Cursul 5

Chirurgie generala

Mastitele cronice

sunt procese infectioase cronice ale glandei mamare

pot porni de la fenomene acute sesizate tardiv sau nesesizate de bolnavi
pot imbraca forme pseudotumorale, pretandu-se la confuzii

Mastitele cronice pot fi:

nespecifice determinate de agenti patogeni obisnuiti

specifice (TBC, lues)
Abcesul cronic nespecific sau mastita cronica este:
-un proces inflamator care intereseaza de regula un singur lob glandular,
-are aceeasi simptomatologie ca si abcesul cald dar mai estompata si mai trenanta
Etiologie

apare de cele mai multe ori pe un teren diabetic

poate fi consecutive unui abces cald sau unei leziuni traumatice
uneori continua o vindecare imperfect a unui abces cald incorrect drenat

Anatomopatologic aspectul macroscopic este:

cel al unui nodul cu perete gros,

dur, uneori chiar calcifiat,
rau delimitat,
contine in interior o cantitate mica de puroi si serozitate

Clinic

Simptomatologia se caracterizeaza prin:

durere la palpare, insidious aparuta,
durere descoperita uneori cu prilejul toaletei locale
cu aceeasi ocazie bolnava remarca:
-un nodul mobil fata de planurile adiacente
-adenopatie axilara de tip inflamator

Cursul 5

Chirurgie generala

Examenul obiectiv pune in evident la palpare prezenta unui nodul:

dur,
rotund sau neregulat,
de marime variabila,
rau delimitat fata de tesuturile adiacente,
mobil
Cand nodulul este dezvoltat superficial:
poate interesa si pielea,
poate retracta mamelonul
poate preta la confuzii cu cancerul, cu atat mai tare cu cat se insoteste de
adenopatie axilara
daca exista o comunicare intre cavitatea abcesului si unul sau mai multe canale galatofore
este posibil ca la compresiune sa apara la nivelul mamelonului o secretie purulenta sau
seroasa
Diagnosticul de certitudine se stabileste prin:
-punctie
-biopsie excizionala

Tratament
-este chirurgical
-poate fi rezumat la o incizie cu evacuarea abcesului sau sectorectomie, urmata de vindecare
rapida

examenul histopatologic extemporaneu este obligatoriu in ambele situatii

cand infectia este severa, cronica si extinsa se poate recurge chiar la mastectomie simpla

Galactocelul
-este o tumora ce contine lapte alterat realizand un abces cronic
-o colectie in care se varsa mai multe canale galactofore
-apare in timpul lactatiei
-este destul de rar intalnita

Cursul 5

Chirurgie generala

Anatomopatologic
Este o tumora:
rotunda,
cu suprafata neteda,
de cele mai multe ori unica,
are un aspect chistic
Este de fapt vorba de un pseudochist neavand invelis epitelial
Clinic o tumora:
bine circumscrisa
mobila fata de planurile adiacente
la apasarea ei:
-prin mamelon se scurge lapte,
-iar pe san lasa godeu
Formatiunea creste in volum pana la aparitia supuratiei.
Tratament
Tratamentul consta in:
-oprirea lactatiei
-incizie
-evacuare sau extirparea pseudochistului pe cale submamara
Tuberculoza sanului
-este o afectiune rara,
-este provocata de bacilul Koch, insamantat pe cale:
o sanguina
o sau limfatica
-este unilaterala
-de regula primitiva

Cursul 5

Chirurgie generala

Poate fi:
cu noduli multipli,
diseminati in glanda
localizata = veritabil abces rece intraglandular

Clinic deosebim doua forme:

forma diseminata:
-care se intalneste la femei cu tuberculoza visceral avansata
-cand sanul se mareste de volum
-fara modificari tegumentare
-cu formatiuni nodular disseminate
-adenopatie axilara
forma localizata care evolueaza in doua faze:
faza de cruditate cu tumora:
-bine circumscrisa
-neregulata
-adenopatie axilara
faza de ramolisment cu tumora:
-fluctuenta
-tegumentul hiperemic
-tendinta la fistulizare sau fistula constituita prin care se scurge puroi grunjos sau cazeos
Diagnosticul
-se stabileste cu dificultate mai ales prin raritatea afectiunii
-trebuie sa tina cont de antecedentele personale ale bolnavei

