Sarcina ectopică

Definiţie
Reprezintă sarcina rezultată din grefarea şi dezvoltarea
oului în afara cavităţii uterine
Termenul de sarcină extrauterină este impropriu,
existând sarcini ectopice uterine: cervicală, intramurală

Frecvenţă: 0,5-1% din totalul naşterilor

În funcţie de localizare:
Tubară 98%: interstiţială, istmică, ampulară, pavilionară
Ovariană
Abdominală 2%: primare sau secundare
Intramurală
Cervicală (foarte rare)
INTERSTITIAL ISTHMIC 0,03% ABDOMINAL

2% 4% AMPULAR

93%

OVARIAN

0,5%

CERVICAL
HETEROTOPIC 1/30000
0,1%
 Sarcina ectopică tubară
Etiopatogenie
Factori care întârzie sau împiedică trecerea oului
fecundat în cavitatea uterină:
Inflamatori: salpingită cronică, TBC, aderenţe
tubo-ovariene
Congenitali: malformaţii tubare, stenoze,
diverticuli
Polipoza tubară
Endometrioză
Plastii tubare
Factori funcţionali: spasmul tubar, distonia
neuro-vegetativă
 Sarcina ectopică tubară

Etiopatogenie
Factori care cresc receptivitatea mucoasei tubare
pentru implantarea oului:
Endometrioza
Răspuns decidual al mucoasei tubare
Factori hormonali: progesteron, estrogeni
 Sarcina ectopică tubară

Fiziopatologie
Nidarea se produce cel mai frecvent în diferitele
porţiuni ale trompei
Peretele tubar nu face faţă invaziei trofoblastului, ceea
ce duce la:
Penetrarea directă a peretelui = ruperea
extracapsulară
Decolarea oului de pe peretele tubar cu eliminarea
lui prin ostiul tubar = ruptura intracapsulară =
avortul tubar
 Sarcina ectopică tubară

Fiziopatologie
Modificările la nivelul uterului:
Creşterea volumului (discordantă cu durata
amenoreei)
Scăderea consistenţei
Imbibiţie
Endometrul se transformă decidual, apar
modificările Arias Stella nepatognomonice: celule
epiteliale mari, nuclei hipertrofici hipercromatici,
citoplasmă cu aspect vacuolar, tubi glandulari
dilataţi cu lumen diminuat
 Fetus

Falopian tube
 Sarcina ectopică tubară

Simptomatologia în sarcina ectopică tubară neruptă

Amenoree = semn inconstant
Sângerare vaginală = de obicei redusă, de culoarea
sepiei, mai rar sânge cu caracter menstrual
Durere = caracter de colică, de obicei cu punct fix
predominant în fosele iliace
Tulburări neuro-vegetative = mai estompate
 Sarcina ectopică tubară

Examenul clinic genital

Uter cu modificări caracteristice de sarcină, dar mai
mic decât vârsta cronologică a acesteia
Latero-uterin, o formaţiune anexială chistică,
dureroasă, renitentă, uneori pulsatilă, de obicei căzută
în fundul de sac Douglas, care creşte în dimensiune la
examene repetate (semnul Nard)
 Sarcina ectopică tubară
Examene paraclinice
Tabloul hematologic nu este caracteristic, singurul
element modificat fiind o discretă anemie; numărul de
leucocite este normal
Puncţia vaginală în fundul de sac Douglas
(culdocenteza) este negativă în cazul sarcinii ectopice în
evoluţie
Puncţia directă în formaţiunea latero-uterină sau în
zona de maximă împăstare anexială poate extrage
sânge roşu incoagulabil (semn de sângerare recentă)
sau sânge roşu coagulabil (semn de sarcină în evoluţie)
 Sarcina ectopică tubară
Examene paraclinice
Reacţia de sarcină este pozitivă în 50% din cazuri
Diagnosticul hormonal: dozarea fracţiunii HCG în
sângele matern
Chiuretajul biopsic evidenţiază modificări deciduale ale
mucoasei uterine, cu absenţa vilozităţilor coriale, iar în
50% din cazuri apar atipiile Arias Stella
Histerosalpingografia:
Semne directe: ampula tubară dilatată, cu o lipsă
de opacifiere ovalară la nivelul ei
Semne indirecte: cavitatea uterină mare, atonă, cu
orificiul tubar obstruat
 Sarcina ectopică tubară
Examene paraclinice
Ecografia evidenţiază prezenţa formaţiunii cu prezenţa
sacului ovular şi a ecourilor embrionare în afara cavităţii
uterine
Uterul cu mucoasa îngroşată nu prezintă sac gestaţional
Ecografia abdominală identifică cu dificultate
produsul de concepţie în tubă
Ecografia trans-vaginală reprezintă un test mai
sensibil decât ecografia abdominală
Ecografia vaginală color şi Doppler pulsatil identifică
zona de inserţie placentară prin culoarea vasculară; în
zona placentară, imaginea caracteristică este de “inel
de foc”
 Sarcina ectopică tubară

