dureri pelvi-abdominale, amețeli, lipotimie, Cefalee;
Diagnostic de internare: Avort luna a III-a incomplet efectuat.

80
 Nevoia Diagnostic de nursing Obiectiv Intervenții Evaluare
afectată
1.A elimina Eliminare vaginală h=8  Pregătesc psihic pe C.R. pentru chiuretajul uterin cu scop h=9
inadecvată din cauza C.R. să nu mai hemostatic. Pacienta și-a redus
resturilor ovulare sângereze în  Explic pe scurt tehnica și îi voi cere acordul. sângerarea (după
manifestată prin decurs de o oră.  Pregătesc fizic pacienta în vederea chiuretajului: chiuretaj).
metroragie cu sânge roșu - Poziționare pe masă ginecologică
și cheaguri. - toaleta locală cu apă și săpun
- testare la Xilina 1%
 Pregătesc trusă pentru chiuretaj.
 Urmăresc și notez în foaia de observație scurgerile vaginale:
cantitate, aspect, miros:
- Cantitate= moderată
- Aspect= sânge roșu și cheaguri
- Miros= fără
 Urmăresc cu atenție și alte eventuale eliminări: vărsături,
transpirații, tranzit intestinal:
- Vărsături= 0
- Transpirații= difuze
- Tranzit intestinal= prezent
 Diureză= 2 l/zi.
2. A evita Durere acută din cauza h=8  Evaluez caracteristicile durerii: h=9
pericolele contracțiilor uterine C.R. să își  localizare= etajul abdominal inferior Durerea cedează

78
manifestată prin diminueze  intensitate= moderat/ crescută după
exprimarea verbală a durerea în  durata= 1-2 minute administrarea
durerii. decurs de o oră.  frecvența= regulate antialgicelor.

 factori care cresc intensitatea: activitatea, ortostatismul

 factori care scad intensitatea: repausul, poziția antalgică
 Stabilesc schema apariției și diminuării durerii pentru a regrupa
îngrijirile.
 Relaxare Durere Relaxare
 2-3 min. 1-2 min. 2-3 min.
 Observ poziția de protecție adoptata: ghemuit cu mâinile presând
în regiunea dureroasă.
 Plasez pacienta în poziția antalgică.
 Evaluez gradul anxietății ce însoțește durerea (anxietate
dureroasă).
 Fac pe C.R. să se exprime asupra experienței dureroase pe care o
trăiește.
 Învăț pacienta să practice o respirație abdominala timp de 5-10
minute.
 Furnizez informații pacientei succint și în termeni simpli,
informând-o asupra evoluției durerii.
 Explic starea să, diagnosticul pus de medic, faptul că sarcină este
compromisă, că sângerarea nu se va opri decât după chiuretajul

79
 uterin prin care se scot resturile placentare sau ovulare și că
durerile pot înceta după o oră de la chiuretaj (progresiv).
 Ajut pe C.R. în deplasările sale.
 Supraveghez funcțiile vitale (TA, P, T, R), sângerarea prin vagin.
 Explic pacientei necesitatea repausului fizic.
 La indicația medicului voi administra antialgice.
3. A respira Circulație inadecvată din Ca C.R. să  Asigur un microclimat favorabil: umiditate, căldură, luminozitate, Tegumente
și a avea o cauza bolii manifestată prezinte o cameră aerisită. normal colorate,
bună prin puls= 80/min., TA= circulație  Poziționez pacienta în poziție Trendelemburg. C.R. prezintă o
circulație 100/60 mm Hg. adecvată în  Monitorizez și notez în foaia de observație P si TA de 3х1 pe zi: circulație
decurs de o zi. adecvată.
h=8
TA=100/65; P=80
h=12
TA=110/70; P=79
h=18
TA=120/80; P=75
 Învăț pe C.R. să practice o tehnică de relaxare (respirație
abdominală 5-10 min./zi).
 Aplic lui C.R. tehnici de favorizare a circulației: exerciții active,
pasive, masaje.
Alterarea respirației din h=8  Asigur lui C.R. un microclimat optim în sală de chiuretaj și în h=9
cauza durerii manifestată Ca C.R. să îți salon (umiditate, căldură, luminozitate, aerisire). Pacienta prezintă

80
 prin polipnee. diminueze  Urmăresc și măsor respirațiile pacientei. o respirație de 18
polipneea în  Explic lui C.R. să respire lent, profund și pe nas. r/min.
decurs de o oră.  Învăț pacienta să-și controleze respirația, să practice exerciții
respiratorii timp de2 minute, la interval de10 minute.
 Supraveghez colorația mucoaselor, unghiilor, ritmul, frecvența și
calitatea respirației.
 Dau pacientei explicații clare și simple privind respirația și în
timpul intervenției.
4. A te Diagnostic potențial: h=9  Liniștesc pacienta din punct de vedere psihic și nu o părăsesc în Pacienta nu mai
alimenta, grețuri, vărsături din Ca C.R. să-și timpul vărsăturilor. prezintă vărsături
hidrata cauza anesteziei și a exprime  Așez pe C.R. în D.L. în timpul vărsăturilor. și nici grețuri.
manevrei terapeutice. diminuarea  Ajut pe C.R. să-și clătească gura după vărsături.
grețurilor în  Învăț pacienta să respire profund în timpul grețurilor.
decurs de 30  La nevoie dau pacientei lichide negazoase și bucăți de gheață.
minute.  Protejez patul cu mușama și aleză.
 La nevoie spăl fața pacientei și îi pun o compresă rece pe frunte.
 Las o tăviță renală la îndemâna pacientei și o golesc frecvent.