De cele mai multe ori descoperim:

-o tuberculoza dj cunoscuta si incorrect tratata
-leziuni pleuropulmonare tuberculoase necunoscute de bolnava

Tratamentul

in formele secundare se limiteaza:

-la punctie evacuatorie
-tratament tuberculostatic
in forma primitive:
-se poate ajunge pana la amputatia sanului cu conservarea muschilor pectoral
4

Cursul 5

Chirurgie generala

Sifilisul sanului
-poate fi reprezentat prin ancrul primar
-sifilisul secundar
-goma sifilitica

Este o afectiune din ce in ce mai rar intalnita

De interes chirurgical este doar mastita perioadei tertiare (goma).
ancrul mamelonar si determinarile secundare localizate la san sunt de domeniul
patologiei medicale dermatologice.
Goma sanului trece prin cele trei stadia obisnuite:
-de cruditate
-ramolisment
-ulceratie, fara adenopatie axilara

Diagnosticul se stabileste:
-pe interogatoriu
-R.B.W.
Tratamentul cu antibiotice:
-duce la retrocedarea rapida a gomelor
-leziunile scleroase se vindeca incomplete
-necesita rar tratament chirurgical

Cursul 5

Chirurgie generala

Leziuni distrofice si tumorale ale sanului

Boala chistica a sanului sau mastoza sclerochistica, fibrochistica sau maladia Reclus:
-este o leziune displazica ce consta in aparitia unor tumori chistice si nodule fibromatosi in ambii
sani.
Etiopatogenie

Mastoza fibrochistica este o boala frecvent intalnita:

la femeia adulta,
mai ales spre declinul perioadei menstruate a acesteia,
mai rar la pubertate si mai des la menopauza
Este foarte rar intalnita la barbati.
Pare a fi o distrofie glandulara printr-o tulburare hormonala constand in:
o hiperfoliculinemie
o hipertiroidie
o sau din contra hipofunctie tiroidiana sau/si genital
Exista studii care sustin o frecventa mai mare a cancerului mamar in randul bolnavelor cu
astfel de leziuni.

Anatomopatologie

Aspectul macroscopic este de chisturi multiple:

cu nucleu scleros
de marimi diferite
cu lichid:
-galben-citrin sau brun,
-mai mult sau mai putin siropos,
-in cantitate variabila
Microscopic se observa multiple cavitati chistice
alcatuite din tesut fibros,
cu sau fara tesut adenomatos,
disseminate in tesutul conjunctiv dens, adiacent
Chistele sunt tapetate cu celule epiteliale cilindrice, confirmand caracterul lor de chisturi
adevarate.

Cursul 5

Chirurgie generala

Clinic

Aceasta afectiune are semne reduse care constau in dureri:

locale
spontane
sau la palpare profunda,
de cele mai multe ori exacerbate in timpul menstruatiei
Atunci cand exista, aceste simptome sunt acuzate de regula de personae cu un psihic
labil.
La palpare simtim prezenta unor tumorete:
diseminate
de marimi diferite:
-de la un bob de grau
-pana la marimea unui ou sau nuci
de consistenta ferma, comparate de clasici cu alicele de plumb
sunt distantate unele de altele
mobile fata de planurile adiacente
fara adenopatie axilara
exista chistul solitar al sanului ca o tumora:
rotunjita
bine delimitate
ferma
putin dureroasa la palpare
mobile fata de planurile adiacente

Diagnosticul pozitiv se stabileste pe:

anamneza:
-formatiune aparuta brusc
-de cele mai multe ori cu durere la debut
mamografie
punctie, cu aspirarea fluidului din interiorul chistului
examen citologic consecutive