Examene paraclinice
Celioscopia este metoda de diagnostic cea mai
precisă
Permite vizualizarea directă a organelor genitale şi
a sarcinii ectopice, trompa destinsă violacee, uneori
sângerând prin pavilion
Examenul anatomo-patologic al piesei
 Sarcina ectopică tubară
Diagnosticul pozitiv = semne clinice + paraclinice
Diagnosticul diferenţial:

Sarcina normală intrauterină, mai ales angulară

(Piskacek) reactivă la proba Reeb
Sarcina cu chist, fibrom
Avortul incipient, în curs
Metropatie hemoragică funcţională
Chiste ovariene cu hemoragii funcţionale
Apendicită acută
Salpingită acută
Colică renală
 Sarcina ectopică tubară

Complicaţii imediate
Ruptura tubară = posibilitatea evolutivă cea mai
gravă, urgenţă chirurgicală absolută
Simptomatologie:
Sindromul abdominal acut
Sindromul hemoragiei interne
Debut brutal, cu durere vie (“în pumnal”) în una
din fosele iliace, stare sincopală, transpiraţii reci,
alterarea rapidă a stării generale cu şoc şi colaps
progresiv
 Sarcina ectopică tubară
Complicaţii imediate
Examen obiectiv
Semnele colapsului vascular
Abdomen discret meteorizat, cu durere la palpare,
de multe ori cu contractură antalgică
Uneori, o coloraţie albastră în jurul ombilicului =
semnul Cullen
Durere înaltă toracică în regiunea mamară, umăr =
semnul Laffont, ce traduce o iritaţie diafragmatică
reflexă prin sânge revărsat în peritoneu
 Sarcina ectopică tubară

Complicaţii imediate
Examen genital
TV foarte dureros, cu fundul de sac Douglas foarte
sensibil (“ţipătul Douglas-ului” - Proust)
Dificultate în aprecierea uterului şi anexelor ce par
că plutesc în fundul de sac posterior (din cauza
sângelui revărsat – semnul lui Mander)
Bombarea fundului de sac vaginal posterior
Semne de sarcină şi anexă dureroasă palpabilă
 Sarcina ectopică tubară

Diagnosticul pozitiv

Se impune în faţa triadei:

Durere sincopală în etajul abdominal inferior
Semnele hemoragiei interne
“Ţipătul Douglas-ului”
+ puncţia Douglas-ului pozitivă (sângele extras
este cu mici cheaguri, nu mai coagulează)
 Sarcina ectopică tubară

Diagnosticul diferenţial

Chist folicular sau luteinic cu

hemoragie intra-peritoneală
Ruptură de varice pe uter fibromatos
Ruptură de splină, ficat, ulcer perforat
 Sarcina ectopică tubară

Avortul tubo-abdominal
Este precedat de colici violente tubo-uterine
Deschiderea de vase dă, uneori, hemoragie care
realizează tabloul inundaţiei peritoneale

Avortul tubo-uterin
După colici violente evoluează ca un avort
spontan
Poate apare concomitent un revărsat sanguin
peritoneal
 Sarcina ectopică tubară

Tardive: hematocelul pelvin

Este consecinţa unui avort tubar sau unei rupturi

tubare cu hemoragie moderată şi blocată de
epiploon
Sângele se acumulează frecvent în fundul de sac
Douglas, mai rar latero- sau pre-uterin în jurul
trompei bolnave unde coagulează, formând o masă
pseudotumorală
 Sarcina ectopică tubară

Simptomatologie
Antecedente de accident acut de intensitate minoră
sau mijlocie
Metroragii
Dureri persistente
Stare de oboseală inexplicabilă
Subfebrilităţi sau chiar febră în caz de suprainfecţie
Paloare, uneori subicter
Tulburări urinare (polakidisurie)
Tulburări de tranzit (constipaţie cu sau fără tenesme)
 Sarcina ectopică tubară

Examen clinic
TV – formaţiune chistică rău delimitată, latero- sau
retro-uterin, dureroasă, fundul de sac vaginal sensibil,
uterul mai mare şi moale