5. A te Refuz de a face activități h=9  Permit pacientei să-și exprime senzațiile dureroase. h=10
mișca, a-ți fizice din cauza durerii. Ca C.R. să se  Evaluez caracterele durerii post intervenție. Pacienta se
menține o ridice singură  Informez pe C.R. că durerea se va diminua și va dispărea în deplasează
bună din pat în decurs totalitate în decurs de o oră. singură.

81
postură. de o oră.  Asigur pacientei un microclimat adecvat (liniște, căldură, lumină
discretă).
 Instalez pacienta într-o poziție antalgica (ghemuit în decubit
lateral drept).
6. A Comunicare ineficace la h=9  Explorez împreuna cu pacienta cauzele anxietății: manevra h=10
comunica nivel afectiv din cauza Ca C.R. să-și chirurgicală, „va fi următoarea sarcină normală?” Pacienta comunica
anxietății. exprime  Favorizez adaptarea pacientei la mediu necunoscut. eficient cu echipa
diminuarea  Ofer informații clare asupra îngrijirilor viitoare. de îngrijire.
anxietății în  Descriu programul secției legat de investigație și tratament.
decurs de o oră.  Ajut pacienta să-și descopere anxietatea.
 Creez pacientei un climat de înțelegere empatică.
 Răspund la toate întrebările lui C.R.
 Explorez cu C.R. metodele de soluționare a problemelor care
cauzează anxietatea: dispariția durerii la o oră după chiuretaj.
 Ajut pacienta să utilizeze mijloace de diminuare a anxietății:
tehnici de relaxare.
7. A învăța Cunoștințe insuficiente Ca pacienta să  Identific ceea ce C.R. trebuie să învețe: Pacienta poate să
din cauza neaccesibilității învețe să-și o boala să (avort incomplet) dea explicații
la informație manifestată gestioneze o chiuretajul uterin (descriere, consecințe) despre boala sa.
prin întrebări multiple sănătatea în o masuri de prevenire
despre boala să. decurs de o zi. o recomandări în convalescentă
o comportament ulterior pentru obținerea unei sarcini

82
 normale.
 Evaluez ceea ce știe despre aceste subiecte (posedă noțiuni
sumare).
 Dau pacientei explicații simple fără detalii inutile: la indicația
medicului, timp de 2 cicluri menstruale, va trebui să efectueze un
tratament cu antibiotice și antiinflamatorii, va trebui să respecte
repausul fizic și sexual timp de 3 săptămâni după chiuretaj, și să
evite o sarcină timp de 4 luni de la chiuretaj, depistarea unei
viitoare sarcini cât mai precoce și urmărirea acesteia împreună cu
ginecologul, evitarea îmbolnăvirilor ulterioare.
 Verific cum a recepționat pacienta informația prin întrebări
simple, deschise.
 Să folosească mijloace contraceptive adecvate pe perioada cât
trebuie să evite sarcină.

83
Cazul 3
I. Informații generale:
Nume:L
Prenume:A
Domiciliu: Galați
Sex: feminin
Vârsta: 17 ani
Mediul: urban
Religie: creștin-ortodox
Identificare socială: elevă
Grup sanguin: 0 I, Rh (+)
Stare civilă: necăsătorită
Condiții de locuit: locuiește cu mama să într-un apartament cu 3 camere, bine încălzit
- pacienta nu fumează, nu consumă alcool;
- dispune de venituri materiale bune.
Gesturi personale și obiceiuri: pacienta preferă carnea de porc, cartofii prăjiți, sosurile, băuturile
acidulate;
- pacienta face duș zilnic, baie generală o dată pe săptămână și toaleta cavității bucale de 2 ori
pe zi;
Mod de a petrece timpul liber: în timpul liber iese cu prietenii, ascultă muzică, merge la
cinematograf.
Relația cu familia, prietenii : foarte bune.
Data internării: 16.01.2012
Data externării: 17.01.2012
Numărul de spitalizare: 1 zile
Spitalul de Urgență”Sf. Apostol Andrei”Galați
Secția: Ginecologie
Motivele internării: efectuarea întreruperii sarcinii la cerere
II. Informații medicale:
Antecedente hetero-colaterale: fără importanță
Antecedente personale-patologice: apendicectomie la 13 ani
- menarha: la 12 ani
- nașteri:0
- ciclul menstrual la interval regulat de 28 de zile, flux sanguin normal, durata 3-5 zile, fără dureri.

78
Situație clinică la internare: T.A-110/70mmHg; AV-85 pulsații/min; R-21resp/min; T-36,5; Talia-
1.65m; Greutatea:65kg.
III. Informații fizice:
Stare generală: ușor alterată
Stare de nutriție: normoponderală
Stare conștiență: păstrată
Facies: normal simetric
Tegumente: tegumente reci si umede
Mucoase: mucoase palide si umede
Țesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat
Sistem ganglionar limfatic: neglijabil
Sistem osteo-articular: integru, articulații mobile
Sistem musculo-adipos: bine reprezentat
Aparat respirator: torace normal conformat, mobil cu respirația.
- Murmur vezicular, prezent, bilateral
- Respirații:21 resp/min
Aparat cardio-vascular:
- matitate cardiacă în limitele normale;
- zgomote cardiace ritmice;
-T.A-110/70mmHg;AV-85 pulsații/min.
- artere periferice - pulsatile;
- rețea venoasă periferică normală.
Aparat digestiv și anexe:
- dentiție normală, corespunzătoare vârstei, gingii aderente la dinți;
- tranzit intestinal normal;
- ficat și splina în limite fiziologice;
Aparat uro-genital:
- loje renale, libere, nedureroase;
- urini normocrome;
- organele genitale externe normal conformate
Limite senzoriale:
- acuitate vizuala normala;
- acuitate auditivă normală;
- acuitate tactilă normală;