Cursul 5

Chirurgie generala

Diagnosticul de certitudine apartine anatomopatologului:

in varianta extemporanee
prin examen la parafina
Evolutia
este lenta, de ordinul anilor de zile
cu potential de malignizare
fiind considerata stare precanceroasa

Tratament

La femeile tinere tratamentul este in principal conservator si consta:

in comprimarea sanilor
tratament hormonal general dupa stabilirea profilului hormonal al bolnavei si mai
ales al deficitului hormonal al acesteia
tratament local cu Mastoprofen

Tratamentul chirurgical

este indicat cand exista dubii de diagnostic sau suspiciunea unei transformari maligne
consta in sectorectomie cu examen histopatologic extemporaneu

1. Tumorile benigne ale sanului

Adenofibromul sau fibroadenomul:

reprezinta 75% din tumorile mamare benign

este o tumora rezultata din proliferarea epiteliului si tesutului conjunctiv al glandei
mamare

Clinic
Tumora:
este depistata la femei sub 35 de ani
este o formatiune tumorala de dimensiuni mici pana la marimea unei nuci
descrisa ca un soarece mamar
dura
bine delimitate
foarte mobila (aluneca sub degetele examinatorului, fiind greu de imobilizat)
cu suprafata neteda
nu se constata adenopatie axilara
devine dureroasa in timpul menstruatiei
8

Cursul 5

Chirurgie generala

Diagnosticul paraclinic

Mamografia depisteaza o leziune:

caracteristica,
ca o capacitate bine delimitate,
de intensitate costala sau subcostala,
Examenul bioptic transeaza diagnosticul.

Tratament

Conduita consta in tratament chirurgical de principiu cu scopul:

-de precizare a diagnosticului
-de inlaturare a unei formatiuni tumorale, care creste in volum, devenind factor de stress
pentru pacienta
Excizia se face printr-o incizie care sa aiba un character cat mai esthetic
Se prefera inciziile periareolare sau in santul submamar sau radiar in functie de:
-localizarea,
-marimea formatiunii

Tumora vegentanta intracanaliculara descrisa de Lecene este:

-o proliferare a epiteliului canalelor galactofore
-o varietate rara de formatiune tumorala
Anatomopatologic
-canalul galactofor apare dilatat plin cu vegetatii ce plutesc intr-un lichid sanguinolent
Clinic

Bolnava se prezinta la medic afirmand scurgeri prin mamelon:

sanguinolente
serosanguinolente
intermitente
ritmate de menstruatie
sau/si de contactele sexual
Cand poate fi depistata clinic tumora este:
situata de regula sub areola mamara,
de marimea unei cirese,
rotunda sau ovalara,
ferma,
9

Cursul 5

Chirurgie generala

aderenta la glanda,
fara aderente la perete
Prin presiune se scurge lichid sanguinolent prin mamelon.
Evolutie
benigna la debut,
poate oricand degenera intr-o tumora maligna
Tratament
Tratamentul:
este chirurgical
consta in excizie limitata a canalului galactofor dilatat si a continutului acestuia,
in cazul confirmarii degenerarii maligne, in amputatie de san
Cancerul mamar
Epidemiologie si factori de risc
Cancerul mamar

este cea mai frecventa tumora maligna la femei,

prima cauza de mortalitate oncologica
cu tendinta in continua crestere a incidentei
reprezinta 20% din totalul neoplaziilor la femeile din Europa
Incidenta cancerului de san este in crestere atat in tarile industrializate cat si in cele in
curs de dezvoltare, in medie cu 1% pe an
Se intalneste relativ rar la barbati
raportul femei/barbate este de 100/1
Riscul de a dezvolta un cancer mamar creste cu varsta, mai ales dupa varsta de 49 de ani
Tumorile maligne ale glandei mamare apar in jurul menopauzei:
-cele mai afectate varste sunt cuprinse intre 45-50 ani si in postmenopauza 55-60 ani,
-exista o tendinta de scadere a varstei de aparitie constatata in ultimii ani