Ecografia
Evidenţiază prezenţa colecţiei

Puncţia trans-vaginală a fundului de sac Douglas

Extrage sânge lacat şi cheaguri
 Sarcina ectopică tubară

Evoluţie
Mai rar spre organizare şi resorbţie lentă
Cel mai frecvent spre:
Continuarea sângerării cu inundaţie peritoneală
Suprainfecţie
Erodarea şi deschiderea în intestinul subţire,
colon, rect, vagin (excepţional)
 Sarcina ectopică tubară

Diagnosticul diferenţial în hematocelul necomplicat

Chistul ovarian
Endometrioza peritoneală
Fibromul uterin pediculat
Inflamaţiile pelvine
 Sarcina ectopică tubară

Diagnosticul diferenţial în hematocelul infectat

Procese supurative pelvine:
Piosalpinx
Flegmon de ligament larg
Abces tubo-ovarian
Procese supurative abdominale (apendicular)
 Sarcina ectopică tubară

Tratament
Medical
Metotrexat (inhibă sinteza acidului folic şi consecutiv
a ADN-ului) administrat pe:
Cale sistemică
Injectat în sacul gestaţional sub control ecografic
sau celioscopic
Prostaglandine, antiprogestative (RU 486)
 Sarcina ectopică tubară

Tratament
Laparoscopic – indicat în cazul unei sarcini ectopice în
evoluţie; se pot practica:
Intervenţii conservatoare pe trompă, dacă pacienta
mai doreşte copii, cu incizia trompei şi evacuarea
sarcinii (salpingotomie)
Salpingectomie parţială sau totală
 Sarcina ectopică tubară

Tratament
Chirurgical
Este tratamentul clasic al sarcinii ectopice în
evoluţie şi singurul posibil în cazul sarcinii ectopice
complicate
Se poate practica salpingectomie totală sau parţială
cu sau fără rezecţie cuneiformă (pt. a evita o
ulterioară sarcină interstiţială)
În hematocelul supurat intervenţia se termină cu
drenajul cavităţii peritoneale şi antibioterapie
 Sarcina ovariană

Are o simptomatologie comună sarcinii tubare,

diagnosticul pre-operator fiind foarte dificil, iar
diagnosticul pozitiv fiind pus după laparotomie
Diagnosticul cu certitudine se impune pe
examenul anatomo-patologic (evidenţierea de
trofoblast la nivelul ovarului)
Tratament: ovarectomie parţială sau totală,
sau chiar anexectomie
 Sarcina abdominală
Fiziopatologie
Inserţia placentei pe un organ abdominal nu realizează o
placentaţie de calitate, iar condiţiile de dezvoltare a fătului
sunt improprii, ceea ce duce frecvent la moartea sa
Inserţia placentei pe aceste organe se comportă, până la
un punct, ca o formaţiune malignă, invazia, cu erodarea
vaselor, a pereţilor organelor cavitare, favorizând apariţia
infecţiilor, ocluziilor
Placentaţia defectuoasă realizează conexiuni intime cu
organele, cu hemoragii la decolare
 Sarcina abdominală

Simptomatologie
Disgravidia accentuată
Mişcările fetale şi BCF mai accentuate
Evoluţia sarcinii dureroasă
Hemoragiile lipsesc, în general
Apariţia de contracţii uterine la termen,
care dispar rapid
 Sarcina abdominală

Examen clinic
Uterul prezintă semne de sarcină, dar nu
creşte paralel cu vârsta cronologică a acesteia
Se percepe o formaţiune chistică abdominală
care creşte
Balotarea fetală este accentuată, segmentele
fetale se palpează cu uşurinţă sub peretele
abdominal
Colul lung, fără modificări
 Sarcina abdominală

Paraclinic
Examenul radiologic evidenţiază prezenţa
înaltă, deasupra spinelor sciatice, a
scheletului fetal, de o claritate neobişnuită
comparativ cu organele materne
Ecografia
 Sarcina abdominală
Evoluţie
Moartea fătului este regula
Evoluţia sarcinii la termen este rară: fătul este cu vicii
scheletice prin poziţii forţate
Oul se poate resorbi complet, uneori se poate infecta
sau fătul se poate calcifica cu transformare în lithopedion