79
- acuitate gustativă normală.
Mobilitate: amețeli, lipotimie
Alimentația: 3 mese principale, 2 gustări, lichide ingerate: 1-2 l/zi
Eliminări:. 1 scaun normal/zi; 2-3 micțiuni normale/zi.
- Nu prezintă alergii alimentare sau medicamentoase;
- Pacienta a făcut toate vaccinările corespunzătoare.
Examene de laborator:
În urma examenului clinic s-au obținut următoarele rezultate:
Ex .biochimice:
- Uree - 40 mg/100 ml;
-Amilazemie-155U/l;
-TGO-25U/L;
- TGP-25U/L;
- Na - 335 mg/100 ml;
- K- 4 mEq/L.
Ex. hematologice:
VSH 1 h =9 mm
2 h=18 mm
Grupa sanguină=0I, RH(+)
Hemoglobină=13 mmol/l
Hematocrit=42%
Leucocite=7000/mm3
Examen sumar de urină + sediment
- albumină – negativ
- puroi – negativ
Diagnostic de internare: efectuarea întreruperii sarcinii la cerere

80
Nevoia afectată Diagnostic de nursing Obiective Intervenții Evaluare
1.A evita pericolele Frică din cauza h=8 Identific împreună cu pacienta natura, h=9
manevrei chirurgicale Ca L.A. să accepte fără intensitatea și cauzele fricii: manevra chirurgicală, Pacienta acceptă
programate manifestată frică manevra reacția mamei. fără frică manevra
prin frica de chiuretaj și chirurgicală în decurs de Situez intervenția într-un climat de chirurgicală.
de reacția mamei. 2 ore. înțelegere empatică.
Postchiuretaj uterin: Asigur pacienta de prezența mea în preajma
Durere din cauza să.
contracțiilor uterine Familiarizez pe L.A. cu etapele desfășurării
manifestată prin chiuretajului uterin, dau explicații scurte, asupra
exprimarea verbala a îngrijirilor programate.
durerii. Ajut pe L.A. să-și caute o metodă adecvată
pentru a-și controla frica: relaxare, prezența mea,
discuții, obiecte semnificative.
Favorizez contactul cu persoane care au
avut aceleași probleme.
Supraveghez funcțiile vitale 2х1 pe zi.
h=8 Discut și o liniștesc pe L.A. explicându-i că h=9
Ca L.A. să-și exprime durerea este un efect firesc al contracțiilor uterine și Durerea se diminuă
diminuarea durerii în că ea se va diminua în cel mult 10 minute. după administrarea
decurs de o oră. Evaluez caracterele durerii: intensitate, antialgicelor.
localizare, durată, factori care cresc intensitatea,
factori care scad intensitatea:

78
 o localizare= etajul abdominal inferior
o intensitate= crescută
o durata= 1-2 minute
o factori care cresc intensitatea: activitatea,
ortostatismul
o factori care scad intensitatea: repausul și
poziția antalgică.
Utilizez mijloace suplimentare pentru
reducerea durerii: sticla de apă caldă pe abdomen.
Permit lui L.A. să se exprime asupra
experienței dureroase 3х20 minute pe zi.
Determin pacienta să practice o respirație
abdominală 5-10 minute după administrarea
medicației analgezice indicate de medic
(Algocalmin f.).
Asigur un climat de liniște, salon bine
aerisit, încălzit.
Ajut pe L.A. în deplasările sale la nevoie.
2. A elimina Eliminare vaginală Ca pacienta să nu mai Asigur liniștea și repausul pacientei. L.A. nu mai
inadecvată din cauza sângereze în decurs de o Protejez patul cu mușama și aleză. prezintă sângerare.
chiuretajului uterin zi. Aplic pansament absorbant și îl schimb la
manifestată prin nevoie.
metroragii cu sânge roșu Observ pierderile de sânge: cantitate,

79
 în cantitate redusă. aspect, eventuale resturi ovulare.
Măsor și supraveghez funcțiile vitale 2х1
pe zi.
Sfătuiesc pe L.A. să-și mențină o igienă
riguroasă a organelor genitale pentru a evita
infecțiile.
Învăț pacienta tehnici de relaxare.
Administrez medicamentele recomandate
de medic: sedative – Extraveral, calmante –
Algocalmin, tranchilizante – Diazepam.
3.A respira Alterarea respirației din h=8 Asigur lui L.A. un microclimat optim în h=9
cauza anxietății Ca L.A. să-și diminueze sală de chiuretaj și în salon (umiditate, căldură, Pacienta are o
manifestată prin tahipneea în decurs de o luminozitate, aerisire). respirație de 18
tahipnee R= 21 r/min. oră. Urmăresc și măsor respirațiile pacientei. resp/min.
Explic lui L.A. să respire lent și pe nas.
Învăț pacienta să-și controleze respirația, să
practice exerciții respiratorii timp de 2 minute, la
interval de 10 minute.
Supraveghez colorația pielii, mucoaselor,
unghiilor, ritmul, frecvența și calitatea respirației.
Dau pacientei explicații clare și simple
privind respirația și în timpul intervenției.
4. A te alimenta, Grețuri, vărsături din h=8 Liniștesc pacienta din punct de vedere h=8,30