Factori favorizanti:

aparitia precoce a menstruatiei

lipsa sarcinii
nasterea primului copil dupa 30 de ani
menopauza tardiva
radiatiile ionizante
tratamentele hormonale intempestive
traumatismele mamare in antecedente
alimentatia hipercalorica si bogata in grasimi
10

Cursul 5

Chirurgie generala

Un alt factor de risc este reprezentat de antecedentele marital:

-grupul de risc il au femeile necasatorite sau casatorite tarziu
Riscul de aparitie a unui cancer mamar este mai crescut la femeile cu antecedente
heredocolaterale de cancer mamar pe linie maternal

Simptomatologie

In stadiile incipiente simptomatologia este putina

Simptome:

cel mai frecvent intalnit este tumora descoperita adesea de pacienta insasi:
-prin palpare intamplatoare
-la autoexaminare
durerea, ca prim simptom, apare in 8% din cazuri si poate fi sub forma:
-de intepaturi
-arsuri
durerea nu este specifica cancerului insa poate atrage atentia femeii de a se prezenta la
medic
intr-un procent redus de cazuri apar:
-secretiile mamelonare
-eroziunile
-eczematizarea mamelonului
-inrosirea tegumentului sanului
in 2% din patologie se intalneste la debut, adenopatia axilara

Diagnosticul paraclinic
Diagnosticul cuprinde 2 aspecte:

depistarea active, prin metode de screening singura ce permite diagnosticul in faze

incipiente
depistarea pasiva, adica diagnosticul nodulilor mamari la femeile ce se prezinta la medic

Investigatiile recomandate sunt:

examen clinic
ecografie
mamografie
punctie aspirativa cu ac fin sau trocar
examen citologic
examen histopatologic

11

Cursul 5

Chirurgie generala

Diagnosticul precoce in cancerul mamar poate fi realizat prin programe de

screening, cu beneficii certe la persoanele peste 50 ani
Ecografic, nodulii tumorali benigni prezinta:

o structura omogena
pot fi hipoecogeni
pot fi izoecogeni cu structura glandei mamare

2. Tumorile maligne:

au o structura neomogena
zone hipoecogene alterneaza cu zone ecogene si atenueaza ecourile posterior la examenul
ecografic

Mamografia este:

o examinare importanta
indispensabila in a descoperi cancere asimptomatice si in a obtine precizari in cazurile
suspecte

Mamografia nu este recomandata in cazul:

persoanelor insarcinate
in cazul in care exista orice suspiciune de sarcina
persoanelor tinere, in general sub 30 de ani aceasta se datoreaza faptului ca se considera
ca informatiile obtinute prin aceasta examinare nu justifica iradierea acestora
varsta nu este o contraindicatie absoluta pentru mamografie, existand cazuri in care
aceasta investigatie poate fi efectuata la recomandarea medicului currant si cu acceptul
medicului radiolog.

Nodulul benign apare la mamografie ca o opacitate:

intensa
omogena
bine delimitate

2. Tumora maligna este:

-neomogena
-cu margini neregulate
-cu calcificari

12

Cursul 5

Chirurgie generala

o Se pot intalni:
imagine de fibroza retractila
edemul peritumoral
ingrosarea lizereului cutanat = infiltrarea tegumentului
Mamografia poate depista leziuni de cativa milimetri, cu ajutorul noilor tehnici modern
de mamografie.
Diagnosticul citologic se face prin examinarea la microscop a frotiurilor effectuate din
punctia cu ac fin a tumorii mamare
o punctie mamara pozitiva confirma diagnosticul de malignitate
un examen citologic negativ nu poate exclude malignitatea decat coroborand celelalte
informatii:
clinice
mamografice
examen histopatologic
Diagnosticul de certitudine il ofera examenul histopatologic ce se poate efectua:
din prelevari tumorale
punctie biopsie
din piesa de rezectie in cazul interventiei chirurgicale
Alte mijloace de investigatie mai putin utilizate sunt:
Termografia
Galactografia
Xerografia
Rezonanta magnetica nucleara:

este o investigatie scumpa

are indicatie in urmarirea cancerului mamar tratat conservator
are indicatie precoce al recidivei locale

13