Complicaţii
Infecţia sacului fetal poate genera peritonita
Aderenţele pot genera fenomene ocluzive
Ruptura urmată de inundaţie peritoneală
 Sarcina abdominală
Tratament: chirurgical
Laparotomie cu deschiderea sacului amniotic şi
evacuarea fătului
Cordonul ombilical se ligaturează la inserţia lui şi se
rezecă membranele
Dacă placenta este inserată pe organe inextirpabile, se
lasă pe loc, urmând să se resoarbă sau să se
marsupializeze la tegumente
Se administrează Metotrexat sau Dactinomycin
Dacă placenta este inserată pe un organ extirpabil
chirurgical, se rezecă în bloc
 Sarcina cervicală

Etiopatogenie
Condiţii neprielnice de nidaţie intrauterină:
Endometrită
Atrofii endometriale
Factori ce ţin de calitatea oului
Factori ce ţin de particularităţile
învelişului trofoblastic
 Sarcina cervicală

Fiziopatologie

Mucoasa endocervicală neprielnică nidaţiei dă o

placentă defectuoasă, întinsă, cu proasta nutriţie a
oului
Lipsa de extensibilitate a cavităţii cervicale nu
permite evoluţia sarcinii peste o anumită limită
Lipsa elementelor musculare, contractile în peretele
colului uterin împiedică hemostaza la nivelul vaselor
erodate de trofoblast
 Sarcina cervicală

Simptomatologie
Amenoree
Sângerare vaginală cu sau fără fragmente
tisulare negricioase
Caracteristic pentru sarcina cervicală este
sângerarea indoloră
Semne neuro-vegetative mult atenuate
 Sarcina cervicală

Examen clinic
EV – col hipertrofiat, tumefiat, violaceu, cu vascularizaţie
accentuată, cu aspect caracteristic “de butoiaş”
TV
Orificiul extern este întredeschis şi se constată un
endocol crateriform în care se palpează fragmente mai
anfractuoase, sângerânde
Corpul uterin este de volum normal, având un aspect
de clepsidră
Raportul col uterin / corp uterin este mai mare decât 1
 Sarcina cervicală

Paraclinic
Testul imunologic de sarcină este pozitiv
Ecografia pune în evidenţă localizarea oului
Examenul anatomo-patologic pune
diagnosticul de certitudine
 Sarcina cervicală

Diagnosticul diferenţial cu avortul în 2 timpi

Criteriile diagnostice Dikman

Corpul uterin este mai mare în avortul în 2 timpi
decât în sarcina cervicală
În avortul în 2 timpi sunt deschise atât orificiul
intern, cât şi cel extern al colului, în timp ce în
sarcina cervicală orificiul intern este închis
În avortul în 2 timpi, resturile sarcinii sunt
prezente atât în col, cât şi în cavitatea uterină
 Sarcina cervicală

Evoluţie
Nu este posibilă evoluţia sarcinii decât în
cazuri excepţionale în trimestrele I şi II
De regulă, accidentul hemoragic apare în
primele VII – X săptămâni, ca urmare a
avortului cervical
 Sarcina cervicală

Tratament
În sarcinile oprite în evoluţie, se poate încerca
evacuarea prin chiuretaj digital sau chiar chiuretaj
blând, urmat de tamponament strâns
Datorită sângerării abundente, necesită
histerectomie de hemostază
S-au mai practicat:
Secţionarea colului şi hemostaza vaselor “la
vedere”
Amputaţia colului cu solidarizare uter – vagin
 Sarcina intramurală

Derivă dintr-o sarcină intrauterină sau una ectopică

interstiţială, cu o activitate vilozitară marcată şi penetraţie
adâncă în miometru
Diagnosticul se pune, de obicei, intraoperator
Complicaţii: ruptura peretelui uterin şi hemoragia internă
Tratament: chirurgical
Extirparea segmentului de uter afectat, histerorafie
Mai rar, histerectomie fundică, supraistmică sau
subtotală
 Mola veziculară (hidatiformă)

Definiţie
Este un proces anormal de gestaţie caracterizat prin
degenerescenţă chistică a vilozităţilor coriale cu:
Distrofie conjunctivă
Absenţa vascularizaţiei vilozitare
Hiperplazie epitelială
Frecvenţa: 1/6.000 naşteri
 Mola veziculară

Etiopatogenie
Necunoscută
Rol important au endometrita, unele infecţii virale
Este mult mai frecventă la multipare
 Mola veziculară

Clasificare
Mola completă (totală) = vilozităţile coriale sunt
interesate în totalitate, produsul de concepţie lipseşte,
iar aspectul este de “ciorchine de strugure”
Mola parţială = modificările hidatiforme sunt mai puţin
exprimate şi este prezent fătul sau cel puţin un sac
amniotic; vilozităţile avasculare coexistă cu alte vilozităţi
vasculare
 Mola veziculară