80
hidrata cauza anesteziei Ca L.A. să-și reducă psihic și nu o părăsesc în timpul vărsăturilor. L.A. își exprimă
manifestate prin senzația de greață și Așez pe L.A. în D.L. în timpul vărsăturilor. diminuarea
vărsături alimentare. vărsături în decurs de 30 Ajut pe L.A. să-și clătească gura după senzației de rău.
minute. vărsături.
Învăț pacienta să respire profund în timpul
grețurilor.
La nevoie dau pacientei lichide negazoase
și bucăți de gheața.
Protejez patul cu mușama și aleza.
La nevoie spăl fața pacientei și îi voi pune
o compresă rece pe frunte.
Las o tăviță renală la îndemâna pacientei și
o golesc frecvent.
La indicația medicului administrez
antiemetice (supozitoare Emetiral).
Refuz de a se alimenta, Ca pacienta să-și exprime Poziționez pacienta într-o poziție comodă L.A. se
hidrata din cauza stării acceptul de a bea si pentru o alimentație pasivă. alimentează,
depresive manifestată mânca în decurs de o zi. Protejez patul și pacienta cu mușama și hidratează normal.
prin faptul că nu vrea să aleza.
mănânce. Sfătuiesc pacienta să mănânce încet cu
înghițituri mici bine mestecate pentru a ușura
efortul de digestie.
Am grija ca pacienta să primească regimul

81
 indicat de medic.
Urmăresc și notez în foaia de observație
greutatea zilnic, întocmind curba ponderală.
5. A adormi, a te Insomnii din cauza Ca L.A. să adoarmă fără Învăț pacienta să practice tehnici de L.A. doarme
odihni anxietății manifestată treziri în decurs de o zi. relaxare, exerciții respiratorii 10 minute înainte de odihnitor noaptea.
prin somn agitat, culcare.
întrerupt. Ofer lui L.A. o cană de lapte cald înainte
de culcare, o baie caldă.
Identific cu pacienta nivelul și cauza
anxietății.
Sugerez lui L.A. să practice ritualuri ce pot
induce somnul: citit, muzica. Cântat.
Explic pacientei ca înainte de culcare
alimentele consumate să nu fie greu digerabile și nu
în cantitate mare.
6. A comunica Comunicare ineficace la h=8 Explorez împreuna cu L.A. cauza anxietății h=9
nivel afectiv din cauza Ca L.A. să-și exprime sale: îi este teamă că va fi izolată de prieteni, că L.A. comunică
anxietății manifestată diminuarea anxietății în mama sa nu o va înțelege. eficient cu echipa
prin teama ca mama sa decurs de o oră. Răspund la toate întrebările pacientei de îngrijire.
nu o va înțelege. pentru a favoriza adaptarea la mediul necunoscut.
Identific împreuna cu L.A. raportul dintre
nivelul anxietății și diferiți factori declanșatori.
Respect tăcerile și plângerile pacientei,

82
 care-i permit să ia contact cu sentimentele sale.
Explorez cu L.A: metodele de soluționare a
problemei care cauzează anxietate: o asigur că acest
chiuretaj este secret profesional și ca mama să nu
va afla daca ea nu dorește acest lucru.
Exersez cu L.A. tehnici de relaxare a
mușchilor pelvini, explicându-i că aceasta relaxare
permite dilatarea mai facila a colului uterin fără
durere.
7. A-ți practica religia Sentiment de Ca pacienta să-și exprime Încurajez pacienta să-și exprime Pacienta și-a
culpabilitate din cauza dispariția sentimentului sentimentele în legătură cu problema să. exprimat dispariția
neadaptării la situație de culpabilitate în decurs Planific împreuna cu L.A: activități care să- sentimentului de
manifestat prin de 1 zi. i dea sentimentul utilității. culpabilitate.
pierderea interesului Pun în legătură cu persoane dorite,
pentru școală și viitor. apropiate.
Administrez la nevoie medicație
antidepresiva la indicația medicului.
8. A învăța Lipsă de cunoștințe din h=8 Identific ceea ce L.A. trebuie să învețe: h=9
cauza inaccesibilității la L.A. să posede cunoștințe boala să (Ab la cerere), chiuretaj uterin (descriere si Pacienta poate să
informație manifestată legate de boala să într-o consecințe), masuri de prevenire, recomandări în dea informații
prin cunoștințe zi. convalescență. despre boala sa.
insuficiente asupra bolii, Evaluez ceea ce știe despre aceste subiecte
a masurilor de (poseda noțiuni sumare).

83
prevenire. Prezint pacientei posibilitățile de
contracepție utilizate la noi în tara (sterilet, pilula,
prezervativ, abstinentă, metoda calendarului,
metode chirurgicale).
Descriu toate aceste metode enumerând
avantajele si dezavantajele utilizării acestora,
precum si procentul lor de eficacitate.
Ajut pacienta să-și aleagă un mijloc de
contracepție.
Verific cum a recepționat pacienta
informația prin întrebări simple.

84
ANEXE

99
Tehnici folosite

Injecția intramusculară

Injecția musculară reprezintă introducerea unei substanțe medicamentoase în țesutul muscular.

Această cale de administrare permite o acțiune rapidă prin absorbția în circulația sistemică.
Administrarea intramusculară este aleasă atunci când pacientul nu poate înghiți medicație orală, când
este prea iritantă gastric.
Deoarece țesutul muscular are mai puțini senzori nervoși permite administrarea de substanțe iritante.

Locul de injectare trebuie ales cu multă grijă, se va face și în funcție de constituția fizică a pacientului.
Se evită zonele cu edeme, iritații, semne din naștere, echimoze. Injecțiile intramusculare sunt
contraindicate pacienților care prezintă tulburări ale mecanismelor de coagulare, după terapii
antitrombotice, în timpul unui infarct miocardic.
Injecția intramusculară se efectuează prin tehnică sterilă.
Materiale necesare:
• medicația prescrisă de medic comparată cu cea ridicată de la farmacie
• seruri pentru dizolvat
• seringa
• ac
• mănuși
• comprese
• alcool 70%
Medicația prescrisă trebuie să fie sterilă. Seringa și acul trebuie alese adecvat ( pentru injecția
intramusculară acul trebuie să fie mai lung , în funcție de țesutul adipos al pacientului, de locul ales
pentru injecție, și cu un calibru potrivit pentru vâscozitatea substanței de injectat).
Pregătirea echipamentului:
• se verifică medicația prescrisă ca dată de expirare, colorație , aspect
• se testează pacientul să nu fie alergic , în special înaintea administrării primei doze
• dacă medicația este în fiolă, aceasta se dezinfectează, se sparge și se trage doza indicată, scoțând
aerul din seringă. Apoi se schimbă acul cu unul potrivit pentru injectare intramusculară
• dacă medicamentul este în flacon sub formă de pudră, se dezinfectează capacul de cauciuc, se
reconstituie lichidul , se trage doza indicată, se scoate aerul și se schimbă acul cu cel pentru injecția
intramusculară

100
• tehnica de extragere a substanței dintr-un flacon este următoarea: se dezinfectează capacul flaconului
se introduce acul, seringa se umple cu aer, trăgând de piston, aceea cantitate echivalentă cu doza care
trebuie extrasă din flacon, se atașează apoi la acul din flacon și se introduce aerul, se întoarce flaconul
și seringa se va umple singură cu cantitatea necesară
• alegerea locului de injectare în injecția intramusculară trebuie făcută cu grijă. Acest loc poate fi
mușchiul deltoid ( se poate localiza foarte ușor pe partea laterală a brațului, în linie cu axila), mușchiul
dorsogluteal (poate fi ușor localizat împărțind imaginar fesă cu ajutorul unei cruci, rezultând patru
cadrane. Cadranul superior și exterior este mușchiul căutat), mușchiul ventrogluteal (poate fi localizat
prin linia imaginară ce trece prin extremitatea superioară a șanțului interfesier) și mușchiul de pe fața
antero-externă a coapsei( vastus lateralis).
Administrarea:
- se confirmă identitatea pacientului;
- se explică procedura pacientului
- se asigură intimitate
- se spală mâinile, se pun mănușile
- se va avea în vedere să se rotească locul de injectare daca pacientul a mai făcut recent injecții
intramusculare
- la adulți deltoidul se folosește pentru injectare de cantități mici, locul de administrare uzuală fiind
fata supero-externa a fesei, iar la copil fata antero laterala a coapsei
- se poziționează pacientul și se descoperă zona aleasă pentru injectare
- se stimulează zona de injectare prin tamponări ușoare
- se șterge cu un pad alcoolizat prin mișcări circulare
- se lasă pielea să se usuce
- se fixează și se întinde pielea cu ajutorul mâinii nedominante
- se poziționează seringa cu acul la 90 de grade, se atenționează pacientul că urmează să simtă o
înțepătură, se recomanda să nu își încordeze mușchiul
- se introduce printr-o singura mișcare, repede , acul prin piele , țesut subcutanat, pana în mușchi
- se susține seringa cu cealaltă mână, se aspira pentru a verifica daca nu vine sânge. Dacă apare sânge,
se va retrage acul și se va relua tehnica
- daca la aspirare nu apare sânge, se va injecta substanța lent pentru a permite mușchiului să se
destindă și să absoarbă gradat medicația
- după injectare se retrage acul printr-o singură mișcare, brusca, sub același unghi sub care a fost
introdus

101
- se acoperă locul puncționării cu un pad alcoolizat și se masează ușor pentru a ajuta distribuirea
medicamentului ( masajul nu se va efectua atunci când este contraindicat, cum ar fi la administrarea de
fier)
- se îndepărtează padul cu alcool și se inspectează locul puncționării pentru a observa eventualele
sângerări sau reacții locale
- daca sângerarea continua se va aplica compresie locala sau gheata în caz de echimoze
- se va reveni și inspecta locul injecției la 10 minute și la 30 de minute de ora administrării
- nu se va recapișona acul
- se vor arunca materialele folosite in recipientele specifice de colectare
Considerații speciale:
- la pacienții care au tratament îndelungat intramuscular se va ține o evidenta clara a zonelor de
injectare pentru a le roti
- la pacienții anxioși se poate ține gheata câteva secunde pe zona de injectare înainte de administrare,
pentru a anestezia întrucâtva locul
- se încurajează pacientul întotdeauna să relaxeze mușchiul pentru ca injectarea într-un mușchi
încordat este dureroasă
- injecția intramusculara poate distruge celule musculare determinând astfel creșteri ale nivelului CK (
creatinkinaza) care pot duce la o confuzie, deoarece aceeași creștere poate indica un infarct miocardic.
Pentru a diferenția cauzele, trebuie ceruta analiza celulelor musculare specifice inimii ( CK-MB) și a
lactodehidrogenazei. La pacienții care necesita o monitorizare atenta a CK si CK-MB se va schimba
modul de administrare medicamentoasă din intramuscular în intravenos, tocmai pentru a evita
confuziile precizate mai sus
- din cauza unui țesut muscular mult mai slab dezvoltat, trebuie avut in vedere că la pacienții vârstnici
absorbția medicamentului are loc mult mai rapid

Complicații:
- injectarea accidentala de substanțe iritative în țesutul subcutanat datorita alegerii unui ac inadecvat
sau unei tehnici greșite de administrare. Aceasta poate determina apariția unui abces
daca locul de injectare nu se rotește ci se fac injecții repetate în același loc, aceasta poate conduce la o
slabă absorbție a medicamentului și , implicit, la scăderea eficientei acestuia.