Anatomie patologică
Macroscopic:
Masă cărnoasă compusă din vezicule translucide,
de dimensiuni variabile, în “ciorchine de strugure”
Greutatea = 500-1000 gr.; poate fi:
Molă plină (totală)
Molă cavitară
Molă embrionată
 Mola veziculară

Anatomie patologică
Microscopic:
Proliferarea trofoblastică
Edemul stromei sanguine
Absenţa vaselor sanguine
În raport cu aspectul anatomo patologic există şi
alterări ale cariotipului celulelor tumorale cu atât mai
grave cu cât forma anatomo patologică virează spre
malignitate: mola hidatiformă, mola invazivă,
chorioadenoma destruens, choriocarcinom
 Mola veziculară
Simptomatologie şi examen clinic local
Semnul dominant = hemoragia inconstantă, capricioasă,
rareori abundentă
Greţuri, vărsături (în general mai intense)
Dacă mola evoluează până în trim. II, poate să se asocieze
cu preeclampsia (HTA, proteinurie, edeme generalizate)
Expulzia pe cale vaginală a veziculelor molare reprezintă un
semn patognomonic
Uterul este mărit excesiv faţă de durata amenoreei; poate
creşte prin acumularea de sânge intracavitar şi-şi poate
reduce dimensiunile după o hemoragie (uter “în acordeon”)
Se pot evidenţia tumori chistice ovariene uni- sau bi-laterale
 Mola veziculară
Explorări paraclinice
Nivelurile HCG în urină peste 50.000 UI în 24h, dar pot fi şi
normale
Studiul HPL
Creşterea paralelă a HCG/HPL = indicator de benignitate
a sarcinii molare
Disocierea HCG crescut/HPL scăzut = indicator pentru
eventuala degenerescenţă malignă
Ultrasonografia
Exclude prezenţa unei sarcini normale
Evidenţiază ecouri mixte şi mici zone lipsite de ecouri
lichidiene (veziculele) ce umplu în totalitate cavitatea
uterină (aspect de “fulgi de zăpadă” sau “fagure de
miere”)
Pune în evidenţă chisturile luteinice
Imagini ecografice ale molei
 Mola veziculară

Diagnosticul diferenţial
Sarcina cu iminenţă de avort
Metrita parenchimatoasă pe baza uterului
mare hemoragic
Fibromul uterin hemoragic

Hidramniosul
pe baza uterului
Gemelaritatea mare
 Mola veziculară
Evoluţie, complicaţii, prognostic
Expulzia molei se produce, de obicei, în luna III-IV de
sarcină
În 80% din cazuri, evoluează spre vindecare după
declanşarea avortului molar
Evoluţia spre chorioepiteliom este rară
Complicaţii:
Anemie de diferite grade
Infecţie
Perforarea uterului în mola disecantă
Preeclampsie – eclampsie
Degenerescenţa malignă
 Mola veziculară
Tratament
Golirea cavităţii uterine prin chiuretaj sau prin
aspiraţie, mai rar digital
Supravegherea după avortul molar: 1-2 controale/
săpt. de dozare a concentraţiei HCG în ser sau urină
până când acesta este de 3 x consecutiv negativă; apoi
1-2 controale/lună până la 1 an
Bolnava este considerată vindecată dacă:
Uterul involuează normal, sângerarea se opreşte
Gonadotrofinele scad la zero şi nu mai cresc
Chistele ovariene dispar în max. 6 săptămâni
 Mola veziculară
Chorioepiteliomul

Este o tumoră trofoblastică extrem de malignă

După avortul molar, poate să se manifeste prin:
Hemoragii trenante, anemiante, involuţie
lentă a uterului
Apariţia de metastaze pulmonare, cerebrale,
vaginale, osoase
Niveluri ale HCG care se menţin mari sau
cresc de la determinare la alta
 Mola veziculară
Chorioepiteliomul
Tratament
Chimioterapia
Metotrexat parenteral 0,5 mg/kg.c., 5 zile succesiv,
cu o pauză de 6-15 zile
Seriile terapeutice se succed la 2 săpt. şi se repetă
până la dispariţia definitivă a gonadotrofinei
În caz de metastaze sau de răspuns terapuetic
inadecvat se vor asocia: Adriamicina D, Vinblastina,
Vincristina
Tratamentul chirurgical
Numai în cazurile de hemoragii care impun
histerectomie de hemostază sau pentru unele
metastaze