102
Măsurarea tensiunii arteriale

Definiție: Tensiunea arterială reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereţilor
arteriali.
Scop: evaluarea funcţiei cardiovasculare;
Elemente de evaluat: - tensiunea arterială sistolică ( maximă )
- tensiunea arterială diastolică ( minimă )
Materiale necesare:
- aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale :
- stetoscop biauricular;
- tampon de vată;
- alcool;
- creion roşu sau pix roşu;
Metode de determinare: - palpatorie:
- ascultatorie.
Intervenţiile asistentului:
- pregătirea psihică a pacientului;
- asigurarea repausului fizic şi psihic timp de 15 minute;
- spălarea pe mâini;
- se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientei, sprijinit şi în extensie;
- se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a
manşetei;
- se introduc olivele stetoscopului în urechi;
- se pompează aer în membrana pneumatică, cu ajutorul perei de cauciuc până la
dispariţia zgomotelor pulsatile;
- se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea supapei, până la
percepţia primului zgomot arterial ( sistolica );
- se reţine valoarea indicată pentru a fi consemnată;
- se continuă decomprimarea, zgomotelor arteriale devenind tot mai puternice;
- se reţine valoarea indicată, în momentul în care zgomotele dispar , aceasta
reprezentând tensiunea arterială mică ( diastolica );
- se notează în foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie orizontală de
culoare roşie, socotindu- se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur;
- se unesc liniile orizontale cu linii verticale şi se haşurează spaţiul rezultat:

103
 - în alte documente medicale rezultatele obţinute se înregistrează numeric;
- se dezinfectează olivele stetoscopului şi membrana cu alcool.

Spălătura vaginală

Definiţie. Prin spălătură vaginală se înţelege introducerea unui curent de lichid – apă sau soluţie
medicamentoasă – în vagin, care după ce spală pereţii vaginali, se evacuează pe lângă canulă.
Scop: terapeutic
- Îndepărtarea conţinutului vaginal ( produse normale sau patologice ), dezlipirea axudatelor
patologice de pe mucoasă:
- Dezinfecţia locală înaintea intervenţiilor chirurgicale;
- Calmarea durerilor;
- Reducerea proceselor inflamatorii.
Pregătiri:
 Materiale:
- protecţie: - paravan, prosoape:
- traversă, muşama;
- învelitori de flanelă.
- Sterile: - canulă vaginală:
- irigator, vată
- Nesterile: - stativ pentru irigator;
- bazinet
- Medicamente: - 2 l soluţie medicamentoasă ( apă oxigenată, soluție de cloramină )
 Pacienta:
o Psihic: - se anunţă şi i se explică necesitatea efectuării examenului.
o Fizic: - se izolează patul pacientei cu paravan;
- se protejează patul cu muşama şi aleză
- se aşează pacienta în poziţie ginecologică;
- se introduce bazinetul sub bazinul pacientei;
- se spală organele genitale cu apă şi săpun;
- se acoperă regiunea vulvei cu un strat subţire de vaselină (pentru spălături
calde ).

Execuţie:
104
 - începe cu spălarea şi dezinfectarea mâinilor
- se adaptează canula la tubul irigatorului, se elimină aerul;
- se aşează irigatorul la 50 – 70 cm înălţime faţă de simfiza pubiană;
- se verifică temperatura soluţiei;
- se reperează orificiul de intrare în vagin, se deschide robinetul şi se introduce canula o dată
cu curentul de lichid până la fundul de sac posterior al vaginului;
- se spală foarte bine fundul de sac posterior şi apoi se plimbă canula pe toată suprafaţa
vaginului;
- se retrage canula înainte ca irigatorul să se golească, se pensează tubul şi se depune în tăviţa
renală.

Îngrijirea ulterioară a pacientei:

- se usucă regiunea genitală cu vată şi prosoape;
- se îndepărtează materialele folosite;
- se ajută să se îmbrace pacienta;
- se aşează comod în pat;
- se aeriseşte salonul.
Pregătirea produsului pentru laborator:
- se examinează lichidul de spălătură, care poate conţine: flacoane de mucus, puroi, cheaguri
de sânge.
- Se trimite la laborator la solicitarea medicului.
Medicamente folosite
Xilină
Compoziție

Soluția 1%: 1 fiola de 5 ml conține 0,05 g (10 mg/ ml) clorhidrat de lidocaină (pentru uz
cardiologic), 1 fiola de 10 ml conține 0,10 g (10 mg/ml) clorhidrat de lidocaină, 1 fiola de 20 ml
conține 0,20 g (10 mg/ml) clorhidrat de lidocaină; soluția 2%: 1 fiola de 2 ml conține 0,04 g (20
mg/ml) clorhidrat de lidocaină; soluția 4%: 1 fiola de 2 ml conține 0,08 g (40 mg/ml) clorhidrat de
lidocaină.
Forma de prezentare

Cutii cu 50 fiole de 20 ml soluție 1%; cutii cu 100 fiole de 10 ml soluție 1% si cutii cu 10 fiole de 5
ml soluție 1% (pentru uz cardiologic), cutii cu 100 fiole de 5 ml soluție 1%; cutii cu 10 fiole de 2 ml
soluție 2%; cutii cu 100 fiole de 2 ml soluție 2%; cutii cu 100 fiole de 2 ml soluție 4%.

105
Indicații

Utila pentru obținerea tuturor tipurilor de anestezie locală, infiltrație epidurală, caudală, spinală,
superficiala. Folosita în tratamentul tahiaritmiilor ventriculare (aritmii ventriculare asociate
infarctului miocardic și pentru controlul fibrilației ventriculare - în resuscitarea cardio-pulmonară - în
general la pacienții care nu au răspuns la cardioversie și adrenalina).
Contraindicații

Alergie la xilină sau alte anestezice amidice, insuficiență hepatică și renală, miastenie, asociere cu
anticoagulante, soc hipovolemic, insuficiență cardiacă, hipotensiune arteriala, hipovolemie, bloc
cardiac, bradicardie.
Precauții

Se administrează cu prudentă și în doze mici în insuficienta hepatică gravă, infarct acut de miocard,
insuficiență respiratorie și la cei cu antecedente convulsive.
Reacții adverse

Uneori somnolență, amețeli, rareori reacții alergice, foarte rar hipertermie maligna.
Interacțiuni medicamentoase, incompatibilități în soluție

Toxicitatea xilinei injectate pe cale intravenoasă este crescuta de cimetidina, propranolol. Xilina
accentuează apneea produsă de succinilcolina. Cu ocitocicele produce hipertensiune severa și
prelungită. Incompatibila în soluție cu bicarbonat de sodiu, soluții alcaline, trometamol.
Mod de administrare

Anestezie: Anestezie percutanată de infiltrație: soluție 1% in doze de 5-300 mg. Anestezie

tronculara: nervii intercostali 30 mg soluție 1%; paracervical 100 mg soluție 1% de fiecare parte,
repetat la intervale de minimum 90 minute; paravertebral 30-50 mg soluție 1%; nervul rușinos 1 mg
soluție 1% de fiecare parte; retrobulbar 120-200 mg soluție 4%. Blocarea nervilor simpatici: pentru
nervii cervicali 50 mg soluție 1%, pentru nervii lombari 50-100 mg soluție 1%. Anestezie epidurala:
lombar 250-300 mg soluție 1% pentru analgezie, 200-300 mg soluție 2% pentru anestezie; toracic
200-300 mg soluție 1%; anestezie caudală in obstetrica 200-300 mg soluție 1% pentru anestezie
epidurală continuă, doza maximă nu trebuie repetata la intervale mai mici de 90 minute.
Rahianestezie: soluție 4%, 50-100 mg. Antiaritmic: În resuscitarea cardiopulmonară, pentru controlul
fibrilației ventriculare, în general la pacienții care nu răspund la cardioversie și adrenalină, doza
unica de 100 mg i.v.; daca nu apare răspuns terapeutic se folosesc alte metode cum sunt modificarea
tehnicii de defibrilare sau alte antiaritmice. In alte cazuri xilina se administrează ca doza de atac,
urmată de perfuzie. Dozele uzuale sunt de 1 - 1,5 mg/kg corp în injecție i.v., 25 - 50 mg/minut; daca

106
efectul nu apare in 5 minute, se poate repeta pană la doza maxima de 200-300 mg într-o ora. Perfuzia
i.v. continuă începe, de obicei, în cursul încărcării cu 20-50 mcg/kg corp cu o rată de 1-4 mg/minut
pana la maximum 200-300 mg într-o ora. Rareori este necesar să continue perfuzia mai mult de 24 de
ore.
Acțiune farmacoterapeutică

Anestezic local de tip amidic, larg folosit în injecții și aplicare locala pe mucoase. Instalarea efectului
se face rapid și anestezia se obține în câteva minute, în funcție de locul administrării. Durata medie
de acțiune este de 60-120 minute. Instalarea efectului și durata de acțiune sunt crescute de adăugarea
unui vasoconstrictor, iar absorbția în circulație la locul injectării este încetinita. Antiaritmic încadrat
in clasă Ib, utilizat în tratamentul tahiaritmiilor ventriculare.
Condiții de păstrare

La adăpost de lumină, căldură și umiditate.

Metoclopramid
Compoziție
Un comprimat conține 10 mg clorhidrat de metoclopramidă; o fiola de 2 ml conține 10 mg clorhidrat
de metoclopramida.

Acțiune terapeutica
Antivomitiv prin acțiune centrala (creste eliberarea de acetilcolina, antagonist al dopaminei),
metoclopramida acționează direct asupra chemoreceptorilor zonei reflexogene adiacenta centrului
vomei și diminuează sensibilitatea nervilor viscerali ce transmit impulsurile de la intestin la centrul
vomei. Produsul creste tonusul sfincterului inferior al esofagului, favorizează golirea stomacului prin
stimularea peristaltismului gastric, mărirea lumenului tubului digestiv (începând cu antrul piloric și
încheind cu ileonul terminal) și relaxarea sfincterului piloric.

Indicații
Greața și vărsături: postoperatoriu, în cazul bolii de iradiere sau provocate de medicamente; sughit,
esofagita de reflux, staza gastrica, dispepsie, flatulenta, migrene; facilitarea tubajului duodenal și
endoscopiei; examen radiologic gastrointestinal; anestezie în urgente (inclusiv în sarcină), in scopul
evacuării conținutului gastric.

107
Doze și mod de administrare
Adulți: 1/2-1 comprimat de 3-4 ori/zi.
În situațiile acute se injectează intramuscular sau intravenos câte o fiola de 1-3 ori/zi, funcție de
situație. Copii: 1/2 din doza adultului.

Contraindicații
Alergie la procaina, procainamida, metoclopramida; feocromocitom (risc de accidente hipertensive
grave), hemoragie gastrointestinală, obstrucție mecanica sau perforație intestinală; diskinezie tardivă
la pacienți aflați sub tratament cu neuroleptice.

Masuri de precauție
Se evită sau se recomandă deosebită prudență la administrarea în psihoze, epilepsie (intensifică și
mărește frecventa crizelor) și în insuficiența renală sau hepatică, parkinsonism. Consumul de alcool
este contraindicat în timpul administrării de metoclopramid.
Sarcină și alăptare: nu se administrează în sarcină și alăptare, doar in caz de urgenta (vezi indicații).
Efecte asupra capacității de conducere auto sau de exploatare a altor mașini: se evita
administrarea metoclopramid la conducătorii auto și la persoanele cu profesii ce impun performanțe
psihomotorii riguroase.

Reacții adverse
Somnolență, stare de oboseală, amețeli și uneori: cefalee, insomnie, agitație, constipație sau diaree,
meteorism; fenomene extrapiramidale (îndeosebi la copii și tineri): spasme faciale, mișcări
involuntare, torticolis, simptome care de regula cedează la întreruperea tratamentului; diskinezie
tardivă în cazul unor cure prelungite; efecte endocrine: amenoree, galactoree, ginecomaștie,
hiperprolactinemie.

NO-SPA Comprimate 40 mg

Prezentare farmaceutica: comprimate 40 mg, soluţie injectabilă 20 mg/ml, fiole drotaverinum.

Actiune terapeutica: Drotaverina, un derivat de isochinolină, este un agent spasmolitic ce

acţionează direct pe musculatura netedă. Acţiunea antispastică se exercită prin legarea să pe
suprafaţa celulelor musculaturii netede şi modificarea permeabilităţii şi potenţialului lor de
108
membrană. Inhibiţia enzimei fosfodiesteraza, creşterea în consecinţă a nivelului de AMPc şi
creşterea iniţială a captării calciului în celulă sunt, de asemenea, implicate în mecanismul de acţiune.
Efectul este mai puternic decât cel al papaverinei, absorbţia să este mai rapidă şi legarea de
proteinele serice mai mică. Avantajul sau faţă de papaverină constă în faptul că nu produce efecte
adverse de tip hiperpneic după administrarea pe cale parenterală. Este eficientă în cazul spasmelor
musculare de tip neuronal sau muscular. Efectul relaxant al drotaverinei asupra muşchiului neted este
independent de tipul de inervaţie vegetativă; este în mod egal eficientă asupra muşchilor netezi ai
tractului gastrointestinal, biliar, urogenital şi sistemului vascular. Datorită efectului sau vasodilatator,
îmbunătăţeşte irigarea sanguină a ţesuturilor. Este legată în cantitate mică de albumină şi de alfa- şi
beta-globulinele din plasmă. Este absorbită rapid atât după administrarea parenterală, cât şi după
administrarea orală. Atinge concentraţiile maxime în ser după 45 - 60 minute de la administrarea
orală. Drotaverina este metabolizată în ficat. Timpul sau biologic de înjumătăţire este de 16 - 22 ore.
Este eliminată complet din organism după 72 ore, 30% prin urină şi circa 50% prin fecale. Este
excretată în principal sub forma metaboliţilor săi şi nu poate fi identificată în urină în formă
nemodificată. Traversează bariera placentară.

Indicaţii: Spasme ale musculaturii netede în afecţiuni cu origine biliară: colecistolitiază,

colangiolitiază, colecistită, pericolecistită, colangită, papilită. Spasme ale musculaturii tractului
urinar: nefrolitiază, ureterolitiază, pielită, cistită, tenesme vezicale. Ca adjuvant: în spasme ale
musculaturii netede a tractului gastrointestinal (ulcer gastric şi duodenal, gastrită, enterită, colită,
spasmul cardiei şi pilorului, sindromul colonului iritabil, constipaţie spastică şi meteorism,
pancreatită); în boli ginecologice (dismenoree, anexită, dureri atroce în timpul travaliului, contracţii
tetanice uterine, avort iminent); în dureri de cap de origine vasculară (migrene).

Contraindicaţii: Insuficienţă hepatică, renală şi cardiacă severe.

Mod de administrare: Doza uzuală pentru adulţi este de 40 - 240 mg zilnic (2 - 4 ml de 1 - 3 ori)
s.c. sau i.m.,sau 120 - 240 mg (1 - 2 comprimate de 3 ori pe zi) per os. În cazul unor colici acute, se
administrează 40 - 80 mg (2 - 4 ml) i.v. Pentru copii între 1 - 6 ani, doza zilnică este 40 - 120 mg
(câte 1/2 - 1 comprimat de 2-3 ori pe zi); peste 6 ani, 80 - 200 mg (1 comprimat de 2-5 ori pe zi).
Efecte adverse: Dureri de cap, ameţeală, greaţă, palpitaţii, hipotensiune.
Interacţiuni medicamentoase: Levodopa (scăderea efectului antiparkinsonian, agravarea rigidităţii
şi a tremorului). Precauţii: Trebuie administrat cu grijă în caz de hipotensiune. Medicamentul va fi
administrat parenteral numai pacienţilor aflaţi în poziţie culcată. Poate provoca tulburări

109
gastrointestinale la pacienţii suferinzi de intoleranţă la lactoză (datorită conţinutului de lactoză al
comprimatului).

Formă de prezentare: Cutii cu 20 comprimate. Cutii cu 5 sau 25 fiole 40 mg/2 ml.

BIBLIOGRAFIE
1. Aucăr Virgiliu , Ionescu Crângu – „ Ginecologie” , Editura Naţional
2. Crişan N.; Nanu D. – „ Ginecologie”, Editura Ştiinţă şi tehnică, 1997, Bucureşti
3. Mincu Mioara, Bistriceanu Valeriu – „ Anatomia şi fiziologia omului”, Editura Universăl,
2001, Bucureşti
4. Niţulescu Vasile – „ Obstetrică – Ginecologie în practica medicului de faminie”, Editura
Didactică şi pedagogică, 2002, Bucureşti
5. Pricor Mihai – „Curs de obstetrică şi ginecologie”, Editura European 2001, Iaşi
6. Titircă Lucreţia – „Ghid de nursing cu tehnici”, Editura Viaţa medicală Românească, 2008,
Bucureţti
7. Titircă Lucreţia- „ Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali”, Editura
Viaţa medicală romanescă, 2008, Bucureşti
8. Vertej Petrache – „ Ginecologie” , Editura All, Bucureşti
9. www.corpul- uman.com
10. www.ginecologie.ro
11. www.sfatulmedicului.ro
12. www.tocilar.ro
13. www.i-medic.ro

110